Troubles gestuels apraxiques de ladulte cérébrolésé et vie quotidienne Pascale Pradat-Diehl, C...

Troubles gestuels apraxiques

de l’adulte cérébrolésé et vie quotidienne

Pascale Pradat-Diehl, C Taillefer, H Migeot, A GallandService de Médecine Physique et de RéadaptationHôpital de la Salpêtrière. [email protected]

Les limites d’un concept classique : la dissociation automatico-volontaire de l’apraxie gestuelle

C’est la tête docteur? Mon mari s’est coiffé avec sa brosse à

dents? Il a mangé la salade avec une petite cuiller…

Manger des spaghetti avec un couteau Ne plus orienter son corps correctement pour

s’allonger sur le lit, pour s’asseoir sur une chaise

J’ai du lui réapprendre à utiliser les couverts…

Demande d’aide pour allumer une cigarette

Définition de l’apraxie gestuelle

Trouble de la réalisation des gestes en l ’absence, ou ne pouvant être expliqués

par des trouble moteurs, sensitifs, ou des

mouvements anormaux Des troubles cognitifs (agnosie visuelle) ou

détérioration intellectuelle

Apraxies gestuelles : Problème de terminologie

Apraxies non apraxiques (non gestuelles)– Apraxie constructive– Apraxie de l ’habillage plus spatiale que gestuelle

Des apraxies gestuelles: terminologie sans logique physiopathologique– apraxie idéomotrice– apraxie idéatoire– Apraxie mélokinétique

Classifications classiques de l’apraxie gestuelle

Classification basée sur le type de gestes,Mais non informative sur le mécanisme du trouble du geste

Apraxie idéomotrice– gestes symboliques– pantomimes d’utilisation d ’objet– imitation

Apraxie idéatoire– séquence d’utilisation d’objets

Définir l’apraxie en fonction du geste perturbé

Apraxie pour l’imitation (Goldenberg, Peigneux)

Apraxie pour la réalisation des pantomimes

Apraxie pour l’utilisation des objets– 1 objet ou séquence d’objets

Apraxie gestuelle et cerveau

L’apraxie est bilatérale Dominance hémisphérique gauche pour

l’organisation des gestes Masquée à droite en cas (fréquent)

d’hémiplégie droite associée Unilatérale en cas de lésion calleuse

– Apraxie unilatérale gauche– Lésion postérieure (inter pariétale)

Lésions cérébrales responsables de troubles praxiques

Hémisphériques gauches – 40 à 50% des lésions gauches sont apraxiques– 6 à 8 % des lésions droites– Haaland et al 2000, Zwinkels et al, 2004

Pariétales (et frontales gyrus moyen ou inférieur)

Hémisphériques droites pour l’apraxie de l’habillage

Acquises (AVC) ou dégénératives

Lésions bilatérales, bipariétales

Les modèles d’apraxie

Cadres théoriques de la réalisation des gestes

Modèle d’Heilman et de Rothi (1991)– Réalisation de pantomimes– Plusieurs voies d’entrée (verbales, visuelles)– Lexique de gestes – Connaissances sémantiques– Système de production

Modèle de Roy et Square (1985)– Utilisation des objets– Système conceptuel : connaissances sur les objets,

leur fonction, leur séquence d’utilisation– Système de production

La forme de l’objet guide son utilisation (Affordance)

Pb de choix d’objet Utilisation d’un objet de substitution (Le Gall)

Utilisation d’un nouvel objet (Goldenberg)

Evaluation de l’apraxie

Bilan de l’apraxie pour l’utilisation des objets

Peigneux et al 2000; Etchegarry-Bouix et al, 2003; Anicet et al, 2007

Erreurs et types d’erreurs Connaissances sur les objets Choix de l’objet Reconnaissance des gestes Influence du contexte Evaluation en situation Aide par l’imitation visuelle ou le guidage

Utilisation réelle des objets Analyse des erreurs (Tate et Mc Donald 1995)

– erreurs d’orientation de l’objet– erreurs de préhension de l’objet– erreurs d’orientation du geste– geste maladroit ou inexact– utilisation pour un autre objet– persévération

Ne permet pas d’en affirmer le mécanisme Difficultés de classification (défaut d’agrément interjuge:

