Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation– DIU de Médecine de ReeducationModule : Moyens thérapeutiques et MPR – Reims 16 décembre 2010

Moyens thérapeutiques en rééducation et réadaptation

des troubles des fonctions cognitives

de l’adulte

P Pradat-Diehl

Service MPR Salpêtrière Parispascale.pradat@psl.aphp.fr

Plan• Les bases physiologiques et les méthodologies de

rééducation cognitive• Des modèles de référence : CIF, modèles cognitifs,

modèle d'apprentissages• Action sur les structures anatomiques

– La récupération après AVC de l'aphasie– Rtms et médicaments– Effet cérébral de la rééducation

• Actions sur les structures organiques cognitives– Restauration/ réorganisation/ compensation– Stimulations/ apprentissage sans erreur/ métacognition

1er Modèle de référence : CIFProblème de santé(trouble ou maladie)

Structures anatomiques

Fonctions organiquesFonctions cognitives, langage

Activité Participation

Facteurs environnementaux Facteurs personnels

Objectif : améliorer activité et participationEn agissant aux différents niveaux

Les autres modèles • Les modèles cognitifs• Les modélisations de l’apprentissage : comment

– Pour dépasser le « fait appel à » pour rééduquer “le »

– Répétition/ stimulation/ – Avec ou sans erreur– Rééducation d’une fonction ou programme de

rééducation

Bases physiologiques

Action sur les structures anatomiques

Action sur les fonctions organiques ou psychologiques

Action sur les structures anatomiques : cerveau

• Récupération après AVC• rTMS• Tt médicamenteux• Effet cérébral de la rééducation en

imagerie fonctionnelle

Une structure organique le cerveau

• 80% de l’activité cérébrale est impliquée dans du cognitif

• Spécialisation hémisphérique et par région cérébrale -> organisation en réseaux neuronaux et participation plus large pour assurer une fonction

• Récupération et action sur cette récupération• Prévention ou Diagnostic de la pathologie,

réduction initiale des lésions secondaires

Récupération de l’aphasie après AVC et effet de la rééducation XdB

• Le langage – Spécialisation hémisphérique – Réseaux neuronaux

• Récupération par l’hémisphère gauche, par l’hémisphère droit, par l’un ou l’autre,

• Action de la rééducation sur HD ou/et G • Apport des mécanismes physiologiques d’apprentissage

Décours temporel de l’activation cérébrale (Saur et al Brain 2006)

2 jours 12 jours 1 an ActivationH droitinitiale

Activation H Gauchesecondaire

14 patients aphasiquesIRMf

Hypothèse des rôles des 2 hémisphères

• Hémisphère droit– Activation précoce– Persistant en cas de lésions gauches sévères– Discussion d’un rôle défavorable à long terme du fait

d’une inhibition sur l’hémisphère gauche• Hémisphère gauche

– Activation plus tardive– Proportionnel aux performances de langage (?)– Compensation

Hypothèse du caractère inhibiteur de l’hémisphère sain sur l’hémisphère lésé

-> réactivation / libération de l h lésé

• R TMS• Stimulations magnétiques transcrâniennes

répétitives• Activatrices sur l’hémisphère lésé • Inhibitrices sur l’hémisphère sain

Stimulations magnétiques transcrânienneset aphasie

• Naeser et al : Neurocase 2005 et Brain and Language 2005

• Effet prolongé• 1 patiente aphasie globale, non fluente, sévère, à 6

ans de l’AVC• rTMS inhibitrice sur Broca Droit; 20 min pendant 10j• Dénomination avant 4/20 , à 2 mois (7/20), à 8 mois

(8/20)• 4 patients• Amélioration après rTMS et à 2mois; maintien à 8

mois 3 patients

Utilisation de la rTMS dans la rééducation de la Négligence Spatiale Unilatérale (NSU) après AVC

PHRC régional 2009-2012A Valero-Cabre, P Pradat-Diehl, P Bartomomeo, P Azouvi

• Stimulation du cortex parietal controlésionnel

• Mécanisme d’action : inhiber le cortex sain et lever l’inhibition sur le cortex pariétal droit lésé

• Hypothèse : réduction de la NSU durable

• Etude randomisée contrôlée en aveugle

• 138 patients• AVC unilatéral droit >3 mois• Randomisation rTMS/Sham• 10 séances de rTMS 1Hz ou

Sham• Évaluation répétée jusqu’à 6

mois

Traitements médicamenteux

• Activateurs ou inhibiteurs• Favorisant la récupération ou la bloquant• Adjuvants de la rééducation• Régulateurs du comportement

Imagerie cérébrale et rééducation de l'aphasie

MTR et fonctionnement cérébralBelin et al, Neurology 1996;47: 1504-1511

• Pet scanner• 7 patients aphasie non fluente• Répétition simple: activation des zones

homologues de l ’hémisphère droit.• Répétition en Mélodie thérapie et

Rythmique: activation du cortex préfrontal et Broca Gauche et désactivation à droite

Rééducation du langage Leger A et al, Neuroimage 2002, 174-183

• IRMf• 1 patient avec une apraxie de

la parole et aphasie de conduction

• Rééducation de l ’apraxie de la parole

• Amélioration de la dénomination

• Activation proche de celle observée chez les contrôles

• Dans les aires du langage hémisphériques gauches Broca et gyrus supra marginalis (pariétal) peri lesionnel

