n° 39 La lettre - portailvasculaire.fr · Traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de...

La lettredu médecin vasculaire

n° 39

Société Françaisede Médecine Vasculaire

DOSSIER FMC : LE GREFFON RENAL

masTer class THrOmBOPHilies - nancy

16ème cOngrès naTiOnal de la sFmv à amiens

maqueTTe du des de médecine

la leTTre du médecin vasculaire

la leTTre du médecin vasculaire esT le jOurnal d’inFOrmaTiOn de la sOciéTé Française de médecine vasculaire desTiné à ses memBres, eT cOmPlèTe le vecTeur weB de la sFmv (www.portailvasculaire.fr).

la revue cOnTienT 4 ParTies

1. La première traite des actualités de la SFMV2. La seconde partie est orientée FMC : recommandation commentée, et/ou un dossier FMC3. La troisième est une veille bibliographique, à partir d’analyses bibliographiques commentées sur des thématiques majeures.4. La quatrième est axée sur la pratique du médecin vasculaire

OrganisaTiOn

Rédacteur en chef : Christophe BONNIN

Comité de Rédaction : Jean-Michel BAUD (Le Chesnay), Joël CONSTANS (Bordeaux), Michel DADON (Paris), Anne-Sophie DEBUSE (Lille), Ileana DESORMAIS (Limoges), Antoine DIARD (Langoiran), Michel FESOLOWICZ (La Rochelle), Pascal GIORDANA (Nice), Romain JACQUET (Reims), Christine JURUS (Villeurbanne), Jean-Pierre LAROCHE (Avignon), Gilles MISEREY (Rambouillet), Gilles PERNOD (Grenoble), Jean-Noël POGGI (Toulon), Christophe SEINTURIER (Grenoble)

Comité Scientifique : Marie-Thérèse BARRELLIER (Caen), Luc BRESSOLLETTE (Brest), Dominique BRISOT (Clapier), Alessandra BURA-RIVIERE (Toulouse), Patrick CARPENTIER (Grenoble), Claudine HAMEL-DESNOS (Caen), Philippe LACROIX (Limoges), Pierre OUVRY (St Aubin sur Scie), Isabelle QUERE (Montpellier), Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI (Amiens), Stéphane ZUILY (Nancy)

Graphisme : Jérôme Durand ([email protected]), crédit photo : Thinkstock

cHarTe de la revue

Séparation entre l’information (sélection et relecture par le comité de rédaction) et les articles scientifiques ou didactiques (sélection et relecture par les comités scientifique et de rédaction). Existence d’une bibliographie référencée dans les articles le nécessitant :résumé, implications pour la pratique et QCM dans les rubriques FMC et analyses bibliographiques.Identification de toute promotion de médicaments et de matériels y compris en ce qui concerne les rédactionnels, ne devant pas interrompre la continuité des articles. Identification et mention des conflits d’intérêts des auteurs ou rédacteurs.

nOus cOnTacTer

[email protected], [email protected], [email protected]

www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°39 - Juin 2017

ÉditorialnumérO 38

Christine JURUS, Présidente([email protected])

Stéphane ZUILY, Secrétaire général([email protected])

Le mardi 14 mars 2017 a eu lieu le renouvellement du Conseil d’Administration de la Société Française de Médecine Vasculaire, avec constitution d’un nouveau bureau : j‘ai le grand honneur d’avoir été élue présidente de cette équipe pour partie renouvelée.

2017-2020 : le changementdans la continuité

Je marcherai avec humilité mais non sans fierté dans les pas de mes prédécesseurs, et je ne peux que remercier les équipes précédentes d’avoir tant œuvré pour notre spécialité et sa reconnaissance, avec une énergie et une volonté sans faille.

C’est une responsabilité aussi lourde qu’enthousias-mante, et j’ai la chance d’être entourée d’une équipe particulièrement dynamique et motivée, porteuse d’idées, d’envies et de nouveaux projets, et toute à votre écoute.

Stéphane Zuily endosse le rôle de secrétaire général ; Isabelle Quéré et Michel Dadon assument la mission de vice-présidents ; ce quatuor de tête respecte l’équilibre paritaire qui est à la base statutaire de notre société, dans la nécessaire complémentarité de nos deux mondes : hospitalier et libéral.

Nous maintenons le cap fixé par les équipes précé-dentes, notamment sur un plan financier, et Claire Le Hello garde les cordons de la bourse ; il est essentiel de nouer de façon récurrente des partenariats, même si les équilibres financiers restent fragiles et précaires, soumis aux lois du marché du médicament et à

La Lettre du Médecin Vasculaire n°39 - Juin 2017 02 - 03

l’évolution des AMM, des génériques et des injonctions de nos tutelles… nous sommes en permanente réflexion sur l’optimisation de nos contrats de partenariats, afin de répondre à nos attentes et à celles des firmes, et d’optimiser une relation « gagnant/gagnant ».

Notre mandat est porté par l’arrivée cette année de la première promotion d’internes DES, qui auront fait le choix à l’issue de l’ECNi d’embrasser le métier de médecin vasculaire.

Les maquettes du DES ont été validées avec parution au Journal Officiel, et dans la foulée cet automne se tiendront les commissions de qualification qui permettront aux médecins vasculaires déjà en fonction d’accéder à ce statut de médecin spécialiste.

L’arrivée de ces jeunes en formation a généré l’idée de la création du groupe des jeunes médecins vasculaires, sous la houlette de Gabrielle Sarlon à Marseille ; ces « jeunes » seront les internes en formation de médecine vasculaire, mais également les jeunes médecins vasculaires récemment diplômés et en activité.

Par ailleurs, nous poursuivrons nos objectifs en termes d’exigence scientifique, comme cela est attendu de la part d’une société savante : le conseil scientifique a été renouvelé, il sera présidé par Guillaume Mahé ; les projets viseront à développer au mieux la recherche autour de tous nos champs d’activité, mais aussi les publications, les recommandations communes avec d’autres sociétés autour d’une thématique précise…Ce conseil scientifique s’appuiera sur les compétences universitaires, associées à des réseaux d’investigateurs de terrain, pour une indispensable synergie d’action.

Le fil rouge de notre mandat sera de faire grandir encore et encore notre société savante, pour qu’elle devienne la « maison-mère » des vaisseaux. Nous maintiendrons également une interaction efficiente avec toutes les sociétés impliquées dans la pathologie vasculaire, et conforterons notre lisibilité à l’échelle nationale mais aussi européenne.

“Aucun de nous ne sait ce que nous savons tous, ensemble.”

Euripide, dramaturge


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Prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) et de l’embolie systémique chez les patients adultes atteints de fi brillation atriale non valvulaire (FANV) et présentant un ou plusieurs facteur(s) de risque tels que : antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire (AIT) ; âge ≥ 75 ans ; hypertension artérielle ; diabète ; insuffi sance cardiaque symptomatique (classe NYHA ≥ II).1

Traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l’embolie pulmonaire (EP), et prévention de la récidive de TVP et d’EP chez l’adulte (voir rubrique Mises en garde spéciales et précautions d’emploi pour les patients ayant une EP hémodynamiquement instable).1

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Place dans la stratégie thérapeutique2,3

Compte tenu de l’absence d’antidote et en l’absence de possibilité de mesure du degré d’anticoagulation en pratique courante, la prescription d’ELIQUIS® dans la prévention des AVC et des embolies systémiques chez les patients ayant une fi brillation atriale non valvulaire, ainsi que dans le traitement des ETEV et la prévention de leurs récidives n’est préconisée qu’en 2e intention, à savoir dans les cas suivants : • Chez les patients sous AVK, mais pour lesquels le maintien de l’INR dans la zone cible (entre 2 et 3) n’est pas habituellement assuré malgré une observance correcte ; • Chez les patients pour lesquels les AVK sont contre-indiqués ou mal tolérés, qui ne peuvent pas les prendre ou qui acceptent mal les contraintes liées à la surveillance de l’INR.

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les acTualiTés

P.09 masTer class a nancy : THrOmBOPHilies cliniques eT BiOlOgiquesc. Bonninintervenants : i. elalamy, g. gerotziafas, P. debourdeau, P. nguyen, e. de maistre, l. darnige, m. lambert, l. arnaud, s. Zuily

P.20cOngres sFmv amiens 2017comité d’Organisation amiens

P.22un nOuveau cOnseil scienTiFique à la sFmvg. mahe

P.23 3eme cOngres esvm a graZP. carpentier

P.247eme cOngres naTiOnal de la samevP. giordana

SommairenumérO 39

médecin vasculaire

P.51maqueTTe du des de médecine vasculaired. wahl

P.56dPc : vOus aveZ diTOBligaTiOn Triennale ?j.P. laroche

P.59amiens, les 6 leTTres qui vOusmeTTenT l’eau à la BOucHe … le comité d’organisation amiens

P.62armvra - asse = assOciaTiOnsPOrTive sainT eTiennea. Tissot

P.64cHarader. jacquet

P.65quiZZm. dadon

P.40 rivarOxaBan à dOse réduiTe Ou dOse Pleine versus asPirine dans le TraiTemenT PrOlOngé de la maladie veineuse THrOmBO-emBOlique. F. couturaud

P.42 THrOmBOPrOPHylaxie PersOnnalisée avec uTilisaTiOn d’un scOre de risque POur la gesTiOn des grOssesses à HauT risque de THrOmBOse : éTude clinique PrOsPecTivej. conard

P.44 vTe-Bleed : un nOuveau scOre d’évaluaTiOn du risque HémOrragique dans la mTevn. Zenati

P.45 PrédicTiOn du risque de récidive dans la mTev : validaTiOn exTerne du scOre HerdOO2j.-P. galanaud

P.46 eFFicaciTé des anTi-Psck9 (evOlOcumaB) en PrévenTiOn secOndaire des évènemenTs cardiOvasculaires i. desormais

FOrmaTiOn médicale cOnTinue

P.27ecHOgraPHie-dOPPlerdu TransPlanT rénalj. mugnier, m. andre

BiBliOgraPHie

P.38 l’exercice d’élévaTiOn du mOlleT augmenTe les PerFOrmances de marcHe cHeZ les arTériOPaTHes en iscHémie d’eFFOrT. B. villemur


P.09 masTer class a nancy : THrOmBOPHilies cliniques eT BiOlOgiquesc. Bonninintervenants : i. elalamy, g. gerotziafas, P. debourdeau, P. nguyen, e. de maistre, l. darnige, m. lambert, l. arnaud, s. Zuily

P.20cOngres sFmv amiens 2017comité d’Organisation amiens

P.22un nOuveau cOnseil scienTiFique à la sFmvg. mahe

P.23 3eme cOngres esvm a graZP. carpentier

P.247eme cOngres naTiOnal de la samevP. giordana

Les ActualitésnumérO 39


Les 27 et 28 Avril s’est tenu à la Faculté de Médecine de Nancy et la 6ème édition de la Master-Class SFMV, consacrée cette année aux thrombophilies. Réalisée l’année dernière en Novembre à Amiens, la master-class était adossée cette année au 10ème forum européen sur les anticorps antiphospholipides, organisé par les Prs Denis Wahl et Stéphane Zuily. Les participants à la Master Class pouvaient donc assister les 26 et 27 Avril lors du forum à des communications d’un très haut niveau scientifique, et notamment à des communications « state of the art » sur une thématique précise.

Cette Master Class a débuté vendredi en fin d’après-midi par une conférence inaugurale de Gilles Pernod, relatant l’historique des thrombophilies, faisant le point sur les connaissances actuelles et évoquant l’avenir. Son intervention a suscité de nombreuses questions parmi les auditeurs, sur un sujet toujours passionnant.Ceux qui le souhaitaient se sont ensuite retrouvés autour d’un diner convivial dans une célèbre brasserie Belle Epoque de la ville, richement décorée de vitraux, boiseries et mosaïques.

La journée du samedi était consacrée à 3 grands thèmes : relation entre thrombose et cancer, les throm-bopénies induites par l’héparine et le syndrome des antiphospholipides. Les différentes sessions furent l’objet de nombreuses échanges parfois prolongés entre les participants et la salle, et se terminaient par une discussion autour de cas cliniques.

Vous trouverez ci-après les résumés de ces communi-cations, transmis par les orateurs que nous tenons à chaleureusement remercier.

Un grand merci également aux co-organisateurs Denis Wahl et Stéphane Zuily pour nous avoir permis d’approfondir nos connaissances et d’échanger avec les meilleurs spécialistes hexagonaux de ces thématiques complexes, sans oublier Isabelle Dauriac pour une organisation toujours parfaite.

Master class Nancy 28-29 avril :thrombophilies cliniques et biologiques Christophe BONNIN ([email protected])Intervenants : I. Elalamy, G. Gerotziafas, P. Debourdeau, P. Nguyen, E. de Maistre, L. Darnige, M. Lambert,L. Arnaud, S. Zuily.



Thrombose et cancer : une relation intime et complexe en trois dimensionsIsmaël ELALAMY*, Grigorios GEROTZIAFAS*

Bien que le lien entre le cancer et la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ait été décrit par Armand Trousseau il y a près de 150 ans, les bases de cette association sont aujourd’hui de mieux en mieux identifiées (1). L’association entre cancer et MTEV est réciproque : la maladie cancéreuse induit un état d’hypercoagulabilité et une inflammation systémiques qui facilitent le développement tumoral et la dissémination métastatique (2).

Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821-1902) a défini la triade responsable de la thrombogénèse veineuse (stase veineuse, lésion endothéliale, hypercoagulabilité), qui est régulièrement retrouvée chez le patient atteint de cancer (2).

La MTEV au cours du cancer a aussi une base tridimensionnelle, résultant de facteurs liés au patient (facteurs intrinsèques génétiques ou/et acquis), liés aux caractéristiques du cancer (stade évolutif, localisation, type histologique) et liés aux contextes environnementaux (traitement anti-tumoral, chirurgie, alitement). Le risque de MTEV dépend donc à la fois du type du cancer, de l’étendue de l’atteinte tumorale, des thérapeutiques utilisées et d’autres facteurs de risque spécifiques au patient (c-à-d. âge, obésité, antécédent de MTEV, pathologies sous-jacentes). La présence d’autres facteurs précipitants, des situations dites « déclenchantes » et la durée d’exposition à ces facteurs sont également des éléments clés dans l’évaluation du risque thrombotique (3).

Cette relation risquée existant entre cancer et thrombose est une relation reconnue au plan épidémiologique (1, 3). Il est rapporté que : - 15 à 20% des patients ayant un cancer souffrent

d’une MTEV ;- le risque de MTEV est multiplié par 4 à 7 au cours

d’un cancer ;- le risque de récidive thrombotique est triplé en cas

de cancer évolutif ;- le risque de MTEV post-opératoire est doublé en cas

de cancer ;- le risque de décès est x 4 en cas d’association MTEV

et cancer.

Les cellules cancéreuses expriment de façon constitutive différents agents générateurs de la coagulation : le facteur tissulaire (FT), déclencheur clé de la cascade

de coagulation, le facteur procoagulant du cancer, une protéase à cystéine génératrice du Xa, ou des mucines libérées par les adénocarcinomes d’action thrombine-like. Les cytokines pro-inflammatoires sécrétées par les cellules tumorales facilitent la génération d’hétérocomplexes cellulaires contribuant à l’hyperviscosité et déséquilibrant la balance hémostatique endothéliale avec une expression accrue de facteur Willebrand et de nombreuses molécules adhésives favorisant la liaison au mur endothélial qui perd alors sa « thromborésistance ». Du fait de ces activations cellulaires et plasmatiques procoagulantes, les cellules tumorales sont naturellement engainées dans un « buisson » fibrinoplaquettaire qui les protège de l’action cytolytique des cellules immunocompétentes. Les plaquettes libèrent même des prostanoïdes inhibant l’action des cellules Natural-Killer. Les plaquettes jouent paradoxalement un rôle aberrant de « garde du corps » du bourgeon tumoral tout en favorisant l’adhésion au mur endothélial et la dissémination métastatique via la libération de P-sélectine, véritable colle biologique, ou l’amarrage par leurs glycoprotéines membranaires (3). Le FT directement et la thrombine via les nombreux récepteurs membranaires de type PAR (protease activating receptor) sont pro-angiogéniques en stimulant la synthèse tumorale de facteurs de croissance type VEGF (vascular endothelial growth factor) ou FGF (fibroblast growth factor) qui contribuent à la néovascularisation facilitant le développement tumoral. Les microparticules libérées par vésiculation membranaire au sein du compartiment vasculaire amplifient cet incendie vasculaire. Les NETs (Neutrophils Extracellular Traps) constituent aussi un autre support de la formation du caillot décrit au cours du cancer via le relargage leucocytaire de filets chromatiniens riches en histones qui constituent de véritables pièges à plaquettes, au potentiel procoagulant et hypofibrinolytique (4).

La survenue d’une thrombose est la « double peine » pour le patient atteint de cancer : l’événement thrombotique conduit à modifier le calendrier d’un programme de chimiothérapie et, plus généralement, les choix thérapeutiques. Il est donc important d’identifier l’ensemble de ces facteurs de risque afin de déterminer la période pendant laquelle le risque thromboembolique est significativement a c c r u p ou r e n v i s a g e r l o g i quemen t une thromboprophylaxie. L’intégration de biomarqueurs d’hypercoagulabilité dans les scores d’évaluation du risque thromboembolique au cours du cancer devrait permettre une identification plus pertinente des patients à risque thromboembolique (5-7).

Dans cette présentation, nous rapportons l’état actuel des connaissances concernant la relation intime entre cancer et hypercoagulabilité, la recherche délicate des différents facteurs de risque thromboembolique à identifier chez les patients ayant un cancer et la méthodologie proposée pour une détermination plus juste du risque vasculaire dans ce contexte clinique particulièrement complexe.

RéFéRENCES1-. Lyman GH, Khorana AA, Falanga A. Thrombosis and cancer: Emerging data for the practicing oncologist. Am Soc Clin Oncol Educ Book, 2013.2- Elalamy I, Verdy E, Gerotziafas G, Hatmi M. Pathogenesis of venous thromboembolic disease in cancer. Pathol Biol (Paris). 2008; 56(4):184-94.3- Gerotziafas GT, Elalamy I. Risk of venous thromboembolism in cancer patients: Reality, actuality and perspectives. Bull Cancer. 2016; 103(9):764-75.4- Erpenbeck L. and Schön MP. Neutrophil extracellular traps: protagonists of cancer progression? Oncogene 2017; 36, 2483-2490.5- Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008; 111: 4902–4907.6- Ay C, Dunkler D, Marosi C et al. Prediction of venous thromboembolism in cancer patients. Blood 2010;116: 5377–5382.7- Gerotziafas GT, Taher A, Abdel-Razeq H, AboElnazar E, Spyropoulos AC, El Shemmari S, Larsen AK, Elalamy I on behalf of the COMPASS–CAT Working Group. A Predictive Score for Thrombosis Associated with Breast, Colorectal, Lung, or Ovarian Cancer: Oncologist 2017 [Epub ahead of print].

* Service d’Hématologie Biologique. Hôpital TENON (HUEP, Paris 6) INSERM UMR S 938.

Thrombose et cancer : aspects therapeutiquesPhilippe DEBOURDEAU* Le traitement de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) chez les patients atteints de cancer est consensuel et bien codifié. L’ensemble des recommandations (ASCO, NCCN, ISTH, AIOM, ACCP pour ne citer que les plus connues), préconisent une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose curative pendant une durée de trois à six mois. Ces recommandations sont disponibles sur de nombreux supports (de l’organigramme de l’AFSOS et des réseaux régionaux de cancérologie aux applications mobiles développées par l’APHP, les groupes coopératifs GMédico ou GFTC). Il existe de plus de nombreuses méta-analyses toutes concordantes en faveur d’une diminution d’environ 40% des récidives de MTEV sans augmentation des complications hémorragiques avec les HBPM par rapport aux anti-vitamines K (AVK). Dans les nombreuses recommandations ou méta-analyses (un peu plus d’une dizaine de chaque), il n’existe que 4 essais randomisés ayant comparé les AVK et les HBPM dans le traitement de la MTEV constituée chez le patient atteint de cancer (CANTHANOX, CLOT, LITE,

CATCH) (1-4). Le but de cet exposé est d’essayer de voir sur quelles bases reposent nos pratiques.

