N n Protocole de fibrinolyse TVP Staff EPP mars 2010 Pr G.Pernod Clinique Médecine Vasculaire CHU...
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Transcript of N n Protocole de fibrinolyse TVP Staff EPP mars 2010 Pr G.Pernod Clinique Médecine Vasculaire CHU...
CHUGRENOBLE
Protocole de fibrinolyse TVP
Staff EPP mars 2010
Pr G.Pernod
Clinique Médecine Vasculaire
CHU Grenoble
CHUGRENOBLE
Melle GR M, DN 10.09.1992 – 17 ans Hospitalisée à Gap pour TVP fémoro-iliaque
gauche + EP tronculaire bilatérale• TDM: thrombose cave et extension iliaque Dte• Echo coeur OK
Héparinothérapie NF Mutation CHU pour phlébite bleue?
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Avis Pr Magne:• Pas de signe d’ischémie aigüe• Pas de thrombectomie (ancienneté thrombose > 5j)
• TTT Héparine NF 33000 U/j (550U/kg)
• Mutation 20.07 Med Vasc– Douleur aine Gche + déficit crural Gche – No déficit sensitif– Innohep 10500U/j – Coumadine 4 mg/j
Pas d’amélioration:• Fibrinolyse + thrombo-aspiration
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25.07: Stop Innohep• HNF 24000 U/j (400U/kg)
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27.07: mise en place d’un cathé en veine poplitée par saphène externe• 100 000 U UK/60 min• 120 U UK/h (??)• HNF 12000 U/j
H+5: désobstruction de VFS sur ½: cathé ds VFS• 100 000 U UK/h• HNF 12000 U/j
28/07: H+20: désobstruction jusque VFC: cathé dans VIP• 100 000 U UK/h• HNF 18000 U/j
• Mise en place d’un filtre cave (voie humérale) pour extension TV cave
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29.07: Stop UK• Thromboaspiration: obstacle sur VIP / Bascule du filtre - thrombus dans filtre• Stop UK• HNF 18000 U/j
30.07: Récidive de TVP poplitéo-fémoro-iliaque Gche• HNF 18000 U/j
31/07: Thromboaspiration + stent iliaque gauche• 200 000 U UK per procédure• 100 000 U UK/j• HNF 18000 U/j
02.08: stop Flyse; HNF• Pic fébrile 40°C
03.08: TDM pour suspicion d’hématome rétropéritonéal (0)• Bascule du filtre (tête en réanl, 1 branche ligt vert ant, 1 branche duodénum• Hémoc positive (digestif)
03.08: ablation filtre cave 04.08: stop HNF - HBPM
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CHUGRENOBLE
CHUGRENOBLEProtocole Fibrinolyse TVP
Quelle indication? Quel fibrinolytique Quelle dose? Quelle héparine?
CHUGRENOBLEProtocole Fibrinolyse TVP: quelle
indication? Peu de preuves!!! Notamment dans
réduction du SPP, mais….
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TVP ilio-fémorale – TTT anticoagulant seul:• 75% oedeme douloureux chronique• 40% claudication veineuse
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8 études prospectives, n = 520 patients:• Reperméation flyse 79% (vs 3 – 19%)• Bleding 4.8%
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Comerota, J Vasc Surg 2007
CHUGRENOBLE
Comerota, J Vasc Surg 2000
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Comerota, J Vasc Surg 2007
CHUGRENOBLE
Comerota, J Vasc Surg 2007
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Sillesen, Eur J Vasc Endovasc Surg 2005
CHUGRENOBLE
Protocole Fibrinolyse TVP: quelle indication?
TVP Ilio fémorale
CHUGRENOBLE
Protocole Fibrinolyse TVP: quand?
CINETIQUE DES MARQUEURS CINETIQUE DES MARQUEURS D’ACTIVATIOND’ACTIVATION
Pic de cytokines inflammatoires Expression du facteur tissulaire Activation du système fibrinolytique Activation de la coagulation Production massive
d’inhibiteur (PAI-1) et hypofibrinolyse
22 • 63943 - MAI 2002
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4 Clearance tPA:PAI-1 complexes by LRP
1PAI-1
t-PA
2PAI-1
3t-PA PAI-1
PAI-1
Pli Pli5
4t-PA
t-PAPlg
Plg
1t-PA
t-PA
PAI-1
t-PA
2
"Activation"
Pli
Plg
t-PA
PAI-1
LBS
3t-PA Plg
t-PA
PAI-1
CHUGRENOBLE
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TVP fémoro-iliaque Gche 19.10
CHUGRENOBLE
Protocole Fibrinolyse TVP: quelle indication?
Quelle indication? TVP Ilio fémorale Quand? À décroissance du syndrome inflamatoire (CRP – Fg
tous les j)
CHUGRENOBLEProtocole Fibrinolyse TVP
Quel fibrinolytique? Quelle héparine?
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FIBRINE
PLASMINOGENE
K1, K4 K5
F K2
t-PA
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J Thromb Haemost 2009, 7: 1268-75
CHUGRENOBLE
Moy 6j
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HBPM avant Flyse:• Arrêté au moins 8h avant (??) – si AVK, INR < 1.5
Start Flyse:– HNF bolus 5000U– Puis PSe 15U/kg/h (TCA 1.2 – 1.7T)
– Actilyse 20 mg/500ml NaCl: • 0.01 mg/kg/h• Dose max 20 mg/j• Durée max 96h
• Dosage Hb, Fgène, Plq ts j; TCA 2 fois/j• Veinographie ts les j
Reprise HBPM curatif 1h après ablation cathé
CHUGRENOBLEProtocole Fibrinolyse TVP
Probablement être plus “agressif” que le simple TTT Ac sur les TVP fémoroiliaque du sujet jeune
“Prendre son temps”: éviter la phase précoce hyperinflammatoire (CRP, Fg ts les j), mais < 14j
Privilégier le rtPA Manier dès que possible les HBPM