Apprentissage lexical

• 10 Patients aphasiques• 20 Sujets sains• Entraînement intensif 4

semaines• Étude en pet scanner• dans les 2 groupes• ->Amélioration de performances• ->Activations frontales

inférieures droites identiques dans les 2 groupes

• Hypothèse apprentissage plus que compensation

Raboyeau, de Boissezon et al Neurology 2008

Cl apport imagerie cérébrale fonctionnelle

• Aphasie• La rééducation modifie le fonctionnement

des régions périlésionnelles• De régions préservées dans leur

fonctionnement normal

Lésions organiques ou physiologiques

Modèles cognitifs

• Modèles théoriques de référence– Linguistiques, cognitifs etc

• Tt élémentaire, sensoriel-> tt complexe– Rééducation « bottom-up »– Rééducation « top-down »

• NSU– Attention automatique : prismes; stimulations

optocinétiques; occlusions oculaires – Contrôle volontaire de l’attention et de l’exploration,

passe par la réduction de l’anosognosie• Fct exécutives

Les moyens de rééducation et de réadaptation

RépétitionStimulation

Apprentissage sans erreurMultimodalité

RééducationRestauration - réorganisation/

compensation

et la Réadaptation?Prises en charges globales,

holistiques

Restauration

• Reprise d’un fonctionnement de même nature qu’avant l ’AVC

• Hypothèse la fonction n ’est pas détruite mais non accessible, non fonctionnelle…

• Mécanisme des rééducations par stimulation, training– hiérarchisation des difficultés– ex rééducation de l ’attention

Réorganisation (1)• Utilisation d ’une autre voie pour arriver au

même résultat• Rééducation de la lecture. Alexie par

dysfonctionnement de la voie phonologique (MP de Partz).

• Utilisation de la voie lexicale préservée pour compenser le dysfonctionnement de la voie phonologique

• Utilisation d’un relais lexical– A… Allo– estompé

Mot écrit

Analyse perceptive visuelle

Lexique orthographiqued ’entrée

Système sémantique

Lexique phonologiquede sortie

Production verbale

Conversiongraphème-phonème

Buffer phonologique

Voie phonologique Voie lexicale

Compensation/ Stratégies palliatives

• Carnet mémoire « prothèses mnésiques »• Aides à la communication code visuel• Pragmatiques de communication• Utilisation de la voix et des indices de

couleur pour permettre la reconnaissance des personnes chez les prosopagnosiques

• « alarmes » des négligents gauches• Il s’agit de véritables techniques et non des

pis aller quand rien d’autre ne fonctionne

Mise en place d'une stratégie volontaire de contrôle

• Processus « top-down »• NSU

– Prise de conscience– Ancrage à gauche– Orientation volontaire de l'attention à gauche

renforcé par des stimulations– Transfert en vie quotidienne? Capacité à

mobiliser des ressources d'attention volontaire en vie quotidienne

• Fct Exécutives

Métacognition et rééducation des FE Modèle de Stuss et Benson

• Repris en rééducation par Kennedy et al, 2008

• Connaissance de soi (Self awareness , anosognosie)

• Fonctions exécutives (plannification, résolution de problèmes, raisonnement)

• Fonctions instrumentales: mémoire, compréhension, attention, mdt

Metacognition et activités complexesMetacognitive strategy instruction

(Kennedy et al 2008)• Identifier le but • Evaluer la performance projetée dans

cette tâche• Segmenter la tâche• Identifier des solutions possibles et la

solution la plus adaptée• Contrôler l'action (self monitoring)• Pouvoir changer la stratégie si le but n'a

pas été atteint

Modèle de Stuss et Benson• Repris en rééducation par Kennedy et

al, 2008• Connaissance de soi (Self awareness ,

anosognosie)• Fonctions exécutives (plannification,

résolution de problèmes, raisonnement)• Fonctions instrumentales: mémoire,

compréhension, attention

Quelles stimulations?• Tous les modes de stimulation ne sont pas des

rééducations efficaces.• Question de l’effet à long terme• En dénomination,

– la facilitation phonologique est immédiatement efficace, à court terme

– les aides sémantiques sont plus utiles à long terme (Howard, Brain 1985)

• Négligence– effet immédiat des stimulations vestibulaires

sans effet à long terme– effet à long terme de l’adaptation

prismatique??

Rééducation sans erreur?

– Rééducation « efforfull »– retenir une information lue, un article de

journal– PQRST

• P(review) lire le texte• Q (uestion ) identifier les points cles• R (ead) relire le texte • S(tate) faire le point• T(est) répondre aux questions, résumé

Les prises en charges holistiques- programmes rééducation et réadaptation

• Prise en charge des aphasiques, groupe de communication, aides à la communication avec la famille, l ’équipe soignante

• Programmes Traumas Crâniens– Ben Yshai, Prigatano, Levine– UEROS

• Importance de l ’intervention sociale, psychologique

En pratique• Une évaluation précède toujours la

rééducation• Bilan des déficiences (bilan de langage)• Tient compte

– du délai/ accident causal– de l’évolutivité de la pathologie– des troubles associés...

• Fixer des objectifs réalistes• Faire un plan de rééducation• Réévaluer les objectifs et le plan• Professionnels concernés