L’analyse des courbes de récidives des quatre essais randomisés montre que la majorité des récidives sous HBPM survient dans les 45 premiers jours de traitement : 4,5% vs. 8% à J90 pour CANTHANOX sur un critère de jugement cumulé récidive et hémorragies, 4% vs. 7% à J180 dans CATCH, 4.5% vs. 7% à J180 dans LITE et 5.5% vs. 7.5% à J180 dans CLOT. Il est d’ailleurs intéressant de noter que la seule étude réellement positive est l’étude CLOT car dans l’étude LITE il n’existe pas de différence statistiquement significative au bout des trois mois de traitement, cette différence n’apparaissant qu’au douzième mois, c’est-à-dire bien après l’arrêt de la tinzaparine. Or l’étude CLOT est la seule à avoir adopté une dose plus importante d’HBPM (200 UI/kg/j de daltéparine le premier mois puis 150 UI/kg/j jusqu’au 6ème mois). Dans cet essai, la courbe des récidives subit un décrochage avec une augmentation entre J30 et J45. L’analyse des données de la pratique va dans le même sens en prenant les résultats du registre RIETE où la majorité des récidives de MTEV sous traitement anticoagulant survient dans les 45 premiers jours, ceci aussi bien pour les embolies pulmonaires (EP) que pour les thromboses veineuses profondes des membres inférieurs (TVP) (5). Ce registre montre que pendant les trois premiers mois d’anticoagulant, les décès par EP sont plus importants que les décès par hémorragie alors qu’après le troisième mois, les hémorragies sont responsables d’une plus grande mortalité que les récidives thromboemboliques. Pour les TVP, la mortalité par hémorragie reste toujours supérieure à celle par maladie thromboembolique veineuse, cela avant ou après le troisième mois d’anticoagulation.

La place des héparines de bas poids moléculaire risque d’être battue en brèche par les anticoagulants oraux directs (DOAC). D’une part, toutes les méta-analyses des patients cancéreux inclus dans les études AMPLIFY, EINSTEIN, RECOVER ou HOKUSAI sont en faveur d’une diminution des récidives thromboemboliques et des complications hémorragiques chez les patients traités par DOAC en comparaison avec les AVK, sans pour autant atteindre le seuil de significativité sur ces deux critères de jugement (6-7). D’autre part, de nombreuses études sur les anticoagulants oraux directs sont en cours comme en témoigne une rapide recherche sur le site clinicatrials.gov. La plupart des essais cliniques comparent les DOAC aux HBPM, soit dans le traitement initial de la MTEV chez les patients atteints de cancer, soit après 3 à 6 mois d’anticoagulants. Les premiers résultats devraient être disponibles fin 2017 et permettre de situer à la fois l’efficacité et la place des DOAC dans cette indication. Même en cas de supériorité ou de meilleure tolérance des DOAC, les HBPM resteront la référence jusqu’aux obtentions d’AMM et de remboursement. Dans l’attente, il serait donc logique d’utiliser le schéma thérapeutique qui semble le plus efficace, c’est à dire comportant une



dose plus importante d’HBPM pendant le premier mois. Les oncologues sont pour le moment assez réticents à l’adaptation des doses après le premier mois comme le montrent les études de pratique où le taux de conformité aux recommandations reste bas, de l’ordre de 60% (8).

RéFéRENCES 1- Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J, Lorcerie B, Gruel Y, Solal-Celigny P, Le Maignan C, Extra JM, Cottu P, Farge D. Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study. Arch Intern Med. 2002;162:1729-35. 2- Lee AY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M, Rickles FR, Julian JA, Haley S, Kovacs MJ, Gent M; Randomized Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin versus Oral Anticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer (CLOT) Investigators. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med. 2003;349:146-53.3- Hull RD, Pineo GF, Brant RF, Mah AF, Burke N, Dear R, Wong T, Cook R, SolymossS, Poon MC, Raskob G; LITE Trial Investigators.. Long-term low-molecular-weight heparin versus usual care in proximal-vein thrombosis patients with cancer. Am J Med. 2006;119:1062-72.4- Lee AY, Kamphuisen PW, Meyer G, Bauersachs R, Janas MS, Jarner MF, Khorana AA; CATCH Investigators. Tinzaparin vs Warfarin for Treatment of Acute VenousThromboembolism in Patients With Active Cancer: A Randomized Clinical Trial.JAMA. 2015;314:677-86.5- Farge D, Trujillo-Santos J, Debourdeau P, Bura-Riviere A, Rodriguez-BeltránEM, Nieto JA, Peris ML, Zeltser D, Mazzolai L, Hij A, Monreal M; RIETE Investigators.. Fatal Events in Cancer Patients Receiving Anticoagulant Therapy for Venous Thromboembolism. Medicine (Baltimore). 2015;94:e1235.6- Posch F, Königsbrügge O, Zielinski C, Pabinger I, Ay C. Treatment of venousthromboembolism in patients with cancer: A network meta-analysis comparingefficacy and safety of anticoagulants. Thromb Res. 2015;136:582-9.7- Vedovati MC, Germini F, Agnelli G, Becattini C. Direct oral anticoagulants in patients with VTE and cancer: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2015;147:475-483.8- Sevestre MA, Belizna C, Durant C, Bosson JL, Vedrine L, Cajfinger F, Debourdeau P, Farge D; Carmen Investigators for the Groupe Francophone Thrombose et Cancer (GFTC).. Compliance with recommendations of clinical practice in the management of venous thromboembolism in cancer: the CARMEN study. J Mal Vasc. 2014;39:161-8.

*Institut sainte Catherine. CS80005, 250 chemin de baigne pieds, 84198 Avignon Cédex 09.Christine Zammit. Hôpital des Portes de Camargue, route d’Arles, 13150 Tarascon.

Thrombopenies induites par les héparines : actualités dans le diagnostic biologiquePhilippe NGUYEN*

Décrite depuis 1958, la Thrombopénie Induite par l’Héparine (TIH) est associée à un des états thrombotiques les plus sévères rencontrés en pathologie humaine. La TIH est un évènement exceptionnel mais reste un enjeu majeur eu égard au nombre de patients exposés à l’héparine.

UNE PHYSIOPATHOGéNIE COMPLEXE.Aujourd’hui, il est établi que la TIH est la conséquence de l’apparition d’anticorps dirigés contre des complexes Facteur 4 plaquettaire (F4P) / héparine. Cependant, les mécanismes physiopathogéniques sont complexes et certains aspects restent à élucider. L’immunisation implique une exposition préalable à l’héparine ou, plus largement, à des polyanions se fixant avec une forte affinité à la chemokine F4P. Ainsi, des IgM puis des IgG apparaissent, ce qui indique un switch impliquant les lymphocytes T. Néanmoins, différents modèles suggèrent des mécanismes indépendants des lymphocytes T et impliquant l’immunité innée et des signaux de danger (de type DAMP¹ et PAMP), ce qui pourrait rendre compte de l’absence de réponse anamnestique classique et de l’importance des situations environnementales : effet des lésions tissulaires liés à l’état du patient ou à un acte chirurgical. Les modalités d’administration de l’héparine jouent un rôle : ainsi, les héparines non fractionnées (HNF) utilisées à forte dose, dans un contexte de chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle sont associées à une incidence de la TIH de l’ordre de 1 à 2 %. A l’inverse, la TIH n’apparait pas lors d’une prévention par HBPM en milieu médical ou en situation ambulatoire. Des facteurs de prédisposition génétique sont suggérés.

UN DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DIFFICILE MAIS INDISPENSABLE ET DE MIEUX EN MIEUX CODIFIé.Le dépistage précoce de la TIH repose sur le contrôle systématique et régulier de la numération plaquettaire. L’exploration biologique a pour objectif de confirmer le diagnostic afin de : 1- à court terme : ne pas utiliser inutilement un traitement anti-thrombotique de substitution ; 2- à moyen terme : évaluer la contre-indication du médicament incriminé.

Le diagnostic biologique repose sur deux catégories d’analyses : 1- des analyses immunologiques, mettant en évidence et quantifiant les anticorps anti-F4P/héparine (ou polyanions) ; 2- des analyses dites « fonctionnelles », objectivant l’activation plaquettaire et établissant la dépendance de cette activation vis-à-vis de la présence d’héparine (à des concentrations

thérapeutiques de l’ordre de 0,5 à 1 U/mL). L’analyse de référence internationale est l’analyse fonctionnelle mesurant la libération de sérotonine marquée (SRA).L’International Society of Thrombosis & Haemostasis (ISTH) recommande la réalisation des 2 types d’analyses, immunologique et fonctionnelle, et de ne retenir le diagnostic de TIH que lorsque ces analyses sont positives. Un score pré-biologique évaluant la probabilité du diagnostic - le score 4 T - peut être utilisé, notamment pour limiter les explorations biologiques. Certaines analyses immunologiques sont réalisables en urgence et s’avèrent utiles en première ligne, à condition d’avoir une valeur prédictive négative la plus élevée possible. Ces méthodes de dépistage devront être confirmées par des analyses immunologiques de type ELISA et une analyse fonctionnelle. Il appartient donc à chaque établissement de proposer, en lien avec les laboratoires, un algorithme de prise en charge diagnostique et de l’évaluer.Enfin, à l’arrêt de l’héparine, il convient de surveiller la numération plaquettaire, et ce quelle que soit l’option thérapeutique prise. L’imputabilité du médicament sera appréciée, à distance, dans une démarche de pharmacovigilance.

RéFéRENCESStaibano P, Arnold DM, Bowdish DM, Nazy I. The unique immunological features of heparin-induced thrombocytopenia. Br J Haematol. 2017 Apr;177(2):198-207Warkentin TE, Greinacher A, Gruel Y, Aster RH, Chong BH; scientific and standardization committee of the international society on thrombosis and haemostasis.. Laboratory testing for heparin-induced thrombocytopenia: a conceptual framework and implications for diagnosis. J Thromb Haemost. 2011 Dec;9(12):2498-500.¹Ndlr : Les motifs moléculaires associés aux dégâts cellulaires (DAMP) sont des molécules associées à des dégâts cellulaires causés par une inflammation. Ils comprennent les protéines de choc thermique (HSP), les HGMB1 (HighMobility Group Box 1), les ß-défensines et l’acide urique. Les motifs moléculaires associés aux pathogènes (PAMP) sont des molécules associées aux pathogènes (bactéries, virus, champignons, parasites) reconnus par le système immunitaire inné.

* Laboratoire d’Hématologie, CHU de Reims.

Thrombopenies induites par les héparines : traitementEmmanuel de MAISTRE*

En cas de diagnostic de TIH ou de forte suspicion (score des 4T et premiers tests biologiques), il convient de stopper le traitement par héparine, d’éliminer toutes les sources d’exposition à l’héparine (cathéter ou circuit hépariné) et de mettre en place un traitement de remplacement. Actuellement, deux médicaments ont une AMM dans ce contexte de TIH : danaparoïde (Orgaran, Aspen) et argatroban (Arganova LFB). Danaparoïde est utilisé en France depuis plus de 20 ans, avec des protocoles d’utilisation adaptés au contexte clinique. Son utilisation nécessite une surveillance rapprochée compte-tenu de sa demi-vie longue (25 heures pour l’activité anti-Xa) et du risque de réactivité croisée (mucopolysaccharide proche de l’héparine) : mesure de l’activité anti-Xa (gamme danaparoïde), contrôle quotidien de la numération plaquettaire. Argatroban est un peptide synthétique, avec une demi-vie courte (50 minutes). Son élimination n’est pas rénale mais hépato-biliaire. Son utilisation nécessite un avis spécialisé compte tenu des difficultés éventuelles dans le suivi biologique (effet plateau sur le TCA, apport des dosages spécifiques). Fondaparinux est proposé par certains experts, mais ce médicament n’a pas l’AMM dans ce contexte de TIH aiguë. Il peut être proposé à distance de la TIH. Les anticoagulants oraux directs (AOD) n’ont pas leur place dans la TIH, compte tenu de l’expérience très limitée (arrêt d’une étude prospective par défaut d’inclusion). Des complications thrombotiques (nécroses cutanées tout particulièrement) ont été rapportées au démarrage d’un traitement par antagonistes de la vitamine K (AVK) à la phase aiguë d’une TIH, par la chute précoce de la protéine C ; il est important d’attendre la remontée du chiffre plaquettaire (meilleur témoin du contrôle d’une TIH) avant de prescrire des AVK. Il ne faut pas oublier que la TIH est une situation hautement thrombogène nécessitant la mise en place d’un traitement anticoagulant rapidement efficace. Une dose curative (y compris en prévention de la thrombose veineuse) est même recommandée par certains experts.

*Hémostase, CHU Dijon



SAPL : classification, diagnosticStéphane ZUILY*

CRITERES DE CLASSIFICATIONLe SAPL est un désordre auto-immun défini par la présence de thromboses vasculaires et/ou de complications obstétricales, associées à la présence d’anticorps antiphospholipides (aPL) persistants qui peuvent être de trois types : anticorps anti-cardiolipides (aCL), anticorps anti-ß2-glycoprotéine-I (aß2GPI), ou un test anticoagulant circulant de type lupique positif (ACC) aussi connu sous le nom de « lupus anticoagulant » en anglais. Les deux premiers tests identifient un anticorps par la technique ELISA alors que le dernier test (ACC) identifie un effet de ces anticorps sur la coagulation (allongement du TCA non corrigé par l’adjonction d’un plasma témoin).

Afin de définir si un patient présente ou non un SAPL, le clinicien est aidé par des critères de classification établis par un consensus international publiés en 1999 dont leur révision de 2004 a été publiée en 2006. Il s’agit des critères révisés de Sapporo (dit « de Sydney ») (Tableau 1) (1).

Pour conclure à la présence d’un SAPL, il est nécessaire d’avoir la présence conjointe d’au moins un critère clinique et un critère biologique (test biologique aPL) à moins de 5 ans d’intervalles entre l’événement clinique et la positivité d’un test (ex. d’un patient aux antécédents d’AVC il y a 20 ans et chez qui est mis en évidence un aPL 20 ans après ; chez ce patient, l’imputabilité des aPL n’est pas prouvée et le patient ne peut être considéré comme atteint de SAPL). Les critères de classification sont décrits dans le Tableau 1. A noter que les trois tests biologiques aPL doivent être réalisés sous peine de risquer de ne pas identifier un patient porteur d’un des tests aPL. De plus, la positivité d’un premier test aPL doit être confirmée au moins 12 semaines après pour conclure à la persistance de ces tests. En cas de négativité des tests à 12 semaines, le patient ne répond pas aux critères révisés de Sapporo.

L’objectif de ces critères de classification était de faciliter les études de recherche clinique en définissant des groupes homogènes de patients. De plus, ces critères sont actuellement le meilleur outil disponible pour éviter de sur-diagnostiquer un SAPL et sont malgré tout utilisés en pratique quotidienne à des fins de diagnostic même s’ils n’ont pas été conçus pour cela.

Le SAPL est dit « primaire » si les patients sont en bonne santé par ailleurs, et est dit « associé » si les patients sont atteints par une maladie auto-immune, principalement le lupus érythémateux systémique dans trois quart des cas (2).

PRESENTATION CLINIQUE DU SAPLLa thrombose est un phénomène multifactoriel, qui peut être causé par un ensemble de facteurs de risque dont les aPL font partie. La pression des facteurs de risque modifie la présentation clinique des patients porteurs d’aPL. Par exemple, chez un patient hypertendu et tabagique, le phénotype sera plutôt artériel alors que chez une jeune patiente obèse atteinte de lupus, le phénotype sera plutôt veineux. La présence d’aPL se comporte ainsi comme un facteur de risque additionnel favorisant la thrombose.

Les aPL peuvent provoquer un large spectre de manifestations cliniques. Ainsi, les patients doivent donc être évalués et pris en charge de manière personnalisée et en prenant en compte l’ensemble des systèmes.

Plusieurs points sont à noter :- Il est possible d’identifier un aPL chez un patient asymptomatique : par exemple, TCA spontanément allongé identifié en pré-opératoire, fausse sérologie syphilitique effectuée avant le début d’une grossesse avec TPHA négatif et VDRL positif due à une interférence avec le test aCL.- La gravité des événements vasculaires liés aux aPL varie de la thrombose veineuse superficielle bénigne à la survenue simultanée d’atteintes thrombotiques multiples pouvant mettre en jeu le pronostic vital (SAPL dit « catastrophique » ou CAPS : catastrophic antiphospholipid syndrome).- Les femmes jeunes peuvent débuter un SAPL par un événement obstétrical avant de développer une thrombose par la suite ou vice-versa.- Plusieurs manifestations cliniques non thrombotiques existent chez les patients porteurs d’aPL, comme la thrombocytopénie ou l’atteinte valvulaire cardiaque.

Il existe une multitude de présentations cliniques au cours du SAPL : - Thrombose veineuse : thrombose veineuse superficielle ou profonde des membres, embolie pulmonaire, thrombose splanchnique, thrombophlébite cérébrale…- Thrombose artérielle : accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, thrombose artérielle périphérique- Thrombose microcirculatoire : microangiopathie rénale, microthrombose cardiaque, encéphalique, ou cutanée avec nécrose cutanée possible.

En cas d’antécédents thrombotiques exclusivement, on parle de SAPL « thrombotique ».Complications obstétricales (voir Tableau 1). En cas d’antécédents obstétricaux exclusivement, on parle de SAPL « obstétrical ».

Autres manifestations rencontrées au cours du SAPL mais qui n’ont pas été incluses comme critères de classification du SAPL par manque de données solides : a) fréquents (> 30%) : valvulopathie (3,4), atteinte vasculaire rénale.b) moins fréquents (15 à 30%) : livedo, hypertension

- Thrombose vasculaire≥ 1 épisode(s) clinique(s) de thrombose artérielle, veineuse ou des petits vaisseaux, dans un tissu ou un organe.la thrombose doit être confirmée par un critère objectif (imagerie adaptée ou histologie). Pour la confirmation histologique, la thrombose doit être présente sans évidence d’inflammation de la paroi vasculaire.eT/Ou- morbidité obstétricale≥ 1 épisode(s) de mort fœtale inexpliquée à > 10 semaines de grossesse (avec fœtus normal à l’échographie ou à l’examen direct)eT/Ou≥ 1 épisode(s) de naissance prématurée de nouveau-né normal avant 34 semaines de grossesse en raison de : (i) une éclampsie ou pré-éclampsie sévère, ou (ii) une insuffisance placentaire reconnueeT/Ou≥ 3 épisodes de fausses couches spontanées consécutives inexpliquées avant 10 semaines de grossesse (après exclusion de problèmes hormonaux ou anatomiques maternels, de causes chromosomiques maternelles ou paternelles)

anticoagulant circulant de type lupique (acc), présent dans le plasma lors de deux mesures ou plus, à minimum 12 semaines d’intervalle, dont la détection s’est faite en conformité avec les recommandations de l’isTHeT/Ouanticorps anti-cardiolipides (acl), d’isotype igg et/ou igm, présents dans le plasma ou le sérum, à des titres moyens ou élevés (i.e. igg > 40 gPl ou mPl pour les igm, ou > 99e percentile du seuil du laboratoire), lors de deux mesures ou plus, à minimum 12 semaines d’intervalle, déterminés par méthode de type elisa.eT/Ouanticorps anti-β2-glycoprotéine i (aβ2gPi), d’isotype igg et/ou igm, présents dans le plasma ou le sérum (à un titre > 99ème percentile), lors de deux mesures ou plus, à minimum 12 semaines d’intervalle, déterminés par méthode de type elisa, en accord avec les recommandations en vigueur.

criTères cliniques

criTères BiOlOgiques

Tableau 1 : Critères révisés de Sapporo (1)

pulmonaire (5), thrombocytopénie, anémie hémolytique, troubles cognitifs.c) rares : myélite transverse, épilepsie, chorée, hémorragie alvéolaire, nécrose hémorragique des surrénales.

Ces manifestations sont appelées des « manifestations non-critères ». Attention la présence de ces manifestations sans critère clinique de classification ne permet pas de

conclure à un SAPL (exemple : patiente présentant une thrombopénie et un livedo seulement).

SAPL catastrophique : complication rare (1% des patients SAPL) et potentiellement mortelle (30% de mortalité) correspondant à l’émergence de thromboses multiples (au moins 3) incluant les petits vaisseaux (microangiopathie) survenant lors de contextes favorisants la thrombose (sepsis, arrêt de traitement anticoagulant, chirurgie…).

PRESENCE OBLIGATOIRE D’UN CRITERE CLINIQUE AU MOINS ET D’UN CRITERE BIOLOGIQUE.

POUR EN SAVOIR PLUS

- Vidéos des présentations du 10th Meeting of the European Forum on Antiphospholipid Antibodies, Nancy, 27-29 avril 2017. www.apsnancy.com

- Livre SAPL collaboratif international (Springer, 2017) “Antiphospholipid Syndrome – Current Research Highlights and Clinical Insights”www.springer.com/us/book/9783319554402

- iBook sur le SAPL à télécharger gratuitement sur l’iTunes store (plateforme Apple uniquement : ordinateur Mac, Ipad, Iphone) https://itunes.apple.com/fr/book/syndrome-des-anticorps-antiphospholipides/id1192347622?mt=11



RéFéRENCES1. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost JTH. 2006 Feb;4(2):295–306. 2. Cervera R, Piette J-C, Font J, Khamashta MA, Shoenfeld Y, Camps MT, et al. Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. Arthritis Rheum. 2002 Apr;46(4):1019–27. 3. Zuily S, Regnault V, Selton-Suty C, Eschwège V, Bruntz J-F, Bode-Dotto E, et al. Increased risk for heart valve disease associated with antiphospholipid antibodies in patients with systemic lupus erythematosus: meta-analysis of echocardiographic studies. Circulation. 2011 Jul 12;124(2):215–24. 4. Zuily S, Huttin O, Mohamed S, Marie P-Y, Selton-Suty C, Wahl D. Valvular heart disease in antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep. 2013 Apr;15(4):320. 5. Zuily S, Wahl D. Pulmonary hypertension in antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep. 2015 Jan;17(1):478.