Goldenberg 2001)

La gêne en vie quotidienne est corrélée à l’apraxie Goldenberg et Hagman, 1998

– Corrélation des scores d’apraxie avec– 3 situations de vie quotidienne

• beurrer une tartine• se laver les dents• enfiler un tee shirt

– 2 cotations d’erreur • erreur fatale • erreur réparable

– 15/ 25 patients 2 mois après AVC étaient incapables de réaliser au moins 2 situations/3

Hannah-Pladdy et al, 2003

La gêne en vie quotidienne est corrélée à l’apraxie Goldenberg et Hagman, 1998

Hannah-Pladdy et al, 2003– Corrélation entre un score d’apraxie de

réalisation de pantomimes– Avec une échelle d’incapacité (PSMS)– Plus pour les items de toilette que pour la prise

des repas et l’habillage

Récupération spontanée de l’apraxie?

Récupèration spontanée (Basso et al,1987)

– Seuls 25% des patients restent apraxiques à 2 ans

Contredit par Basso et al 2000– 40 à 60% des patients n’ont pas récupéré à 2

ans

Etudes expérimentales de la rééducation de l’apraxie

Efficacité de la rééducation spécifique En vie quotidienne, sans généralisation aux

tâches non entraînéesRéentraînement procédural à 3 tâches de vie quotidienne (Goldenberg et al 1998) – centrée sur le geste guidé – et en imitation et sur l’objet – en situation pragmatique

En vie quotidienne avec généralisation (Smania 2006, 2000) – Travail des pantomimes et de l’imitation

Conclusion

Gêne en vie quotidienne Peut toucher les objets les plus fréquents Réapparaît lorsque le patient est confronté à

des objets nouveaux ou rares Aide : guidage du geste/ imitation Efficacité de la rééducation Peut être limitée à un réentraînement des

objets usuels

Therapy of activities of daily living (Goldenberg et al, 1998)

3 situations de vie quotidienne– beurrer une tartine– se laver les dents– enfiler un tee shirt

2 cotations d’erreur– erreur fatale– erreur réparable

Faut il rééduquer l’apraxie gestuelle ?

Oui, car pas de récupération spontanée Oui, car pas de dissociation automatico-

volontaire Oui, car les modèles de réalisation des

gestes vont permettre une meilleure analyse Oui, car les premières études expérimentales

montrent une efficacité.

L’apraxie ne régresse pas spontanément

•Basso et al (1987) (imitation)

1/2 des patients ont récupéré à 1 an

3/4 des patients ont récupéré à 2 ans

Contredit par

•Basso et al Neuropsychological Rehabilitation , 2000, 10, 1-13

– Apraxie ideo-motrice (imitation): 44 patients

–34 (critères sévères d ’apraxie) à 57 % (critères moins stricts)des patients ont récupéré–

66- 43 % n’ont pas récupéré–récupération essentiellement la 1ere année

•Goldenberg et Hagman

Apraxie et gêne en vie quotidienne•Goldenberg et Hagman

– lien statistique entre apraxie et 3 épreuves de vie quotidienne

•Hanna -Pladdy et al Neurology ,2003, 60, 487-490

– Pantomime sur ordre (mesure quantitative de la sévérité 1-6/erreurs qualitatives) et Reconnaissance de gestes

–Echelle d’incapacité en vie quotidienne (toilette, habillage…)PSMS

– Corrélation

• entre la sévérité de l’apraxie et PSMS,

• mais pas avec erreurs qualitatives et reconnaissance

– Cet effet est

• plus important pour la toilette, le bain et aller aux toilettes

• Que pour la prise des repas, l ’habillage, et les déplacements

Observation et cotation des AVQVan Heugten et al, 2001

4 activités

– se laver le visage et la partie sup du corps

– habillage : mettre une chemise

– Alimentation : préparer et manger un sandwich

– une activité spécifique au patient

4 scores

– indépendance 1 à 3– initiation

– exécution

– contrôle

25 patients après AVC

hémiplégie droite + aphasie

age moy 56 ans, délai moy 6,8 (4,9) sem bilan d ’apraxie

bilan en vie quotidienne

Therapy of activities of daily living (Goldenberg et al., 1998)


