CHOCS SEPTIQUES CHOCS SEPTIQUES AVEC CIVDAVEC CIVD

Ludivine JULLIOTLudivine JULLIOTDESC RDESC Rééanimation manimation méédicaledicale

25 mars 201025 mars 2010

CIVDCIVD

Coagulation Coagulation IntraVasculaireIntraVasculaire DissDissééminminééee

►►

ConsConsééquence dquence d’’une gune géénnéération ration intravasculaireintravasculaire de de thrombine lithrombine liéée e àà une activation massive du systune activation massive du systèème de la me de la coagulationcoagulation

►►

ÉÉchappement des processus de lchappement des processus de l’’hhéémostase normale ( mostase normale ( adhadhéésion, ssion, séécrcréétion, agrtion, agréégation plaquettaire, activation des gation plaquettaire, activation des voies extrinsvoies extrinsèèques et intrinsques et intrinsèèques de la coagulation et ques de la coagulation et activation de la fibrinolyse) aux systactivation de la fibrinolyse) aux systèèmes de rmes de réégulation gulation

►►

⇒⇒

Production continue de thrombine dans les vaisseauxProduction continue de thrombine dans les vaisseaux►►

⇒⇒

Formation anormale de fibrine Formation anormale de fibrine intravasculaireintravasculaire►►

Anomalies biologiques et manifestations cliniques ( Anomalies biologiques et manifestations cliniques ( sdsd hhéémorragique+/morragique+/-- thromboses de la microcirculation)thromboses de la microcirculation)

DEFINITION ET CLASSIFICATIONDEFINITION ET CLASSIFICATION

►►

Processus complexe: dProcessus complexe: déébut par un but par un SdSd dd’’Activation Activation SystSystéémique de la Coagulation (SASC) mique de la Coagulation (SASC)

►►

Apparition secondaire de troubles patents biologiques puis Apparition secondaire de troubles patents biologiques puis cliniques de lcliniques de l’’hhéémostase pouvant engager le pronostic vitalmostase pouvant engager le pronostic vital

►►

CIVD= association dCIVD= association d’’un SASC et dun SASC et d’’un un sdsd de consommation de consommation excessive de plaquettes et de facteurs de la coagulationexcessive de plaquettes et de facteurs de la coagulation

CIVD biologique CIVD biologique CIVD cliniqueCIVD cliniqueCIVD compliquCIVD compliquéée: engagement du pronostic fonctionnel ou vital ou si e: engagement du pronostic fonctionnel ou vital ou si association association àà une ou plusieurs dune ou plusieurs dééfaillances dfaillances d’’organes (SDMV)organes (SDMV)

CRITERES BIOLOGIQUESCRITERES BIOLOGIQUES

►►

Forme aigue:Forme aigue:ThrombopThrombopéénienieAllongement des temps globaux de la Allongement des temps globaux de la coagcoag: TCA, TQ, TT: TCA, TQ, TTDiminution des facteurs de Diminution des facteurs de coagcoag: fibrinog: fibrinogèène, FV, FX, FXII, FIII, ne, FV, FX, FXII, FIII, prpréékallicrkallicrééineineDiminution des inhibiteurs de la Diminution des inhibiteurs de la coagcoag: AT, PC, PS: AT, PC, PSPrPréésence de produits de dsence de produits de déégradation du fibrinoggradation du fibrinogèène et de la fibrine ne et de la fibrine et augmentation des Det augmentation des D--dimdimèèresresApparition des marqueurs dApparition des marqueurs d’’activation de la activation de la coagcoag et de fibrinolyse: et de fibrinolyse: complexe thrombinecomplexe thrombine--AT, Fragment 1+2 de la prothrombineAT, Fragment 1+2 de la prothrombine

►►

Forme chroniqueForme chronique: : ThrombopThrombopéénie peu importantenie peu importanteFibrinogFibrinogèène parfois normalne parfois normal

SCORE JAAM ( 2005)SCORE JAAM ( 2005)Score diagnostique de la CIVD selon la Score diagnostique de la CIVD selon la JapaneseJapanese Association for Acute Association for Acute MedicineMedicine (JAAM).(JAAM).