*Service de Médecine Vasculaire, Institut Lorrain du Cœur et des Vaisseaux, CHRU de Nancy et Inserm UMR_S 1116, Faculté de Médecine, Université de Lorraine, Nancy.

SAPL : interpretation des tests biologiques, nouveaux testsLuc DARNIGE 1,2

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une entité clinico-biologique définie par l’association de la survenue de manifestations thrombotiques et/ou de complications obstétricales à la présence persistante au moins 12 semaines d’anticorps antiphospholipides (aPL) détectés soit par des tests de coagulation (anticoagulant circulant de type lupique) soit par des tests immunologiques : anticorps anti-cardiolipine (présence (sérum ou plasma) d’anticorps aCL isotype G et/ou M à des taux moyens à élevés (taux > 40 GPL ou > 40 MPL ou > 99e percentile), détecté par un test ELISA.), anticorps anti-béta-2-glycoprotéine I (présence (sérum ou plasma) d’anticorps anti-β2GPI isotype G et/ou M (taux > 99e percentile), détecté par un test ELISA. L’association d’au moins un critère clinique à au moins un critère biologique persistant à 12 semaines suffit à poser le diagnostic de syndrome des antiphospholipides s’il n’y a pas plus de 5 ans entre l’évènement clinique et la mise en évidence d’une biologie antiphospholipide positive.

INTERPRéTATION DES TESTS BIOLOGIQUES CONVENTIONNELS (1)

Concernant les aCL, les dernières recommandations sont d’utiliser un seuil de positivité au 99ème percentile plutôt que 40 U GPL ou MPL qui correspond à un seuil plus élevé, les seuils au 99ème percentile étant plutôt autour de 15 U GPL ou MPL permettant une meilleure sensibilité notamment pour les formes obstétricales.Les anticorps antiphospholipides (aPL) les plus pathogènes reconnaissent le domaine 1 de la béta-2-glycoprotéine I induisant une dimérisation de cette dernière responsable d’une activité lupus anticoagulant in vitro. Ces aPL sont donc détectés par les 3 types de test : test de détections des aCL, des aβ2GPI et du Lupus Anticoagulant. Ceci explique pourquoi le profil de triple positivité des marqueurs biologiques est associé chez les patients et les porteurs asymptomatiques d’aPL au risque thrombotique le plus élevé.

Le domaine 1 de la béta-2-glycoprotéine I est exposé de façon variable selon les kits ELISA de détection des aβ2GPI et certains kits peuvent manquer de sensibilité. Les deux profils biologiques les mieux corrélés au risque thrombotique sont la triple positivité : LA+ ; aCL IgG +, aβ2GPI IgG + et la double positivité : LA+ ; aCL IgG +. Le profil de triple positivité des marqueurs biologiques permet également de prédire la persistance des aPL à 12 semaines que l’on retrouve chez 98% des triples positifs contre 40% chez les simples positifs.De nouvelles technologies ont été mises au point pour la détection automatisée des aCL et des aβ2GPI comme les billes multiplex et surtout la chimioluminescence qui pourrait supplanter les techniques ELISA classiques en raison de meilleures performances analytiques.

RECHERCHE DE LUPUS ANTICOAGULANTET TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS (1)

La recherche d’anticoagulants circulants de type lupique est basée sur 4 étapes successives: une étape de dépistage basée sur l’allongement de tests de coagulation, une étape de recherche de l’effet inhibiteur (pas de correction par l’ajout de plasma témoin évaluée sur l’index d’anticoagulant circulant ou de Rosner), une étape de confirmation de la dépendance en phospholipides de l’inhibiteur et une 4ème étape d’exclusion des diagnostics différentiels notamment en cas d’allongement significatif du TCA. Les tests de dépistage à utiliser sont en priorité le temps de venin de vipère Russell dilué (dRVVT) et un temps de céphaline avec activateur (TCA) utilisant un réactif sensible au LA. Chez les patients traités par antivitamines K, les tests de coagulation sont directement réalisés sur un mélange du plasma du patient avec un plasma témoin (mélange M+T). Il existe un risque de faux négatif par dilution de l’anticorps. Il n’est pas recommandé de rechercher un LA tant que le temps de thrombine est allongé donc chez les patients traités par HNF. Chez les patients traités par HBPM, la recherche de LA doit se faire en résiduel (12 à 24h après la dernière injection). La présence d’HBPM est responsable comme pour les HNF d’allongement des temps coagulation avec risque de

faux positif. Les AOD allongent les tests de coagulation in vitro. Il est recommandé d’attendre au moins 72h après la dernière prise d’AOD pour la recherche de LA, afin d’éviter les faux positifs tout particulièrement sur le dRVVT pour lequel le pourcentage de faux positif est majeur, même lorsque les concentrations sont inférieures à 30 ng/mL.

NOUVEAUX TESTSDe nouveaux marqueurs du risque clinique ont été développés : certains sont basés sur des tests de coagulation donc pouvant être influencés par les traitements anticoagulants (résistance à l’Annexine V, génération de thrombine, recherche de LA β2GPI dépendants), d’autres utilisent des techniques immunologiques dont le résultat n’est pas modifié par les traitements anticoagulants.

Anticorps anti - Phosphatidylsérine/Prothrombine (anti-PS/PT)

Les anticorps dirigés contre le complexe PS/PT sont très fortement associés chez les patients avec SAPL à la présence d’un LA et leur détection immunologique (donc non influencée par les traitements anticoagulants) pourrait être un marqueur de substitution au LA chez les patients sous AOD. La présence d’aPS/PT est corrélée au risque thrombotique et à la sévérité clinique. Ce paramètre a été intégré dans un score clinico-biologique évaluant le risque thrombotique chez les patients avec SAPL.

Anticorps anti-domaine 1 de la β2GPI

Les anticorps anti-β2GPI peuvent être divisés en deux sous-groupes : les aβ2GPI dirigés contre le domaine 1 de la β2GPI (plus précisément contre l’épitope Glycine40-Arginine43) et les aβ2GPI dirigés contre les autres domaines. Des tests immunologiques (Elisa et Chimioluminescence) ont été mis au point pour détecter les anticorps anti-domaine I de la bêta-2-GPI qui sont fortement corrélés avec la fréquence de survenue des événements thrombotiques.

RéFéRENCE1. Joste V., Dragon-Durey M.A., Darnige L. Laboratory diagnosis of antiphospholipid syndrome: From criteria to practice: Rev Med Interne. 2017 Mar 14. pii: S0248-8663 (17) 30072-3. doi: 10.1016/j.revmed.2017.02.006.

1 Service d’hématologie biologique, hôpital européen Georges-Pompidou, 20-40 rue Leblanc, 75908 Paris Cedex 15, France.2 Inserm UMR-S 1140, Université Paris Descartes.

SAPL : peut-on prévenir la survenue d’une première thrombose en présence d’anticorps antiphospholipides ?Marc LAMBERT*

La présence d’anticorps antiphospholipides (APL) chez un sujet naïf de toute thrombose est une situation relativement fréquente puisque la prévalence des APL varie de 1 à 4 % voire même plus chez les sujets âgés et fragiles. C’est surtout chez le sujet âgé de moins de 50 ans que ces anticorps sont suspects d’être pathogènes, en particulier s’ils persistent dans le temps. La survenue d’une thrombose chez ces sujets n’est pas sans conséquence car les recommandations actuelles de traitement du syndrome des antiphospholipides (SAPL) sont de prolonger indéfiniment le traitement anticoagulant.Par conséquent, éviter le premier événement thrombotique classant alors le patient en SAPL est un objectif ambitieux, ce d’autant que le risque de premier événement est estimé entre 2 et 5 %/an. Ce risque est à moduler en fonction du profil d’APL : la présence d’un anticoagulant circulant lupique ou la triple positivité sont associées à un risque plus élevé de thrombose que la simple positivité. Si la détection d’un APL au cours d’une maladie auto-immune (lupus systémique, purpura thrombopénique auto-immun) doit alerter le clinicien sur le risque thrombotique potentiel, le plus souvent c’est la découverte fortuite (ou préopératoire…) d’un TCA allongé qui permet d’identifier les sujets porteurs d’APL. Enfin, dans les suites d’un SAPL obstétrical « pur », le risque thrombotique à distance de la grossesse est significatif.De plus, ces patients peuvent aussi être porteurs de facteurs de risque conventionnels.La prévention du premier événement thrombotique repose aujourd’hui sur l’utilisation de l’aspirine à posologie anti-agrégante au quotidien, quel que soit le profil patient. Le niveau de preuve est significatif en population globale en cas de prévention des événements artériels, mais pas en prévention d’un premier événement veineux. En situation à risque thrombotique élevé (alitement, chirurgie, plâtre…), le recours aux HBPM est légitime.En conclusion, la présence d’APL asymptomatiques n’est pas une situation exceptionnelle et nécessite une évaluation du risque thrombotique et bien souvent une prise en charge thérapeutique préventive pour éviter l’introduction d’un traitement anticoagulant qui sera bien souvent prolongé à vie. * Service de Médecine Interne, Centre de référence des Maladies Autoimmunes et Systémiques Rares, CHU Lille, 59035 Lille Cédex. Email : [email protected]



SAPL : traitement des thromboses par AVK Laurent ARNAUD*

POURQUOI TRAITER PAR AVK ?Le traitement au long cours de la thrombose constituée est indispensable au cours du SAPL, en raison du risque très élevé de récidive sans traitement [1-4]. Les anti-vitamines K (AVK), ont démontré leur efficacité dans cette indication [1, 3]. Des trois AVKs commercialisés en France, ceux ayant la demi-vie la plus longue (31 heures pour la fluindione et 40h pour la warfarine) doivent être privilégiés car ils permettent d’obtenir une anticoagulation généralement plus stable qu’avec l’acenocoumarol (9h). Rappelons que les AVK sont contre-indiqués en cas de grossesse [5]. Une situation particulière est celle des AVC non-cardioemboliques survenant au cours du SAPL, au cours desquels il n’est pas démontré qu’un traitement par AVK soit supérieur à l’aspirine faible dose [6].

QUELLE CIBLE D’INR ?La cible optimale d’INR n’est pas consensuelle [7]. Deux essais randomisés [8, 9] comparant anticoagulation « faible intensité » par AVK (INR cible : 2 à 3) avec une stratégie plus « intensive » (INR entre 3 et 4-4,5) n’ont pas atteint leur critère principal de jugement (mais il existe d’importantes limites méthodologiques). Cependant, de nombreuses études observationnelles suggèrent qu’il pourrait exister un bénéfice à la prescription d’une anticoagulation avec INR cible > 3 chez les patients avec thrombose artérielle au cours du SAPL [2, 4].

QUELLE DURéE DE TRAITEMENT ?En l’état actuel des connaissances, le traitement par AVK doit être poursuivi à vie [7]. Les récidives thrombotiques sont particulièrement fréquentes lorsque le traitement par AVK est interrompu précocément [10], et surviennent plus particulièrement dans les 6 mois qui suivent l’arrêt du traitement anticoagulant [2]. Le monitoring du taux des d-dimères ou le contrôle échographique de la disparition du thrombus ne sont pas des attitudes validées au cours du SAPL. L’attitude à adopter en cas de disparition des aPL chez les patients avec SAPL défini reste controversée [11].

QUE FAIRE EN CAS DE RéCIDIVE THROMBOTIQUE ?L’attitude à privilégier en cas de récidive thrombotique sous traitement (avec un INR dans la cible thérapeutique prédéfinie) n’est pas codifiée [7] : proposer une cible d’INR > 3 [2, 4, 7], ajout d’aspirine à faible dose [12], utilisation d’HBPM au long cours [13], double antiagrégation plaquettaire, utilisation d’immunoglobulines intraveineuses ou de traitements immunosuppresseurs, etc.

RéFéRENCES[1] M.H. Rosove and P.M. Brewer, Antiphospholipid thrombosis: clinical course after the first thrombotic event in 70 patients, Ann Intern Med 117 (1992) 303-

8. [2] M.A. Khamashta, M.J. Cuadrado, F. Mujic, N.A. Taub, B.J. Hunt and G.R. Hughes, The management of thrombosis in the antiphospholipid-antibody syndrome, N Engl J Med 332 (1995) 993-7. [3]. S. Krnic-Barrie, C.R. O’Connor, S.W. Looney, S.S. Pierangeli and E.N. Harris, A retrospective review of 61 patients with antiphospholipid syndrome. Analysis of factors influencing recurrent thrombosis, Arch Intern Med 157 (1997) 2101-8. [4] G. Ruiz-Irastorza, B.J. Hunt and M.A. Khamashta, A systematic review of secondary thromboprophylaxis in patients with antiphospholipid antibodies, Arthritis Rheum 57 (2007) 1487-95. [5] https://lecrat.fr/spip.php?page=article&id_article=694 [6] Anticardiolipin antibodies are an independent risk factor for first ischemic stroke. The Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study (APASS) Group, Neurology 43 (1993) 2069-73. [7] G. Ruiz-Irastorza, M.J. Cuadrado, I. Ruiz-Arruza, R. Brey, M. Crowther, R. Derksen, D. Erkan, S. Krilis, S. Machin, V. Pengo, S. Pierangeli, M. Tektonidou and M. Khamashta, Evidence-based recommendations for the prevention and long-term management of thrombosis in antiphospholipid antibody-positive patients: report of a task force at the 13th International Congress on antiphospholipid antibodies, Lupus 20 (2011) 206-18. [8] M.A. Crowther, J.S. Ginsberg, J. Julian, J. Denburg, J. Hirsh, J. Douketis, C. Laskin, P. Fortin, D. Anderson, C. Kearon, A. Clarke, W. Geerts, M. Forgie, D. Green, L. Costantini, W. Yacura, S. Wilson, M. Gent and M.J. Kovacs, A comparison of two intensities of warfarin for the prevention of recurrent thrombosis in patients with the antiphospholipid antibody syndrome, N Engl J Med 349 (2003) 1133-8. [9] G. Finazzi, R. Marchioli, V. Brancaccio, P. Schinco, F. Wisloff, J. Musial, F. Baudo, M. Berrettini, S. Testa, A. D’Angelo, G. Tognoni and T. Barbui, A randomized clinical trial of high-intensity warfarin vs. conventional antithrombotic therapy for the prevention of recurrent thrombosis in patients with the antiphospholipid syndrome (WAPS), J Thromb Haemost 3 (2005) 848-53. [10] S. Schulman, E. Svenungsson and S. Granqvist, Anticardiolipin antibodies predict early recurrence of thromboembolism and death among patients with venous thromboembolism following anticoagulant therapy. Duration of Anticoagulation Study Group, Am J Med 104 (1998) 332-8. [11] E. Coloma Bazan, C. Donate Lopez, P. Moreno Lozano, R. Cervera and G. Espinosa, Discontinuation of anticoagulation or antiaggregation treatment may be safe in patients with primary antiphospholipid syndrome when antiphospholipid antibodies became persistently negative, Immunol Res 56 (2013) 358-61. [12] H. Okuma, Y. Kitagawa, T. Yasuda, K. Tokuoka and S. Takagi, Comparison between single antiplatelet therapy and combination of antiplatelet and anticoagulation therapy for secondary prevention in ischemic stroke patients with antiphospholipid syndrome, Int J Med Sci 7 (2009) 15-8. [13] A. Vargas-Hitos, O. Ateka-Barrutia, S. Sangle and M.A. Khamashta, Efficacy and safety of long-term low molecular weight heparin in patients with antiphospholipid syndrome, Ann Rheum Dis 70 (2011) 1652-4.

* Service de rhumatologie, Centre National de Référence des Maladies Autoimmunes et Systémiques Rares, Université de Strasbourg, INSERM UMR-S 1109, F-67000 Strasbourg, France.

Faut-il traiter les thromboses des patients atteints de SAPL par anticoagulants oraux directs ?Stéphane ZUILY

L’utilisation des anticoagulants oraux directs (AODs) a été approuvée dans la prévention secondaire de la maladie veineuse thromboembolique après un premier épisode de TVP ou d’EP. Cependant ces traitements n’ont pas fait l’objet d’essais spécifiques chez les patients atteints d’un syndrome des antiphospholipides (SAPL). Des données récentes suggèrent une élévation du risque thrombotique chez les patients atteints de SAPL et traités par AODs vs. AVK. Ainsi, l’objet de la présentation faite lors de la master-class était de réaliser une revue de la littérature existante.

ETUDE RAPSRécemment, Cohen et al. ont étudié l’effet du rivaroxaban sur la génération de thrombine chez les patients atteints de SAPL (essai RAPS). Cet essai randomisé de non-infériorité, contrôlé et en ouvert, a comparé des patients atteints de SAPL traités soit par rivaroxaban (n=54) soit par warfarine (n=56). Le critère d’évaluation principal était le changement du pourcentage moyen du potentiel de thrombine endogène (ETP), témoin de la génération de thrombine, enzyme clé de la coagulation. L’hypothèse était que l’ETP n’augmenterait pas de plus de 20% par rapport à celui sous warfarine. Seuls les patients aux antécédents de thrombose veineuse ont été inclus ; ceux qui avaient des antécédents de thrombose artérielle ou de récidive malgré un traitement anticoagulant bien conduit étaient exclus. Ces patients correspondent donc à des patients à faible risque.Le résultat principal est le suivant : les patients traités par rivaroxaban ont au bout de 3 mois un potentiel de thrombine multiplié par deux par rapport à celui des patients traités par warfarine. Ceci suggère un risque thrombotique plus élevé par rapport aux utilisateurs de warfarine. Enfin, aucune thrombose n’est apparue pendant le suivi de 210 jours, considéré comme insuffisant pour enregistrer un événement.En conclusion, Cohen et al. ont démontré que le rivaroxaban était inférieur à la warfarine pour inhiber la génération de la thrombine chez les patients atteints de SAPL. Par conséquent, des essais contrôlés randomisés utilisant un critère d’évaluation clinique (thrombose) sont nécessaires pour juger de l’efficacité des AODs au cours du SAPL

ETUDES ASTRO-APS ET TRAPSDeux essais thérapeutiques sont en cours : L’étude ASTRO-APS (apixaban vs. warfarine au cours du SAPL, essai de non-infériorité, population : tout patient SAPL,

critère de jugement : thrombose) et l’étude TRAPS (rivaroxaban vs. warfarine au cours du SAPL, essai de non-infériorité, population : patient SAPL à haut risque i.e. positivité des 3 tests antiphospholipides = triple positivité, critère de jugement : thrombose).L’essai ASTRO-APS a dû changer son protocole (augmentation de la posologie de l’apixaban à l’étude : 2.5mgx2/j à 5mgx2/j) en raison d’un taux élevé de récidive thrombotique dans le groupe Apixaban 2.5 mgx2/j vs. AVK. Malgré cela, le recrutement a été interrompu à nouveau et a repris depuis début janvier 2017 compte tenu de récidives sous traitement par apixaban 5mgx2/j. L’étude TRAPS est en cours d’inclusion et nous n’avons pas plus d’information à son sujet.

REVUE SYSTéMATIQUE DE LA LITTéRATUREUne revue systématique a été effectuée dans le but d’étudier le taux de récidive sous AODs et d’identifier les facteurs associés à la récidive thrombotique. Au total, 299 cas de patients atteints d’un SAPL et traités par AODs ont été publiés (âge médian : 44.9±8.8). Parmi eux, 31 ont présenté une récidive thrombotique (10%). Les trois AODs utilisés étaient le rivaroxaban (n=206), le dabigatran etexilate (n=89) et l’apixaban (n=4). Il n’y avait pas de différence de taux de récidive thrombotique entre eux. La triple positivité (positivité des trois critères biologiques du SAPL) était associée au risque de récidive thrombotique (19% versus 58%, p<0,05). Il n’y avait pas de différence de récidive selon les antécédents thrombotiques des patients ni selon le caractère primaire ou secondaire du SAPL.

QUE RETENIR ?En conclusion, les AODs doivent être utilisés avec précaution chez les patients SAPL. Les patients les plus à risque (triple positivité) ont un risque de récidive sous AODs multiplié par 3. Des essais cliniques utilisant un critère de jugement principal clinique d’efficacité et de sécurité sont attendus afin d’établir si la prescription d’AODs pourra être une alternative aux AVK au cours du SAPL. Les raisons de l’inefficacité des AODs au cours du SAPL reste peu comprise et nécessite des études supplémentaires.

