TVP chroniqueTechniques de re-canalisation

( trucs et astuces )

Dr Frédéric DOUANE

Radiologie Interventionnelle

- Hôtel Dieu - CHU Nantes

Deauville 22, 23 & 24 juin 2017

Sélection des Patients

Syndrome Post Thrombotique invalidant

sur cicatrices veineuses obstructives proximales

• Traitement des lésions associées à tous les étages

• Quelles que soient les séquelles

• Quelle que soit l’ancienneté (délai min. de 6 mois)

• Pas de limite de niveau lésionnel proximal (VF OD)

Objectif = Lever le syndrome obstructif veineuxtrucs et astuces pour

PLANIFIER

TRAITER

-Accès Veineux

-Re-canaliser

-Lever l’obstacle

-Rétablir un flux rapide

Plan• Planification de l’intervention :

• Comment j’utilise le phlébo – TDM• A quoi me sert l’échographie doppler veineux• Préparer son matériel

• Installation / sédation / Abord veineux :• Toujours échoguidé ( VJI / VF )• DD / CPI / AG / SU• Anticoag per op après recanalisation et sécurisation du trajet

• Imagerie per interventionnelle :• Trouver le bon chemin• Néo trajet

• Recanalisation / Prédilatation / stenting :• Un point sur le matériel• Niveau de stenting

• Post Intervention immédiat :• CPI• Marche• Doppler J1 et sortie sous Anticoag curative efficace dès J1 + AAP associé 1er mois

AVANT

PENDANT

APRES

• PHLEBO-TDM directUne occlusion complète longue et ancienne n’est pas une contre indication

•Déterminer les niveaux lésionnels proximaux et distaux •A la Recherche de zones saines

•3 > 2 > 1 affluents de bonne qualité ( Optimiser le débit veineux )

•Commander ses STENTS :•VCI 22-26 mm

•VIP VIE 14 mm

•VIE VF 12 mm

•VFS / VP / VS 10 mm

AVANT

Planification de l’interventionPhlébo TDM direct + Echographie

Planification de l’interventionPhlébo TDM direct

Anticiper la difficulté d’une recanalisation / longueur / voies dérivationsAnticiper la Voie Anté / rétrograde / controlatérale d’abord

Trucs & astuces :Avantage de la voie antégrade Recanalisation plus rapide : support maximumcontact de l’occlusionQueue de radis

Planification de l’interventionPhlébo TDM directUne collatérale témoigne d’un obstacle sus jacent

Repères osseux de largage distal et proximal des StentsIncidences de travail ( éviter une collatérale ilio lombaire )

Planification de l’interventionPhlébo TDM direct + échographie

• Echographie ( en consultation de RI )

• accessibilité des abords : VJI / VF / V poplitée

• Evaluation du ou des Affluents veineux et de leur qualité : SYNECHIES

AVANT

Trucs et astuces : A la recherche d’une VEINE SAINE avec un MAXIMUM d’affluents veineux

( VS / VF / VFP )Prédictibilité de perméabilitéau long court ?

Planifier une recanalisation Cave SupérieureAbord bi brachialAGKissing Stent ( longueur et diamètre )

Planifier une recanalisation Cave SupérieureAbord bi brachialAGKissing Stent ( longueur et diamètre )

Trucs & Astuces :

-Prédilatation des lésions occlusives à la taille du STENT-Kissing sur les confluences VCI / VCS

Installation / sédation / Abord veineux :

Arceau 90° ( VJI )

DD

Voies (VJI + VF bilatérales)

CPI +++

Sondage urinaire

Sédation / AG si long

PENDANT

5 Fr 11 Fr. ECHO GUIDE EN ZONE SAINE

Imagerie pendant l’interventionRecanaliser:• Travailler au plus près de l’occlusion

( Support ++ si VJI )

• Cathéter angulé profilé 4 ou 5Fr ( BMC )

• Cathéter de recanalisation droit et hydrophile ++

• Guide 0.0035 hydrophile Stiff angulé ( 100 % )

• Pré dilatations 3 – 5 mm parfois

PENDANT

TRUCS & astuces :

-Oblique (voies de dérivations piégeuses en AP)-Guide en mode « J »

Imagerie pendant l’interventionRecanaliser:• Travailler au plus près de l’occlusion

( Support ++ si VJI )

• Cathéter angulé profilé 4 ou 5Fr ( BMC )

• Cathéter de recanalisation droit et hydrophile ++

• Guide 0.0035 hydrophile Stiff angulé ( 100 % )

• Pré dilatations 3 – 5 mm parfois

PENDANT

TRUCS & astuces :

-Oblique (voies de dérivations piégeuses en AP)-Guide en mode « J »

Imagerie pendant l’interventionPhlébographie corrélée au phlébo TDM

Imagerie per interventionPosition largage taille des stents

-Pré dilater jusqu’au calibre du STENT ( recoiling +++) avant largage-Post dilatation appuyée des zones obstructives / cicatrices fibreuses-Ne pas SUR-dilater la veineStenter de zone saine à saine :

- Couvrir correctement le Cockett VCI ( force radiale du stent )- Overlap 1-2cm- Stenter au-delà de la première dérivation

En cas de difficulté

En cas de difficulté

Cas particulier des « Cavo – bi-iliaques »

- 3 voies d’abord : VJI / VF droite et gauche ( ECHO )

- Pas de limite proximale avec « Couverture » rénale OK.

- Téléphérique

- s’assurer d’être dans la même lumière

- Le montage en « Tour Eiffel »semble préférable et simple.

-AG

-4 mains !

Choix des Stents

NITINOLAuto expansibleForte force radiale (surtout) en Primitif)Flexibilité ++ ( Ok en dessous ligament arqué)Grande longueur

Diamètres des STENTS :VCI : 22-26 mmVIP- VIE : 14 mmVIE - VF : 12 mmVFS / VP: 10 - 12 mm

Post Intervention immédiat : Stimuler le retour veineux

Anticoagulation curative Dès J0 (6 mois)

Anti-agrégants plaquettaires Dès J0 (1er mois)

Marche précoce – reprise d’activité immédiate

Compression Pneumatique Intermittente (première nuit)• +/- presso-thérapie à domicile / kiné / phlébo ( MS ++ )

Compression veineuse élastique Grade 2 voire 3• +/- contention veineuse élastique sur mesure ( MS ++ )

APRES

TRUCS & astuces :

Accompagnez votre patient(e) jusqu’à sa chambre en montant les 7 étages.

Stimuler les IDE et AS

Libérez le(a) des VVP / lunettes 02 / Sonde U … sortez le(a) du lit

Merci !

frederic.douane@chu-nantes.fr