Comment remplacer le LCA?? Quelles greffes ? Quelles ... · Le tendon rotulien Plastie...
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Comment remplacer le LCA??Quelles greffes ?
Quelles contraintes ?
David DejourLyon-Ortho-Clinic Sauvegarde
Le tendon rotulien isolé
• Landa 1927• Kenneth Jones 1963 • Brükner (transplant libre)
Gold Standard +++++
L’histoire ….
Le tendon rotulien Plastie extra-articulaire
• Mac Intosh 1976• H. Dejour 1978• JL.Lerat (Mac in jones) 1979
Principe de
Plastie antéro externeType Lemaire (1967)
L’histoire ….
Propriétés du tendon rotulien
• Capacité mécanique du transplant2977 Newton / LCA natif 1954 Newton
• Ligamentisation (peu de spécificité) • Fixation primaire +++
Os - tendon - Os
Morbidité• Initiale : Fracture de rotule, Hématome prérotulien, lésion branche saphène interne +++• Douleur antérieure• Tendinite, ossifications, calcification • Douleur position à genou
Le prélévement • Relèvement du péri tendon • 1/3 central du tendon rotulien 11 mm• Fermeture après peignage • Deux bloc osseux de longueur 15 à 20 mm
Préservation du peritendonPréservation du nerf infrapatellaire (saphene interne)Diminution des douleurs antérieuresPosition à genou possible Nicolas BONIN
Le prélévement mini invasifPh Beaufils (2 Incisions)
Nicolas Bonin (1 incision)
La greffe Tendon rotulien
11 mm
9 mm
TTA
Patella
Press fit +++fémur
Vis interférencetibia
20 mm
15 mm
1.32
Propriétés des ischios-Jambiers
• Capacité mécanique du transplant4 Faisceaux 4590 Newton / 2 Faisceaux 2054 Newton
• Fixation primaire peu performenteTendon dans tunnels
Morbidité• Initiale : saphène interne, hématome cuisse
• Douleur antérieure 9%• Claquage des ischios à la reprise sportive• Diminution de la force des rotateurs internes
LCA natif 1954 Newton
Résultats globaux…
Pas de différence significative entre les deux greffes
Guerre d’école ?Choix personnel ?Choix du patient ?
Elément de reflexion et de décision
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
Conclusions Symposium LCASFA 2007
Quelles implications ???
Des douleurs antérieuresDe l’analyse Isocinétique
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
• Tendinites (Tendon rotulien, Patte d’oie)• Douleurs osseuses (rotule, TTA)• Sd Fémoro-Patellaire douloureux post-op
– Sd d’engagement– Dysfonctionnement App extenseur
• Douleurs neurologiques• Douleurs tunnels (kystes, fixations...)• « Cyclope » syndrome, pathologie du Hoffa• Algo-neurodystrophie
Démembrement nécessaire
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
28 %
TR
33%
2,3
ns
p=0,04
Douleurs antérieures
IJ
25%
3,2
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
Symposium KJ-DIDT 1999
26
79
2 10
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
nulles faibles modérées fortes
KJ (655) : 36%
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
DIDT (403) : 9%
p<0,0001
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
Douleurs antérieuresLCA
SYMPOSIUM
Conclusions
• La douleur est une réalité du résultat à moyen terme pour TR et IJ
• Niveau faible• La douleur est un facteur important de la
dégradation des scores d’évaluation
On retrouve la douleur quand on la recherche
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
Relation douleur / scores
DouleurSans
douleurp
IKDC subjectif 78 84 <0,0001
Score Lillois 87 93 <0,001
SF 36 78 83 <0,001
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
51 %
p<0,0001
TR
68%11,2 cm2
IJ
32%
9 cm2
Hypoesthésie
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
Douleurs / HypoesthésieLCA
SYMPOSIUM
Conclusions
Douleur
10%
Hypoesthésie
18% 33%
L ’hypoesthésie participe au mécanisme douloureux
origine neuropathiqueiatrogénicité voie d’abord
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
Gêne : 47 %
TR
65%
IJ
32%p<0,0001
Marche à genoux
La douleur et l’hypoesthésie influencent la qualité de la marche à genoux
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
• Influence sur la technique : – TR : Intérêt double voie– IJ : Intérêt voie oblique, éviter la
fixation complémentaire extra corticale (agrafe)
• Influence sur l’indication :– Sports, professions à genoux : pas TR
Implications
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
• Significatif• Equilibré ou non
(variation ratio quad/ischio)
10% 10%
QuadIschio
5%
Rotint
Déficit musculaire à 2 ans
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
• Aucune : sexe, age, laxité, douleurs
10% 10%
QuadIschio
5%
Rotint
Corrélations
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
• Aucune : sexe, age, laxité, douleurs
• Forte avec le greffon prélevé
7%
-2%
QuadIschio
-2%
Rotint
TR
Corrélations
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
IJ
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
• Aucune : sexe, age, laxité, douleurs
• Forte avec le greffon prélevé
9%16%
QuadIschio
8%
Rotint
Corrélations
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
Fonctionnel
16%
Ischio
IJ Structurel
?
Déficit Ischio-jambiers
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
• Résultat fonctionnel (IKDC)
• Reprise sportive
Répercussions fortes
LCA
SYMPOSIUM
Évaluation Isocinétique des plasties du LCA
Déficit en fonction du score IKDC
10 %
Excentrique 30°s Travail
3 %
18 % 7 %
IKDC < 90 IKDC > 90
P=0,02
P=0,0002
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
• Risques : – 3 à 6 mois : allongement initial
transplant par stress– > 1 an : Rupture itérative
• IJ : déficit direct Ischio• TR : altération du ratio quad/ischio
(normal 0,6)
Diminution de la protection dynamique de la greffe
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
• Protocole de rééducation– Action « structurelle »
• Rééducation précoce IJ +++• Excentrique
– Action « fonctionnelle »• Renforcement à 1 an si gêne
• Intérêt de l’isocinétisme
Implications
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
• Protocole d’évaluation isocinétiqueà 3 et 6 mois
– Evaluation– Guide
la rééducation
Implications
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
« Considerer le prélèvement des ischiojambiers comme une lésion et le traiter comme tel »
Implications
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
• Indication
– Selon muscles utilisés sport, travail
– Type sport
Implications
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
Influence de nouveaux facteursDouleurs antérieures
Technique Chirurgicale
- Prélèvement TR double voie
- Voie d’abord horizontale pour IJ ?
- Fixation extra-corticale (agrafes) pour IJ
- Autre transplant (tendon quadriceps ?)
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
Influence de nouveaux facteursRécupération musculaire
Prise en charge en rééducation
- Modification du protocole de rééducationTravail des IJ précoce (lésion musculaire) J 10Travail des rotateurs internesÉquilibrage musculaire sain / lésé
- Surveillance et évaluation isocinétique 3 mois - 6 mois→ équilibrage selon résultats
- Évaluation après 1 an si gêne globale
LCA
SYMPOSIUM
Conclusions
Reconstruction du LCA1963 – 2016
Traitement du LCA n ’est pas une entité unique
1. Environement du patient : sport – professionChirurgie ou Traitement conservateur (Kinésithérapie)
2. Laximétrie de translation et de rotation3. Examen : consultation et bloc opératoire4. Anatomie de la lésion du LCA
Réflexion sur :
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