RéFéRENCES1. Cohen H, Hunt BJ, Efthymiou M, Arachchillage DRJ, Mackie IJ, Clawson S, et al. Rivaroxaban versus warfarin to treat patients with thrombotic antiphospholipid syndrome, with or without systemic lupus erythematosus (RAPS): a randomised, controlled, open-label, phase 2/3, non-inferiority trial. Lancet Haematol. 2016 Sep;3(9):e426-436.2. Dufrost V, Risse J, Kirchner S, Zuily S, Wahl D. Failure of rivaroxaban to prevent thrombosis in four patients with anti-phospholipid syndrome. Rheumatology (Oxford). 2017 Apr 203. Dufrost V, Risse J, Zuily S, Wahl D. Direct Oral Anticoagulants Use in Antiphospholipid Syndrome: Are These Drugs an Effective and Safe Alternative to Warfarin? A Systematic Review of the Literature. Curr Rheumatol Rep. 2016;18(12):74



L’imagerie des vaisseaux est au centre de notre activité depuis les étapes d’apprentissage jusqu’à notre pratique quotidienne et ce quelle que soit notre spécificité libérale ou salariée, artérielle, veineuse ou mixte, diagnostique ou thérapeutique. Savons-nous vraiment ce que cachent les images de nos patients ?Les nouveautés en imagerie, les éléments de mesures, les signes prédictifs, l’interprétation des images atypiques, les images inutiles, l’imagerie après traitement…

Bienvenue au congrès de la SFMV dédié à l’Image à AMIENS du 27 au 30 septembre 2017. Le programme scientifique a été mijoté pour attirer le plus grand nombre d’entre vous : varié, il vous permettra d’aborder différents thèmes.

“Les vaisseaux et leur image”: vaste programme ! Si l’image est le reflet de l’Âme, voilà donc un panaché scientifique audacieux et innovant qui vous transmettra un message fort, futuriste et... au-delà !

Amiens 2017Le comité d’Organisation

SOCIÉTÉ FRANÇAISE DEMÉDECINE VASCULAIRE

Mégacité • Amiens

e

CONGRÈSDE LA SFMV16

Du mercredi 27 au samedi 30 septembre 2017

LES VAISSEAUX & LEUR IMAGE

AMIENS


Agenda Congrès2017-2018

27-30 SEPTEMBRE 2017, AMIENS

- 16ème Congrès de la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV)- Mégacité, Avenue de l’Hippodrome, 80000 Amiens- Thème principal : Les vaisseaux et leur image- Informations : Nex&coM Medical Events - 24, rue Erlanger - 75016 Paris- Tél : 01 46 43 33 00 - E-mails : s.garafoli@nex- com.com ou [email protected] Site : www.congres.sfmv.fr

6 OCTOBRE 2017, PARIS

- Journées d’Enseignement Interdisciplinaire « Cancer et Thrombose » (JEICT)- Eurosite Georges V, Paris

20-21 NOVEMBRE 2017, PARIS

- 5ème Rencontres des Maladies Rares- Cité des Sciences et de l’Industrie, Paris- Site : www.rare2017.paris.fr/fr

25-27 JANVIER 2018, PARIS

- Controversies and Updates in Vascular Surgery : CACVS 2018 - Hôtel Marriott Rive Gauche, 17, Boulevard Saint- Jacques, 75014 PARIS

18-20 MARS 2018, PRAGUE

- 4ème Congrès de l’ESVM (European Society of Vascular Medicine)- Site : www.esvm-prague.org

21-23 MARS 2018, PARIS

- 52ème Congrès du Collège Français de Pathologie Vasculaire- Maison de la Chimie, 28bis Rue Saint-Dominique, 75007 Paris- Site : www.cfvp.fr

26-27 SEPTEMBRE 2018, LA ROCHELLE

- 17ème Congrès de la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV)- Espace Encan, Quai Louis Prunier, 17000 La Rochelle- Thème principal : La part de l’Inné- Informations : Nex&coM Medical Events - 24, rue Erlanger - 75016 Paris- Téléphone : 01 46 43 33 00 - E-mails : [email protected] ou [email protected] Site : www.congres.sfmv.fr


Chers Amis,

En mars dernier, une nouvelle équipe a été élue afin de continuer à développer la Société Française de Médecine Vasculaire. A ce titre, j’ai été élu président du conseil scientifique de notre Société. Je tiens d’abord à rendre hommage au travail qui a été réalisé par les équipes précédentes, sous les présidences successives des Prs Isabelle Quéré et Marie-Antoinette Sevestre-Piétri.

Afin de mener à bien nos missions, nous avons fait appel à candidature pour créer une nouvelle équipe. Vingt et une candidatures ont été déposées ce qui montre un engouement fort pour ce conseil. Les résultats seront connus prochainement.

Nous aurons quatre principaux objectifs :

1. Faire un état des lieux et structurer la recherche en Médecine Vasculaire2. Réaliser et accompagner les productions scientifiques3. Communiquer et diffuser nos travaux4. Financer le développement scientifique.

Premièrement, il apparaît primordial de recenser nos possibilités de recherche afin d’optimiser les efforts de chacun et de pouvoir lutter dans ce grand jeu international. Il faut bien comprendre que chaque centre français est tout petit comparativement à la puissance de grands centres américains ou chinois. De plus, il apparaît dommage que certains centres peu éloignés travaillant sur des sujets similaires mais n’en n’ayant pas connaissance ne travaillent pas ensemble. Pour ce faire, nous mettrons en place un questionnaire afin de réaliser un audit de vos envies, de vos matériels disponibles, de vos capacités d’inclusion… Vous serez

donc sollicités prochainement dans ce cadre. A terme, nous espérons développer de véritables réseaux de recherche dans différentes pathologies comme un réseau « SFMV claudicants », ou un réseau « SFMV lymphologie » par exemple. L’objectif est de travailler ensemble pour le bien des patients et de notre société. Ces réseaux pourront aussi faciliter la réalisation de Projets Hospitaliers de Recherche Clinique (PHRC).

Deuxièmement, nous souhaitons proposer des projets scientifiques pour notre société mais aussi accompagner nos membres qui souhaitent réaliser des projets scientifiques afin que ceux-ci puissent se concrétiser. Il apparaît aussi important que notre société s’attache à proposer des recommandations dans des thèmes qui nous sont chers et que des publications soient réalisées en français et en anglais.

Troisièmement, nous proposerons de nouvelles actions grand-public qui permettront de nous faire connaître. Celles-ci seront couplées dans la mesure du possible avec des projets de recherche. Nous allons aussi réfléchir à l’organisation de « séminaires recherche » pour ceux qui souhaitent découvrir cet aspect de la médecine vasculaire, avec comme idée directrice que chacun trouve sa place dans ces séminaires.

Finalement, nous continuerons à proposer des bourses pour soutenir notre recherche ce qui est un aspect primordial pour que notre société affirme sa place en France et à l’international.

Ces différents objectifs ne pourront être menés à bien qu’avec votre collaboration. Nous comptons donc sur chacun d’entre vous pour la réussite de ce projet.

Un nouveau conseilscientifique à la SFMVGuillaume MAHE ([email protected])

Un peu plus de 300 médecins vasculaires venus des quatre coins d’Europe et au delà, dont une bonne partie d’Europe de l’Est, se sont retrouvés au cœur de l’attachante capitale de la Styrie qui est aussi la seconde ville d’Autriche pour le troisième congrès de l’ESVM.Les principales sessions étaient proposées par les Sociétés Nationales de Médecine Vasculaire membres de l’ESVM et par l’IUA qui tenait également son Eurochap’2017 à cette occasion. Et ce n’est pas sans fierté que j’ai entendu louer les deux séances où la SFMV était maître d’œuvre, sur les questions non résolues dans la maladie thrombo-embolique, et sur la microcirculation avec la publication des premiers résultats de l’étude Sclérocap. Mais les séances suisse (pièges et embûches en médecine vasculaire) et allemande sur l’intérêt des registres nous ont également appris beaucoup. Les communications libres de haute qualité ont permis l’expression des grandes équipes, mais aussi celle de

jeunes venus de pays où la médecine vasculaire est moins reconnue (le prix de la meilleure communication est allé à un jeune polonais qui n’a pas encore fini l’internat).Mais les événements les plus importants se sont probablement passés dans les coulisses du congrès, au cours des nombreuses réunions qui se sont tenues en marge du congrès, et qui été l’occasion d’une étape de maturation substantielle pour la jeune Société Européenne de Médecine Vasculaire : structuration du conseil scientifique, évolution du format des congrès, coordination et partage des tâches avec l’IUA et l’UEMS en sont les points les plus marquants qui témoignent d’une belle dynamique collective.

Rendez-vous a été pris pour la prochaine étape dans la belle ville de Prague, du 18 au 20 mars 2018, où nous serons accueillis par le professeur Karel Roztocil et la Société Tchèque d’Angiologie.

3e Congrès de la Société Européenne de Médecine Vasculaire (ESVM) : 7-9 mai 2017Graz : un tournant dans l’évolution de l’ESVM ?Patrick CARPENTIER ([email protected])

La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017 22 - 23

Le 7ème congrès national de la SAMEV qui s’est déroulé à Alger les 21 et 22 avril 2017 a été encore une fois le terrain d’échanges riches et amicaux entre différentes sociétés savantes nationales dont la SFMV. Ce fût aussi le siège des troisièmes rencontres Francophones.

Le congrès était lancé par une mise au point du Professeur Mansour Brouri sur les facteurs de risque des maladies non transmissibles. Il a rappelé leur importance en termes de santé publique mondiale et les difficultés rencontrées par les pays émergents en ce qui concerne la prise en charge de ces fléaux.

Un point particulier concernant le diabète aura été le fil rouge de ce congrès parce que c’est un réel problème de santé au niveau de la nation Algérienne. Un long travail auprès des autorités gouvernementales a permis d’adopter un plan national de lutte avec notamment comme mesure phare l’arrêt d’addition de sucre dans l’alimentation industrielle. Tout au long du congrès les différents orateurs ont montré les avancées en ce qui concerne la prise en charge de ces patients, le dynamisme qui anime les différentes équipes, mais aussi la disparité encore grande dans les moyens existants. Le Professeur Samia Zekri nous a présenté les avancées dans la prise en charge de l’AOMI en Algérie durant les dix dernières années, constatant malheureusement que le recours à l’amputation reste encore trop fréquent.

Les représentants de la Société Tunisienne de Médecine Vasculaire, de la Société Libanaise de Chirurgie Vasculaire, de la Société Marocaine de Médecine Vasculaire et de la Société Française de Médecine Vasculaire ont exposé leurs efforts dans ce domaine.

D’autres thèmes ont été abordés tels la biothérapie ou la MTEV. Le docteur Mohamed Baba-Ahmed a pour ce sujet exposé un programme multi-site de prévention appelé « Hôpital sans thromboses ».

Ce programme regroupant cinq structures hospitalières(EPH Bitraria, CHU Bab El Oued, CHU Tizi Ouzou, CHU Blida et CHU Sétif) a pour objectif de prévenir la maladie veineuse thrombo-embolique chez les patients hospitalisés pour différentes pathologies.

7ème congrès nationalde la SAMEVPascal GIORDANA ([email protected])


Le Professeur Ahmed Hatri a quant à lui exposé une expertise algérienne dans la prise en charge de la maladie de Takayasu dont on connait la forte prévalence dans les pays du Maghreb. Le Professeur Nadjiba Dammene-Debbih a exposé l’intérêt des biothérapies dans la prise en charge des vascularites systémiques, en alternative des associations corticostéroïdes-immunosuppresseurs dont on connait la morbi-mortalité associée.

Un grand Bravo à nos Amis Algériens pour ce congrès dirigé par Rachida Guermaz, présidente, et Ahmed Hatri, secrétaire général de la SAMEV, qui ont organisé ce congrès de manière efficace en y insufflant une générosité qui leur correspond totalement. Bravo à leur équipe pour ce moment convivial.

Il a été annoncé au cours de ce congrès la création en Algérie d’une sur-spécialité en médecine vasculaire pour les filières de médecine interne et de cardiologie. Félicitations au Professeur Mansour Brouri et à toute son équipe pour avoir montré la voie et concrétisé la création de cette nouvelle spécialité. La SFMV et le CEMV sont prêts à participer avec la SAMEV à l’enseignement de cette spécialité.



P.27EchograPhiE-DoPPlEr Du transPlant rénalJ. Mugnier, M. andre

FormationMédicale ContinueNUMÉRO 38


INTRODUCTION

L’examen écho-Doppler est devenu l’examen d’imagerie de suivi post-transplantation rénale de première intention (1), grâce à la simplicité de mise en œuvre, ses performances diagnostiques morphologiques et vasculaires. Cet examen est essentiel en post-opératoire pour dépister les complications chirurgicales et hiérarchiser d’autres méthodes d’imagerie plus invasives : scanner, IRM ou radiologie interventionnelle, afin d’affirmer le diagnostic d’une complication et d’envisager éventuellement sa prise en charge (2). Il est plus décevant pour évaluer les complications d’ordre médical. La spécificité de cet examen repose sur une bonne connaissance des techniques et des conditions opératoires, permettant bien souvent d’éviter de livrer des conclusions hasardeuses.

METHODOLOGIE1. Indications

En post-opératoire immédiat, les indications cliniques de l’écho-Doppler du transplant rénal sont larges et concernent toute variation de la fonction rénale et tout symptôme faisant évoquer une complication urologique, post-opératoire ou vasculaire du greffon (2). Les indications de contrôle systématique sont variables en fonction des équipes dans le post-opératoire immédiat (J4, J10 avant ablation de la sonde JJ, puis à J21

après ablation de la sonde JJ dans notre centre) puis une surveillance annuelle. Elles permettent notamment d’obtenir un examen de référence, de dépister une complication chirurgicale infra-clinique ou de réaliser une cartographie du rein avant une éventuelle biopsie.

2. Technique

MéthodesL’échographie pratiquée chez l’adulte est essentielle dans le dépistage des complications urologiques et post-opératoires locales. Le transplant situé en fosse iliaque se prête bien à l’analyse échographique par son caractère superficiel. L’examen morphologique permet de dépister les anomalies de taille, de parenchyme, de dépister les complications urologiques (dilatation urétéro-pyélocalicielle, urinome), les complications post-opératoires (lymphocèle, abcès, hématome) et plus tardivement de dépister les éventuelles transformations néoplasiques du transplant mais également des reins natifs.

L’écho-Doppler couleur et pulsé permet d’étudier les complications vasculaires : au niveau proximal, anastomotiques et pédiculaires au sein de l’artère et de la veine (sténose serrée, thrombose) ; au niveau distal, il permet d’étudier la vascularisation corticale et le niveau des résistances artérielles corticales, il permet également de dépister les complications vasculaires

Echographie-Doppler du transplant rénalJustine MUGNIER, Marc ANDRE ([email protected])


iatrogènes (fistule artério-veineuse post biopsie rénale).La technique de l’échographie de contraste fait partie des recommandations de 2008 (3) dans le diagnostic des complications vasculaires de la greffe rénale ; elle améliore les performances du Doppler couleur notamment chez les patients peu échogènes, par mauvaises conditions anatomiques (profondeur du greffon) ou artéfacts et pour la recherche de complications de la vascularisation corticale (nécrose corticale). L’échographie de contraste a également montré sa supériorité dans le dépistage du rejet de greffe précoce (à 4-10 jours après transplantation) par calcul d’un quotient de perfusion, face aux Doppler couleur, pulsé et puissance seuls (4).

Matériel, déroulement de l’examenL’écho-Doppler du transplant rénal est un examen simple qui nécessite peu de préparation spécifique. Notons cependant la nécessité de protéger la plaie par un film adhésif stérile non occultant afin de conserver une échogénicité sans compromettre son asepsie (2).

L’examen se réalise pour sa majeure partie grâce à une sonde convexe de type abdominal basse fréquence (2 à 5 MHz), pouvant également être complété pour l’étude du cortex le plus superficiel par un examen réalisé avec une sonde superficielle linéaire haute fréquence (12 MHz).

L’examen du transplant commence par la réalisation d’une échographie standard. Etude de la vessie, de l’anastomose urétéro-vésicale et éventuellement de l’uretère proximal, ainsi que de l’environnement péri-vésical à la recherche de complications post-opératoires urinaires ou hématiques. Puis il se poursuit par l’étude du transplant rénal et des parties adjacentes en fosse iliaque : étude morphologique du parenchyme, étude des cavités pyélocalicielles et de l’uretère proximal ; puis étude vasculaire en mode B de l’aorte, des axes artériel et veineux iliaques externes et des anastomoses vasculaires (6) (Fig. 1).

Figure 1.

Analyse en mode B, étude morphologique.

Grand axe rénal en coupe sagittale > 10cm.

Bonne différenciation cortico-médullaire avec épaisseur corticale >1cm.

Absence de dilatation pyélo-calicielle, de collection compressive adjacente.

Absence de formation néoplasique.

Figure 2 : Anastomoses veineuse et artérielle sur un greffon rénal pédiatrique.

Anastomoses veine rénale-veine cave et artère rénale-aorte.


L’étude vasculaire du transplant en Doppler couleur après avoir restreint la fenêtre Doppler seulement au volume étudié, ajusté les PRF (1.5-3 kHz) selon la localisation et la vitesse du flux et le gain pour obtenir un flux artériel ou veineux homogène (6), se focalise sur 3 étages vasculaires (2) :

- la zone anastomotique artérielle qui est chez l’adulte dans la majorité des cas réalisée pour un transplant rénal cadavérique avec un patch aortique anastomosé sur l’artère iliaque externe, et pour un transplant de donneur vivant par une anastomose termino-latérale sur l’artère iliaque interne. L’anastomose veineuse se situe toujours sur la veine iliaque externe par anastomose latéro-terminale (Fig 2). Il est préférable de lire le compte-rendu opératoire avant de commencer l’examen (5) car d’autres implantations peuvent être réalisées pour des impératifs anatomiques.

- les vaisseaux segmentaires hilaires et sinusaux aux vitesses circulatoires rapides (artères interlobaires).

- les flux lents des vaisseaux de petit calibre intra-parenchymateux (artères arquées).

L’étude des anastomoses et de l’ensemble de l’artère rénale à la recherche d’une sténose particulièrement au niveau de son tiers proximal juxta-anastomotique et de son tiers moyen est visualisable d’une façon directe en Doppler couleur par un aliasing témoin d’un flux non laminaire et en Doppler par des vitesses élevées ou d’une façon indirecte en aval de la sténose par des temps d’ascension systolique augmentés.

Pour les artères interlobaires et interlobulaires, il s’agit de mesurer l’index de résistance sans exercer de pression avec la sonde afin de ne pas majorer artificiellement les résistances (2). Ces mesures d’index de résistance doivent s’opérer en un minimum de trois localisations : polaire supérieure, polaire inférieure et médio-rénale, ainsi que selon l’orientation éventuelle donnée par le Doppler couleur. Une démodulation distale ou une baisse des index de résistance suggère une sténose serrée, tandis qu’une élévation peut correspondre à plusieurs pathologies, notamment thrombose veineuse, obstruction urétérale, nécrose tubulaire aigüe, rejet aigu ou encore pyélonéphrite aigüe chez un patient normotendu (1).

Enfin, il est fortement suggéré de poursuivre l’étude du transplant par échographie de contraste (2) en cas d’anomalie cible ou corticale. D’autres techniques telles que l’élastographie n’ont pas encore prouvé leur intérêt dans le suivi du transplant rénal (8).

