Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation– DIU de Médecine de RééducationModule : Evaluation et Réparation

CIF et évaluation

P Pradat-Diehl F Poncet ergothérapeute

Service MPR Salpêtrière Parispascale.pradat@psl.aphp.fr

6-7 Decembre 2012 Paris

Plan

• Du modèle médical à la CIF• Description de la CIF• CIF comme modèle pour l'évaluation• CIF et évaluation des traumatisés crâniens

– Comment mesurer l'activité et la participation ?• GEVA et MDPH

Approche médicale classique

• Signes cliniques ou Déficience• Permettent le diagnostic d’une pathologie• Et donc son traitement (et la guérison)

• … on n’apprend pas les conséquences pratiques en vie quotidienne des signes déficitaires persistants et leur conséquences sociales

• Apport de la CIDH puis de la CIF

Approche centrée sur la maladie

Pathologie

Fonctions organiquesMotricité, langage, vision…

Structures anatomiquesCerveau, cortex, œil…

TraitementDiagnostic

Survenue brutale d’une hémiplégie droite et d’une aphasieAmène au diagnostic d’AVC hémisphérique gaucheÉvaluation anatomique en imagerieTraitementGuérison

Une loi pour les personnes handicapées 11 février 2005

« Pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées »“ Art. L. 114. - Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive dne ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant. ” Reprend et impose le modèle de la CIF

Une loi pour les personnes handicapées 11 février 2005

« Pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées »“ Art. L. 114. - Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive dne ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant. ” Reprend et impose le modèle de la CIF

CI Fonctionnement et handicapwww.who.int/classifications

• Partie 1 Fonctionnement et Handicap– Fonctions organiques et Structures anatomiques

(déficience)– Activité (capacité) : Limitation d’activité – Participation (performance) : Restriction de

participation

• Partie 2 Facteurs contextuels– Facteurs environnementaux

(peuvent être facilitateurs ou obstacles)– Facteurs personnels

(non définis dans la CIF)

Problème de santé(trouble ou maladie)

Fonctions organiques et structures anatomiques

Activité Participation

Facteurs environnementaux

Facteurs personnels

.

Activités

Problème de santé(trouble ou maladie)

Fonctions organiques et structures anatomiques Participation

Facteurs environnementaux Facteurs personnels

Composantes des facteurs contextuels

Composantes du fonctionnement et du handicap

Déficience Capacité

Modèle du fonctionnement du handicap et de la santé, CIF, 2001

Performance

DÉFINITIONS : composantes du fonctionnement et du handicap

• Fonctions organiques : fonctions physiologiques des systèmes organiques (y compris les fonctions psychologiques)

• Structures Anatomiques : parties du corps humain, telles que les organes, les membres et leur composantes

• Déficiences : problèmes des fonctions organiques ou des structures anatomiques, comme un écart ou une perte importante

Fonctions organiques et structures anatomiques (Déficience)

• Fonctions organiques: fonctions physiologiques des systèmes organiques y compris fonctions psychologiques :

– Fonctions mentales, sensorielles et de la douleur, de la voix et de la parole, de l’appareil locomoteur et liées au mouvement….

– Fonctions de l’appareil locomoteur et liées au mouvement• Fonction des articulations, des muscles, du tonus musculaire, réflexes

moteurs, mouvements volontaires et involontaires – Fonctions visuelles

• Fonction du champ visuel : HLH– Fonctions du langage

• Fonctions de réception/ expression/ langage oral/ langage écrit/ fonctions intégratives du langage

• Structures anatomiques: parties du corps (organes et membres) structures du système nerveux, l’œil et l’oreille, voix et parole

– Structures du cerveau/ cortex/ lobe..

• C'est l'extériorisation d'un état pathologique, qui se manifeste le plus souvent au niveau d'un ou plusieurs organes.

