TVP chronique Techniques de re-canalisation ( trucs et ... · Plan • Planification de...
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TVP chroniqueTechniques de re-canalisation
( trucs et astuces )
Dr Frédéric DOUANE
Radiologie Interventionnelle
- Hôtel Dieu - CHU Nantes
Deauville 22, 23 & 24 juin 2017
Sélection des Patients
Syndrome Post Thrombotique invalidant
sur cicatrices veineuses obstructives proximales
• Traitement des lésions associées à tous les étages
• Quelles que soient les séquelles
• Quelle que soit l’ancienneté (délai min. de 6 mois)
• Pas de limite de niveau lésionnel proximal (VF OD)
Objectif = Lever le syndrome obstructif veineuxtrucs et astuces pour
PLANIFIER
TRAITER
-Accès Veineux
-Re-canaliser
-Lever l’obstacle
-Rétablir un flux rapide
Plan• Planification de l’intervention :
• Comment j’utilise le phlébo – TDM• A quoi me sert l’échographie doppler veineux• Préparer son matériel
• Installation / sédation / Abord veineux :• Toujours échoguidé ( VJI / VF )• DD / CPI / AG / SU• Anticoag per op après recanalisation et sécurisation du trajet
• Imagerie per interventionnelle :• Trouver le bon chemin• Néo trajet
• Recanalisation / Prédilatation / stenting :• Un point sur le matériel• Niveau de stenting
• Post Intervention immédiat :• CPI• Marche• Doppler J1 et sortie sous Anticoag curative efficace dès J1 + AAP associé 1er mois
AVANT
PENDANT
APRES
• PHLEBO-TDM directUne occlusion complète longue et ancienne n’est pas une contre indication
•Déterminer les niveaux lésionnels proximaux et distaux •A la Recherche de zones saines
•3 > 2 > 1 affluents de bonne qualité ( Optimiser le débit veineux )
•Commander ses STENTS :•VCI 22-26 mm
•VIP VIE 14 mm
•VIE VF 12 mm
•VFS / VP / VS 10 mm
AVANT
Planification de l’interventionPhlébo TDM direct + Echographie
Planification de l’interventionPhlébo TDM direct
Anticiper la difficulté d’une recanalisation / longueur / voies dérivationsAnticiper la Voie Anté / rétrograde / controlatérale d’abord
Trucs & astuces :Avantage de la voie antégrade Recanalisation plus rapide : support maximumcontact de l’occlusionQueue de radis
Planification de l’interventionPhlébo TDM directUne collatérale témoigne d’un obstacle sus jacent
Repères osseux de largage distal et proximal des StentsIncidences de travail ( éviter une collatérale ilio lombaire )
Planification de l’interventionPhlébo TDM direct + échographie
• Echographie ( en consultation de RI )
• accessibilité des abords : VJI / VF / V poplitée
• Evaluation du ou des Affluents veineux et de leur qualité : SYNECHIES
AVANT
Trucs et astuces : A la recherche d’une VEINE SAINE avec un MAXIMUM d’affluents veineux
( VS / VF / VFP )Prédictibilité de perméabilitéau long court ?
Planifier une recanalisation Cave SupérieureAbord bi brachialAGKissing Stent ( longueur et diamètre )
Planifier une recanalisation Cave SupérieureAbord bi brachialAGKissing Stent ( longueur et diamètre )
Trucs & Astuces :
-Prédilatation des lésions occlusives à la taille du STENT-Kissing sur les confluences VCI / VCS
Installation / sédation / Abord veineux :
Arceau 90° ( VJI )
DD
Voies (VJI + VF bilatérales)
CPI +++
Sondage urinaire
Sédation / AG si long
PENDANT
5 Fr 11 Fr. ECHO GUIDE EN ZONE SAINE
Imagerie pendant l’interventionRecanaliser:• Travailler au plus près de l’occlusion
( Support ++ si VJI )
• Cathéter angulé profilé 4 ou 5Fr ( BMC )
• Cathéter de recanalisation droit et hydrophile ++
• Guide 0.0035 hydrophile Stiff angulé ( 100 % )
• Pré dilatations 3 – 5 mm parfois
PENDANT
TRUCS & astuces :
-Oblique (voies de dérivations piégeuses en AP)-Guide en mode « J »
Imagerie pendant l’interventionRecanaliser:• Travailler au plus près de l’occlusion
( Support ++ si VJI )
• Cathéter angulé profilé 4 ou 5Fr ( BMC )
• Cathéter de recanalisation droit et hydrophile ++
• Guide 0.0035 hydrophile Stiff angulé ( 100 % )
• Pré dilatations 3 – 5 mm parfois
PENDANT
TRUCS & astuces :
-Oblique (voies de dérivations piégeuses en AP)-Guide en mode « J »
Imagerie pendant l’interventionPhlébographie corrélée au phlébo TDM
Imagerie per interventionPosition largage taille des stents
-Pré dilater jusqu’au calibre du STENT ( recoiling +++) avant largage-Post dilatation appuyée des zones obstructives / cicatrices fibreuses-Ne pas SUR-dilater la veineStenter de zone saine à saine :
- Couvrir correctement le Cockett VCI ( force radiale du stent )- Overlap 1-2cm- Stenter au-delà de la première dérivation
En cas de difficulté
En cas de difficulté
Cas particulier des « Cavo – bi-iliaques »
- 3 voies d’abord : VJI / VF droite et gauche ( ECHO )
- Pas de limite proximale avec « Couverture » rénale OK.
- Téléphérique
- s’assurer d’être dans la même lumière
- Le montage en « Tour Eiffel »semble préférable et simple.
-AG
-4 mains !
Choix des Stents
NITINOLAuto expansibleForte force radiale (surtout) en Primitif)Flexibilité ++ ( Ok en dessous ligament arqué)Grande longueur
Diamètres des STENTS :VCI : 22-26 mmVIP- VIE : 14 mmVIE - VF : 12 mmVFS / VP: 10 - 12 mm
Post Intervention immédiat : Stimuler le retour veineux
Anticoagulation curative Dès J0 (6 mois)
Anti-agrégants plaquettaires Dès J0 (1er mois)
Marche précoce – reprise d’activité immédiate
Compression Pneumatique Intermittente (première nuit)• +/- presso-thérapie à domicile / kiné / phlébo ( MS ++ )
Compression veineuse élastique Grade 2 voire 3• +/- contention veineuse élastique sur mesure ( MS ++ )
APRES
TRUCS & astuces :
Accompagnez votre patient(e) jusqu’à sa chambre en montant les 7 étages.
Stimuler les IDE et AS
Libérez le(a) des VVP / lunettes 02 / Sonde U … sortez le(a) du lit
Merci !