ORTHÈSES DE MAIN ET SPASTICITÉ CHEZ L ’ ADULTE CÉRÉBROLÉSÉ

ORTHÈSES DE MAIN ET SPASTICITÉ CHEZ L’ADULTE

CÉRÉBROLÉSÉ

SORNEST, 21 mars 2013

A.BASTIER-DAVID

Professeur F.C. BOYERDocteur G. BELASSIAN

• Pas de définition univoque

• Lance (1980) : « trouble moteur caractérisé par une

augmentation vitesse dépendante du réflexe tonique d’étirement associé à une augmentation des

réflexes ostéo-tendineux, résultant d’une libération du réflexe d’étirement qui est une des composantes d’une

lésion des voies descendantes ».

• Spasticité ≠ traitement

• Armes thérapeutiques :

• Objectif de l’appareillage

Orthopédiques - Prévenir des rétractions musculaires et capsulo-ligamentaires- Améliorer la mobilité articulaire Fonctionnels - Diminuer la spasticité- Améliorer la dextérité

• Classification

Selon leur fonction : statique/dynamique Selon sa théorie antispastique

Orthèse d’alignement de poignet

Orthèse en position de fonction

Orthèse écarteur de doigts

Thérapie proprioceptive et extéroceptive de facilitation neuromusculaire.Utilisation de positions spécifiques à partir de points clés permettant d’inhiber les antagonistes spastiques.

Orthèse SNOOK

Orthèse cône

Orthèse dorso-palmaire

Stimulation cutanée de zones clés palmaires favorisant les phénomènes de cocontraction

Stimulation sensitive des muscles antagonistes provoquant leur contraction pour s’opposer à l’hypertonie des fléchisseurs

Orthèse palmaire

Orthèse en extension de poignet

Orthèse de main gonflable de Pucci

Maintien du muscle dans sa position d’étirement pour lutter contre les modifications des propriétés contractiles des fibres musculaires.

Orthèse de Becker Orthèse Ultraflex

Orthèse dynamique en lycra Orthèse Saebo SAEBOFLEX / SAEBOSTRETCH

Lutte contre l’inactivité dont l’apprentissage diminuerait les troubles moteurs « learn non use »

TYPE D’ATTELLE PROTOCOLE RESULTATS

Attelle gonflable(Poole 1990)

18 sujets, prospectif, randomisé avec groupe contrôlePort 30min/j, 5j/semaine

Pas de diminution spasticité

Attelle en position de fonction(Lannin 2003)

38 sujets, randomisé (2 groupes) avec groupe contrôlePort 12h/nuit, pdt 4 semaines


Attelle palmaire en extension de poignet

(Lannin 2006)

63 sujets, prospectif, randomisé avec groupe contrôle (3 groupes)Port nocturne pdt 4 semaines


Attelle de réalignement de poignet(Bürge 2008)

30 sujets, prospectif, randomisé (2 groupes) avec groupe contrôlePort 6h/j pdt 13 semaines


Attelle cône(Jamison 1980)

11 sujets, prospectif, série de casPort 24h/24, pdt 4 semaines

Diminution spasticité

Attelle SNOOK(Snook 1979, McPherson 1981)

2 études prospectives (18 et 5 sujets), pas de randomisation, pas de groupe contrôle


Attelle palmaire écarteur de doigt(Pizzi 2005)

40 sujets, prospectif, pas de randomisation, pas de contrôle, évaluation en aveuglePort au moins 90min/j pdt 3 mois

Diminution spasticité, augmentation amplitude passive (p=0.001)

TYPE D’ATTELLE PROTOCOLE RESULTATS

Attelle de BECKER(McPherson 1985)

8 sujets, prospectif, randomisé avec groupe contrôlePort 1h/j, 3j/semaine, pdt 6 semaines


Attelle en lycra(Graciès 2000)

16 sujets, cross overPort attelle pendant 3h, une journée


Attelle ULTRAFLEX®(Nuismer 1997, Yasakusa 2003, Richard 1995)

3 études (8, 3 et 1 sujet), série de cas


Attelle SAEBO®(Barry 2006)

5 sujets, prospectif, série de casPort 45min x 2 sur 24h, pdt 6 semaines


TYPE D ’ASSOCIATION

PROTOCOLE RESULTATS

Electrostimulation+ attelle statique dorsale

(Carmick 1997)

1 enfantPort 30min/j, 5j/semaine


Electrostimulation+ attelle statique palmaire

(Hardy 2010)

2 sujets, prospectif2 sessions/j, 2j/sem pdt 5 semaines1 session = 30min orthèses et électrostim 15min d’étirement

Diminution spasticité à S5 et M3

Electrostimulation+ attelle dynamique

(Scheker 1999)

19 sujets, prospectif, série de cas2x30min/j orthèse et électrostim pdt 3 à 43 moisPort orthèse de posture nocturne associée


Electrostimulation+ attelle dynamique

(Ozer 2006)

24 enfants, prospectif, randomiséG1: 2x30min électrostimG2: 2x30min attelle dynamiqueG3: 2x30min attelle dynamique + électrostimPdt 6 mois

Diminution spasticité G3 (p=0.02)

TYPE D ’ASSOCIATION

PROTOCOLE RESULTATS

Toxine+ attelle statique

(Kanellopoulos 2009)

20 enfants, prospectif, randomisé, groupe contrôlePort attelle nocturne pdt 6 mois

Diminution spasticité (p<0.001)

• Efficacité « prouvée » dans la littérature orthèse écarteur de doigts, orthèse SNOOK, orthèse cône orthèses dynamiques ? avenir = associations thérapeutiques

• Limites des études Peu nombreuses, méthodologie critiquable Pas de suivi et d’évaluation chronologique dans le temps Peu d’études comparant l’efficacité d’orthèses entre elles

• Questions fondamentales avant mise en place attelle

Répartition des appuis ? Temps de port, continu ou fractionné ? Orthèse souple ou rigide ? Orthèse statique ou dynamique ?