CritCritèères de rres de rééponse inflammatoire systponse inflammatoire systéémique Pointsmique Points≥≥3 3 1100——2 2 00

NumNuméération plaquettaire (G/L)ration plaquettaire (G/L)< 80 ou diminution > 50 % en 24 heures < 80 ou diminution > 50 % en 24 heures 33≥≥80 et < 120 ou diminution > 30 % en 24 heures 80 et < 120 ou diminution > 30 % en 24 heures 11≥≥120 120 00

FibrinogFibrinogèène (g/L)ne (g/L)< 3,5 < 3,5 11≥≥3,5 03,5 0

Temps de Quick (ratio patient/tTemps de Quick (ratio patient/téémoin)moin)≥≥1,2 1,2 11< 1,2 < 1,2 00

Produits de dProduits de déégradation de la fibrine (mg/L)gradation de la fibrine (mg/L)≥≥25 25 33≥≥10 et < 25 10 et < 25 11<10 <10 00

CIVD si le score est CIVD si le score est ≥≥55

Score ISTH ( 2001)Score ISTH ( 2001)Algorithme diagnostique pour la CIVD Algorithme diagnostique pour la CIVD «« ddéécompenscompenséée e »» selon lselon l’’International Society for International Society for

ThrombosisThrombosis and and HemostasisHemostasis (ISTH).(ISTH).►►

ÉÉvaluation du risque : le patient estvaluation du risque : le patient est--il atteint dil atteint d’’une pathologie connue pour être associune pathologie connue pour être associéée e àà la prla préésence dsence d’’une CIVD une CIVD Si oui : rSi oui : rééaliser le test ; sinon ne pas utiliser cet algorithmealiser le test ; sinon ne pas utiliser cet algorithme

►►

RRééaliser les tests daliser les tests d’é’évaluation globale de la coagulation (numvaluation globale de la coagulation (numéération plaquettaire, temps ration plaquettaire, temps de prothrombine,fibrinogde prothrombine,fibrinogèène, marqueurs de la dne, marqueurs de la déégradation de la fibrine : produits de gradation de la fibrine : produits de ddéégradation de la fibrine ; dgradation de la fibrine ; d--dimdimèères ;monomres ;monomèères de fibrine soluble)res de fibrine soluble)

►►

ÉÉvaluer les rvaluer les réésultats des testssultats des testsPlaquettes (> 100 = 0 ; <100 = 1 ; <50=2)Plaquettes (> 100 = 0 ; <100 = 1 ; <50=2)Marqueurs de la dMarqueurs de la déégradation de la fibrine (Pas dgradation de la fibrine (Pas d’’augmentation : 0 ; augmentation augmentation : 0 ; augmentation modmodéérréée : 2, augmentation forte : 3)e : 2, augmentation forte : 3)Allongement du temps de Quick (< 3 secondes = 0 ; >3secondes MaiAllongement du temps de Quick (< 3 secondes = 0 ; >3secondes Mais <6 secondes = 1 s <6 secondes = 1 ; >6secondes = 2); >6secondes = 2)Taux de fibrinogTaux de fibrinogèène (> 1 g/l = 0 ; <1g/l = 1)ne (> 1 g/l = 0 ; <1g/l = 1)

►►

Calculer le scoreCalculer le scoreSi score Si score ≥≥5 : compatible avec une CIVD 5 : compatible avec une CIVD «« ddéécompenscompenséée e »» ; r; rééppééter quotidiennement le ter quotidiennement le scorescoreSi score < 5 : Si score < 5 : éévoque sans affirmer une CIVD voque sans affirmer une CIVD «« compenscompenséée e »» ; r; rééppééter ter àà 2424——48 heures.48 heures.

