TROUBLES DE LA CONSCIENCE Services Eveil-EPR … coma evc epr approche... · concepts communs,...

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  • TROUBLES DE LA CONSCIENCE

    Services Eveil-EPR-EVC

    De lvaluation la prise en charge

    LE DEVENIR DU PATIENT CEREBROLE DEVENIR DU PATIENT CEREBRO--LESELESE

    MMthode dthode dveilveil: : de la communication de la communication llapproche globale et approche globale et systsystmiquemique(patient non communicant du post(patient non communicant du post--coma coma llveil, EVC et EPR veil, EVC et EPR chez le traumatischez le traumatis--crnien, le crnien, le ccrrbrobro--llss et let lanoxique)anoxique)

    APPROCHE SYSTEMIQUE

    Dr LANGE BernardDr LANGE Bernard

  • INTRODUCTIONINTRODUCTION

    LE TRAUMATISME CRANIENLE TRAUMATISME CRANIEN

    Le traumatisme crnien, vritable maladie voluant sur plusieurs annes et pris en charge par un rseau de la ranimation, de la neurochirurgie et de linsertion sociale : rseau dont la cohrence et lefficacit doit tre bti sur des connaissances, une culture, des concepts communs, bass sur une terminologie et une smiologie spcifique.

    PLACE DU SERVICE DPLACE DU SERVICE DEVEILEVEIL

    La smiologie dans un service dveil, chanon du rseau, doit tenir compte du passage du patient comme objet de soins celui de sujet communicant pour voluer par la rducation et la radaptation un sujet social. Cette smiologie doit tenir compte des diffrentes disciplines prenant en charge le traumatis crnien avec ses diffrents aspects.

    APPROCHE POLYMORPHEAPPROCHE POLYMORPHE

    Rencontre entre les neurosciences la mdecine les sciences humaines : la smiologie ne se limiteras pas lapproche nosologique mais la recherche de comportements et de signes de communication entre les patients et les diffrents intervenants ainsi que des comportements et des signes identificateurs permettant la prise en charge globale de crbral-blesss travers les rseaux de soins.

  • CONCEPT DU SOINCONCEPT DU SOIN

    COMMUNICATION

    MAINTIENT HOMEOSTASIQUE

    PRVOIR LES COMPLICATIONS

    ADAPTER UN LIEU DE VIE

  • ASPECT EVOLUTIF DU TRAUMATISME CRANIENASPECT EVOLUTIF DU TRAUMATISME CRANIENI) Le coma

    IV) Stade de radaptation de rinsertion

    II) Phase dveilOuverture des yeux

    III) Stade de rducationPrise de conscience de soi

    Rupture de conscience, de vigilanceRupture de relationsPerturbations neurovgtatives

    Phase vgtativedissociation conscience / vigilance

    Phase de premiers signes du contenu de consciencemutisme akintiquemutisme agit

    Stade de communication et dinteractions relationnellesconfusionconfuso-oniriquetroubles cognitifs

    Dficit sensorielDficit psychomoteurDficit cognitif

  • LE SERVICE DLE SERVICE DEVEILEVEIL

    I) Les pertes de repres

    II) La recherche de signes communicants

    III) Lanalyse des comportements

    a) Les repres des autres partenaires du rseau :

    b) Les repres du patients

    c) La perte des repres professionnels de lquipe

    d) La perte des repres de la famille

    vide instrumental Modification de lenvironnement

    Interoceptifs

    extroceptifs

    Sonde nasale trachotomie Temps Espace Cinq sens

    Formation spcificit

    Problmatique du deuil et du dni

    a) 1er niveaub) 2me niveauc) 3me niveau

    Rapport verbal

    Actions spcifiques

    motions spcifiques

    Attention concentre

    Attention de niveau faible

    motions darrire-plan

    veilIV) Ladaptation aux soins

  • Rapport verbal

    Actions spcifiques

    motions spcifiques

    Attention concentre

    Attention de niveau faible

    motions darrire-plan

    veil

    Comportement adquatObservateur

    Partition volution/temps Systme intermittent

    Systme continuANTONIO R. DAMASIO

    LA PARTITION COMPORTEMENTALELA PARTITION COMPORTEMENTALE

  • LES MOYENSLES MOYENSLES PRINCIPES

    Organisation du service

    Concepts thoriques

    Aspect dynamique

    4 acteurs patients quipe mdicale mdecin rfrent somatique et psychique mdecins extrieurs-psychanalyste-consultant neurochirurgien Stimulations multi-sensorielles canalises

    physiopathologie des traumatismes crniens Neurophysiologie rseaux neuronaux plasticit crbrale aspect cognitivocomportemental Communication et interactions relationnelles

