TUMEURS MALIGNES SECONDAIRES DE LA PLEVRE

EPANCHEMENTS PLEURAUX MALINS

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENTS

A Paumier, J Picquet, S Hamdi, JL De Brux, B EnonService de chirurgie vasculaire et thoracique CHU ANGERS

CLINIQUE

Contexte de cancer connu ou non, bilan d’extension, stade terminal

Dyspnée, douleur thoracique Signes généraux, asthénie, perte de poids Signes cliniques en rapport avec le cancer

primitif

CLINIQUE

Épanchement pleural liquidien : Matité Diminution du murmure vésiculaire Ampliation thoracique

Parfois pneumothorax Pleurésie purulente possible

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Radiographie thoracique Échographie TDM +++

Diagnostic Bilan étiologique

SYNDROME PLEURAL

Épanchement pleural liquidien Courbe de Damoiseau Effacement de la coupole diaphragmatique +/- refoulement du médiastin

Images d’épaississement pleural au TDM

PONCTION PLEURALE / DRAINAGE

Diagnostic dans 45 à 70% des cas Type histologique rarement établi

Liquide pleural hémorragique 60% des épanchements hémorragiques sont des

cancers 60% des épanchements tumoraux sont

hémorragiques

BIOPSIE PLEURALE « A L’AVEUGLE »

Rendement diagnostique < 60% ABRAMS

BIOPSIE PLEURALE « A L’AVEUGLE »

CASTELAIN

VIDEOTHORACOSCOPIE

Référence AG, intubation sélective Bon rendement

diagnostique (> 90%) Faire des prélèvements

multiples, avec la graisse sous-pleurale

Ttt dans le même temps

TRAITEMENTS

Symptomatiques, palliatifs A adapter au malade et à son état général

SYMPHYSE PLEURALE

Utilisation d’un agent sclérosant Produits :

TALC +++ Autres : bléomycine, tétracycline, corynebacterium

parvum, mitrozantrone, mepracine

Supériorité du talc, et agent meilleur marchéShaw P Cochrane Database 2004

Tan T ejcts 2005

SYMPHYSE PLEURALE

THORACOSCOPIE +++ Effets secondaires :

Fièvre 26% Douleur 31% Récidive symptomatique

Shaw P Cochrane Database 2004

TALCAGE PAR LE DRAIN « TALC SLURRY »

Patient fragile, CI à l’AG Peu douloureux Drain thoracique 16 Fr Après drainage complet Injection de lidocaine puis attente 15 à 20 minutes Injection de talc dilué dans 100 cc de sérum

physiologique puis clampage 4 heures Mobilisation du malade Réaction fébrile ++

Shaw P Cochrane Database Syst rev 2004

But : déterminer la meilleure technique de symphyse, l’interêt d’un agent sclérosant et quel agent sclérosant.

36 études randomisées entre 1980 et 2002, 1499 patients

Shaw P Cochrane Database Syst rev 2004

Utilisation d’un agent sclérosant Efficacité (5 études 228 patients)

Résultats en faveur de l’utilisation d’un AS RR 1,20 (IC 95% 1,04 à 1,38)

Pas d’excès de mortalitéRR 1,12 (IC 95% 0,42 à 3,02)

Shaw P Cochrane Database Syst rev 2004

Quel AS? 24 études 228 patients TALC ++

RR 1,34 (IC 95% 1,16 à 1,55)Pas d’excès de mortalité RR 1,19 (IC 95% 0,08 à

1,77)

Shaw P Cochrane Database Syst rev 2004

Vidéothoracoscopie Vs instillation de talc par le drain 112 patients Résultats en faveur de la thoracoscopie

RR 1,19 (IC 95% 1,04 à 1,36) Pas de différence de mortalité

SHUNT DE DENVER

Mise en place sous-cutanée lors de la thoracoscopie Indication en cas de poumon engainé Radio-opaque Complications (14,8%) :

Occlusion Infection locale Envahissement et dissémination

Genc O ejcts 2000

                                        

CATHETER TUNNELLISE

PleurX Mise en place sous AL Alternative ambulatoire Vidange * 1/jour à 3/semaine Ablation lorsque 3 vidanges successives < 50 cc Prise en charge à domicile

Sioris T ejso 2008

Warren W ejcts 2007

CATHETER TUNNELLISE

                       

CATHETER TUNNELLISE

Sioris T ejso 2008 Étude prospective Inclusion : 51 patient, réexpansion incomplète après

talcage par le drain et CI AG, sécrétion > 300ml/j 71% ambulatoire 1 patient vivant à 2 ans 3 mois de survie moyenne 15% de reprise pour infection et occlusion 1 patient repris chirurgicalement pour excès de sécrétion Mortalité du geste = 0

CONCLUSION

Stade terminal de cancers Traitement à adapter au malade et à son

« espérance de vie » Symphyse pleurale avec du Talc par

vidéothoracoscopie +++ Mais alternative possible