MANIFESTATIONS CLINIQUESMANIFESTATIONS CLINIQUES

►►

Forme aigueForme aigue::Manifestations hManifestations héémorragiques: morragiques: cutancutanééomuqueusesomuqueuses, saignements , saignements aux points de ponctionaux points de ponction……Manifestations thrombotiques: neurologique, cutanManifestations thrombotiques: neurologique, cutanéé (purpura (purpura nnéécrotique), rcrotique), réénal, pulmonaire, digestif et hnal, pulmonaire, digestif et héépatiquepatiqueCIVD compliquCIVD compliquéée: choc he: choc héémorragique, hmorragique, héémorragie intracmorragie intracéérréébrale, brale, EP, infarctus viscEP, infarctus viscééraux, raux, purpura purpura fulminansfulminans ( pronostic vital en ( pronostic vital en jeu dans 5 jeu dans 5 àà 10%, pronostic fonctionnel 10 10%, pronostic fonctionnel 10 àà 20%), SDMV20%), SDMVDiagnostics diffDiagnostics difféérentiels: MAT, fibrinolyse primitive, insuffisance rentiels: MAT, fibrinolyse primitive, insuffisance hhéépatique spatique séévvèèrere

►►

Forme chroniqueForme chronique: : prpréédominance des manifestations thrombotiques dominance des manifestations thrombotiques ( thrombose microcirculatoire, insuffisance r( thrombose microcirculatoire, insuffisance réénale, TVP de sinale, TVP de sièège ge inhabituel)inhabituel)

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

►►

La liaison du Facteur Tissulaire (FT) au FVII activLa liaison du Facteur Tissulaire (FT) au FVII activéé est le est le ddééterminant de la gterminant de la géénnéération de thrombineration de thrombine

►►

FT exprimFT expriméé de fade faççon constitutive dans certains tissus sans on constitutive dans certains tissus sans contact direct avec le sangcontact direct avec le sang

►►

Il active la coagulation en cas de brIl active la coagulation en cas de brèèche vasculaire pour che vasculaire pour limiter les phlimiter les phéénomnomèènes hnes héémorragiquesmorragiques

►►

Certaines cellules (monocytes et macrophages, Certaines cellules (monocytes et macrophages, fibroblastes, cellules endothfibroblastes, cellules endothééliales et musculaires lisses liales et musculaires lisses vasculaires) synthvasculaires) synthéétisent le FT sous ltisent le FT sous l’’effet de stimuli effet de stimuli surtout inflammatoires( endotoxine, cytokines pro surtout inflammatoires( endotoxine, cytokines pro inflammatoires, protinflammatoires, protééine C rine C rééactive)active)

SITUATIONS A RISQUE DE CIVDSITUATIONS A RISQUE DE CIVD

►►

Activation anormale de la synthActivation anormale de la synthèèse du FTse du FT►►

Mise en contact du FT extravasculaire avec le secteur Mise en contact du FT extravasculaire avec le secteur plasmatiqueplasmatique

►►

Expression du FT par des cellules anormales (nExpression du FT par des cellules anormales (nééoplasies oplasies pulmonaire, gynpulmonaire, gynééco, prostate, pancrco, prostate, pancrééas, LAM3)as, LAM3)

►►

MMéécanismes non canismes non éélucidlucidééss►►

Purpura Purpura fulminansfulminans nnééonatal: survenant dans les 12 onatal: survenant dans les 12 premipremièères heures de vie par dres heures de vie par dééficit congficit congéénital homozygote nital homozygote ou hou hééttéérozygote composite en PC ou en PSrozygote composite en PC ou en PS

1. 1. activation anormale de la synthactivation anormale de la synthèèse de se de FTFT

►►

SepsisSepsis+++:+++: CIVD biologique et clinique (purpura CIVD biologique et clinique (purpura fulminansfulminans))

BactBactéérien: N. rien: N. meningitidismeningitidis, , E.coliE.coli, S. , S. typhityphi, , S.pneumoniaeS.pneumoniaeViral: herpViral: herpèès virus, ads virus, adéénovirus, novirus, parainfluenzavirusparainfluenzavirus, , echovirusechovirus, CMV, , CMV, HTLVHTLV--1, HIV1, HIVParasitaire: plasmodiumParasitaire: plasmodiumFongiqueFongique

►►

Hypothermie et hyperthermie maligneHypothermie et hyperthermie maligne

►►

Choc hChoc héémorragiquemorragique

2. mise en contact du FT extravasculaire avec 2. mise en contact du FT extravasculaire avec le secteur plasmatiquele secteur plasmatique