DÉFINITIONS: composantes du fonctionnement et du handicap

• Activité : exécution d ’une tâche

• Limitations d ’activité : difficultés à mener une activité

DÉFINITIONS: composantes du fonctionnement et du handicap

• Participation : prendre part à une situation de vie réelle

• Restrictions de participation : problèmes lors de la participation à une situation réelle.

Activités et participation

• Apprentissage et application des connaissances• Apprendre à lire/ lire• Appendre à écrire/ écrire

• Tâches et exigences générales• Entreprendre des tâches uniques/ multiples; routine quotidienne; stress

• Communication• Communiquer/ recevoir/produire des messages

• Mobilité • manipuler des objets ou se déplacer , utiliser un moyen de transport

• Entretien personnel • se laver, s’habiller, manger, boire, aller aux toilettes…

• Vie domestique • faire des courses , tâches ménagères…

• Relations et interactions avec autrui• Grands domaines de la vie

• éducation, travail et emploi…

• Vie communautaire, sociale et civique

DÉFINITIONS Facteurs contextuels

• Facteurs environnementaux : environnement physique, social et d'attitude (facteurs externes)

2 niveaux

a) Individuel (environnement personnel immédiat comme le travail, le domicile, l’école)

b) Sociétal (structures sociales, services et règles de conduite…)

Peuvent être

- Obstacles

Ou

- Facilitateurs

Facteurs environnementaux

• Produits et technologies • inclue l’accessibilité

• Environnement naturel et changements apportés par l’homme à l’environnement

• Soutiens et relations • famille, amis, entourage professionnel, prestataires de

soins…

• Attitudes

• Services, systèmes et politiques

DÉFINITIONS Facteurs contextuels

• Facteurs personnels: cadre de vie d ’une personne (ex.: sexe, race, âge, personnalité, la condition physique, le niveau d’instruction, la profession, l’éducation reçue, le mode de vie, les habitudes…) mais non listés dans la CIF

Apport du modèle de la CIF

• Pas de lien univoque entre • Lésion anatomique• Déficiences • Limitations d'activité et restriction de

participation

• Rôle des facteurs personnels et environnementaux

• Il faudra évaluer les différentes composantes du Puzzle et se demander où on se situe.

CIF et évaluation

Base de l’évaluation

• De la pathologie, • Des lésions anatomiques• Des déficits et fonctions

préservées (motrices, sensitives, sensorielles..)

• Des facteurs environnementaux

• Des facteurs personnels• Des limitations d’activité• Des restrictions de

participation

Exemple TCC

Evaluation du problème de santé

• Description du TCC

• Score de Glasgow GCS

• Durée coma

• Durée Amnésie Post Traumatique

• Pression Intra Cranienne

• etc

Structures anatomiques

Lesions axonales diffuses T2*

Structures organiques

• Motricité– Neuro, appareil locomoteur

• Vision– Champ visuel

• Goldman ou périmétrie

– Diplopie• Lancaster

• Cognitif– Bilan cognitif

• WAIS• Mémoire de travail• Fcts exécutives

Facteurs environnementaux

• Type de logement, accessibilité

• Type d’activité professionnelle

• Environnement familial ou amical

• Possibilité d’accès à des financements tierce Personne

Facteurs personnels

• Non listés dans la CIF

• Age, sexe

• Profession ou projet professionnel

• Structure familiale

• Histoire personnelle et familiale

• Capacités personnelles

à faire face (coping) ?

Enjeu de l'évaluation de l'activité et de la participation

• Ce que peuvent faire les personnes et ce qu'ils font dans la vie réelle

• Pas (totalement )déductible des déficiences et lésions organiques

Activité

• Activités simples de la vie quotidienne• Outils génériques : MIF/ Barthel• Outils spécifiques

– Communication/ aphasie ECVB– Négligence visuo-spatiale ECB

• Activités complexes– Outils génériques AIDL– Outils spécifiques

• GOS E

Comment évaluer les fonctions cognitives en vie quotidienne?

