Ulceras Por Presion Y Tvp

ALFONSO PALMIERI LUNA MD,ACC 1

ULCERAS POR PRESION (ESCARAS)

ALFONSO PALMIERI LUNA, MD, ACC

ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL.

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA.

2010



Prevalencia 3% pacientes hospitalizados.

TROCANTERES

SACRAS

ISQUION

TOBILLOS

OCCIPITAL

CODOS

COSTALES

RODILLAS

ESCAPULAS



Presión



Fuerza externa de pinzamiento vascular



CLASIFICACION

GRADO I (Eritematoso)

Signos de Inflamación sobre prominencia Ósea.

GRADO II (Escoriativa)

Ulceración que se extiende a la dermis.

Estadio I

Estadio II

http://images.google.pt/imgres?imgurl=http://www.secpre.org/Manual/18fig2.gif&imgrefurl=http://www.secpre.org/documentos manual 18.html&h=276&w=400&sz=67&tbnid=ZJcyMnG123IJ:&tbnh=82&tbnw=119&start=54&prev=/images?q=escara&start=40&hl=pt-PT&lr=&sa=N



CLASIFICACION

GRADO IIIUlcera que se extiende a tejido Celular Subcutáneo, Musculo o hueso

GRADO IV (Necrótica)Ulcera que se extiende a Articulación, cavidades.

Estadio III

Estadio IV



CIRUGIAS



CIRUGIAS

,



CIRUGIAS



PREVENCION

CAMBIOS DE POSICION

COLCHONES ANTIESCARAS

BARRERAS HUMECTANTES

SOPORTE NUTRICIONAL



PREVENCION

TRATAMIENTO

Úlcera de estadio IÚlcera de estadio II, III, IV

Aliviar la presión en la zona

Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados

Desbridamiento del tejido necrótico

Limpieza de la herida

Prevención y abordaje de la infección bacteriana

Elección de un producto que mantenga el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal

¡Tratar una úlcera por presión es mucho más difícil que prevenirla! ¡La prevención es la

máxima prioridad!

CUIDADOS

ESPECIFICOS

PIELMANEJO DE LA

PRESION

PROTECCION

LOCAL ANTE

LA PRESION

EXCESO DE

HUMEDADMOVILIZACION

CAMBIOS

POSTURALES

PROTOCOLO

SEGUN EMINA

SUPERFICIES

DINAMICAS


Trombosis venosa profunda

ALFONSO PALMIERI LUNA, MD, ACC

ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL.

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA.

2010


Trombosis venosa profunda. Modelo de Wells

Parámetro clínico Puntuación

Cáncer activo 1

Parálisis o inmovilización reciente de un miembro inferior 1

Encamamiento reciente de más de 3 días o cirugía mayor

en el último mes

1

Dolor en trayecto venoso profundo 1

Tumefacción en toda la extremidad inferior 1

Aumento del perímetro de la extremidad afectada > 3 cm 1

Edema con fóvea 1

Presencia de circulación venosa colateral superficial 1

Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP -2

Probabilidad alta: > 3 puntos (75% tendrán TVP)

Probabilidad intermedia:1-2 puntos (17% tendrán TVP)

Probabilidad baja: 0 puntos (3% tendrán TVP)

22

TVP. Profilaxis en el paciente quirúrgico

Riesgo muy alto Riesgo alto Riesgo moderado Riesgo bajo

• Cirugía mayor en

> 40 años con TVP

previa, neoplasia o

trombofilia

• Lesión medular

espinal

• Politraumatismos

• Fractura o cirugía

ortopédica mayor

de pelvis, cadera

•Edad > 60 años o

cirugía menor y con

Factores de Riesgo

• Cirugía mayor

> 40 años o con

otros FR

• Cirugía menor < 40

años y otros Factores

de Riesgo.

• Cirugía menor en

pacientes 40-60 años

sin FR

• Cirugía mayor

< 40 años sin FR

• Cirugía menor

< 40 años sin FR

• Trauma menor con

movilización y sin

Factores de riesgo.


23

Tipos de heparinas de bajo peso molecular

Fármaco Dosis terapéutica Dosis profiláctica

Bemiparina

Hibor®

115 UI/kg/24 h 2.500-3.500 UI/24 h

Dalteparina

Fragmin

200 UI/kg/24 h o 100

UI/kg/12 h

2.500-5.000 UI/24 h

Enoxaparina

Clexane®

1,5 mg//kg/24 h 40mg/24 h

Nadroparina

Fraxiparina®

85,5 UI/kg/12 h 0,6ml/24 h

Tinzaparina

Innohep®

175 UI/kg/24 h 50 UI/kg/ 24 h

ALFONSO PALMIERI LUNA MD,ACC 23ALFONSO PALMIERI LUNA MD,ACC 23

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE¿Cuando debemos monitorizar un tratamiento con heparina de bajo peso molecular?•Obesos:

–Mas de 100 Kg. daremos dos inyecciones al día

–Mas de 120 Kg. debiera monitorizarse el efecto anti-Xa.

•Ancianos: se calcula el clearence de la creatinina por la formula de Cockroft

•Insuficiencia renal con un clearence inferior a 60 ml / min debe ajustarse la dosis

•Embarazo debería , teóricamente ( aumento de la volemia ), ajustarse la dosis al final del mismo, según la actividad anti-Xa.

•Cada semana debe monitorizarse la cifra de plaquetas por el riesgo de trombosis-trombopenia secundaria a la heparina ( HIT Tipo II ), rara en tratamientos con HBPM .No debe descender por debajo del 50 % de su valor inicial ( aunque la cifra supere 150000 / mm3) ( Warkentin 1999 )

¿Son todas las heparinas de bajo peso molecular iguales entre si ?

Van der Heijden JF, Haemostasis 30(suppl 2): 148 – 157, 2000

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (COMERCIALIZADAS EN

ESPAÑA ) EN COMPARACION CON HEPARINA NO FRACCIONADA

-1

-0.8

-0.6

-0.4

-0.2

0

0.2

0.4

-1 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

Log OR de recurrencias

Lo

g O

R d

e h

em

orr

ag

ias

Dalteparina

Enoxiparina

Nadroparina

Tinzaparina

Bemiparina

h

C riterios biológicos

P oco probado y no

m onitorizable en em ergencia

P robado y m onitorizable en

em ergencia

N eutralización de su efecto

D ificultoso ( anti X a ) y no

disponible de inm ediato

Sencillo ( A P T T ) y rapidoSencillez del m étodo de

m onitorización

C asi nunca ( solo recuento

plaquetas )

Siem preN ecesidad de m onitorización

87 al 96 %15 al 30 %B iodisponibilidad subcutánea

P redecible 2 a 4 horas

( subcutanea m axim a

actividad a las 4 horas )

Im predecible

( dosis dependiente)

1 a 2 horas

V ida m edia

A claram iento renalM ixto ( secuestro y renal )C atabolism o

N OSISecuestro por el endotelio y los

m acrófagos

B ajaSIInteracción con las plaquetas

N OSISecuestro e interacción con otros

factores de la coagulación

3 : 11 : 1A ctividad anti X a/IIa

< 6500 daltons12000 – 15000 daltonsP eso m olecular

H B PMH eparina no fraccionada

PROFILAXIS TVP

• Heparinas no fraccionadas o de bajo Pm

• Si contraindicación Medios físicos

• Alto riesgo:

– Heparina + Medios Físicos

Grado A

ÚLCERAS DE ESTRÉS

•Anti H2 Grado C

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