3 situations de vie quotidienne– beurrer une tartine– se laver les dents– enfiler un tee shirt

2 cotations d’erreur– erreur fatale– erreur réparable


15 patients / 25 : > = 2 erreurs fatales Sont inclus dans un programme de

rééducation expérimentale

– centrée sur le geste guidé et en imitation

– et sur l’objet

– en situation pragmatique Intervention alternée sur chaque situation

S c h é m a e x p é r i m e n t a lweeks 1 2 3 4 5 6

activity 1 xxxxxxx xxxxxxx



Rôle de la thérapie sur le nombred’erreurs fatales

Nombre desemaines

110 55

Rééducationspécifique

non oui

Eliminationdes erreurs

fatales

10 26

Effet significatif P<.000005

Total pourles 15 patients

Therapy of activities of daily living(Goldenberg et al, 1998)

Lien significatif entre apraxie et gêne en vie quotidienne

Efficacité de la rééducation spécifique Absence de récupération spontanée Pas de transfert aux situations non

entraînées

Assessment and therapy of daily living in apraxia. (Goldenberg, 2001)

6 patients, lignes de base multiples Comparaison de 2 techniques de rééducation:

– entraînement direct du geste par guidage proprioceptif et imitation visuelle : efficacité

– observation entre structure le l ’objet et fonction sans utilisation directe: pas d ’efficacité

The Rehabilitation of Limb Apraxia (Smania et al., 2000)

10 patients après AVC

aphasie + apraxie Bilan d’apraxie

– idéatoire: utilisation des objets

– idéomotrice: imitation de gestes symboliques ou sans signification

– reconnaissance des gestes


Basée sur la réalisation de pantomimes Selon 3 situations

– pantomime d’utilisation d ’un objet– gestes symboliques– imitation de gestes sans signification

Selon 3 niveaux de difficulté 1 groupe expérimental/1 groupe contrôle


Efficacité de la rééducation de l’apraxie: amélioration des scores au bilan d’apraxie uniquement dans groupe traité

Généralisation à des situations non entraînées

Absence d’amélioration spontanée Effet en vie quotidienne non étudié

Rehabilitation of Limb Apraxia improves ADL (Smania et al., 2006)

41 patients apraxiques, AVC plus de 2 mois Corrélation entre apraxie et ADL

2 groupes : Un groupe expérimental R de l’apraxie Un groupe contrôle 30 séances de 50 min (3/ semaine)

Rehabilitation of Limb Apraxia improves ADL (Smania et al., 2006)

Amélioration significative dans le groupe expérimental

Tests d’apraxie idéo_motrice et idéatoire Compréhension des gestes Tests ADL (questionnaire des aides

externes) Maintien à 2 mois

Propositions de rééducations spécifiques

Apraxie par trouble conceptuel– Imitation visuelle– travail dans le contexte

Apraxie par trouble de production– Guidage proprioceptif– travail hors contexte

Etudes expérimentales de la rééducation de l’apraxie

Therapy of activities of daily living in patients with apraxia. (Goldenberg & Hagmann, Neuropsychological Rehabilitation, 1998)

Assessment and therapy of complex activities of daily living in apraxia. (Goldenberg, Daumüller & Hagmann, Neuropsychological Rehabilitation, 2001)

The rehabilitation of Limb Apraxia: A study in left-brain-damaged patient (Smania et al., Archives of Physical Medicine and Rehabilitation; 2000)

Rehabilitation of Limb Apraxia improves daily life activities in patients with stroke. Smania et al, Neurology, 2006)

Rééducation de l’action

Se rapproche des rééducations des fonctions exécutives

Entraînement de stratégies de compensation (Donkervoort et al 2001, Geusgens, et al 2006)

Sélection du plan d’action et choix des objets nécessaires

Exécution du plan sélectionné Contrôle du résultat et correction si

nécessaire

Entraînement de stratégies de compensation (Donkervoort et al 2001, Geusgens, et al 2006)

4 situations en ADL– Laver le visage et la moitié sup du corps– Mettre une chemise– Préparer et manger un sandwich– Préparer une tasse de chocolat chaud (non

entraînée) Cotation indépendance, initiation, exécution,

contrôle

A comparer à la rééducation de la désorganisation de l’actionBickerton, Humphreys, Riddoch 2006

Patient de 34 ans, anoxie cérébrale, Apprentissage répété d’un script (préparation du thé) en 6 étapes

» Teabag in cup» Hot water in cup» Teabag out of cup» Add milk» Add sugar » And stirr

Amélioration du plan, mais aussi du contrôle et de la correction des erreurs après chaque séance d’entraînement; pas de maintien des acquis

Pas de généralisation et surtout on ne sait pas si il se prépare du thé à

la maison… ni si il sait faire chauffer l’eau!