• Évaluer les activités et participation (CIF)• Questionnaires• Simulations

– Papier crayon– Ordinateur ou réalité virtuelle

• Mise en situation• Observation au domicile

Les questionnaires

• Questionnaire DEX de la BADS (Wilson et al 1996, Allain et al. 2004).

• Questions ciblées sur les troubles des fonctions exécutives en vie quotidienne.

• Remplis par le patient et par sa famille.

• Différence score d’anosognosie.

Les questionnaires• Donnent des informations sur les

difficultés au quotidien.

• Outils simples et souvent rapides

• MAIS: – En cas d”anosognie informations

parcèllaires ou Mesure l’anosognosie du patient.

– Certaines familles ont des difficultés à apprécier les difficultés de leurs proches.

– Certains patients n’ont pas de famille proche.

Tests papier-crayon tentant de simuler la complexité de la vie

quotidienne.

• BADS: Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome. (Wilson 1996 ; Allain 2004).

• Sensibilité supérieure aux tests classiques.

• Bonne corrélation aux questionnaires.

• Mais reste une situation de laboratoire.

DENO A DENO B CALCUL A CALCUL B

-TRAJET A

-TRAJET B

50 dessins50 dessins 50 calculs50 calculs

TEST DES 6 ELEMENTS

15 MINUTES

-Faire un maximum de points en 15mn

-Toutes les tâches ont la même valeur

-15 Premiers de chaque pile = bonus

- Ne pas faire les parties A et B d’une même tâche à la suite l’une de l’autre

2 Récits

Simulation de situations de la vie quotidienne en Réalité Virtuelle

• Zalla 2001, Zhang 2003, Knight 2006

• Organiser un déménagement, faire une tâche de cuisine complexes

• Plus sensible que les tests cognitifs classiques

• Reste loin de la vie réelle

• Mais peut s'en rapprocher avec l' amélioration des technologies (supermarché virtuel Laval-Bordeaux)

Simulations d’une situation de vie quotidienne

• Test des errances multiples (Shallice et Burgess 1991; Le Thiec 1999).

• Effectuer divers achats dans un quartier commerçant inconnu, recueillir diverses informations, en respectant des règles précises. Multi-tâche.

• Les patients :– échouent à réaliser la tâche, ou en oublient une

partie– font plus d’erreurs que les contrôles, – ne respectent pas les règles, – font des trajets inutiles, – dépensent plus que nécessaire, – ont des troubles du comportement…

Cooking task

• Chevignard et al 2000, 2008,2009• En référence au modèle de Shallice• « evaluation écologique »• Réalisation d'un gateau au chocolat et

d'une omelette• En ergothérapie• Nombre d'erreur et type d'erreurs• Mesure qualitatives : durée, achèvement,

mise en danger

• Les contrôles font tous des erreurs de tous les types (m 18,3 sd 7,8).

• Les patients font de nombreuses erreurs de tous les types (m 107,5 sd 74,3).

• Significativement plus que les contrôles.

• Interaction avec l’environnement

• 60% des patients ont eu des comportements dangereux

• 55% des patients n’ont pas atteint le but

• Augmentation de la durée de la tâche

0

20

40

60

80

100

120PatientsContrôles

0 20 40 60 80 100

Durée (min)

But %

Comportement %

Omelette %

Contrôles

Patients

Cotation qualitative

Cotation quantitative des erreurs

Evaluation idéale : au domicile(Participation)

• Dutil et Bottari 2003 Profil des AVQ ; Profil des activités instrumentales (PAI)

• Au domicile du patient

• Plusieurs activités concernant l’autonomie : ex préparer un repas

• Minimum de consignes pour permettre d’évaluer l’initiative (non évaluée par les tests fournissant des consignes).

• Inconvénient: le temps…

Evaluer l'activité ou la participation sociale ?

