Déclaration et Analyse d’un Déclaration et Analyse d’un EPREPR

Dr Serge FAVRIN – Dr Serge FAVRIN – GYNERISQGYNERISQ

EPR Evénements indésirables

à l’exclusion

des Evénements

Indésirables Graves (EIG)

E I G

Mortel ou ayant engagé le pronostic vital

Séquelles

Exige ou prolonge une hospitalisation ??

Processus de déclaration

Déclaration de l’événement

Analyse de l’événement

Enregistrement dans la base REX-HAS

Événement

EPR anonyme

Compteur EPRRecommandation individuelle*

Médecin

Médecin et expert

ExpertMise à jour du dossier

d’accréditation

La déclaration : 2 voies possibles

Instance médicale de gestion des risques de l’ES

Médecin OA-Accréditation

GYNERISQ

EPR : 2 types

Ciblés Définis par l’OA Prioritaires HPP = 1er thème choisi

Autres

Le système d’information (SI)

Portail internet sécurisé

– Gestion personnalisée- Confidentialité des données

Une fois l’EPR validé, seul le médecin gardera

les données originelles

Exploitation informatique des données

Déclaré à la CNIL

Cliquer

Le MEDECIN se connecte au système d’information et sélectionne le portail OA-Accréditation de la spécialité

Le MEDECIN décrit l’événement en complétant les 4 onglets de la déclaration

ENVOI DE LA DÉCLARATION à l’OA-Accréditation

CliquerSélectionner

Experts OA

En EXERCICE DANS LA SPECIALITE depuis au moins 10 ans ou ayant cessé d’exercer depuis moins de 3 ans

FORMATION par la HAS

Mission = ACCOMPAGNER le médecin

Un expert NE POURRA PAS INTERVENIR SUR SON PROPRE DOSSIER ou sur celui des médecins exerçant dans les mêmes établissements que lui

Un médecin peut RÉCUSER UN EXPERT sur justification.

Expert ayant,dans la mesure du possible, le MÊME MODE D’EXERCICE.

 

Analyse de l’événement

QUI : Expert ET médecin

QUAND : 7 jours

COMMENT Vérification par l’expert

critères EPR absence d’information nominative validité pour l’analyse et si nécessaire retour vers le

médecin pour complément

Analyse La chronologie des FAITS = « Arbre des Causes » La GESTION de l’événement = les délais

Les CONSÉQUENCES de l’événement ??

« ARBRE DES CAUSES » Représentation graphique a posteriori de l’enchaînement logique des faits en remontantà partir de l’événement

1) Recueil et analyse des faits

2) Elaboration de l’Arbre

3) Exploitation de l’Arbre

Recueil des FAITS

Lister MAIS NE RETENIR QUE les faits concrets, indiscutables

RESUMER CHAQUE FAIT 1/1• par une phrase courte ( 3 à 5 mots ) • précise• sans qualificatif • sans sentiment

Ne porter AUCUN JUGEMENT - Ne faire AUCUNE EVALUATION

ELABORATION de l’arbre

EPR Faits précédents

1/1

Nécessaire ? OUI cause directe

NON chercher autre cause

Suffisant ? OUI cause confirmée

NON chercher cause associée

Rechercher les FAITS MANQUANTS

Représentation graphique

LES FAITS

permanent

inhabituel

LES LIAISONS

L’arbre définitif

Recherche des Causes « racines »

Exploitation

Mesures correctives

Toutes les idées doivent être prises en compte sans a priori

 

Mesures choisies en fonction de

– efficacité (élimination des causes profondes de l’événement)

– simplicité (acceptation forte par les personnes concernées)

– pas de déplacement du risque– « légalité » et coût– utilisation possible de la solution dans d’autres domaines.

 Détermination en commun de la procédure à suivre – mesures choisies pour empêcher la répétition d’événements?– délais de mise en oeuvre?– responsable de leur mise en oeuvre et du respect des délais?

 

Gestion de l’événement

• Détection

• Identification

• Récupération (++++)

Analyse approfondie

QUAND événement– potentiellement grave- complexe, implique l’organisation

COMMENT = Questionnaire guide +- visite ?– Chronologie- Conséquences potentielles– Causes immédiates possibles– Causes latentes– Mesures préventives ou correctives– Evitabilité

Expérience de MATERMIP

EPR = HPP avec Transfusion Sanguine

Déclaration •Etablissements•CTS

Etude Rétrospective 2004-2005

ORGANISATION

Pas de protocole écrit = 10% Pas de convention avec CTS = 17% Difficultés exploitation des dossiers et embolisations

ASPECTS MEDICAUX

EPR = 0,35% des accouchements Cause n°1 = atonie 40% de césa et 26% extract° Instrumentales 1 patiente sur 4 a eu geste invasif 19% des patientes ayant eu EPR et ayant accouché par VB n’ont

pas eu de RU Délivrance Dirigée < 50% des accouchts 1 patiente sur 4 a eu moins de 3 CG

Mesures Matermip

Protocoles : – surveillance Délivrance normale– CAT en cas d’HPP

Convention CTS Fiches des surveillance Généralisation de la DD

ETUDE PROSPECTIVE

Déclaration EPR – Base REX (1)

Formulaire non spécifique à

travaillerDECLARANT

PATIENT et ACTE

Degré d'urgence de l'acte avant la survenue de l'évènement ? Non urgent, Urgence relative, Urgence diff érée, Urgence immédiate, Ne sais pas