Etude contrôlée randomisée, avec

évaluation en aveugle, mesurant

l’efficacité antispastique et la

tolérance de la mise en place d’une

orthèse de main dynamique nocturne sur

le membre supérieur d’adultes hémiplégiques après AVC ayant bénéficié d’une séance de

toxine botulique.

TOXINE +

• Etirement post toxine étirements 15j =>efficacité toxine↑ à 2, 6 et 12 sem (p<0.0011)

Giovannelli M et al, Clin Rehabil 2007

• Posture par attelle post toxine Membre inférieur Farina et al, Funct

Neurol 2008Lai JM et al, Adv Ther 2009

Membre supérieur: orthèse de main statique nocturne => gain fonctionnel (p=0.001) à 2 et 6 mois

Kanellopoulos AD et al, Aur J Phys Rehabil Med 2009

• Intérêt attelle dynamique Effet mouvement sur plasticité cérébrale

Gracies, Phys Med Rehabil Clin 2001 Orthèse SAEBO récente, peu contraignante, facile à mettre en

placeBarry et al, J of Neurol Phys Ther 2006

• Objectif primaire évaluation de l’efficacité antispastique du port orthèse

dynamique nocturne après injection toxine → XV3 de Tardieu

• Objectifs secondaires évaluation de la durée de l’efficacité de la toxine → MAS, calendrier d’évaluation perceptive souplesse poignet et MCP

évaluation fonctionnelle du membre supérieur → DAS, Quick DASH

évaluation des mobilités passives du membre supérieur → mesure des amplitudes au goniomètre

évaluation de la tolérance → EVA

• Critères d ’inclusion

• Critères de non inclusion

Age compris entre 18 et 80 ans AVC ischémique ou

hémorragique Spasticité membre supérieur Consentement écrit du patient Naïf toxine depuis minimum 6

mois

Limitation amplitudes passives :

→ Extension coude < 150° → Extension poignet < 70° → Extension doigts < 70° Complication cutanée Troubles du comportement Contre indication toxine

botulique

• Description de l’étude Cross over, 32 patients à inclure Pour tous : • 2 cycles de traitement : toxine+orthèse / toxine seule• injection de toxine sous repérage EMG + kinésithérapie Cycle orthèse : port orthèse nocturne (20h/8h) sur 2 sem 1ère mise le soir après injection

• Randomisation par plateforme téléphonique en 2 groupes déterminant l’ordre des 2 cycles

• Evaluation en aveugle (Evaluateur ≠ Injecteur ≠ Responsable orthèse) à J1, S6, M3, M6 de chaque cycle

Visite 1 : 32 patients- présentation du protocole-vérification des critères d’inclusion- consentement

RANDOMISATION

BRAS A BRAS B

16 patients : cycle témoin 16 patients : cycle orthèse

Visite 2

- Toxine- 2 semaines de kinésithérapie (10 séances)

Visite 2

- Toxine-2 semaines de kinésithérapie

(10 séances)Visite 2a* -Orthèse (20h -8h)

Arrêt Kinésithérapie Arrêt KinésithérapieArrêt Orthèse

Visite 3

Visite 4

Visite 5

Visite 3

Visite 4

Visite 5

Pré-inclusion

Phase A (PA)

J1 PA

S2 PA

S6 PA

M3 PA

M6 PA

16 patients : cycle orthèse

Visite 5


Visite 5a* -Orthèse (20h -8h)

Arrêt KinésithérapieArrêt Orthèse

Visite 6

Visite 7

Visite 8

16 patients : cycle témoin

Visite 5


Arrêt Kinésithérapie

Visite 6

Visite 7

Visite 8

Phase B (PB)

J1 PB =

M6 PA

S2 PB

S6 PB

M3 PB

M6 PB

Phase A

Pré-inclusion Bras A Bras B

• Prise en charge de la spasticité seulement si gène fonctionnelle.

• Cinq principes des orthèses de main de lutte contre la spasticité Neuromoteur (Bobath) Sensorimoteur (Rood) Mécanique Inhibition motrice Plasticité cérébrale

• Revue de la littérature : pauvre, peu d’essais de bonne qualité méthodologique.

• Perspective d’avenir : attelle dynamique (plasticité cérébrale), associations thérapeutiques (orthèse et stimulation électrique, orthèse et toxine)

• Projet CHU Reims : étude contrôlée, randomisée avec évaluation en aveugle sur une orthèse dynamique antispastique de port nocturne mise en place après injection de toxine botulique => possibilité d’amélioration pertinence statistique avec PHRC national (128 patients)

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