►►Traumatismes crâniensTraumatismes crâniens (10 (10 àà 20%)20%)►►Complications obstComplications obstéétricalestricales (HRP, (HRP,

ééclampsie, MFIU et rclampsie, MFIU et réétention intra uttention intra utéérine)rine)►►Embolie graisseuseEmbolie graisseuse►►BrBrûûlures lures éétenduestendues►►PancrPancrééatites atites

3. 3. mméécanismes non canismes non éélucidlucidééss

►► Morsures de serpentsMorsures de serpents: venins contenant des : venins contenant des substancessubstances «« thrombinthrombin--likelike »» activatrices de la activatrices de la fibrinoformationfibrinoformation ((batroxobinbatroxobin ou ou reptilasereptilase) et des ) et des activateurs de la prothrombine (activateurs de la prothrombine (ecarinecarin))

►► Purpura Purpura fulminansfulminans post infectieuxpost infectieux en pen péédiatrie diatrie (post varicelle surinfect(post varicelle surinfectéée e àà Streptocoque A) par Streptocoque A) par ddééficit acquis en PS, dficit acquis en PS, dééficit hficit hééttéérozygote en FXII rozygote en FXII (mutation G20210A du g(mutation G20210A du gèène de la prothrombine et ne de la prothrombine et pour la mutation pour la mutation LeidenLeiden du gdu gèène du ne du FV)FV) , divers , divers autoauto--anticorpsanticorps

PEC THERAPEUTIQUEPEC THERAPEUTIQUE

►►

Traitement Traitement éétiologique=tiologique= FONDAMENTALFONDAMENTAL et traitement et traitement symptomatique des dsymptomatique des dééfaillances dfaillances d’’organesorganes

►►

Traitements substitutifsTraitements substitutifs

►►

Traitements spTraitements spéécifiquescifiques

►►

StratStratéégie thgie théérapeutiquerapeutique

Traitements substitutifsTraitements substitutifs

►►

Transfusion plaquettaireTransfusion plaquettaireSi plaquettes< 50G/L et FDR hSi plaquettes< 50G/L et FDR héémorragiques ou hmorragiques ou héémorragie gravemorragie gravePosologie 0.5x10^11 Posologie 0.5x10^11 plqplq/7Kg de poids/7Kg de poidsCPA plutôt que CP standardCPA plutôt que CP standard

►►

Plasma frais congelPlasma frais congeléé PFCPFCSeul produit apportant FV, PS, Seul produit apportant FV, PS, plasminogeneplasminogene et et mméétalloprottalloprotééasease du F du F WillebrandWillebrandIndication: CIVD avec effondrement des facteurs de Indication: CIVD avec effondrement des facteurs de coagcoag TP<35TP<35--40% et 40% et hhéémorragie active ou potentiellemorragie active ou potentiellePosologie 10 Posologie 10 àà 15 mL/Kg15 mL/Kg

►►

FibrinogFibrinogèène (CLOTTAGENne (CLOTTAGEN®®)): pas d: pas d’’ indicationindication►►

ComplexeComplexe prothrombotiqueprothrombotique ouou PPSB (KASKADILPPSB (KASKADIL®®)): : contrecontre--indiquindiquéé

Traitements spTraitements spéécifiquescifiques

►►Inhibiteurs de la coagulationInhibiteurs de la coagulationProtProtééine C et protine C et protééine S activine S activééeses: pas d: pas d’é’études tudes randomisrandomiséées; la seule indication valides; la seule indication validéée et le purpura e et le purpura fulminansfulminans nnééonatal, onatal, rPCArPCA (XIGRIS(XIGRIS®®) ) controverscontroversééAntithrombineAntithrombine (ACLOTINE(ACLOTINE®®): ): sisi tauxtaux AT<60%, AT<60%, amaméélioreliore la CIVD au la CIVD au courscours du sepsis, pas de du sepsis, pas de protocoleprotocole dd’’administrationadministrationHHééparineparine: pas : pas dd’é’étudestudes randomisrandomisééeses contrecontre placeboplacebo

HNF HNF dangereusedangereuse sisi hhéémorragiemorragie et et inefficaceinefficace àà faiblefaible dosedose