RESULTATS1.Echographie en mode B

L’étude de la vessie (en réplétion) et de l’anastomose urétéro-vésicale doit retrouver une vessie aux parois fines, sans sédiment intra-vésical ; le voisinage vésical,

tout comme celui du transplant rénal, ne doit pas contenir de collection (urinome, abcès, hématome, lymphocèle) ; l’anastomose urétéro-vésicale peut être le siège de formation tumorale lors de l’étude au long terme et il faut également éliminer une dilatation de l’uretère distal. L’étude morphologique du parenchyme du transplant s’attache à mesurer le grand axe rénal en coupe sagittale (norme > 10 cm chez l’adulte) et l’épaisseur corticale transverse (supérieure à 1cm), ainsi que le degré de différenciation cortico-médullaire. L’examen du transplant doit également rechercher des collections intra ou péri-rénale ainsi que d’éventuelles formations néoplasiques (5) sur le long terme. Il convient d’étudier les calices, le bassinet et l’uretère proximal (dont la visibilité sur un rein transplanté est nettement supérieure aux reins natifs en raison de la superficialité du transplant), afin de diagnostiquer une dilatation, des stigmates d’infection (épaississement des parois pyéliques, dépôts caliciels échogènes) ; l’on peut également affirmer la bonne position de la sonde double J dans les premiers temps de la greffe. (2)

2. Doppler couleur

L’étude de l’anastomose et des vaisseaux proximaux doit retrouver un signal homogène en l’absence de sténose vasculaire sous réserve d’un réglage optimal des PRF et du gain. Un aspect d’aliasing peut être le témoin de flux turbulents en aval d’une sténose après avoir éliminé les faux positifs tels que les phénomènes d’accélération normaux immédiatement en post-anastomotique, au niveau des bifurcations et boucles artérielles ou sur les segments veineux comprimés au croisement d’une artère (2). Il est important de bien visualiser le flux veineux hilaire afin d’éliminer une thrombose de la veine du transplant (plus fréquente en post-opératoire) (10) (Fig. 3). L’étude par le Doppler couleur permet surtout de visualiser la vascularisation distale du greffon, la plupart du temps jusqu’au niveau des artères corticales inter-lobaires grâce à une sonde convexe abdominale basse fréquence classique, afin de détecter d’éventuels infarctus focaux ou une nécrose corticale. Il est plus aléatoire de mettre en évidence l’ensemble de la vascularisation rénale corticale au niveau des artères inter-lobulaires en fonction du morphotype et de l’échogénicité du patient. Le mode Doppler énergie augmente la sensibilité de détection des flux corticaux. L’utilisation d’une sonde linéaire haute fréquence augmente sensiblement la résolution de l’examen mais en réduisant la profondeur d’exploration, elle peut permettre dans des conditions d’examen optimal de visualiser la vascularisation corticale dans ses parties les plus distales sous-capsulaires. Il est nécessaire de compléter l’examen par une échographie de contraste en cas de forte suspicion de nécrose corticale du greffon.

Le Doppler couleur permet également de mettre en évidence des complications iatrogènes telle que la fistule artério-veineuse post-biopsique en orientant le Doppler pulsé au niveau d’un foyer d’aliasing.


3. Doppler pulsé

Aspect normal Spectre de l’artère rénale du transplant et mesure du temps d’ascension systolique : le spectre de l’artère rénale du transplant au niveau hilaire n’est pas différent de celle des reins natifs, hormis des vitesses légèrement augmentées (100 cm/s) (2). L’analyse spectrale permet également de dépister une inversion du flux diastolique témoignant de hautes résistances rénales, conséquence d’un éventuel d’œdème parenchymateux ou d’une thrombose veineuse (10). Le temps d’ascension systolique calculé à partir des artères interlobaires ou segmentaires (intervalle de temps compris entre le pied et le sommet de la première phase d’ascension systolique) doit être inférieur à 70ms (2) (Fig. 4). Il est évocateur de sténose lors d’une augmentation et d’un étalement du pic systolique.

Index de résistance Les index de résistance artérielle du transplant se mesurent au niveau des ar tères int ra-parenchymateuses le plus distalement qu’un signal Doppler est exploitable ; étant un rapport de vitesse, il se mesure sans tenir compte de l’angle. On rappelle qu’il convient de les mesurer en un minimum de trois endroits (pôle supérieur, pôle inférieur et médio-rein) sans exercer de compression susceptible de les augmenter. Leurs valeurs normales sont comprises entre 0.58 et 0.84 (2) (Fig 5). L’index de résistance à une valeur d’aide importante dans le post-opératoire immédiat sans variation inter-opérateur significative selon certains auteurs (9). Les index de résistance sont abaissés en cas de sténose artérielle significative. De multiples situations sont responsables d’une élévation des index de résistance (5), des pathologies médicales comme une nécrose tubulaire aiguë, le rejet aigu, la pyélonéphrite aiguë, chirurgicales vasculaires (thrombose veineuse) ou encore urologiques obstruction urétérale).

Figure 3 :Perméabilité de la veine du transplant.

Figure 4 :Analyse d’une artère segmentaired’un transplant rénal normal.Encodage homogène du flux, spectre artériel normal, et temps d’ascension systolique inférieur à 70ms.


Plusieurs études (11) (12) ont montré qu’une élévation précoce (en post-opératoire immédiat ou à trois mois) des index de résistances (supérieurs à 0.80), était associée à un plus fort taux d’insuffisance rénale, de rejet de greffe rénale et de mort au long terme.

4. Pathologie vasculaire :

On distingue les complications pédiculaires des lésions périphériques localisées au niveau des vaisseaux intra-rénaux.

Occlusion de l’artère rénale principaleC’est une complication rare précoce avec une anurie en cas de diurèse non conservée. L’ostium est rarement concerné du fait de la révision ostiale faite en per-opératoire. Il peut s’agir d’une façon exceptionnelle d’un twist du transplant dans la néo-cavité. Elle peut aussi être la conséquence finale d’un rejet ou d’une thrombose de la veine rénale. En Doppler, l’artère

rénale n’est pas visualisée ou l’on observe tout au plus des signaux à type de va-et-vient intra vasculaire.

Occlusion d’une artère rénale polaireIl s’agit d’une complication plus fréquente parfois tardive survenant sur un pédicule vasculaire grêle et dont les conséquences sont liées à l’étendue du territoire perfusé. En Doppler, on constate en période aigüe une zone de dévascularisation mieux étudiée avec une sonde haute fréquence. Plus tardivement, il en résulte une zone d’atrophie corticale segmentaire plus ou moins marquée.

Sténose artérielle La sténose artérielle peut concerner l’artère principale ou une artère polaire. La plicature de l’artère rénale d’un rein natif gauche peut évoquer parfois une sténose mais l’absence de retentissement d’aval est rassurant. Un autre piège se situe au niveau du patch anastomotique ou le « vol vasculaire » de l’artère du transplant à contre

Figure 5 :Analyse spectrale normale des artèresintra-parenchymateuses interlobaires.Index de résistance normaux (0.71 +/- 6).


courant de l’axe du flux entraine des perturbations hémodynamiques pouvant faire suspecter une sténose ostiale. La sténose est mise en évidence d’une façon directe par un aliasing artériel et une élévation du temps d’ascension systolique post-sténotique (13). Il s’agit d’un paramètre classique mais dont la mesure est difficilement reproductible sur des tracés pathologiques du fait de l’amortissement du tracé Doppler qui rend difficile le positionnement du curseur. En Doppler, une sténose n’est visible en aval que si elle est supérieure à 75% (14). Certains auteurs (15) proposent de diagnostiquer les sténoses sévères supérieures à 80% en utilisant le ratio vitesse systolique maximale dans l’artère rénale sur vitesse systolique maximale des artères interlobaires > 13. Mais également le ratio vitesse systolique maximale dans l’artère rénale sur vitesse systolique maximale dans l’artère iliaque > 5, associé à un temps d’ascension systolique supérieur à 160 ms pour les sténoses

sévères. En présence d’une sténose sévère, les index de résistances sont abaissés, inférieurs à 0.55 pour une sténose très serrée avec une sensibilité de 85% (16). Une vitesse maximale systolique supérieure à 180 cm/sec serait associée à une sténose supérieure à 60% et une vitesse télédiastolique supérieure à 150 cm/sec à une sténose supérieure à 80% (17).

Thrombose veineuse C’est une complication rare, parfois liée aux conditions anatomiques. Le patient présente une dysfonction rénale aigüe avec douleurs abdominales, hématurie et oligurie (18). Morphologiquement, le transplant est œdématié, augmenté de volume. Le Doppler montre une inversion du flux artériel en diastole et une absence de flux veineux. Les résistances artérielles sont élevées, supérieures à 0.80.Le diagnostic est une urgence extrême pour permettre

Figure 6 : FAV du transplant. Doppler de l’artère afférente (à gauche) et de la veine efférente (à droite).Artère alimentant la fistule : vitesses accélérées, IR effondré (0,40). Veine de drainage : flux artérialisé, pulsatile.

Figure 7 : Volumineuse FAV avec anévrysme artério-veineux plusieurs années après biopsie du rein.


la survie du greffon, afin de permettre un traitement chirurgical dans les deux heures (18).

Sténose de la veine rénale Les phénomènes d’accélération pouvant évoquer une sténose de la veine rénale sont très fréquents et leur traduction clinique est excessivement rare.

Fistule artério-veineuse L’incidence des fistules artério-veineuses après biopsie de transplant rénal serait de 0.5% (19), incidence similaire à celle des biopsies sur rein natifs. La FAV est généralement asymptomatique et le diagnostic se fait la plupart du temps lors de l’échographie (20). On la détecte par une image liquidienne intra-rénale responsable d’un aliasing en Doppler couleur. Au Doppler pulsé, il existe une franche augmentation des vitesses avec un index de résistance bas < 0.5 (21) sur l’artère afférente avec une modulation systolique synchrone de la pulsation systolique sur la veine de drainage (Fig. 6, 7).

Faux anévrysmeIl s’agir d’une complication très rare d’origine infectieuse touchant l’artère du transplant chez un patient immunodéprimé. Il s’agit d’anévrysmes mycosiques avec un risque de rupture important. En Doppler, on visualise une ou plusieurs poches anévrysmales le plus souvent de petit diamètre, parfois d’interprétation difficile compte tenu de l’aspect tortueux des axes vasculaires.

Lésion hémorragiqueDans le cadre de l’urgence, le Doppler n’a pas d’indication et doit laisser sa place à l’angioscanner. Lors de saignements itératifs, l’examen est décevant et montrera un hématome ou un caillotage au sein des cavités, rarement la cause (MAV, FAV, plaie vasculaire).

Nécrose corticale, nécrose tubulaire aigueLa recherche d’une absence de perfusion distale avec un aspect hypoéchogène mal défini du cortex et des index de résistance compris entre 0,9 et 1 peuvent parfois permettre d’évoquer le diagnostic au cours d’une insuffisance rénale aigüe post-opératoire dans un contexte de choc toxi-infectieux, de néphro-angiosclérose maligne… L’utilisation de produit de contraste ultrasonore permettent parfois de révéler une zone atteinte par un infarctus segmentaire (Fig.8).

Figure 8 : Infarctus du pôle supérieur d’un transplant. Noter à la phase aigüe l’aspect triangulaire définissant le territoire infarci, ici hyperéchogène (inconstant).

5. Pathologies non vasculaires

Complications chirurgicalesLes complications post-opératoires sont représentées par les sténoses ou fuites des voies urinaires, les lymphocèles, les hématomes et les abcès. L’examen écho-Doppler constatera une collection intra ou péri-rénale qui devra être explorée par tomodensitométrie ou IRM, afin de faire un bilan complet avant de proposer un traitement le plus souvent par radiologie interventionnelle.

Complications médicalesCes complications sont liées à une néphropathie d’origine ischémique immunologique ou toxique. Elles font apparaître une dégradation progressive ou brutale de la fonction rénale au cours de laquelle l’écho-Doppler est indiqué, permettant d’éliminer une cause chirurgicale ou vasculaire tronculaire vraie. En post-greffe, il peut s’agir d’un rejet hyper aigu ou aigu, et plus tardivement d’une néphrotoxicité médicamenteuse ou d’une néphropathie d’allogreffe. Les données écho-Doppler ne permettent pas de distinguer ces différentes causes, même si dans certain cas la persistance d’index de résistance normaux peut orienter sans spécificité vers une cause ou une autre.


Au total : L’examen écho-Doppler en transplantation rénale nécessite une bonne connaissance de la pathologie initiale et de la technique opératoire. Il s’agit d’un examen échographique ET Doppler. On ne peut en effet pas dans l’exploration du transplant se détacher de l’indication du prescripteur, qui demandera le plus souvent cet examen dans le cadre d’une dégradation de la fonction rénale

ou de la difficulté à traiter une hypertension rebelle, ou les causes vasculaires et parenchymateuses sont parfois difficilement identifiables. Il faut savoir alerter le clinicien pour évaluer avec lui les limites de cet examen et savoir proposer une exploration par scanner ou IRM dont le rapport bénéfice/risque doit être pesé dans le contexte d’un rein unique fragile.

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1. LORS D’UNE GREFFE RÉNALE AVEC DONNEUR VIVANT, L’IMPLANTATION DE L’ARTèRE DU

GREFFON EST EFFECTUÉE AVEC UN PATCH AORTIqUE SUR L’ARTèRE ILIAqUE ExTERNE :

A. VRAI

B. FAUx

2. LE TEMPS D’ASCENSION SYSTOLIqUE NORMAL AU NIVEAU DES ARTèRES INTER-LOBAIRES

DU GREFFON EST INFÉRIEUR à

A. 70 MS

B. 100 MS

C. 110 MS

3. UNE ÉLÉVATION DES INDEx DE RÉSISTANCE AU NIVEAU DES ARTèRES INTERLOBULAIRES

D’UN GREFFON PEUT CORRESPONDRE à :

A. UNE THROMBOSE VEINEUSE

B. UNE OBSTRUCTION URÉTÉRALE

C. UNE NÉCROSE TUBULAIRE AIGüE

D. UN REJET AIGU

E. UNE PYÉLONÉPHRITE AIGüE

4. EN CAS DE SUSPICION DE NÉCROSE CORTICALE DU GREFFON, L’ÉCHOGRAPHIE DE

CONTRASTE EST NÉCESSAIRE

A. VRAI

B. FAUx

5. L’INVERSION SYSTOLIqUE DU FLUx DANS L’ARTèRE DU GREFFON EST ÉVOCATRICE D’UNE

THROMBOSE DE LA VEINE

A. VRAI

B. FAUx

Echographie-Doppler du transplant rénal

RÉPONSES : 1B - 2A - 3ABCD - 4A - 5ATest de lecture

sur l’échographieUn nouveau regard

Ultrasons

Lorsque l’échographie sans contraste ne permet pas de conclure.

EXAMENS ÉCHO DOPPLER DES GROS VAISSEAUX : SUIVIdes artères carotidiennes

DOPPLERTranscrânien

PX04

43 -

16/

07/6

7884

271/

PM/0

02 -

07/

16

SYSM

AGE

2447

SonoVue, 8 μl/ml, poudre et solvant pour dispersion injectable. Composition : 8 μl/ml de microbulles d’hexafluorure de soufre (soit 45 μg). Solvant NaCl 0,9 %. Indications : Usagediagnostique uniquement. Examen échographique, afin d'améliorer l'échogénicité du sang, permettant une amélioration du rapport signal/bruit, lorsque l'examen échographique sansamplification de contraste ne permet pas de conclure. Echocardiographie : Echocardiographie chez les patients présentant une pathologie cardiovasculaire connue ou suspectée :opacification des cavités cardiaques et amélioration de la définition du relief endocardique du ventricule gauche. Examen Doppler des gros vaisseaux : Augmente la précision dansla détection ou l'exclusion d'anomalies des artères cérébrales et carotides extracrâniennes ou des artères périphériques, en améliorant le rapport signal/bruit en mode Doppler. Augmentela qualité de l'image Doppler du flux sanguin et la durée du rehaussement du signal cliniquement utile lors de l'examen de la veine porte. Examen Doppler des microvaisseaux :Améliore la visualisation de la vascularisation des lésions du foie et du sein au cours des examens Doppler, permettant une caractérisation plus spécifique des lésions. Posologie,mode d’administration : Echographie en mode B des cavités cardiaques (repos ou stress) : 2 ml ; imagerie Doppler vasculaire : 2,4 ml. Ne pas utiliser en dessous de 18 ans. Contre-indications : Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients. Patients porteurs d’un shunt droit-gauche, d’une hypertension artérielle pulmonaire sévère (PA pulmonaire> 90 mm Hg), d'une hypertension systémique non contrôlée ainsi que chez les patients adultes atteints d'un syndrome de détresse respiratoire. Ne pas utiliser en association avec ladobutamine chez les patients ayant des pathologies suggérant une instabilité cardiovasculaire pour lesquels la dobutamine est contre-indiquée. Mises en garde spéciales, précautionsd’emploi : Surveiller l'ECG chez les patients à haut risque. Echocardiographie de stress : uniquement chez patients cliniquement stables et surveiller l'ECG et la PA. Prudence chez : –patients ayant présenté récemment un syndrome coronarien aigu ou atteints d’une cardiopathie ischémique instable (matériel d’urgence / personnel spécialisé et surveillance durantau moins 30 min), – patients sous bétabloquants ou avec maladie pulmonaire cliniquement significative, endocardite aiguë, prothèses valvulaires, maladie inflammatoire systémiqueaiguë et/ou sepsis, états d’hypercoagulation et/ou accident thromboembolique récent, et stade terminal de maladie rénale ou hépatique, – patients sous assistance respiratoire ouavec pathologie neurologique instable. Interactions : aucune observée durant les essais cliniques. Effets indésirables : Peu fréquents : céphalées, paresthésie, vertiges, dysgueusie,bouffée congestive, pharyngite, nausées, douleur abdominale, prurit, rash, dorsalgie, gêne thoracique, réaction au site d’injection, sensation de chaud, élévation de la glycémie. Rareset Fréquence indéterminée : cf. RCP. Propriétés pharmacodynamiques : Produit de contraste pour échographie. ATC code : V08DA. Numéro au registre communautaire desmédicaments - EU/1/01/177/002. Date de mise à jour du texte : 23 avril 2015. Liste I – Médicament soumis à une surveillance particulière pendant le traitement ; prescriptionréservée aux angiologues, cardiologues, neurologues, radiologues, réanimateurs médicaux et anesthésistes réanimateurs. 3400935756466 : boîte de 1 flacon, 90,10 € - Remb. Séc.

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SonoVue_AP_189x285mm_juillet2016.qxp_189x285mm 20/10/2016 10:36 Page1

P.38 L’exercice d’éLévation du moLLet augmente Les Performancesde marche chez Les artérioPathes en ischémie d’effort. B. villemur

P.40 rivaroxaBan à dose réduite ou dose PLeine versus asPirine dans Le traitement ProLongé de La maLadie veineuse thromBo-emBoLique. f. couturaud

P.42 thromBoProPhyLaxie PersonnaLisée avec utiLisation d’un score de risque Pour La gestion des grossesses à haut risque de thromBose : étude cLinique ProsPectiveJ. conard

P.44 vte-BLeed : un nouveau score d’évaLuation du risque hémorragique dans La mtevn. zenati

P.45 Prédiction du risque de récidive dans La mtev : vaLidation externe du score herdoo2J.-P. galanaud

P.46 efficacité des anti-Psck9 (evoLocumaB) en Prévention secondaire des évènements cardiovascuLaires i. desormais

BibliographieNUMÉRO 38


introduction

La prévalence des artériopathes en ischémie d’effort augmente avec l’âge et il est attendu que leur nombre en europe et en amérique du nord augmentera parallèlement au vieillissement de la population. Leur distance de marche est augmentée par les exercices. L’amélioration peut être liée à une augmentation de la perfusion sanguine ou à une augmentation des capacités musculaires mitochondriales. L’ischémie suivie de la reperfusion, aussi nommée préconditionnement, est connue pour stimuler la mitochondrie. des exercices d’élévation du mollet induisant un préconditionnement ont été étudiés chez des patients claudicants à trondheim en norvège. en effet, de nouveaux exercices simples et efficaces sont à tester pour répondre à l’augmentation des demandes de prise en charge des artériopathes claudicants.

L’hypothèse de travail était d’évaluer si des exercices « d’élévation du mollet » réalisés tous les jours pendant 8 semaines augmentaient la distance de marche et les capacités mitochondriales.

methodes

Les artériopathes en ischémie d’effort étaient randomisés soit dans le groupe d’exercices d’élévation du mollet (n = 14) soit dans le groupe traditionnel de marche (n = 15). Le groupe avec exercices d’élévation du mollet nommé « 5 plus » devait effectuer trois fois par jour une série d’exercices où le patient, debout en face d’un mur utilisé comme support d’équilibre, devait s’élever au maximum de sa hauteur qu’il pouvait atteindre. L’exercice était répété jusqu’à la perception de la douleur dans le mollet. après le début de la douleur, le patient devait faire 5 exercices supplémentaires garantissant l’ischémie suivie de la reperfusion au repos. Le groupe de marche traditionnel devait marcher jusqu’au seuil proche de la douleur dans le mollet, au moins 30 mn trois fois par semaine.

L’exercice d’élévation du mollet augmente les performances de marche chez les artériopathes en ischémie d’effort. Van Schaardenburgh M, Wohlwend M, Rognmo Ø, Mattsson E. Calf raise exercise increases walking performance in

patients with intermittent claudication. J Vasc Surg. 201. May ;65(5) :1473-82.