Faut il rééduquer l’apraxie gestuelle ?

Non, car récupération spontanée Non, car dissociation automatico-volontaire Non… car on n’y comprend rien!!!

– Cadre théorique absent – problème de terminologie

Rôle du cortex pariétal dans le contrôle des gestes

Connaissances temporelles Connaissances sur la correspondance

geste-objet Connaissance sur le corps et sa

représentation structurale Configuration de la main

En faveur du rôle du lobe pariétal Gauche dans l’apraxie Haaland et al, Brain 2000

Imitation de gestes sans et avec signification 41 patients lésion H G; 37 lésion HD apraxie

– 41% des lésions HG, – 8% des HD

Recoupement des lésions corrélées à l’apraxie– lésion gyrus frontal moyen – Et sillon intra parietal G

Imitation et pantomime sur commande verbale (1)

Makuuchi et al, JNNP 2005

22 sujets sains droitiers IRM fonctionnelle Comparaison

– imitation de postures de la main sans signification – pantomime des postures sur commande verbale – mouvements flexion extension du poignet

La région postérieure du sillon pariétal gauche

Substrat neuronal commun au geste en imitation et pantomime

Rejoint l’hypothèse d ’Heilman et Rothi En accord avec Halland et al (2000)

– 41 patients CLG dont 40% apraxie– zone maximum de recouvrement des lésions

Impliquée dans la pantomime d’utilisation d’objet ( fMRI sujets normaux, réalisation ou imagination de pantomimes Moll et al 2000)

Schéma de l’apraxie selon Heilman(1982,1985)

Lésion postérieure (pariétale) trouble de la reconnaissance des gestes

lésion antérieure (dysconnection): pas de trouble de la reconnaissance

1 2 3

ENTREE AUDITIVE / ENTREE VISUELLE / ENTREE VISUELLE / VERBALE OBJET GESTE

Analyse auditive Analyse visuelle Analyse visuelleAnalyse auditive Analyse visuelle Analyse visuelle

Système de reconnaissance des objets

Lexique de gestesd’entrée

Stocksémantique(Actions)

Lexique de gestesde sortie

Connaissancesdu corps

Lexique phonologiqued’entrée

Lexique phonologiquede sortie

Mémoire tamponphonologique

Système moteur

« Patterns Innervatoires »

Système moteur

Analysevisuospatiale

APRAXIE VISUO-IMITATIVEModèle de réalisation des gestes de pantomime, sur ordre verbal (1), présentation visuelle de l’objet (2) et imitation (3). D’après Rothi et al. (1991)

1 2 3

ENTREE AUDITIVE / ENTREE VISUELLE / ENTREE VISUELLE / VERBALE OBJET GESTE

Analyse auditive Analyse visuelle Analyse visuelleAnalyse auditive Analyse visuelle Analyse visuelle

Système de reconnaissance des objets

Lexique de gestesd’entrée

Stocksémantique(Actions)

Lexique de gestesde sortie

Connaissancesdu corps

Lexique phonologiqued’entrée

« Patterns Innervatoires »

Système moteur

Analysevisuospatiale

APRAXIE VISUO-IMITATIVEModèle de réalisation des gestes de pantomime, sur ordre verbal (1), présentation visuelle de l’objet (2) et imitation (3). D’après Rothi et al. (1991)

Cadre théorique de la réalisation des gestes

Modèle d’Heilman et de Rothi (1991)

Pour la réalisation des gestes sans objet

Lexique de gestes Connaissances sémantiques Plusieurs voies séparées

– pantomimes sur ordre verbal– pantomimes sur présentation visuelle– sur imitation

Cadre théorique de la réalisation des gestes Modèle de Roy et Square (1985)