Traitements spTraitements spéécifiques (2)cifiques (2)

►► Inhibiteurs et activateurs de la fibrinolyseInhibiteurs et activateurs de la fibrinolyseEfficacitEfficacitéé non prouvnon prouvéée ni recommande ni recommandééeeSi rSi rééaction fibrinolytique intense avec action fibrinolytique intense avec sdsd hhéémorragique morragique incontrolincontroléé par les traitements substitutifs, discuter par les traitements substitutifs, discuter ll’’aprotinineaprotinine (TRASYLOL(TRASYLOL®®))

►► FVII recombinant (NOVOSEVENFVII recombinant (NOVOSEVEN®®)): : ggéénnéérationration locale de locale de thrombinethrombine en en favorisantfavorisant la la formation du formation du complexecomplexe FVIIaFVIIa--FT au site FT au site lléésionnelsionnel avec activation des FX et IXavec activation des FX et IXutilisationutilisation àà dose dose supraphysiologiquesupraphysiologique

StratStratéégie thgie théérapeutiquerapeutique

►►CIVD compliquCIVD compliquéée de d’’une hune héémorragie grave morragie grave ou nou néécessitcessitéé dd’’un acte invasifun acte invasif

objectif: limiter le saignementobjectif: limiter le saignementTransfusions plaquettaires et PFC Transfusions plaquettaires et PFC (imm(imméédiatement avant la procdiatement avant la procéédure invasive)dure invasive)CI au PPSB et fibrinogCI au PPSB et fibrinogèène non recommandne non recommandééFVII recombinant FVII recombinant

StratStratéégie thgie théérapeutique (2)rapeutique (2)

►►CIVD au cours du CIVD au cours du sepsissepsis: h: hééparine non parine non recommandrecommandééee

►►CIVD au cours de pathologies obstCIVD au cours de pathologies obstéétricalestricalesTraitement Traitement éétiologique+++ le plus rapidement tiologique+++ le plus rapidement possible (extraction fpossible (extraction fœœtale, tale, embolisationembolisation..)..)Pas de bPas de béénnééfice du traitement spfice du traitement spéécifique en cas cifique en cas dd’’embolie amniotique, lembolie amniotique, l’’ hhééparinothparinothéérapierapie est est habituellement utilishabituellement utiliséée mais non recommande mais non recommandééeeAT non recommandAT non recommandééee

StratStratéégie thgie théérapeutique (3)rapeutique (3)

►►CIVD au cours des dCIVD au cours des dééfaillances hfaillances héépatiquespatiquesLL’’IHC complique la CIVD dont le diagnostic IHC complique la CIVD dont le diagnostic formel ne peut être posformel ne peut être poséé

►►CIVD au cours des traumatismes gravesCIVD au cours des traumatismes gravesPas de preuve de traitement spPas de preuve de traitement spéécifiquecifique

CIVD dans le choc septiqueCIVD dans le choc septique

►► relation claire entre la prrelation claire entre la préésence de CIVD, la gravitsence de CIVD, la gravitéé du du sdsd septique et le nombre de dseptique et le nombre de dééfaillances viscfaillances viscéérales au cours rales au cours du choc septiquedu choc septique

Fourrier F, Fourrier F, ChestChest, 1992, 1992►►

Le choc septique est un facteur de risque de CIVD ( de Le choc septique est un facteur de risque de CIVD ( de SDRA et de SDMV) par rapport au traumatisme non SDRA et de SDMV) par rapport au traumatisme non compliqucompliquéé et au et au sepsissepsis sséévvèèrere

GandoGando, , CritCrit care Med, 1998care Med, 1998►►

Un SIRS de plus de 3 jours est aussi un facteur de risque, Un SIRS de plus de 3 jours est aussi un facteur de risque, et est pret est préédictif ddictif d’’une une éévolution dvolution dééfavorablefavorable

GandoGando, , CritCrit Care Med, 1997Care Med, 1997

►►

La survenue dLa survenue d’’une CIVD est corrune CIVD est corréélléée au nombre de crite au nombre de critèères res de SIRS et au nombre de dde SIRS et au nombre de dééfaillances viscfaillances viscééralesrales