Béatrice VILLEMUR ([email protected])



ces deux entrainements duraient 8 semaines et n’étaient pas supervisés. Les mesures de la distance de marche (test des 6 mn et test de gardner sur tapis roulant), des capacités mitochondriales (biopsies musculaires), de la consommation d’oxygène, de l’hémodynamique artérielle (iPs et photopléthysmographie) et des scores de la qualité de vie (sf36, cLau-s) étaient réalisés avant et après les 8 semaines d’exercices. L’adhérence était évaluée par un agenda d’entrainement rempli quotidiennement et par un enregistrement d’activité.

resuLtats

dans le groupe « d’exercice d’élévation du mollet 5 plus », la distance de marche était augmentée de 99 mètres (p = 0,47) ; l’activité de l’enzyme citrate synthétase, marqueur de la densité du volume mitochondrial dans le muscle du mollet, était augmentée (p = 0,02) ; le score d’anxiété avait diminué (p < 0,01) et l’activité physique était maintenue.

dans le groupe de marche traditionnel, aucune de ces variables n’a été augmentée et une réduction d’activité était notée (p < 0,01).ni le débit sanguin, ni la consommation d’oxygène, ni la respiration mitochondriale n’ont variés dans les deux groupes.

L’adhérence dans le groupe d’exercice d’élévation du mollet était de 100 % et 80 % pour le groupe de marche.

discussion

chez les artériopathes en ischémie d’effort, ce nouvel exercice d’élévation du mollet pendant 8 semaines, simple, réalisable à la maison, améliorerait la distance de marche ainsi que l’élévation de l’activité de l’enzyme citrate synthétase.

Limites de l’étude : le nombre de patients dans chaque groupe est petit. La fréquence de l’entrainement n’est pas similaire dans chaque groupe : ils ne marchent que trois fois par semaine pour le groupe de marche traditionnel alors que le groupe « 5 plus d’élévation du mollet » doivent réaliser cette série d’exercice trois fois par jour.

Par ailleurs, il est étonnant que la marche de 30 mn trois fois par semaine n’augmente pas la distance de marche contrairement aux résultats retrouvés dans une revue cochrane (1).

concLusion

chez les artériopathes en ischémie d’effort, ce nouvel exercice « d’élévation du mollet 5 plus » réalisable à la maison améliorerait la distance de marche ainsi que l’élévation de l’activité de l‘enzyme citrate synthétase mais pas la respiration mitochondriale ni la réponse hyperhémique à l’ischémie. « 5 plus » est un exercice facile à réaliser à la maison, semblant efficace pour les patients en ischémie d’effort.

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Francis COUTURAUD* ([email protected])

introduction

La détermination de la durée et des modalités de traitement d’une maladie veineuse thrombo-embolique (mvte) constitue une étape clef de la prise en charge des patients (1). Bien que cette question reste sujette à la controverse, trois certitudes sont acquises : (1) la durée minimale de traitement d’une embolie pulmonaire ou d’une thrombose veineuse profonde proximale est de 3 mois minimum (1-3); (2) chez les patients ayant un facteur de risque majeur transitoire, le risque de récidive est faible et ne justifie pas de poursuivre le traitement au delà de 6 mois (1-3); et (3), chez les patients à risque élevé de récidive (mvte non provoquée), une durée prolongée de 1 an ou 2 ans ne réduit pas le risque de récidive à long terme en comparaison avec une durée de 3 ou 6 mois, si bien que ces patients doivent être traités 6 mois ou pour une durée non limitée (1,4). c’est dans cette dernière certitude que demeure néanmoins la difficulté au quotidien : qui doit être traité d’emblée pour une durée non limitée et comment ? c’est à cette question que tente de répondre l’étude einstein-choice (5).

methodes

dans l’étude randomisée en double aveugle einstein-choice, 3396 patients ayant eu une mvte initialement traitée 6 à 12 mois et pour laquelle les médecins étaient indécis sur la nécessité de prolonger le traitement anticoagulant ou non (patients n’ayant pas une indication formelle à un traitement anticoagulant non limité), ont été randomisés à recevoir soit le rivaroxaban à dose pleine (20 mg x1/jour), soit le rivaroxaban à dose réduite (10 mg x1/jour), soit l’aspirine à faible dose (100 mg/jour, il s’agit du bras de référence) pendant un an (5). L’objectif principal de l’étude était de démontrer la supériorité, sur le risque de récidive thrombo-embolique veineux symptomatique, du rivaroxaban à dose réduite ou pleine sur l’aspirine. Les objectifs secondaires étaient de comparer le risque d’hémorragie grave puis les hémorragies cliniquement pertinentes non graves dans les 3 groupes.


resuLtats

un total de 3365 patients a été inclus dans l’analyse en intention de traiter. s’agissant des caractéristiques, l’âge moyen était de 59 ans, la majorité avait une clairance de la créatinine supérieure à 50 ml/minute, 50% des mvte étaient une eP ; enfin, 40% des patients avaient une mvte non provoquée et 60% une mvte provoquée par un facteur transitoire ou persistant (sans que le détail soit apporté dans l’article). s’agissant de l’objectif principal, les fréquences d’une récidive thrombo-embolique dans les groupes rivaroxaban à dose pleine, rivaroxaban à dose réduite et aspirine étaient de 1,2%, 1,5% et 4,4%, respectivement. ainsi, une réduction, statistiquement significative, du risque relatif de récidive de 66% dans le groupe rivaroxaban 20 mg comparé à l’aspirine, et de 74% dans le groupe rivaroxaban 10 mg comparé à l’aspirine étaient observées. en revanche, l’étude n’a pas permis de démontrer une non-infériorité du rivaroxaban à 10 mg comparé au rivaroxaban à 20 mg. Le risque hémorragique était faible dans les trois groupes, avec des fréquences d’hémorragie majeure de 0,5%, 0,4% et 0,3%, respectivement, et des fréquences d’hémorragies cliniquement pertinentes non majeures de 2,7%, 2,0% et 1,8%, respectivement. aucune différence sur les décès de toute cause n’a été observée. enfin, aucune hétérogénéité de l’effet du traitement à l’étude n’a été observée sur les analyses en strates.

commentaires

cette étude a vérifié son objectif principal à savoir une supériorité du rivaroxaban à dose pleine ou à dose réduite sur l’aspirine concernant le risque de récidive thrombo-embolique veineux (réduction du risque relatif de récidive de 2/3 environ). ainsi, cette étude confirme une balance bénéfice-risque défavorable de l’aspirine par rapport aux anticoagulants : l’aspirine n’est pas une option efficace ni à moindre risque pour la prévention d’une récidive de mvte. en cohérence avec l’étude « amPLify-extension », ayant comparé l’apixaban à dose réduite ou pleine avec un placebo (6), les risques hémorragiques sous anticoagulant oral direct étaient faibles et non différents entre les trois bras de traitement, confirmant un profil de sécurité favorable. toutefois, des limites méthodologiques diminuent l’impact de ces résultats sur la pratique clinique. Premièrement, la population incluse est à risque modéré de récidive thrombo-embolique avec 60% des patients inclus ayant un facteur provoquant associé. certes, certains de ces patients ont potentiellement un facteur provoquant persistant (la définition est imprécise dans l’article), mais si on prend en compte la réduction de risque de 25% de l’aspirine, le risque de récidive théorique de cette population ne dépasse pas 6,5% à 1 an.

deuxièmement, la taille de l’effectif et le schéma de l’étude ne permettent pas de démontrer une non-infériorité du rivaroxaban à dose réduite par rapport au rivaroxaban à dose pleine, en particulier chez les sous-groupes de patients à haut risque de récidive, quand bien même les analyses en strates n’ont pas retrouvé d’hétérogénéité. or l’enjeu majeur aujourd’hui est de déterminer si, chez des patients ayant un risque élevé de récidive, tel qu’un premier épisode de mvte non provoquée ou, à fortiori, une mvte non provoquée récidivante ou associée à un facteur persistant, un traitement anticoagulant oral direct à dose réduite est non inférieur sur le risque de récidive thrombo-embolique veineux et supérieur sur le risque hémorragique comparé à un anticoagulant oral direct poursuivi à dose pleine. L’étude « amPLify-extension » ne répond pas d’avantage à cette question (6). Par conséquent, d’autres études, conduites chez des patients à haut risque de récidive, doivent être réalisées pour déterminer si un traitement anticoagulant oral direct à dose réduite est la modalité de traitement associée à la meilleure balance bénéfice-risque.

référenceskearon c, akl ea, ornelas J, Blaivas a, Jimenez d, Bounameaux h et al. antithrombotic therapy for vte disease: chest guideline and expert Panel report. chest 2016;149:(2)315-352.schulman s, rhedin a-s, Lindmarker P, carlsson a, Lärfars g, nicol P et al. a comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism. n engl J med. 1995;332:1661-65.Baglin t, Luddington, Brown k, Baglin c. incidence of recurrent venous thromboembolism in relation to clinical and thrombophilic risk factors: prospective cohort study. Lancet 2003; 362: 523-26.couturaud f, sanchez o, Pernod g, mismetti P, Jego P, duhamel e, et al. two years versus six months of oral anticoagulation after a first episode of unprovoked pulmonary embolism. the Padis-Pe multicenter, double-blind, randomized, trial. Jama. 2015 Jul 7;314(1):31-40.Weitz Ji, Lensing aWa, Prins mh, Bauersachs r, Beyer-Westendorf J, Bounameaux h, Brighton ta, cohen at, davidson BL, decousus h, freitas mcs, holberg g, kakkar ak, haskell L, van Bellen B, Pap af, Berkowitz sd, verhamme P, Wells Ps, Prandoni P; einstein choice investigators. rivaroxaban or aspirin for extended treatment of venous thromboembolism. n engl J med. 2017 mar 30;376(13):1211-1222.agnelli g, Buller hr, cohen a, et al; amPLify-ext investigators. apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. n engl J med. 2013;368(8):699-708.

*Pr francis couturaud


La prévention des thromboses veineuses et embolies pulmonaires pendant la grossesse et le post-partum est une question qui se pose fréquemment chez les femmes ayant des antécédents personnels de thrombose et/ou des facteurs de risque (thrombophilies biologiques, âge supérieur à 35 ans, immobilisation, etc…). différentes recommandations sont disponibles : françaises publiées en 2003 et 2005, américaines de l’accP en 2012, canadiennes en 2014, britanniques en 2015, et de l’anticoagulation forum en 2016, et des recommandations spécifiques de la fécondation in vitro approuvées par la has/agence de biomédecine ont été publiées en 2013. toutes ces recommandations sont dans l’ensemble de faible niveau d’évidence et pour le clinicien, il est souvent difficile de choisir la meilleure prévention pour une patiente donnée. c’est pourquoi un score peut être très utile en pratique courante, à condition d’avoir été validé par une étude appropriée.

Le score de yesim dargaud, appelé maintenant score de Lyon, a été élaboré à partir de l’expérience clinique d’un groupe de médecins souvent confrontés à ce type de décision. il a été publié pour la première fois en 2015. L’étude publiée en 2017 est prospective et porte sur 467 patientes dont 22 ont été perdues de vue. Les résultats de 445 patientes suivies de 2005 à 2015 ont donc été analysés.

Les patientes enceintes inclues dans l’étude étaient à risque de thrombose en raison d’antécédent personnel de mtev (62.7%), de thrombophilie héréditaire (déficit en protéine c ou protéine s, mutation facteur v Leiden ou facteur g20210a) (67.2%), ou de thrombophilie biologique avec antécédent personnel de thrombose veineuse (29.4%). ont été exclues de l’étude les femmes ayant un risque très élevé de thrombose nécessitant un traitement anticoagulant à dose curative pendant toute la grossesse : patientes sous traitement anticoagulant au long cours ou ayant un déficit en antithrombine ou un syndrome des antiphospholipides, ainsi que les femmes ayant des antécédents de thrombose veineuse superficielle ou des complications de la grossesse sans thrombose (pré-éclampsie, heLPP syndrome, retard de croissance intra-utérin, fausse-couche, etc…).

Thromboprophylaxie personnaliséeavec utilisation d’un score de risque pour la gestion des grossesses à haut risque de thrombose : étude clinique prospective.

dargaud y, rugeri L, fleury c, Battie c, gaucherand P, huissoud c, rudigoz rc, desmurs-clavel h, ninet J, trzeciak mc. Personalized thromboprophylaxis using a risk score for the management of pregnancies with high risk of thrombosis: a prospective clinical study. J Thromb Haemost. 2017 May;15(5):897-906.

Jacqueline conard ([email protected])

< 3

3 - 5

> 6

score de Lyon (dargaud)

hBPm post-partum

hBPm t3 + PP

hBPm t à 3 + PP

atcd personnel de mtev

si atvd personnel de mtev

thrombophilie

autres facteursde risque

63221

332

311

2111

mtev /grossesse ou tv cérébrale ou eP massive ou mtev < 16 anseP ou tvP proximale / coP ou idiopathiqueeP ou tvP proximale / facteur risque transitoiretvP distale / coP ou idiopathiquetvP distale / facteur risque transitoire

mtev récidivantethrombus résiduelmtev récente < 2 ans

mutations homozygotes, anomalies combinéesdéficit Pc, déficit Ps, fv g1691a htz, fii g20210a htzaucun fBr, histoire familiale de mtev sévère ou récidivante

alitement, immobilisationgrossesse gémellaireage > 35 ansimc > 30

facteur de risque score


La prévention par hBPm a été définie en fonction des résultats du score : < 3 : prévention post-partum pendant 6 semaines, 3 à 5 : prévention 3e trimestre et post-partum, ≥ 6 : prévention pendant toute la grossesse et post-partum. Les facteurs de risque retenus comportaient les antécédents personnels de thrombose et leurs circonstances de survenue, les thrombophilies biologiques, les antécédents familiaux en l’absence de thrombophilie biologique et des facteurs de risque transitoires. une notion importante : le score était revu en cours de grossesse, ce qui a modifié la prévention du groupe avec score <3 à un score 3-5 dans certains cas. d’autre part la durée de la prévention en post-partum de 6 semaines était de 8 semaines en cas de césarienne.Les résultats montrent sur 10 ans : 2 cas de thrombose veineuse pendant la grossesse (0.37%), 4 cas post-partum (0.73%), dont certains auraient pu être évités, et aucun cas d’embolie pulmonaire. Les saignements ont été observés dans 0.37% des cas et aucun n’a nécessité de transfusion ou d’acte chirurgical. Les résultats de l’efficacité et de la tolérance sont considérés comme satisfaisants.

au total, d’autres scores avaient été publiés mais le score de Lyon est le seul qui ait été validé dans une étude prospective comportant un nombre important de patientes. il devrait être particulièrement utile en pratique courante pour la plupart des médecins et en particulier pour les gynécologues, internistes, médecins vasculaires, hématologues, anesthésistes. des études complémentaires devraient permettre à l’avenir de définir plus précisément la durée de la prévention du post-partum car la durée de 6 semaines est conseillée dans la grande majorité des cas, mais une durée de 8 à 12 semaines peut être préférée en cas d’antécédent personnel sévère ou récent, en cas de séquelles importantes ou après césarienne. d’autre part, la prévention des femmes enceintes à très haut risque, qui n’étaient pas inclues dans cette étude, pourrait être affinée : prévention en cas de déficit quantitatif ou qualitatif en antithrombine sans antécédent personnel de thrombose et posologie de la prévention en cas de traitement anticoagulant oral au long cours.

concerne des patientes à haut risque de mtev (avec atcd de mtev ou thrombophilie ou les deux)

sont exclues :- les très hauts risques sont exclus (atcd mtev + saPL, déficit at)- les faibles risques (tvs, aucun critère défini)


introductionaprès un événement thromboembolique veineux non provoqué, la durée du traitement anticoagulant recommandé est de plus de 3-6 mois. c’est à ce moment qu’il faut évaluer le risque hémorragique du patient. il existe différents scores pour objectiver ce risque hémorragique mais la plupart ont été validés spécifiquement pour la fibrillation auriculaire, pour les avk, et sans considérer que le risque hémorragique est plus élevé à la phase aigüe d’une mtev. vte-BLeed est un nouveau score d’évaluation du risque hémorragique, pour une population sous avk et/ou aod, spécifique de la maladie thromboembolique veineuse à la phase chronique (≥ 3o jours). il a été élaboré et validé rétrospectivement à partir des études re-cover et re-cover ii .

methodesre-cover et re-cover ii sont des études de non-infériorité en double aveugle, comparant le dabigatran à la warfarine dans la maladie thromboembolique veineuse, chez des patients avec une tvP ou une eP symptomatique confirmée et suivie pendant 6 mois. Le score a été élaboré par une analyse multivariée selon un modèle de régression logistique pour expliquer la survenue d’un évènement hémorragique (majeur et non majeur). La performance pronostique du score a été établie par l’étude de l’aire sous la courbe roc (auc), uniquement pour les hémorragies majeures (critères de la société internationale thrombose et hémostase), puis comparée aux aires sous la courbe roc des principaux scores existants.

resuLtats L’analyse a porté sur 5107 patients : 2553 randomisés dans le bras dabigatran et 2554 dans le bras warfarine. il y a eu 37 hémorragies majeures et 101 hémorragies non majeures. six variables cliniques ont été associées de manière significative à un risque hémorragique élevé après un mois de traitement et ont été pondérées en fonction de leurs hazard ratios :- cancer actif (2 points)- hta non contrôlée chez l’homme (1 point)- anémie (1,5 points)

- antécédent de saignement (1,5 points)- dysfonction rénale avec une clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/min (1,5 points)- age ≥ 60 ans (1,5 points).

un score ≥ 2 définit un risque élevé.

L’auc du nouveau score est à 0,75 (ic95 = 0,61-0,89) pour les patients sous dabigatran et à 0,78 (ic95 = 0,68-0,86) pour les patients sous warfarine, soit similaire aux scores : - has-BLed : auc à 0,76 (ic95 = 0,65-0,85) pour les

patients sous dabigatran et à 0,72 (ic95 = 0,62-0,81) pour les patients sous warfarine ;

- atria : auc à 0,75 (ic95 = 0,63-0,86) pour les patients sous dabigatran et à 0,73 (ic95 = 0,62-0,83) pour les patients sous warfarine ;

- hemorr2hages : auc à 0,80 (ic95 = 0,68-0,90) pour les patients sous dabigatran et à 0,76 (ic95 = 0,68-0,84) pour les patients sous warfarine.

discussion Le score vte-BLeed a certains avantages. il permet dévaluer à 6 mois le risque hémorragique sous traitement anticoagulant dans la mtev, soit au moment où se discute la poursuite ou l’arrêt du traitement anticoagulant. sa construction n’a pas pris en compte les hémorragies survenant le premier mois pour éviter la variabilité, notamment pour les avk, liée à l’instauration du traitement. Les variables cliniques qui le composent sont faciles à renseigner contrairement au score has-BLed qui a comme item « labilité de l’inr », ou le score hemorr2hages qui a comme item « la variabilité génétique du cytochrome P450 2c9 »

L’auc, en prenant en compte la sensibilité et la spécificité, évalue de façon globale la performance des scores. Pour qu’un score puisse être utilisé de manière fiable en pratique clinique, son auc doit être supérieure à 0,80. L’auc de vte-BLeed est bonne mais inférieure à 0,80 et sa performance n’est pas meilleure que celle des autres scores testés dans l’étude.

L’intérêt de ce score est d’avoir focalisé uniquement sur la mtev et d’avoir été testé à la fois avec un avk et un aod. une validation externe est cependant nécessaire.

VTE-BLEED : un nouveau score d’évaluation du risque hémorragique dans la MTEVklok fa, hösel v, clemens a, yollo Wd, tilke c, schulman s, Lankeit m, konstantinides sv. Prediction of bleeding events in patients with venous thromboembolism on stable anticoagulation treatment. Eur Respir J. 2016 Nov. ;48(5) :1369-1376.

nora zenati ([email protected])


dans cet article, rodger et al. rapportent la validation du score herdoo2 dans la prise en charge thérapeutique en prévention secondaire de la maladie veineuse thromboembolique (mtev). il s’agit de la première validation externe d’un score prédictif de récidive dans la mtev.

Le score herdoo2 est un score clinico-biologique que l’on calcule au moment où l’on souhaite interrompre un traitement anticoagulant après un premier épisode de mtev idiopathique (possibilité de mtev provoquées antérieures). Les femmes, mais non les hommes, qui ne présentent aucune ou une seule des caractéristiques suivantes sont considérées comme étant à faible risque et peuvent interrompre le traitement anticoagulant : hyperpigmentation, oedème, rougeur sur l’une ou l’autre jambe, d-dimères ≥ 250μg/L selon la méthode vidas et sous anticoagulants (soit la moitié du seuil utilisé en cas de suspicion diagnostique), obésité (Bmi>30kg/m2), old âge (≥ 65 ans).

Pour ce faire, les auteurs ont conduit une étude de management où les patientes à faible risque de récidive interrompaient leur traitement anticoagulant, tandis que les autres patientes et tous les hommes étaient censés poursuivre le traitement anticoagulant.

