UE 4 – Appareil respiratoire Pr. Paganin

Podcast : n°3 Promo : 2012 – 2013 Enseignant : Pr. Fabrice PAGANINRonéiste : GENEVIEVE Leslie

Syndrome de condensationpulmonaire

I. Définition

II. Condensation non rétractée

1. Signes généraux 2. Signes fonctionnels 3. Signes physiques 4. Signes radiologiques

III. Condensation rétractée

1. Définition 2. Rappels anatomiques 3. Radiographie   : opacité de tonalité hydrique 4. Signes cliniques 5. Signes indirects 6. Radiographie

IV. Conclusion

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Cours important car il conditionne la compréhension des mécanismes qui vont permettre d’interpréter différents examens complémentaire notamment les radiographies du thorax, les confronter à une situation clinique dont va découler une attitude diagnostique et surtout une attitude thérapeutique.Ce cours devrait être régulièrement revu au cours des années de médecine car ces bases physiopathologiques et sémiologiques sont souvent oubliées.

I. Définition Ces syndromes regroupent l’ensemble des signes quand il existe une condensation qui

concerne le parenchyme pulmonaire. Ce dernier est rempli par des produits pathologiques qu’ils s’agissent :

de sang  : origine vasculaire (infarctus pulmonaire) ou d’éléments provenant   d’un processus inflammatoire  : origine infectieuse +++

(bactérien, viral ou autres)

Il est extrêmement important de comprendre que les alvéoles vont être remplies ce qui conditionne à l’existence d’une anomalie radiographique. Il est nécessaire de comprendre et de savoir identifier si une opacité est :

systématisée à des éléments anatomiques du poumon qu’il s’agisse d’un poumon dans son ensemble, d’un lobe, d’un segment ou d’un sous segment

ou a contrario, non systématisées c’est-à-dire qu’elle ne respecte pas les éléments anatomiques définis

si elle a un caractère rétractile ou non rétractile.

II. Condensations non rétractées

1. Signes généraux

Présents ou absents selon l’étiologie (fièvre, douleurs..) et qui n’ont en aucun cas de caractères pathognomoniques.

2. Signes fonctionnels (en fonction de l’étiologie)

Toux Herpès labial (souvent associée à une pneumonie à pneumocoque) Ictère conjonctival (associé souvent à pneumonie aux yeux d’or)

On a des signes plus vastes et moins spécifiques comme :

Dyspnée Point de côté, douleur thoracique, crachat rouillé (souvent évocateur d’une embolie pulmonaire)…

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3. Signes physiques

+++ comparer la zone pathologique par rapport au côté sain

Palpation: en général, augmentation des vibrations vocales du côté de la condensation

Percussion: matité non mobile (à la différence de la matité induite par des épanchements pleuraux de faibles abondances où la percussion peut varier en fonction de la position allongée ou assise du malade)

Auscultation (qui est probablement l’élément sémiologique le plus important): Abolition MV (murmure vésiculaire) dans la zone de condensation Râles crépitants en fin d’inspiration profonde (il est nécessaire de savoir faire

expirer et inspirer le malade plusieurs fois d’affiler pour entendre ces rales crépitants)

Souffle tubaire timbre rude et creux (traduit une condensation massive) : bruit qui correspond au passage et au bruit que fait l’air dans la bronche au travers de la condensation.

4. Signes radiologiques

Ce sont probablement les signes les plus importants qui vont permettre de poser le diagnostic et d’orienter d’éventuels examens complémentaires de confirmation

Opacité triangulaire à sommet hilaire Le volume occupé par le segment, le lobe ou le poumon est normal (cela est très

différent que dans les opacités de type rétractées). Il n’y a donc pas de différences de volume entre le poumon malade et le poumon sain controlatéral.

On doit chercher systématiquement l’existence d’un bronchogramme aérique Infarctus:

Pas de signes auscultatoires car il s’agit d’une anomalie vasculaire (sauf si épanchement pleural associé)

Opacité périphérique à base pleurale qui est souvent de plus petite taille que lorsqu’il s’agit d’une pneumopathie lobaire par exemple.

Exemples  

Voilà ici des exemples d’opacité systématisé au lobe supérieur (poumon droit). On voit qu’il n’y a pas de différence de volume entre le poumon sain et le poumon malade. Et on cherche l’existence d’un bronchogramme aérique

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Ici, il y a des opacités de type bilatéral qui sont globalement mal systématisées puisque si on voit ces opacités qui siègent dans la base du poumon, elle concerne tout autant le lobe moyen que le lobe inférieur (à droite du patient) et le lobe supérieur et inférieur (à gauche) : opacités bilatérales mais non systématisées.

D’autres exemples d’opacités systématisés à un lobe (lobe supérieur ici). Il n’y a pas clairement de bronchogramme aérique défini.

Ici, on voit une opacité qui correspond à tout le poumon droit avec une opacité controlatérale qui est mal systématisée, on n’identifie pas très bien quel est le lobe (probablement le lobe inférieur avec un signe de la silhouette). Quand on revient sur l’opacité à droite, on voit un bronchogramme aérique qui témoigne donc de ce signe sémiologique assez fondamental.

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Ici, on voit un peu mieux le bronchogramme aérique. On voit clairement la systématisation avec la scissure. Il s’agit d’un lobe supérieur, d’un remplissage alvéolaire et un signe du bronchogramme aérique.