COMPLEXITE DE LA SITUATION CLINIQUE du patient AVANT la survenue de l'événement ? Trés complexe, Plutôt complexe, Plutôt non complexe, Non complexe, Ne sais pas

score de gravité de l'évènement ? I GS I I , ASA, Glasgow, Child, NI HA, ne sais pas

diagnostic avant la survenue de l'évènement

diagnostic principal de prise en charge

ANTECEDENT(s) DU PATI ENT susceptible(s) d'avoir favorisé l'évènement

AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES : co- morbidité, terrain, traitement en cours

Code de l’ACTE

Déclaration EPR – Base REX (2)

DESCRIPTION DE L’EVENEMENT

DESCRI PTI ON ET CHRONOLOGI E DE L'EVENEMENT (+++)

L'évènement s'est- il déroulé pendant une période vulnérable ? (plusieurs choix

possibles) Nuit, J our f érié, Week-end, Heure de changement d'équipe, Ne sais pas, Autre

évènement rencontré habituellement dans votre pratique ? oui, non

un autre médecin a- t- il déclaré le même évènement? Oui, non, ne sais pas

Avez vous identifié un DELAI DE DETECTI ON? J our(s) - Heure(s) - Minutes(s)

Avez vous identifié un DELAI D' I DENTI FI CATI ON? J our(s) - Heure(s) - Minutes(s)

Avez vous identifié un DELAI DE RECUPERATI ON? J our(s) - Heure(s) - Minutes(s)

Apporter des PRECI SI ONS SUR LES DELAI S

Déclaration EPR – Base REX (3)

CONSEQUENCES DE L’EVENEMENT

DESCRIPTION et GRAVITE DES CONSEQUENCES CONSTATEES (facultatif) 1 (mineure), 2, 3, 4, 5 (catastrophique)

Selon vous, cet évènement aurait- il pu avoir d'autres conséquences pour le patient ? Oui, non Si oui : veuillez préciser

Selon vous, cet évènement constitue- t- il un EIG POTENTIEL ? Oui, non

Si oui : veuillez préciser

Déclaration EPR – Base REX (4)

CAUSES et EVITABILITE

Si une ou des causes sont identifiées, veuillez préciser, selon vous, quel est L'ENCHAINEMENT DE FAITS AYANT CONDUIT A LA SURVENUE DE L'EVENEMENT

Comment qualifieriez vous le CARACTERE EVITABLE DE CET EVENEMENT ? I névitable, Probablement évitable, évitable, Ne sais pas

Avez- vous des réponses ou des ACTIONS UTILES A PROPOSER POUR EVITER QUE CET EVENEMENT NE SE REPETE ? Oui, non, ne sais pas

Veuillez préciser, selon vous, si des ACTIONS PARTICULIERES ONT EMPECHE LA SURVENUE DE CONSEQUENCES PLUS GRAVES ?

Déclaration EPR – Base REX (5)

CARACTERISATION DE L’EVENEMENT

ANALYSE APPROFONDI E : oui, non (Si une analyse a été menée, veuillez joindre le compte rendu)

TYPE d’EPR

Communication I nf ormation imprécise, Problème de conseil ou interprétation, de consentement, de révélation, de documentation, Ne sais pas, Non applicable

Gestion du patient Problème de délégation, de suivi, de consultation, d'utilisation des ressources, Ne sais pas, Non applicable

Performance clinique pré- acte Correcte, Diagnostic correct, indication discutable, Diagnostic incomplet, Diagnostic contestable, Diagnostic erroné, Ne sais pas, Non applicable

Performance clinique pendant l'acte Correcte, Réalisation correcte mais complication, Réalisation inopportune, Erreur d' indication, Réalisation incomplète, Erreur patient, Ne sais pas, Non applicable

Performance clinique post- acte Correcte, Suites compliquées, Prévision des suites incomplète, Prévision des suites incertaine, Prévision des suites f ausse, Ne sais pas, Non applicable

Niveau du dysfonctionnement I ncident, Presqu'accident, Ne sais pas, Non applicable

Déclaration EPR – Base REX (6)

TYPES DE CAUSE

Libellé (cause n°1)

I mputabilité Cause principale, Cause secondaire, Ne sais pas

Facteur organisationnel Management, Culture de l'organisation, Protocole-processus, Transfert de connaissance, Externe, Ne sais pas

Facteur technique Défaut de conception, Dysnfonctionnement d'un DM, I ndisponibilité d'un materiel ou équipement, Ne sais pas, Non applicable

Facteur humain Patient, Praticien, Autre, Ne sais pas, Non applicable Si autre, veuillez préciser

Vraisemblance Certaine, Probable, Possible, Ne sais pas

Libellé (cause n°2, 3, 4 …… ) : mêmes items

Déclaration EPR – Base REX (7)

DECI SI ON

Origine de l'EPR L'EPR a- t- il été déclaré via l' instance de gestion des risques médicaux ?

oui, non

EPR ciblé Si cette déclaration d'EPR correspond à une situation à risque ciblée de la spécialité, veuillez choisir la situation à risque

Mesures prises

Recommandation individuelle à mettre en oeuvre par le médecin déclarant ? choix parmi les recommandations générales validées

Autres mesures : Nécessité de transmission par le médecin déclarant à d'autres autorités ?

AFFSAPS - (plusieurs choix possibles) I VS – DHOS – DGS - Autres

Si autres, veuillez préciser les autorités concernées

Si la déclaration est acceptée : Quel est l' intitulé de l'EPR ?

Si la déclaration est rejetée : Quels sont les motif s du rejet ?

Atelier  « Déclaration d’un EPR »

A vous de jouer!