    Former lquipe par des runions hebdomadaires Apprcier la relation Patient Equipe Proposer un projet

    LES OUTILS DE COMMUNICATIONa) Evaluation des comportements neuro-vgtatifs

    b) Evaluation des comportements lmentaires

    c) Evalutation de comportements du traumatiss

    crnien NRS

    d) Evaluation des comportements alimentaires

    e) Evaluation des comportements neuro-

    psychologiques

    f) global

    g) spcifique

    h) Evaluation des comportements / audio-visuel

  • Communication linaire

    Communication interactive

    Communication transactionnelle

  • CARNET DCARNET DEVEILEVEIL

    EQUIPEEQUIPE

    MEDECIN REFERENTMEDECIN REFERENT

    OUTILS PROPREMENT DITSOUTILS PROPREMENT DITS

  • COMMUNICATIONS / STIMULATIONS

    Situations spcifiques

    Actions spcifiques

    Infirmire / A.SErgothrapeute

    Kinsithrapeute

    Orthophoniste

  • 8h 11h 15h 19h Nuit

    COMMENTAIRES

    8h 11h 15h 19h Nuit 8h 11h 15h 19h Nuit 8h 11h 15h 19h Nuit

    iv

    Sol.

    Liq.

    8h 11h 15h 19h Nuit 8h 11h 15h 19h Nuit 8h 11h 15h 19h Nuit

    iv

    Sol.

    Liq.

    NOM

    FS

    CHAMBRE REGIMEPRENOM

    UV

    BRd.

    Dates

    Heures

    Dates

    HeuresAlimentation

    FS

    VU

    BRd.

    Alimentation

    Comportements alimentairesComportements alimentaires

    Boulimique

    Opposition

    Difficult de dglutition

    LUNDI MARDI MERCREDI

    JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE

    YA

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    CO

    MPO

    TE

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    MPO

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    CO

    MPO

    TE

    1 Litre 1 Litre1 Litre

    1 Litre1 Litre1 Litre1 Litre

    2 Litres sondalis2 Litres sondalis2 Litres sondalis2 Litres sondalis

    2 Litres sondalis2 Litres sondalis2 Litres sondalis

  • COMMUNICATIONCOMMUNICATIONNE PAS OUBLIER NE PAS OUBLIER

    DOULEUR / SOUFFRANCE

    ACCOMPAGNEMENT / FAMILLE

    GESTES ET COMMUNICATION INTER PERSONNELLE

  • MAINTIENT DEMAINTIENT DELL HOMHOMOSTASIEOSTASIE

    NUTRITION

    FILIERE LARYNGO-TRACHALE

    CARDIO-PULMONAIRE

    DIURSE Les trois sondes Signes de pancarte( D.M.P.)

    Troubles trophiques

  • PRPRVOIR ET TRAITER LES VOIR ET TRAITER LES COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

    L IMMOBILIT

    Escarre spasticits blessures allergies

    Hygine : yeux bouche oreilles cheveux ongles

    Os muscles articulation parties molles

    Thrombophlbite -- clapping respiratoire

    Mtabolique .

    LESIONS CRBRALES PRODUCTIVES

    pilepsie : ( non convulsive )

    Agitation : ( confusion onirique )

    Dysautonomie

    LESIONS CEREBRALES NON VEIL OU AGGRAVATION DES TROUBLES DE LA COMMUNICATION

    HMATOME SOUS DURAL CHRONIQUE

    HYDROCPHALIE A PRESSION NORMALE

  • ADAPTATATION A UN ADAPTATATION A UN LIEU DE VIELIEU DE VIE

    PROTECTION DE LINTIMIT RESPECT DES RYTHMES :