Ici, on voit une condensation alvéolaire, un peu différente, où on voit aussi très bien se dessiner le bronchogramme aérique qui correspond à l’image bronchique en négatif au sein d’une opacité.

III. Condensations pulmonaires systématisées rétractées

Il s’agit de quelque chose de totalement différent

1. Définition

Origine bronchique liées à des obstructions des bronches de gros diamètre Il ne s’agit pas comme précédemment d’opacité qui sont liées à un remplissage alvéolaire distinct.

Parenchyme non aéré par obstruction de la branche de drainage → rétraction Défini l’atélectasie → diminution du volume pulmonaire du territoire atteint qui

correspond au territoire de la branche de drainage. Atélectasie totale du poumon en cas d’obstruction de la bronche souche, ou des

atélectasies segmentaire, plurisegmentaire etc… 2. Rappel anatomique

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Il est donc nécessaire de connaitre l’anatomie des bronches et du poumon et notamment des segments.

Cette anatomie doit se définir par les repères fondamentaux que sont les scissures (grande et la petite scissure du poumon droit)

Syndrome d’obstruction bronchique :Atélectasie liée à un segment

Au niveau du poumon droit

Il existe deux scissures : La grande scissure La petite scissure

La petite scissure va définir : le lobe moyen avec ces deux segments internes (beige) et externes (marron clair). Au-dessus, le lobe supérieur avec le segment antérieur (bleu), postérieur (vert) et

apical (rouge) Et en dessous et en arrière de la grande scissure :

le lobe inférieur avec le segment apical segment de Fowler (mauve)

On voit bien que l’on peut avoir une opacité qui va siéger dans le lobe inférieur et qui est souvent à la radio beaucoup plus haute qu’une atteinte qui va siéger dans le lobe supérieur.

Au niveau du poumon gauche

Il n’existe qu’une seule scissure qui sépare le lobe supérieur du lobe inférieur.

On a toujours le segment de Fowler (mauve) qui n’est pas très différent. La seule chose est qu’il n’y a plus de lobe moyen et donc l’équivalent du lobe moyen à gauche s’appelle la Lingula avec le segment inférieur (marron clair) et supérieur (beige).

On voit bien que ce qui est paradoxal c’est que le lobe supérieur est défini parce qu’il est drainé par la branche lobaire supérieure gauche, concerne des éléments qui peuvent être à la base du poumon.

Donc cette anatomie doit toujours être présente à l’esprit lorsqu’on analyse les radios. 3. Radio: opacité de tonalité hydrique

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Quand on l’a vu globalement dans les épanchements pleuraux, elle est :

Systématisée (à l’ensemble du poumon droit) Rétractile : car on voit très bien une attraction de la trachée avec un débordement au-

delà de la ligne médiane des structures appartenant au poumon gauche qui n’est pas concerné par le processus pathologique.

Sans bronchogramme aérien

4. Signes cliniques

Fonction de la taille de l’atélectasie: On peut avoir une absence de signes cliniques complète, lorsque les atélectasies sont de petites tailles mais qui peuvent aller jusqu’à :

Rétraction de la cage thoracique en cas d’atélectasie complète d’un poumon Augmentation des vibrations vocales (comme dans tout système aérien qui devient

solide ou liquide) Matité à la percussion Disparition MV (murmure vésiculaire)… pas de crépitants ++++ (car globalement

il n’y a pas de passage possible d’air dans les structures alvéolaires liées à l’obstruction proximale

Souffle tubaire +/- (inconstant) qui est lié au siège de l’obstruction. S’il est assez bas, il peut y avoir un souffle tubaire dans la partie proximale de la bronche concernée.

Quelques exemples d’opacités rétractées qui concernent le même malade et dont on voit globalement une nécrose d’une partie du poumon et avec le parenchyme qui est rétracté sur une anomalie de drainage de la branche lobaire inférieure droite.

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Trachée déviée

5. Signes indirects conséquence de la diminution de volume du parenchyme

Déplacement de la scissure Attraction hile, trachée, cœur qui peut entrainer des signes généraux Ascension de la coupole diaphragmatique Rétraction de l’hémithorax en cas d’atélectasie massive

6. Radiographie

Systématisée Rétractile Sans bronchogramme aérien À bord concave

On voit ici très clairement la scissure qui est dessinée. On voit bien qu’il s’agit d’une image inverse de ce qui pourrait être une image d’un

épanchement pleural qui donne lui une opacité concave vers le haut alors qu’ici elle est concave vers le bas.

On ne retrouve pas de bronchogramme aérique. On voit une tendance à la déviation de la trachée. Il s’agit donc d’une atélectasie complète rétractile du lobe supérieur droit.

IV. Conclusion

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+++ différentier les condensations pulmonaires rétractées et non rétractées car les étiologies et la thérapeutique sont très différents

Non retractées :

D’origine infectieuse ++++

Rétractées :

D’origine tumorale le plus souvent Ou lié à une obstruction qui peut être celle d’une agglomération de mucus qui

peut entrainer une obstruction complète d’une des bronches de drainage.

En pratique le scanner est un élément qui va permettre de différencier de manière assez fine ces deux étiologies. Mais, l’endoscopie est l’examen clé ++++ car il va permettre :

soit de lever l’atélectasie si elle est non tumorale ou elle va permettre éventuellement de faire des prélèvements distaux avec

un lavage broncho alvéolaire en cas d’opacités non rétractées d’allure infectieuse pour lesquelles ces prélèvements vont guider la thérapeutique.

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