GandoGando, , CritCrit Care Med, 2001Care Med, 2001►►

Le nombre de dLe nombre de dééfaillances viscfaillances viscéérales et la mortalitrales et la mortalitéé sont sont plus plus éélevlevéées chez les patients pres chez les patients préésentant une CIVD par sentant une CIVD par rapport rapport àà ceux qui sont porteurs dceux qui sont porteurs d’’une même pathologie une même pathologie sans CIVDsans CIVD

►►

LL’’inhibition de la CIVD peut rinhibition de la CIVD peut rééduire lduire l’’atteinte viscatteinte viscéérale et la rale et la mortalitmortalitéé

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE►►

Relation Relation éétroite entre troite entre [[FT]plasmFT]plasm, , gravitgravitéé de la CIVD et le de la CIVD et le nombrenombre de de ddééfaillancesfaillances viscviscééralesrales

GandoGando, , CritCrit Care Med, 1998Care Med, 1998►►

Les concentrations de FT, de complexes TAT et de DLes concentrations de FT, de complexes TAT et de D--DimDimèèresres sontsont plus plus éélevlevééeses chez les patients chez les patients polytraumatispolytraumatisééss dontdont le SIRS le SIRS persistaitpersistait plus plus de 3jde 3j

GandoGando, , CritCrit Care Med, 1997Care Med, 1997►►

Relation Relation physiopathologiquephysiopathologique entre le entre le ddééssééquilibrequilibre coagulation/coagulation/fibrinolysefibrinolyse et la constitution det la constitution d’’un SDMVun SDMV

►►

La relation positive entre La relation positive entre cece ddééssééquilibrequilibre et les [PAIet les [PAI--1]plasm 1]plasm estest en en faveurfaveur du du rôlerôle majeurmajeur de de ll’’inhibitioninhibition de la de la fibrinolysefibrinolyse par PAIpar PAI--1 1 dansdans ll’’aggravationaggravation de la CIVD et la de la CIVD et la pathogpathogéénienie du SDMV du SDMV dansdans cece contextecontexte

KidokoroKidokoro, Shock, 1996, Shock, 1996

Activation endothActivation endothééliale au cours du liale au cours du sepsissepsis

►►

Modifications phModifications phéénotypiques de lnotypiques de l’’endothendothéélium vasculaire lium vasculaire par des agonistes (cytokines propar des agonistes (cytokines pro--inflammatoires, stress inflammatoires, stress oxydatif, hypoxie, hyperthermie)oxydatif, hypoxie, hyperthermie)

►►

Acquisition de propriAcquisition de propriééttéés pros pro--inflammatoires (synthinflammatoires (synthèèse de se de cytokines cytokines proadhproadhéésivessives et et prothrombotiquesprothrombotiques et get géénnéération ration de microparticulesde microparticules

►►

LL’’invasion de cellules endothinvasion de cellules endothééliales par les microliales par les micro-- organismes induit la synthorganismes induit la synthèèse de se de cytoadhcytoadhéésinessines (ICAM(ICAM--1, 1, VCAMVCAM--1) pour les leucocytes, de cytokines IL1) pour les leucocytes, de cytokines IL--6 et 6 et augmente la augmente la thrombogthrombogéénicitnicitéé de la surface endothde la surface endothééliale en liale en induisant une expression membranaire accrue de FTinduisant une expression membranaire accrue de FT

Activation endothActivation endothééliale au cours du liale au cours du sepsissepsis (2)(2)

►►

MMééningococcningococcéémiesmies: lib: libéération de marqueurs solubles dration de marqueurs solubles d’’activation activation endothendothééliale (liale (EE--sséélectinelectine) ou de cytokines pro) ou de cytokines pro--inflammatoires (ILinflammatoires (IL--6) 6) prprééccèède lde l’’expression accrue de expression accrue de FtFt