    JOUR SEMAINE MOIS

    RENCONTRE AVEC LA FAMILLE

    PERSONNALISATION DU MILIEU

    PERSONNALISATION DES CHANGES

  • Relation du Service dRelation du Service dEveil avec les Eveil avec les Services dServices damont et damont et davalaval

    SERVICE DSERVICE DEVEILEVEIL

    Service Rducation

    Radaptation

    Rinsertion

    Aphasie

    Apraxie Agnosie Mmoire

    Syndrome frontal

    Autonomie

    Boston Toulouse/Montral

    Test apraxiques/Agnosiques WAIS PM38

    Tests dintelligence sociale

    Wisconsin EBIS - MIF

    Neuro-ranimation

    Neuro-chirurgie COMA

    Score de Glasgow

    Imagerie crbrale

    Electrophysiologie

  • Secteur

    Coma Recovery Scale Giacino et al , N.J.

    Mouvement reproductible sur commande verbale 4 Fonction auditive Excute un mouvement star commande verbale: choix de 2 mouvements en tenant compte des dficits (fermez les yeux, bouger un membre. la bouche, regarder le plafond, le sol, loin de moi, toucher ma main) 4 essais de chaque mouvement: 3 4 bonnes rponses sur chaque mouvement. Mouvement sur commande 3 Mme procd; 1 2 bonnes rponses sur chaque mouvement Tourne la tte et/ ou les yeux vers le stimulus 2 Son ou voix d'intensit leve pendant 5 s sur chaque oreille 1 Clignement des paupires au bruit ou battement de cils 0 Pas de raction au bruit

    Fonction visuelle Reconnaissance d'un objet: Prsenter 2 objets au patient et demander de regarder ou de dsigner l'un des 2 Inverser la position des objets et recommencer 6 Rpter l'opration en cas de doute avec 2 autres objets: rponses correctes chaque essai Suit des yeux proximit. Prsenter un miroir main et dplacer le sur 45 / ligne mdiane du patient 5 Suit des yeux sans perte de la fixation oculaire dans au moins 45 dans lun des 2 champs. Suit des yeux distance. Se placer au bout du lit et faire suivre l'examinateur des yeux en allant de chaque cot 4 Accompagner le mouvement en parlant et faisant du bruit Fixation oculaire. Prsenter un objet brillant et color en face du patient et le bouger rapidement en haut, 3 bas dte et gche Fixation du regard avec nouveau point de fixation de plus de 2 sec pendant le mouvement Clignement la menace 2 Clignement de paupires la lumire 1 Rien

    0

    Fonction motrice Rponse motrice automatique: montrer un geste ou objet familier avec consigne verbale (brosse, brossez- vous les cheveux, faites au revoir) 4

    Mouvement localisateur: pression sur l'ongle de chaque extrmit et sur le globe oculaire 3 Mouvement du membre non stimul vers le point de stimulation Retrait en flexion du membre stimul 2 Flexion anormale: Flexion lente et strotype dun autre membre Retrait en extension. flexion et rotation interne des paule et de pied 1 Flacidit avec ou sans grimace faciale , 0

    Fonction verbale Articulation/ verbalisation: mots reconnaissables mis de faon spontane ou sur question 3 Vocalisation/ mouvement de la bouche spontan ou sur commande, non automatique 2 Mouvement de la bouche rflexe: grasping, mchonnements, succions en rponse l'introduction d'un abaisse langue 1 Rien= aucun des items prcdents 0

    Communication Oriente - 10 items d'orientation exacts 3 Si rponse aux ordres Fonctionnelle - 5 items corrects 2 Non fonctionnelle - 2 ou 3 items corrects 1 Rien 0 Vigilance

    Attentif - vigilance pendant toute la dure du test avec moins de 3 pisodes d'absence

    4

    Maintien de la vigilance pendant 16 30 mn en continu 3 Maintien de la vigilance pendant 3 15 mn 2 Maintien pendant moins de 3 mn 1

    Rien 0

  • LES RESULTATSLES RESULTATS

    ANALYSE ET RESULTATS DES OUTILS DEVALUATION Anomalies des courbes

    aplaties cassure

    Inconstance de la communication temps diffrentes personnes diffrentes stimulations