Quantification globale : score du devenir de Glasgow (GOS ou GOS E)

Community Integration QuestionnaireMesure du temps de participation sociale

(Witheneck Archiv PMR 2011)Dans une semaine (dans un mois) typique

combien de fois- combien d'heure vs passez au ménage- vous allez au restaurant

CIF et GEVA

• Un outil d'évaluation directement issu de la CIF

• le GEVA '(guide d'evaluation des besoins en compensation)

• Développé par la CNSA (caisse nationale de solidarité et autonomie)

• Utilisé par les MDPH• Accessible sur le site de la CNSA

CIF et GEVA

• Un outil d'évaluation directement issu de la CIF

• le GEVA '(guide d'evaluation des besoins en compensation)

• Développé par la CNSA (caisse nationale de solidarité et autonomie)

• Utilisé par les MDPH• Accessible sur le site de la CNSA

• 1 volet familial, social, ressources• 2 habitat et cadre de vie• 3 parcours de formation et parcours

professionnel• 4 Volet médical• 5 Volet psychologique• 6 activités et capacités fonctionnelles• 7 actions mises en oeuvre• 8 synthèse

06/12/12 47

Volet Aides mises en

œuvre (Volet 7)

La logique de l’outil du GEVA

Volet familial, social et

budgétaire (Volet 1)

Volet Habitat et cadre de vie

(Volet 2)

Volet Parcours de formation

(Volet 3a)

Volet Parcours professionnel

(Volet 3b)

Volet Psychologique

(Volet 5)

Volet Médical (Volet 4)

Volet Activités, capacités

fonctionnelles (Volet 6)

Volet Synthèse (Volet 8)

Volet Identification

06/12/12 48

Les grands domaines d’activité du volet 6

• Issus pour la plupart de la CIF, répartis en domaines

– Tâches et exigences générales, relation avec autrui*– Mobilité, manipulation*– Entretien personnel* – Communication*– Vie domestique et vie courante– Application des connaissances, Apprentissage – Tâches et exigences en relation avec la scolarité et la

formation initiale– Tâches et exigences relatives au travail

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Les items des activités du volet 6

• Les différents items, qui figurent dans ce volet du guide d'évaluation multidimensionnelle, ne sont pas à renseigner intégralement dans toutes les situations : appréciation globale par groupe d’items si pas de difficulté.

• Niveau d’évaluation plus fin pour certaines activités. Ex : gérer sa sécurité (1.7.1 - Ne pas mettre sa vie et/ou celle des autres en danger // 1.7.2 - Réagir de façon adaptée face à une situation risquée )

06/12/12 50

L’échelle de mesure

3.1 – Se laver

DCBA

Réalisation effective

• A - Activité réalisée par la personne seule, sans aide humaine et sans difficulté

• B - Activité réalisée partiellement avec l'aide d'un tiers et/ou sur sollicitation et/ou avec une difficulté partielle

• C - Activité réalisée avec l'aide répétée d'un tiers et/ou avec une surveillance continue et/ou avec une difficulté régulière

• D - Activité non réalisée

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Les facteurs environnementaux

• H : Environnement humain

• T : Environnement technique

• L : Logement

• S : Services

• A : Environnement animal

Se laver

ASLTHASLTHDCBA

ObstaclesFacilitateursRéalisation effective

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La rubrique « observations »

• Cette rubrique permet, si besoin, d'expliciter en complément de la cotation :

– Les circonstances dans lesquelles surviennent les difficultés, leur éventuel caractère fluctuant, et les liens éventuels avec d’autres activités.

– Des précisions sur les facilitateurs et les obstacles.

– Les souhaits de la personne

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Compléments

• La prise en compte des aides mises en œuvre

– Compromis actuel dans cette mise en forme qui procède par grand domaine (et non pour chaque item), n’explore pas non plus de façon détaillée les obstacles, relève uniquement le niveau de satisfaction de l’aide apportée sans recueillir des demandes ou souhaits

conclusion

La cif est le support de référence pour l'évaluation de la situation complexe de handicap

Développement d'outils spécifiques, en référence à ce modèle (collaboration internationale)

Pour le TC outil spécifique en coursComplémentarité ou conflitOutil spécifique/ générique