88.3% des 3155 sujets éligibles dans les 44 centres participants ont accepté de participer et moins de 5% des femmes à faible risque ont poursuivi leur traitement anticoagulant. Le taux de récidive annuel de ces patientes à faible risque était de 3.0%, très inférieur au seuil de récidive en dessous duquel on estime qu’un traitement doit être poursuivi (5% par an). ceci confirme la validité de ce score qui permet à la moitié des femmes d’interrompre en toute sécurité leur traitement anticoagulant. il faut néanmoins garder à l’esprit qu’une mtev dans un contexte de prise d’oestroprogestatif n’était pas considérée comme un facteur de risque transitoire et les patientes pouvaient être incluses. Leur taux de récidive était très faible (1.4%) mais le taux de récidive des femmes du même âge considérées comme à faible risque était lui aussi faible (3.1%).

en revanche, les femmes ménopausées considérées comme à faible risque selon le score, présentaient un risque plus élevé de récidive (5.1%) et le score herdoo2 est peut-être moins adapté dans cette population.sans surprise, les patients à risque élevé (femmes avec score > 1 et hommes) avaient un risque de récidive important en cas d’arrêt du traitement (8%) et un risque faible en cas de poursuite de celui-ci (1.6%).

en conclusion, cette étude de grande taille, incluant des populations de nombreux pays, ayant présenté une mtev proximale idiopathique (tvP proximale ou embolie pulmonaire au moins segmentaire), démontre que le score herdoo2 permet de discriminer efficacement les femmes à faible et risque élevé de récidive. La décision peut être prise immédiatement, sans nécessité de redoser les d-dimères. des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer lesquels, parmi les 75% de patients non concernés par un score herdoo2 faible, pourraient interrompre leur traitement en toute sécurité.

Prédiction du risque de récidivedans la MTEV : validation externe du score hERDoo2.rodger ma, Le gal g, anderson dr, schmidt J, Pernod g, kahn sr, righini m, mismetti P, kearon c, meyer g, elias a, ramsay t, ortel tL, huisman mv, kovacs mJ; reverse ii study investigators. validating the herdoo2 rule to guide treatment duration for women with unprovoked venous thrombosis: multinational prospective cohort management study. BMJ. 2017 Mar 17;356:j1065. doi: 10.1136/bmj.j1065.

Jean-Philippe gaLanaud ([email protected])


Le LdL cholestérol (low-density lipoprotein) ou LdL-c représente un des facteurs de risque cardiovasculaire (cv) modifiables bien connus.après les statines, une nouvelle classe thérapeutique hypolipémiante a fait preuve d’une très forte efficacité dans la diminution du taux de LdL-c (1). : les anticorps monoclonaux inhibiteurs de la proprotein convertase subtilisin–kexin type 9 (les anti-Pcsk9).Parmi ces derniers, l’evolocumab (repatha) est une anti-Pcsk9 avec une puissance de réduction du taux de LdL-c sérique d’environ 60% (2-6). alors que l’efficacité biologique des anti-Pcsk9 sur la diminution du taux de LdL-c sérique est aujourd’hui soutenue par des preuves scientifiques solides, leur efficacité sur la réduction du risque cv (survenue des événements cv) n’était pas encore démontrée.

L’objectif principal de l’étude fourier (further cardiovascular outcomes research with Pcsk9 inhibition in subjects with elevated risk) était de démontrer l’efficacité des anti-Pcsk9 (l’evolocumab) en termes de réduction des événements cv.

materieL et methode

etude clinique multicentrique (1242 centres), multinationale (49 pays), randomisée, en double aveugle, contre placebo.

sponsor : amgen, responsable de la collecte des données. analyse indépendante des données par le groupe timi (thrombolysis in myocardial infarction study group)

analyse statistique : analyse en intention de traiter ; nombre de sujets nécessaires calculé sur l’hypothèse d’une réduction du risque relatif de 15% du critère de jugement secondaire.

Population : sujets considérés à très haut risque cv, âgés de 40 à 85 ans avec une pathologie cv avérée : infarctus du myocarde (idm), accident vasculaire cérébral (avc) ischémique, artériopathie oblitérante des membres inférieurs (aomi) symptomatique et présentant au moins un facteur de risque additionnel. Le taux initial du LdL-c devait être ≥ 70 mg/dl (1,8 mmmol/l) ou le taux du non-hdL cholestérol (high density lipoprotein) ≥100 mg/dl (2,6 mmol/l) sous traitement hypolipémiant optimal (statine d’intensité forte ou au moins 20 mg atorvastatine ± ézétimibe). La classification du traitement par statines en traitement d’intensité « forte » à « faible » est basée sur la classification acc/aha 2013 (tableau 1).

Efficacité des anti-Psck9 (evolocumab) en prévention secondaire des évènements cardiovasculairessabatine ms, giugliano rP, keech ac, honarpour n, Wiviott sd, murphy sa, kuder Jf, Wang h, Liu t, Wasserman sm, sever Ps, Pedersen tr; fourier steering committee and investigators. evolocumab and clinical outcomes in Patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1713-1722Mar 17;356:j1065. doi: 10.1136/bmj.j1065.

iléana desormais ([email protected])


randomisation : la randomisation a été effectuée avec un rapport 1/1 : evolocumab en injections sous cutanées (140 mg toutes les deux semaines ou une injection de 420 mg par mois) en association avec le traitement hypolipémiant habituel ou placebo en injection sous cutanée (fréquence des injections respectant le schéma prévu pour l’evolocumab) en association avec le traitement hypolipémiant habituel.

critère de jugement principal : l’objectif principal de l’étude fourier était d’évaluer l’efficacité clinique de l’evolocumab en termes de réduction du risque d’évènements cv majeurs : décès cv/ idm/ avc ischémique/ hospitalisation pour angor instable/ revascularisation coronarienne (critère composite).

critère de jugement secondaire : en deuxième lieu, l’étude fourier a étudié les effets en termes de décès cv/ idm /avc ischémique (critère composite).

La survenue de ces évènements cv ainsi que les effets secondaires du traitement ont été répertoriés par un groupe neutre, en aveugle : le groupe timi.

resuLtats

de février 2013 à Juin 2015, 27 564 sujets ont été randomisés : 13 784 dans le groupe evolocumab et 13 780 dans le groupe placebo. Le suivi médian a été de 26 mois.

Les deux groupes présentaient des caractéristiques superposables autant en termes d’âge, sexe et d’origine ethnique qu’en termes d’antécédents cv, de fdrcv, de traitements suivis et de taux LdL-c initial.L’âge moyen était de 63 ans, 24,6% étaient de sexe féminin, 81% présentaient des atcd d’idm, 19,4% d’avc ischémique et 13,2% d’aomi symptomatique.

69% des sujets suivaient un traitement par statine d’intensité forte, 30,4% par statine intensité modérée et 5,2% un traitement associant statine avec ézétimibe.

92,3% suivaient un traitement antiplaquettaire, 75,6% un traitement bétabloquant et 78,2% un inhibiteur de l’enzyme de conversion (iec) ou un bloquant du récepteur de l’angiotensine (ara ii) ou un anti-aldostérone (monothérapie ou association).

Le taux d’arrêt prématuré du traitement de l’étude a été faible pendant les deux ans de suivi (12,5% des sujets). seulement 0,7% des retraits du consentement a été enregistré. La répartition des retraits et arrêts était homogène dans les deux groupes.

Le taux moyen de LdL-c à l’inclusion était de 0,92 g/l. après 48 semaines de suivi, la réduction moyenne du LdL-c dans le groupe evolocumab était de 59% comparée au groupe placebo (ci95% : 58-60, P<0,001).

cette réduction du taux LdL-c a été pérenne dans le temps et a atteint des niveaux très bas (0,22 g/l) sans effets secondaires retenus.

a 48 semaines, dans le groupe evolocumab, chez 87% des sujets le niveau LdL-c était < 0,7 g/l ; 67% LdL-c <0,4 g/l et 42% LdL-c<0,25 g/l. Parallèlement à la réduction du taux de LdL-c, l’evolocumab a significativement réduit le taux de non-hdL-c de 52% et celui de l’apolipoprotéine B de 49%.

concernant l’objectif principal de l’étude, la diminution du risque cv (décès cv, idm, avc, hospitalisation pour angine instable ou revascularisation coronarienne), le traitement par l’evolocumab a fait la preuve de son efficacité (rr : 0,85 ; ic95% : 0,79-0,92 ; P<0,001) (figure 1).

statine

atorvastatine

rosuvastatine

simvastatine

Pravastatine

Lovastatine

fluvastatine

Pitavastatine

haute

≥ 40 mg

≥ 20 mg

80 mg

moderee

10-40 mg

5-20 mg

20-80 mg

≥ 40 mg

≥ 40 mg

80 mg

≥ 2 mg

faiBLe

< 10 mg

< 5 mg

< 20 mg

< 40 mg

< 40 mg

< 80 mg

< 2 mg

intensite

tableau 1. classification de l’intensité du traitement par statines en fonction de la molécule utilisée et de la dose quotidienne administrée


ce même effet bénéfique a été retrouvé pour l’objectif secondaire (idm, avc, décès cv) (rr : 0.80; ic95% : 0,73-0,88 ; P<0,001) (figure 2). de plus, l’effet de réduction du risque cv augmentait dans le temps : 12% (ic95% : 3-20) lors de la première année de traitement et 19% (ic95% : 11-27) au-delà d’un an de suivi. ce même effet a été retrouvé pour

figure 2. effet sur l’objectif secondaire du traitement par evolocumab vs placebo à 48 semaineset au-delà des premières 48 semaines de suivi.

figure 1. effet sur l’objectif principal du traitement par evolocumab vs placebo à 48 semaineset au-delà des premières 48 semaines de suivi.

l’objectif secondaire, avec une réduction du risque de 16% (ic95% ci : 4-26) lors de la première année à 25% (ic95% : 15-34) au-delà (figures 1 et 2).cet effet de l’evolocumab sur les critères principal et secondaire est maintenu dans les différents sous-groupes : âge, sexe, type d’atteinte vasculaire ou taux de LdL-c à l’inclusion.


L’effet de l’evolocumab a été comparable pour les deux dosages (140 mg/2semaines ou 420 mg/mois) indifféremment de la posologie de statine ou de l’association ou non de l’ézétimibe dans le traitement

aucun effet secondaire majeur ou effet secondaire imputable à la molécule étudiée et imposant l’arrêt du traitement n’a été relevé.

Les taux d’événements musculaires, de cataracte, de diabète, d’événements neurocognitifs ou d’avc hémorragiques enregistrés étaient comparables dans les deux groupes (evolocumab ou placebo). seulement les réactions au site d’injection ont été plus fréquentes dans le groupe evolocumab (2,1% vs 1,6% dans le groupe placebo) sans conséquence majeure.

discussion et concLusion

L’étude fourier confirme les données des études précédentes soulignant l’efficacité de l’evolocumab, en association avec une statine, dans la réduction du taux de LdL-c (environ 60%). cet effet est stable dans le temps.L’evolocumab a permis une réduction du risque relatif de 15% de l’objectif principal et de 20% de l’objectif secondaire (décès cv, idm, avc), sans effets secondaires majeurs imputables à la molécule et imposant l’arrêt du traitement (seuls effets secondaires spécifiques se limitant aux rares réactions au site d’injection). Le bénéfice en termes de réduction des événements semble être présent chez tous les sujets à très haut risque cv, indépendamment du territoire initialement atteint (aomi, idm ou avc), de l’âge ou du sexe.

cette efficacité clinique en termes de réduction des événements cv devient de plus en plus importante avec le temps, suggérant la nécessité du traitement au long cours.

La durée de suivi de l’étude reste limitée (environ 2 ans) alors que le temps de suivi dans les études visant les traitements hypolipémiants est en moyenne de 5 ans. malgré la justification de la durée plus brève de cette étude (initialement prévue pour 4 ans) par la survenue d’un nombre important d’événements dans le groupe placebo permettant une bonne puissance statistique des analyses, le bénéfice net du traitement au long cours reste à prouver.

en analyse secondaire, l’étude suggère l’augmentation du bénéfice en termes de réduction du risque cv avec la réduction majeure du LdL-c jusqu’à 0,22 g/l. cette hypothèse, soutenue par les effets décrits dans l’étude gLagov (7) sur la diminution de la plaque athéromateuse coronarienne, reste à être prouvée dans des études cliniques spécifiques.

L’étude fourier apporte les données cliniques manquantes en démontrant l’efficacité significative de

réduction des événements cv, à deux ans, de la diminution du LdL-c sérique par l’evolocumab chez tous les sujets à très haut risque cv.ces résultats suggèrent l’ intérêt du traitement par evolocumab au long cours avec comme cible thérapeutique une baisse du LdL-c en deçà des seuils jusqu’à présent utilisés.

1. giugliano rP, sabatine ms. are Pcsk9 inhibitors the next breakthrough in the cardiovascular field ? J am coll cardiol 2015;65:2638-51. 2. Blom dJ, hala t, Bolognese m, et al. a 52-week placebo-controlled trial of evolocumab in hyperlipidemia. n engl J med 2014;370:1809-19.3. robinson Jg, nedergaard Bs, rogers WJ, et al. effect of evolocumab or ezetimibe added to moderate or high-intensity statin therapy on LdL-c lowering in patients with hypercholesterolemia: the LaPLace-2 randomized clinical trial. Jama 2014;311:1870-82.4. koren mJ, Lundqvist P, Bolognese m, et al. anti-Pcsk9 monotherapy for hypercholesterolemia : the mendeL-2 randomized, controlled phase iii clinical trial of evolocumab. J am coll cardiol 2014;63: 2531-40.5. stroes e, colquhoun d, sullivan d, et al. anti-Pcsk9 antibody effectively lowers cholesterol in patients with statin intolerance: the gauss-2 randomized, placebo- controlled phase 3 clinical trial of evolocumab. J am coll cardiol 2014;63: 2541-8. 6. raal fJ, stein ea, dufour r, et al. Pcsk9 inhibition with evolocumab (amg 145) in heterozygous familial hypercho- lesterolaemia (rutherford-2) : a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2015;385:331-40. 7. nicholls sJ, Puri r, anderson t, et al. effect of evolocumab on progression of coronary disease in statin-treated patients : the gLagov randomized clinical trial. Jama 2016;316:2373-84.

P.51Maquette du deS de Médecine VaSculaired. Wahl

P.56dPc : VouS aVez dit oBliGation triennale ?J.P. laroche

P.59aMienS, leS 6 lettreS qui VouS Mettentl’eau à la Bouche … le comité d’organisation amiens

P.62arMVra - aSSe =aSSociation SPortiVe Saint etiennea. tissot

P.64charader. Jacquet

P.65quizzM. dadon

Médecin VasculaireNUMÉRO 38


Maquette du DES de Médecine VasculaireDenis WAHL, Président du CNP de Médecine Vasculaire

([email protected])

A par t i r de novembre 2017, le DES de MédecineVasculaire sera mis en place en co-DES avec la Médecine cardiovasculaire.

L’objectif de ce DES de Médecine Vasculaire, longtemps attendu de nos vœux, sera de définir une voie de formation unique des spécialistes en médecine vasculaire compétents pour :

‐ l’évaluation du risque, le dépistage et la prévention des maladies cardiovasculaires.

‐le diagnostic, l’évaluation et la prise en charge des patients consultant pour les pathologies artérielles, veineuses, lymphatiques et microcirculatoires

‐ le diagnostic, l’évaluation et la prise en charge des urgences vasculaires

La durée de ce DES sera de 8 semestres avec 3 phases (socle, approfondissement et consolidation) éventuellement complétée par une formation spécialisée transversale (FST).

La phase socle se déroulera pour 6 mois dans un service agréé à titre principal en médecine cardiovasculaire et à titre complémentaire en médecine vasculaire et pour 6 mois dans un service hospitalier agréé à titre principal en médecine vasculaire. Elle permettra d’acquérir les connaissances et compétences de base.

La phase d’approfondissement d’une durée de 2 ans comportera 2 semestres en Médecine Vasculaire dont l’un en explorations vasculaires, et 2 stages dans un autre service (à choisir parmi chirurgie vasculaire, médecine interne et immunologie clinique, dermatologie et vénéréologie, neurologie, hématologie, radiologie et imagerie médicale, endocrinologie‐diabétologie‐nutrition, en néphrologie ou en médecine intensive‐réanimation).

Enfin la phase de consolidation se déroulera en Médecine Vasculaire : stage dans un service hospitalier ou stage mixte dans des lieux et/ou auprès d’un praticien‐maître de stage des universités agréé à titre principal en médecine vasculaire.

La réforme de façon générale et en particulier pour la Médecine Vasculaire fera une large part à de nouvelles modalités d’enseignement et de contrôle des connaissances : en plus des enseignements présentiels sous forme de séminaires nationaux, interrégionaux ou régionaux, les étudiants auront accès à un e‐learning, des mises en situation, des sessions de simulation et des visioconférences.

Au cours des 2 premières phases, l’évaluation des connaissances vérifiera les connexions à la plateforme d’e-learning, les résultats et validation des auto-évaluations, et vérifiera la présence aux séminaires et leur validation finale.

Pour la validation du DES : examen oral, soutenu devant un jury régional de la spécialité composé par les coordonnateurs locaux et régionaux, comportant des questions théoriques et une analyse d’un dossier clinique et l’analyse d’un portfolio (parcours clinique, explorations réalisées notamment).

Cette maquette matérialise ainsi le parcours de formation des futurs médecins vasculaires sur lequel il sera possible de s’appuyer pour accompagner les évolutions de la discipline (commissions de qualification, concours de praticien hospitalier de Médecine Vasculaire…).


1. ORgANiSATiON gÉNÉRALE

1.1. ObJECTiFS gÉNÉRAUx DE LA FORMATiON

Former un spécialiste en médecine vasculaire (MV), Construire les savoirs et les compétences nécessaires pour :‐ évaluation du risque, dépistage et prévention des maladies cardiovasculaires.‐ diagnostic, évaluation et prise en charge des patients consultant pour les pathologies artérielles,

thromboemboliques veineuses, lymphatiques, microcirculatoires ou d’insuffisance veineuse chronique, qu’elles soient suspectées ou confirmées.

‐ diagnostic, évaluation et prise en charge des urgences vasculaires.

1.2. DURÉE TOTALE DU DES

8 semestres dont au moins 3 dans un lieu de stage avec encadrement universitaire tel que défini à l’article 1 du présent arrêté et au moins 2 dans un lieu de stage sans encadrement universitaire.

1.3. iNTiTULÉ DES OPTiONS PROPOSÉES AU SEiN DU DES : Néant

1.4. iNTiTULÉ DES FORMATiONS SPÉCiALiSÉES TRANSVERSALES (FST)

Dans le cadre de son projet professionnel, et en regard des besoins de santé et de l’offre de formation, l’étudiant peut être conduit à candidater à une formation spécialisée transversale (FST).

2. PHASE SOCLE

2.1. DURÉE : 2 semestres

2.2. ENSEigNEMENTS HORS STAgES

Volume horaire : 2 demi‐journées par semaine : une demi‐journée en supervision et une demi‐journée en autonomie(article R. 6153‐2 du code de la santé publique)

Nature des enseignements, en application de l’article 5 du présent arrêté :‐ présentiels sous forme de séminaires nationaux, interrégionaux ou régionaux‐ e‐learning‐ mise en situation‐ simulation‐ visioconférences

Connaissances de base dans la spécialité à acquérir :‐ prévention cardiovasculaire‐ hypertension artérielle‐ diagnostic et organisation de la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique,‐ dépistage et organisation de la prise en charge de l’athérothrombose coronaire et périphérique et des

pathologies de l’aorte‐ pharmacologie des antithrombotiques

Connaissances transversales à acquérir :Les connaissances transversales à acquérir sont listées dans l’article 2 du présent arrêté.

2.3 COMPÉTENCES à ACqUÉRiR

Compétences génériques et transversales à acquérir :Outre les compétences à approfondir issues du deuxième cycle et celles listées à l’article 2 du présent arrêté, elles portent sur la pratique des gestes d’urgence incluant l’intubation oro‐trachéale.

DiPLÔME D’ÉTUDES SPECiALiSÉES DE MEDECiNE VASCULAiRE(Co‐DES avec la Médecine Cardio-vasculaire)



Compétences spécifiques à la spécialité à acquérir :‐ lire un ECg et une radiographie thoracique‐ faire les acquisitions et l’interprétation de base de l’échocardiographie et de l’échodoppler vasculaire‐ prendre en charge une urgence cardiovasculaire (syndrome coronarien aigu, insuffisance cardiaque

décompensée, choc cardiogénique, thrombose veineuse, embolie pulmonaire, syndrome aortique aigu, trouble du rythme ou de la conduction, ischémie aigue d’un membre, endocardite aiguë …).