    Anarchie des signes communicants

    Apprcier les facteurs affectifs et cognitifs

    Rechercher des complications mdicales Neuro-psychiatyriques

    dpression agitation hallucination repli pilepsie complexe troubles neuro-endocriniens H.P.N. hmatome sous-dural chronique

    lsions sensorielles (V.A)

    Systmiques infection troubles hydro-lectro troubles mtaboliques problmes respiratoires

    Problmes de lenvironnement

  • LES RESULTATSLES RESULTATS

    PROBLEMES RENCONTRES

    Raction des soignants rejet / fusion corporatisme

    Patients = hyperstimulation

    Lvaluation des thrapeutiques

    Problmes des familles et le devenir

    SOLUTIONS AMENEES

    Patients vacances thrapeutiques/systme animation-sortie base thorique

    Soignants carnet de sant identificatoire apport dun psychanalyste avec runion bi-mensuelle en dehors du mdecin rfrent

    Problmes dvaluations tudes statistiques RIMINI 09.96 audi-visuelle outils de recherche

    Imagerie/PET-scan

    Familles psychiatre-psychanaliste externes linstitution et mdecin rfrent

  • L'approche systL'approche systmique des troubles de la conscience mique des troubles de la conscience .. Et .... Et ..

    .. Est .... Est ..

    Lapproche analytique .. et mtrologique.

  • L'Approche systmique : de quoi s'agit-il ?Synthse des travaux du Groupe AFSCET

    Diffusion de la pense systmique ( Grard Donnadieu, Daniel Durand, Danile Neel, Emmanuel Nunez, Lionel Saint-Paul )

    La grande aventure intellectuelle de la fin du 20me sicle aura t la dcouverte de l'extraordinaire complexit du monde qui nous entoure. Complexit du cosmos, des organismes vivants, des socits humaines, mais aussi de tous ces systmes artificiels conus par les hommes et qui sont, comme l'entreprise, aussi bien de facture technique,organisationnelle, conomique et sociale. Le phnomne de mondialisation des changes,qu'ils soient commerciaux, financiers ou culturels, ne fait qu'acclrer cette prise de conscience de la complexit et en accentuer les effets.

    Certes, la complexit a toujours exist mme si sa perception est rcente. Pendant longtemps, dans leur qute de connaissance et de sagesse, les hommes ont recherch des explications simples et logiques la luxuriance du monde. Ce fut dabord le programme de la philosophie puis, lge moderne, celui de la science positive fonde sur la mthode cartsienne et caractrise par la tentative de rduction de la complexit ses composantslmentaires Fabuleuse mthode d'ailleurs, puisqu'elle est l'origine des grands progrs raliss par la science au cours des 19me et 20me sicles.

    Il se trouve cependant que cette mthode, parfaitement adapte l'tude des systmes stables constitus par un nombre limit d'lments aux interactions linaires (c'est--dire pouvant tre dcrites par des lois mathmatiques continues et additives) ne convient plus ds lors que l'on considre la complexit organise telle que rencontre dans les grands systmes biologiques, conomiques et sociaux. Une autre approche est alors requise, fonde sur de nouvelles reprsentations de la ralit prenant en compte linstabilit, louverture, la fluctuation, le chaos, le dsordre, le flou, la crativit, la contradiction,lambigut, le paradoxe. Tous ces aspects qui taient perus nagure comme a-scientifiques par le positivisme rgnant, sont dsormais considrs comme autant de pralables pour comprendre la complexit du rel."Si nous ne changeons pas notre faon de penser, nous ne serons pas capables de rsoudre les problmes que nous crons avec nos modes actuels de pense" disait Albert Einstein. Or, cette nouvelle manire de penser a un nom : l'approche systmique

  • Comme vous avez pu lapercevoir, la prise en charge

    complexe des malades en service dveil, EVC et EPR ne

    peut senvisager que par une approche systapproche systmiquemique

    complmentaire dune approche mtrologique.

    Lapproche systmique (globalit, complexit et

    interaction) sappuie sur des bases thoriques et

    organisationnelles.

    (William Ross Ashby )

    Pour plus de dtails et dinformations cliquer ici

    Dr LANGE Bernard

    http://www.crf-st-blancard.com/menu/accueil.htm