RoldanRoldan,,BloodBlood CoagulCoagul FibrinolysisFibrinolysis, 2004, 2004

►►

TNF, endotoxines participent TNF, endotoxines participent àà la transformation de lla transformation de l’’endothendothéélium lium vasculaire en une surface vasculaire en une surface prothrombotiqueprothrombotique en inhibant la synthen inhibant la synthèèse de se de thrombomodulinethrombomoduline et de let de l’’EPCR EPCR (r(réécepteur endothcepteur endothéélial de la protlial de la protééine C), ine C), et et en activant la synthen activant la synthèèse du se du FtFt

►►

Injection de LPS entraInjection de LPS entraîîne la desquamation des cellules endothne la desquamation des cellules endothééliales liales ((œœddèème sous endothme sous endothéélial), taux circulant corrlial), taux circulant corréélléé au pronosticau pronostic

MetaisMetais, , TherapieTherapie, 2004, 2004MutungaMutunga, Am J , Am J RespirRespir CritCrit Care Med, 2001Care Med, 2001

Activation endothActivation endothééliale au cours du liale au cours du sepsissepsis (3)(3)

►►

Des taux circulants diminuDes taux circulants diminuéés des systs des systèèmes anticoagulants mes anticoagulants de PC et de lde PC et de l’’AT sont inversement corrAT sont inversement corréélléés au taux de s au taux de mortalitmortalitéé des patients au cours du des patients au cours du sepsissepsis

MegarbaneMegarbane, Intensive Care Med, 2004, Intensive Care Med, 2004GandoGando, Inflammation , 2004, Inflammation , 2004

►►

Les microparticules libLes microparticules libéérréées par les par l’’endothendothéélium activlium activéé ou ou apoptotiqueapoptotique participent participent àà une une éélléévation du statut vation du statut prothrombotiqueprothrombotique global en fournissant des surfaces global en fournissant des surfaces lipidiques suppllipidiques suppléémentaires mentaires àà la gla géénnéération de thrombine et ration de thrombine et en augmentant len augmentant l’’expression du FT par les monocytesexpression du FT par les monocytes

BradskyBradsky, Circulation, 2002, Circulation, 2002

Activation endothActivation endothééliale au cours du liale au cours du sepsissepsis (4)(4)

►►

GGéénnéération de microparticules ration de microparticules procoagulantesprocoagulantes dd’’origine origine endothendothééliale, plaquettaires, liale, plaquettaires, éérythrocytaires ou rythrocytaires ou granulocytaires +/granulocytaires +/-- porteuse de FTporteuse de FT

►►

DD’’autres microparticules (autres microparticules (ectosomesectosomes) sont b) sont béénnééfiques car fiques car participent aux dparticipent aux dééfenses antimicrobiennesfenses antimicrobiennes

N. Morel et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) 955–966

Rôles potentiels des MP et du FT dans le Rôles potentiels des MP et du FT dans le ddééclenchement des processus de CIVD clenchement des processus de CIVD

►►

LL’’injection dinjection d’’endotoxine libendotoxine libèère des MP dre des MP d’’origine origine monocytairemonocytaire ou endothou endothééliale porteuses de FT et augmente liale porteuses de FT et augmente son activitson activitéé dd’’un facteur 8un facteur 8

►►

Diminution profonde du nombre de monocytes circulantsDiminution profonde du nombre de monocytes circulants►►

Balance FT/TFPI (Balance FT/TFPI (Tissue Factor Tissue Factor PathwayPathway InhibitorInhibitor) importante ) importante ►►

LL’’augmentation de laugmentation de l’’activitactivitéé FT circulante , non FT circulante , non suffisamment contrebalancsuffisamment contrebalancéée par une synthe par une synthèèse accrue de se accrue de TFPI, favorise le dTFPI, favorise le dééclenchement dclenchement d’’une CIVD, le dune CIVD, le déépôt de pôt de thrombithrombi riches en fibrine dans la microcirculation, lriches en fibrine dans la microcirculation, l’’hypoxie hypoxie tissulaire, la gtissulaire, la géénnéération de lactatesration de lactates⇒⇒

SDMVSDMV

Rôles potentiels des MP et du FT dans le Rôles potentiels des MP et du FT dans le ddééclenchement des processus de CIVD (2)clenchement des processus de CIVD (2)