Pour l’utilisations des objets Système conceptuel

connaissances sur les objets, leur fonction, leur séquence d’utilisation

Système de production

Intérêt des modèles

Connaissances– Sémantique connaissance sur les objets et leur

fonction– Cobnnaissance sur les gestes : lexique de

gestes–

Tester les connaissances sur les gestes et les objets Reconnaissances des gestes

– sur photos– 20 objets

Connaissances sémantiques Appariement objet-cible Choix de l’objet pour réaliser une tâche

Tester la connaissance par la reconnaissance

20 objets 4 utilisations

– bonne utilisation– erreur d ’orientation– erreur de préhension– comme un autre objet

Désigner la bonne utilisation normalisé

Evaluation de l’apraxie pour l’utilisation des objets

Apraxie par trouble conceptuel– sémantique de l’objet– connaissance et reconnaissance des gestes

Apraxie par trouble de production Apraxie par trouble conceptuel et de

production associés

Choix de la cotation des erreurs

Quantitative: Goldenberg • Erreur fatale

• Erreur réparable

• Pas d’erreur

Qualitative

Evaluation de l’apraxieselon le modèle de Heilman: la BEP

Peigneux et Van der Linden, revue de neuropsychologie, 2000, 10,311-362

Les différents types de gestes exécution sur commande verbale de gestes significatifs

imitation de gestes significatifs

imitation de gestes sans signification

reproduction de gestes sur un mannequin

pantomime sur présentation de l ’objet associé

utilisation concrète d ’objets

dénomination de gestes significatifs

discrimination entre gestes significatifs et sans signification

Evaluation de l’apraxieselon le modèle de Heilman: la BEP

Peigneux et Van der Linden, Revue de neuropsychologie, 2000, 10,311-362

La cotation est très complexe erreurs de la catégorie Contenu

– persévérations, erreur reliée ou non reliée, utilisation de la main

erreurs de la catégorie Temporel– séquence, durée, occurence

erreurs de la catégorie Spatial– Amplitude, configuration digitale, configuration manuelle, mouvement,

corps pour objet

autres– initiation, concrétisation, sans réponse, non reconnaissable

Test lillois d’apraxie gestuelleAnicet, Calais, Lefeuvre, Rousseaux. Ortho édition 2007

I Gestes simples– Reproduction de gestes sans signification

• Configuration manuelle/ digitale (cartes)

– Discrimination de gestes signifiants/ non signifiants (film)– Gestes symboliques

• Dénomination/ appariement/ production sur commande verbale/ production sur imitation

– Gestes d’utilisation d’objets• Dénomination/ appariement avec l’objet cible/ production sur

commande verbale/ production sur imitation/ production avec l’objet réel

II Actions complexes


I Gestes simples II Actions complexes

– Appariement fonctionnel d’objets– Dénomination d’objet par la fonction– Reconnaissance désignation en choix multiple de

l’objet utilisé pour une action– Production d’actions complexes– Connaissance sur les séquences d’actions

(arrangement d’images)


Normalisation– Effet discret de l’âge

Validation 23 patients avec AVC récent moins de 6 mois– CLG

• Scores diminués sauf pour discrimination des gestes signifiants/ non et les gestes symboliques (dénomination, reconnaissance)

– CLD• Déficits reproduction de configuration digitales, discrimination des

gestes signifiants/ non, actions complexes

– Lésions frontales• Déficits reproduction de configuration digitales, discrimination des

gestes signifiants/ non, utilisation d’objets (pantomime, imitation, avec objet

Examen de l’apraxieEtchegarry-Bouix F, Le Gall D.

Rev Neurol, 2003, 159, 231-234

• Apraxie Idéomotrice– Imitation de gestes non

significatifs

– Appariement pantomime-objet

– Réalisation de gestes

– Réalisation de pantomimes

• sur entrée verbale

• sur entrée visuelle

• Apraxie Idéatoire– Connaissances sur l ’objet

• Appariements fonctionnels et catégoriels

• Reconnaissance de la bonne utilisation

– Connaissances sur l ’action• équivalences fonctionnelles• séquences d ’action (script)

– Réalisation de tâches avec utilisation d’objets (choix multiple)

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