‐ évaluer le risque cardiovasculaire et proposer une stratégie de prévention‐ dépister et prendre en charge une hypertension artérielle‐ prescrire et surveiller un traitement antithrombotique‐ diagnostiquer et prendre en charge la maladie veineuse thromboembolique

2.4 STAgES

Stages à réaliser :‐ 1 stage dans un lieu hospitalier agréé à titre principal en médecine cardiovasculaire et à titre complémentaire

en médecine vasculaire‐ 1 stage dans un lieu hospitalier agréé à titre principal en médecine vasculaire

Ces stages peuvent être accomplis sous la forme de stages couplés dans un lieu hospitalier agréé titre principal en médecine cardiovasculaire et à titre complémentaire en médecine vasculaire et dans un lieu hospitalier agréé à titre principal en médecine vasculaire. En cas de capacités de formation insuffisantes, l’un de ces stages peut être remplacé par un stage libre, après accord des coordonnateurs locaux de médecine vasculaire et de médecine cardiovasculaire.

Critères d’agrément des stages de niveau i dans la spécialité :En sus des dispositions de l’article 34 de l’arrêté du 12 avril 2017 portant organisation du troisième cycle des études de médecine, la commission d’agrément prend en compte :‐ la présence d’activité de dépistage ou de prévention cardiovasculaire ou de prise en charge des pathologies

vasculaires ou cardiovasculaires‐ la possibilité d’accès à un plateau technique d’explorations non invasives

2.5. EVALUATiON

Modalités de l’évaluation des connaissances :Conformément à l’article 59 de l’arrêté du 12 avril 2017 portant organisation du troisième cycle des études de médecine :‐ contrôle des connexions à la plateforme d’e‐learning et résultats et validation des auto‐évaluations‐ présence aux séminaires‐ validation finale de chaque séminaire

Modalités de l’évaluation des compétences :Conformément à l’article 59 de l’arrêté du 12 avril 2017 portant organisation du troisième cycle des études de médecine : entretien avec les responsables pédagogiques de médecine cardiovasculaire et de médecine vasculaire avec présentation du portfolio incluant l’évaluation détaillée des stages

2.6. MODALiTÉS DE VALiDATiON DE LA PHASE ET DE MiSE EN PLACE DU PLAN DE FORMATiON

Conformément aux articles 13 et 59 de l’arrêté du 12 avril 2017 portant organisation du troisième cycle des études de médecine.

3. PHASE D’APPROFONDiSSEMENT

3.1. DURÉE : 4 SEMESTRES

3.2. ENSEigNEMENTS HORS STAgES

Volume horaire :2 demi‐journées par semaine : une demi‐journée en supervision et une demi‐journée en autonomie (article R. 6153‐2 du code de la santé publique)

Nature des enseignements :en application de l’article 5 du présent arrêté :‐ présentiels sous forme de séminaires nationaux, interrégionaux ou régionaux‐ e‐learning

‐ mise en situation‐ simulation‐ visioconférences

Connaissances à acquérir :Les connaissances transversales sont listées dans l’article 3 du présent arrêté. En outre, l’étudiant acquiert en particulier les connaissances spécifiques suivantes :‐ l’imagerie vasculaire‐ la pharmacologie cardiovasculaire‐ les thérapeutiques vasculaires médicamenteuses et non médicamenteuses‐ la maladie thrombo‐embolique veineuse‐ les pathologies pro‐thrombotiques‐ la maladie veineuse chronique‐ les troubles trophiques vasculaires‐ les maladies artérielles périphériques‐ les maladies lymphatiques‐ les maladies de la micro‐circulation

3.3. COMPÉTENCES

Compétences à acquérir :Les compétences génériques sont listées dans l’article 3 du présent arrêté.En outre, l’étudiant acquiert les compétences spécifiques suivantes :- cliniques : diagnostiquer et traiter l’ensemble des pathologies artérielles périphériques, veineuses, lymphatiques

et microcirculatoires- en explorations vasculaires : porter les indications, réaliser et interpréter : doppler continu, échodoppler artériel,

veineux, bilans échodoppler d’insuffisance veineuse, épreuve de marche sur tapis, échodoppler transcrânien, explorations microcirculatoires , capillaroscopie….

- thérapeutiques : maitrise et gestion des indications thérapeutiques à visée vasculaire (artérielles, thromboemboliques veineuses, microcirculatoires, lymphatiques et d’insuffisance veineuse chronique)

3.4. STAgES

‐ 1 stage dans un lieu hospitalier agréé à titre principal en médecine vasculaire‐ 1 stage en en explorations vasculaires dans un lieu hospitalier agréé à titre principal en médecine vasculaire‐ 2 stages dans un lieu agréé à titre complémentaire en médecine vasculaire et à titre principal en chirurgie

vasculaire, en médecine interne et immunologie clinique, en dermatologie et vénéréologie, en neurologie, en hématologie, en radiologie et imagerie médicale, en endocrinologie‐diabétologie‐nutrition, en néphrologie ou en médecine intensive‐réanimation

Critères d’agrément des stages de niveau ii dans la spécialité :En sus des dispositions de l’article 34 de l’arrêté du 12 avril 2017 portant organisation du troisième cycle desétudes de médecine, la commission d’agrément prend en compte l’organisation d’une réunion d’enseignementhebdomadaire dédiée aux étudiants de troisième cycle.

3.5. EVALUATiON

Modalités de l’évaluation des connaissances : Conformément à l’article 59 de l’arrêté du 12 avril 2017 portant organisation du troisième cycle des études de médecine :‐ contrôle du suivi des modules d’e‐learning‐ présence aux séminaires (certification pour chaque séminaire, sous forme de cas cliniques et questions à

choix multiple)

Modalités de l’évaluation des compétences : Conformément à l’article 59 de l’arrêté du 12 avril 2017 portant organisation du troisième cycle des études de médecine

3.6. MODALiTÉS DE VALiDATiON DE LA PHASE :

Conformément aux articles 13 et 59 de l’arrêté du 12 avril 2017 portant organisation du troisième cycle desétudes de médecine



4. PHASE DE CONSOLiDATiON

4.1. DURÉE : 1 an

4.2. ENSEigNEMENTS HORS STAgES EN LiEN AVEC LA PRÉPARATiON à L’ExERCiCE PROFESSiONNEL (gESTiON DE CAbiNET…)

Volume horaire : 2 demi‐journées par semaine : une demi‐journée en supervision et une demi‐journée en autonomie

Nature des enseignements : en application de l’article 5 du présent arrêté :‐ présentiels sous forme de séminaires nationaux, interrégionaux ou régionaux‐ e‐learning‐ mise en situation‐ simulation‐ visioconférences

Connaissances et compétences génériques à acquérir :les connaissances et compétences génériques listées dans les articles 2 à 4 sont acquises, en particulier :‐ modalités d’installation en ambulatoire‐ modalités d’exercice à l’hôpital

4.3. COMPÉTENCES à ACqUÉRiR

L’étudiant acquiert des compétences spécifiques notamment dans :‐ la prise en charge des patients atteints de maladie artérielle périphérique, veineuse, lymphatique ou

microcirculatoire‐ l’exploration des patients atteints de maladie artérielle périphérique, veineuse, lymphatique ou microcirculatoire‐ la maitrise des thérapeutiques spécifiques artérielles, thrombo‐emboliques veineuses microcirculatoires

lymphatiques, ou d’insuffisance veineuse chronique (écho‐sclérose, traitement endo‐veineux des varices …)

4.4. STAgES

Nombre et durée des stages de niveau iii : 1 stage d’un an, accompli soit :‐ dans un lieu hospitalier agréé à titre principal en médecine vasculaire‐ sous la forme d’un stage couplé dans des lieux agréés à titre principal en médecine vasculaire‐ sous la forme d’un stage mixte dans des lieux et/ou auprès d’un praticien‐maître de stage des universités agréé à

titre principal en médecine vasculaire

Critères d’agrément des stages de niveau iii :En sus des dispositions de l’article 34 de l’arrêté du 12 avril 2017 portant organisation du troisième cycle desétudes de médecine, la commission d’agrément prend en compte :‐ l’expertise vasculaire clinique ou diagnostique du lieu‐ la présence d’un médecin vasculaire universitaire membre de la sous‐section 51.04 option Médecine Vasculaire

4.5. Evaluation

Modalités de l’évaluation des connaissances :Conformément à l’article 59 de l’arrêté du 12 avril 2017 portant organisation du troisième cycle des études demédecine : Examen oral, soutenu devant un jury régional de la spécialité composé par les coordonnateurs locaux etrégionaux) comportant des questions théoriques et une analyse d’un dossier clinique

Modalités de l’évaluation des compétences :Conformément à l’article 59 de l’arrêté du 12 avril 2017 portant organisation du troisième cycle des études demédecine : Analyse du portfolio (parcours clinique, explorations réalisées notamment)

Certification européenne : non

4.6. MODALiTÉS DE VALiDATiON DE LA PHASE :

Conformément aux articles 13 et 59 de l’arrêté du 12 avril 2017 portant organisation du troisième cycle desétudes de médecine

DPC :vous avez dit obligation triennale ?Jean-Pierre LAROCHE ([email protected])

“Tu me dis, j’oublie. Tu m’enseignes, je me souviens. Tu m’impliques, j’apprends.”

BEnjaMin Franklin

C’est ainsi que la LOi a résolu notre formation médicale connue, 1 DPC tous les 3 ans et au revoir. Une absurdité quand on connaît le développement « supersonique » des médicaments, des techniques d’investigations, des scores, des arbres décisionnels etc. Comment peut-on une fois tous les 3 ans connaître et comprendre l’innovation médicale ? C’est tout simplement impossible. Le code de déontologie (article 11) est pourtant clair sur ce sujet : « tout médecin entretient et perfectionne ses connaissances dans le respect de son obligation de développement professionnel continue. »

il faut donc aller au-delà de la Loi, il faut dépasser le message de l’obligation de DPC. Toutes les professions ont recours à la formation continue, c’est un devoir à la fois intellectuel et éthique. Sachez qu’il faut 5 ans pour changer les habitudes d’un médecin face à la nouveauté.il y a par an plus de 700 000 publications scientifiques en médecine, 10 000 sont intéressantes, et 1000 sont nécessaires à analyser. Les recommandations et autres consensus et guidelines se télescopent, se marchent sur les pieds, les scores se multiplient. Tout ceci jette de la confusion et il est difficile de faire la part de l’essentiel et du superflu.La vocation d’un organisme de DPC comme l’ODPC-MV n’est pas de se substituer à l’Université mais d’entretenir et perfectionner vos connaissances à partir de votre expérience (Évaluation des Pratiques Professionnelles - EPP), avec des messages applicables à la vraie vie, des messages lisibles et compréhensibles. Le catalogue présenté par l’ODPC-MV avec de multiples moyens d’expression et d’organisation a l’ambition de vous accompagner dans votre métier. Faire le constat à travers son expérience personnelle d’une inadéquation dans l’exercice de son métier avec les données actuelles est le plus sûr moyen d’avancer et de se corriger.bien entendu, les revues scientifiques, les congrès sont eux aussi impliqués dans cette démarche mais c’est une démarche passive.

il faut que chacun se prenne par la main pour évoluer, démarche personnelle, démarche volontaire à décider entre vous et vous. L’obligation telle qu’elle est organisée aujourd’hui est totalement obsolète de fait.Attention aux associations de DPC qui font de cette formation « obligatoire » un véritable business.Alors, où allez trouver les informations sur votre DPC ? : sur le site de l’ODPC-MV : http://www.odpc-mv.fr; enregistrez-vous, demandez un code d’accès, c’est gratuit.La parcours DPC en Médecine Vasculaire (ou Portfolio), car il s’agit d’un parcours et non d’une action unique, le parcours sous-entend une participation régulière à différentes manifestations, il est en ligne sur le site.La spécialité arrive, vous allez solliciter votre qualification, votre parcours DPC est un des éléments de la qualification mais c’est surtout demain que votre parcours de DPC prendra probablement une grande importance notamment dans le cadre d’une re-certification probable.Aujoud’hui ce n’est pas d’actualité mais il faut toujours anticiper.Alors n’hésitez plus, le DPC est réalisable simplement, il colle à la réalité de votre exercice pour l’améliorer. Les experts qui interviennent sont tous conscients et en phase avec la vraie vie, ils délivrent des messages applicables immédiatement dans votre exercice et non des analyses de méta-analyses trop éloignées de notre exercice. Ce ne sont jamais des messages simplistes, ce sont des messages de qualité qui répondent à vos souhaits, ce sont des messages compréhensibles. Les discussions avec les experts directement ou à travers un forum renforcent les messages et leur compréhension.Alors « obligation triennale ? », la réponse est sans ambiguïté : NON. Notre « obligation de formation » est permanente, elle est nécessaire, elle est indispensable. Ce sont vos patients qui en bénéficieront, le patient doit rester au centre de nos préoccupations.

Composition du nouveau bureau de l’ODPC-MVPrésident : JP LarocheSec général : P ChantereauTrésorier : C gaillardComité Scientifique : i DesormaisComité Pédagogique : J Decamps le Chevoir Communication : C bonnin


Accueillante et chaleureuse

Méconnue de certains

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Ecologique, elle est la 7eme ville la plus verte de France avec ses 300 hectares de jardins flottants et ses 65km de canaux au cœur de la ville : les hortillonnages.

Novatrice en terme d’urbanisation, elle reste ancrée dans l’histoire grâce à la tour Perret, la Cathédrale Notre Dame d’Amiens et le beffroi, monuments classés au patrimoine mondial de l’UNESCO.

Située à proximité de Paris, idéalement proche de Londres, Amsterdam et bruxelles.

LE qUARTiER SAiNT-LEU D’AMiENS

Au moyen-âge, l’eau et les moulins faisaient battre le cœur de la cité. Les ruelles aux noms teintés d’histoire attestent du passé artisanal de ce quartier populaire. Aujourd’hui les galeries d’art, librairies, boutiques et antiquaires se partagent avec les habitants du quartier les petites maisons étroites et colorées qui ont retrouvé une nouvelle jeunesse. A pied ou à vélo, Saint-Leu se dévoile à qui sait prendre le temps.

Amiens rassemble toutes ces qualités pour vous accueillir au prochain de congrès de la SFMV.C’est une occasion unique de découvrir notre ville et notre region, la Picardie entre terre et mer.

amiens,les 6 lettres qui vous mettentl’eau à la bouche … Le comité d’organisation Amiens

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LA CATHÉDRALE NOTRE-DAME D’AMiENSJoyau de l’art gothique flamboyant, ses dimensions en font un des plus vastes édifices gothiques jamais élevés : 145m de longueur, 42m de hauteur et un volume total de 200 000 m3.

LES HORTiLLONNAgESCultivés depuis le Moyen Age, des jardins «flottants» auxquels on accède exclusivement en bateau. Les parcelles de terre sont entrecoupées de canaux, «rieux», navigables en barques à fond plat nommées «à cornets».

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arMVra - aSSE =association Sportive Saint EtienneAnne TiSSOT ([email protected])

Le 20 mai l’ARMVRA était verte.Verte car nous avons réalisé notre journée d’étude à SAiNT ETiENNE, dans le « Chaudron », le stade mythique de la ville que connaissent les amoureux du foot et plus particulièrement les fans des Verts.

Pourquoi SAiNT ETiENNE ?

Rhône-Alpes est une grande région du Centre Est, s’étendant entre le massif central et les Alpes, comportant 8 départements, avec plus d’une centaine de membres inscrits chaque année.

Outre une grosse réunion Lyonnaise organisée chaque automne, nous nous réunissons habituellement en hiver à la montagne pour un séminaire neige, et au printemps pour une (ou deux) rencontres « délocalisées » alternativement vers l’Est, l’Ouest ou le Sud, afin que tous nos membres puissent bénéficier d’une proximité temporaire.

Le 20 mai, donc, nous étions « à l’Ouest », à Saint Etienne, ceci nous permettant de nous rapprocher de la timide ARMV Auvergne, qui tient à garder son indépendance pour le moment.

Cette réunion était organisée par notre célèbre Stéphanois, le Dr Serge COUZAN sur une thématique qu’il affectionne, LES COMPRESSiONS VASCULAiRES DYNAMiqUES soit le défilé thoraco brachial et l’artère poplitée piégée dans leurs formes non compliquées.

Cette session avait la particularité de faire participer nos kinés correspondants comme auditeurs, et ceux de Serge comme intervenants.Outre l’exposé de Serge que beaucoup connaissent, nous avons eu des intervenants Radiologues avec, bien sûr, des images de qualité !

Et pour se détendre de ces compressions scapulaire et poplitée, une initiation à l’hypnose médicale pour la gestion du stress a été proposée, mais aussi une démonstration d’hypnose « spectacle », sur certaines de nos membres, volontaires et très « suggestibles » !

Toutes ces interventions, y compris l’hypnose, ont fait l’objet d’ateliers l’après-midi, permettant à tous de concrétiser les thèmes abordés le matin.

Comme d’habitude, la journée n’aurait pu avoir lieu sans l’aide de nos partenaires de l’industrie : compression, anticoagulants, pansements, et échographes pour les ateliers.

Après cette journée studieuse, ceux qui le souhaitaient pouvaient améliorer leur culture footballistique avec une visite du stade et du musée des Verts, plein d’archives et d’anecdotes, intéressantes même pour les béotiens du foot comme moi !!


Solution PAGE 66

Mon PrEMiEr :là où coule le gange

1.

Mon dEuxiEME :qui n’est plus

2.

Mon troiSiEME :particule noble

3.

Mon quAtriEME :le bonheur s’y trouve

4.

Mon cinquiEME :lieu biblique

5.

Mon SixiEME : trois fois deux

6.

Mon SEPtiEME :

Mon HuitiEME :

parfois ondulée

problème

7.

8.

Mon tout :mesure courante en médecine

vasculaire

Romain JACqUET ([email protected])


rEPonSE PAGE 66

Melle S b, 34 ans, consulte pour une douleur de la paroi abdominale, avec une induration palpable.

A l’examen on constate :

Le piercing est il une pratique dangereuse ou ça cache quelque chose ?

Michel DADON ([email protected])

Photo 1 et échographie : réseau veineux dilaté. Photo 2 et échographie : thrombose veineuse.


rEPonSE ,

il s’agit d’une thrombose veineuse superficielle d’un réseau de collatéralité d’une thrombose iliaque bilatérale sur agénésie de la veine cave inférieure. Cette thrombose est survenue 9 ans plus tôt, à l’âge de 25 ans, et on visualise le drainage des veines fémorales via les crosses des grandes veines saphènes vicariantes et de flux rétrograde.

L’agénésie de veine cave inférieure est une situation extrêmement rare, retrouvée dans 0,0005–1 % de la population générale. il est surtout important de retenir qu’elle est retrouvée chez 5 % des patients de moins de 30 ans développant une thrombose veineuse profonde, avec une prédominance masculine et souvent dans les suites d’un effort intense (1).

PS : et que serait-il arrivé si le piercing avait embroché la collatérale péri-ombilicale ??

Marc Lambert. Rapport : Agénésie de la veine cave inférieure et survenue de thrombose veineuse profonde. Journal des Maladies Vasculaires. 2010, 35 : 303.

1. là où coule le gange : inde2. qui n’est plus : ex3. particule noble : de4. le bonheur s’y trouve : pré5. lieu biblique : Sion6. trois fois deux : six7. parfois ondulée : tôle8. problème : hic

SYNDROME D’EHLERS-DANLOS VASCULAiRE

L’index de pression systolique est défini comme le rapport entre la pression systolique à la cheville et celle au niveau des bras. Sa valeur inférieure ou égale à 0,90 est retenue pour le diagnostic de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMi), avec une très grande spécificité (supérieure à 97%). La sensibilité en revanche est un peu moindre aux alentours de 80 %, en partie due à la rigidité artérielle en cheville, ce qui oblige à considérer le flux artériel et les vitesses circulatoires en distalité pour le diagnostic de l’AOMi.

La méthode de mesure doit être rigoureuse et l’utilisation du sphygmomanomètre standard et du Doppler continu semble la méthode de choix, à l’aide d’un protocole strict.L’AOMi et plus précisément l’iPS sont des marqueurs de risque d’athérosclérose au niveau des autres territoires vasculaires et le développement de l’iPS comme mesure diagnostique a permis de mettre en évidence un risque relatif de 4 à 5 pour la survenue des pathologies cardiovasculaires, puis sur la morbi-mortalité cardiovasculaire, avec un risque relatif de 2 à 5 sur la survenue des événements coronariens. Le risque est accru pour l’iPS inférieur à 1,0 et un risque relatif de 4 pour l’iPS inférieur ou égal à 0,60. Plus récemment, on a établi que la détérioration rapide de l’iPS est de plus mauvais pronostic en termes de morbi-mortalité cardiovasculaire. Une baisse de plus de 0,15 entraînant un risque relatif de 2,4 de mortalité globale et de 2,8 de mortalité cardiovasculaire à trois ans.

Référence : i. Desormais. index de pression systolique. EMC - Angéiologie 2016;11(1):1-3 [Article 19-1010].

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