►►

ModModèèle exple expéérimental drimental d’’administration dadministration d’’AcAc antianti--FT inhibe FT inhibe les processus de coagulationles processus de coagulation

Chen, Blood, 2004Chen, Blood, 2004

►►

En clinique humaine (En clinique humaine (mmééningococcningococcéémiesmies), rôle majeur des ), rôle majeur des MP dMP d’’origine origine monocytairemonocytaire ou plaquettaire porteuses de FTou plaquettaire porteuses de FT

►►

ÉÉlléévation persistante des taux circulants de FT= pronostic vation persistante des taux circulants de FT= pronostic majeurmajeur

►►

RqRq: en r: en rééanimation, lanimation, l’’interprinterpréétation des taux circulants de tation des taux circulants de MP doit être prudente car de nombreux paramMP doit être prudente car de nombreux paramèètres tres induisent une sous estimation quantitative et qualitative induisent une sous estimation quantitative et qualitative des MP gdes MP géénnéérrééeses

Modulation pharmacologique des taux Modulation pharmacologique des taux circulants de MPcirculants de MP

►►

Au cours des Au cours des sepsissepsis, un traitement par PCA humaine , un traitement par PCA humaine recombinante srecombinante s’’accompagne daccompagne d’’une rune rééduction de 19% du duction de 19% du risque relatif de mortalitrisque relatif de mortalitéé

►►

PropriPropriééttéés antis anti--inflammatoires de la PCA liinflammatoires de la PCA liéées es àà ll’’EPCR par EPCR par 2 m2 méécanismes: canismes:

Induction de lInduction de l’’inhibiteur du NFinhibiteur du NFККB diminuant la rB diminuant la rééponse ponse inflammatoire et linflammatoire et l’’apoptoseapoptoseactivation du PARactivation du PAR--1 exprim1 expriméé par les cellules endothpar les cellules endothéélialesliales

►►

Restauration de lRestauration de l’é’équilibre entre systquilibre entre systèème pro et antime pro et anti-- thrombotiques susceptible dthrombotiques susceptible d’é’éviter le dviter le dééclenchement dclenchement d’’une une CIVDCIVD

Facteurs de risque de mortalitFacteurs de risque de mortalitéé

►►

[PAI[PAI--1]> 70ng/mL (Se=82%, Sp=77%) 1]> 70ng/mL (Se=82%, Sp=77%) GandoGando

►►

ActivitActivitéé AT<50 % AT<50 % àà ll’’admissionadmission (Se=96%, Sp=76%)(Se=96%, Sp=76%)►►

PC<30% (Se=60%, Sp=86%) PC<30% (Se=60%, Sp=86%) FourrierFourrier

►►

PlaquettesPlaquettes <80000 au 1er jour: excellent <80000 au 1er jour: excellent valeurvaleur prpréédictivedictive de SDMV (Se=83%, Sp=100%)de SDMV (Se=83%, Sp=100%)

►►

[[ThrombomodulineThrombomoduline] ] augmetaugmetééee en en cascas de SDMVde SDMV

ANTITHROMBINEANTITHROMBINE

►►

La restauration des La restauration des [AT] [AT] bloquebloque ll’’activationactivation de la de la coagulation coagulation induiteinduite par par ll’’injectioninjection dd’’endotoxineendotoxine, , dd’’EE. Coli . Coli ouou de S. de S. AureusAureus et et rrééduitduit les les ddééfaillancesfaillances viscviscééralesrales et la et la mortalitmortalitéé

Kessler, Blood, 1997Kessler, Blood, 1997MinnemaMinnema, Blood, 2000, Blood, 2000

►►

LL’’injectioninjection prophylactiqueprophylactique dd’’ATAT amaméélioreliore les les stigmatesstigmates biologiquesbiologiques de CIVD de CIVD

►►

Le Le bbéénnééficefice de de ll’’ATAT sursur les les éétatstats septiquesseptiques expexpéérimentauxrimentaux apparaitapparait indindéépendantpendant de son action de son action sursur les les protprotééasesases de la de la coagulationcoagulation

►►

UtilisationUtilisation àà dose dose supraphysiologiquesupraphysiologique (70 (70 àà 100 UI/kg/j)100 UI/kg/j)