Travaux pratiques anatomie PCEM2 Le Situs...

Travaux pratiques anatomie PCEM2

Le Situs Abdominal

Romain MAZARS

Laboratoire d’Anatomie

Faculté de médecine de Nîmes

La Cavité Abdominaleet ses Limites

L’abdomen est une cavité avec

une paroi supérieure : le diaphragme

une paroi postérieure : la colonne vertébrale et les muscles associés

une paroi antéro-latérale: musculaire

une paroi inférieure, en forme d’entonnoir, le pelvis

9 quadrants abdominaux

Paroi SUP : le Diaphragme

Sépare le thorax de l’abdomen

A deux parties distinctes, un centre tendineux et une périphérie musculaire

2 coupoles concaves vers le bas

à droite plus haute qu’à gauche

3 hiatus pour permettre le passage : oesophagien

aortique

veine cave inférieure

Paroi SUP : le Diaphragme

Coupe abdominale coronale antérieure

Situs abdominal

Paroi POST : colonne et muscle

Colonne vertébrale lombaire se prolongeant par le sacrum pelvienRigidité assurée par 3 groupes musculaires- postérieur : muscles spinaux, dentelé postéro-inférieur et muscle grand dorsal- moyen : muscle transverse de l’abdomen et carré

des lombes- antérieur: muscles psoas et iliaque


Paroi postéro-latérale abdo Paroi postéro-latérale abdo

Dorsal et Grd oblique réclinés


Coupes TDM transversalesVue intra abdominale antérieure

Paroi antéro-latérale: musculaire

Constituée de 4 muscles symétriques= sangle abdominale

Grand droit, le plus médian et vertical

Grand oblique, latéral le plus externe Petit oblique, latéral au plan moyen Transverse, latéral le plus profond

Ligne blanche médiane, raphé médian tendineux de la sangle abdominale Va de la Xyphoide au pubis


Dissection superficielle de la paroi

abdominale antérieure


Dissection intermédiaire de la paroi


Dissection profonde de la paroi



Coupe transversale de la sangle abdominale

au dessus de la ligne arquée

Axes artériels abdominauxA partir de l’aorte abdominale rétro péritonéale

naît en T12 sous le ligament arqué médianse termine en 2 artères iliaques communes en L4-5

Donne 3 branches principales :Tronc cœliaque: art gastrique gauche, art

hépatique commune et art spléniqueArtère Mésentérique supérieureArtère Mésentérique inférieure

Axes artériels abdominaux

Retour veineux abdominal:le système porte

Tout le sang veineux des organes du tube digestif est drainé vers le foie via le système porte

La veine porte naît en arrière du pancréas de l’union de

la veine mésentérique supérieure

et du tronc spléno-mésaraique ( union de la veine mésentérique inf et de la veine splénique)

reçoit les affluences des veines gastriques droites et gauches


Schéma du

Système Porte


Anatomie des veines du

système portal

Péritoine

Le péritoine est une membrane séreuse qui tapisse

entièrement les parois de la cavité abdomino-pelvienne, et qui

enveloppe en totalité ou en partie les organes qui y sont

contenus.

On distingue 2 feuillets:

Pariétal, lorsqu il recouvre les parois de la cavité abdominale

Viscéral, lorsqu il recouvre un organe

PéritoineLes différents organes peuvent être:

Fixé à la paroi abdominale par l’intermédiaire d’un fascia

Libre dans la cavité, ils sont alors vascularisés et relié à la paroi par l’intermédiaire d’un méso

En arrière du péritoine, ils sont alors dit rétro-péritonéaux

PéritoineOrganes rétro-péritonéaux: Duodénum, Pancréas

Organes fixés par un fascia:Colon droit et gauche

Organes avec un méso:Estomac, rateIntestin grêleColon transverse et

sigmoïde

Remarque: La partie distale du rectum ( pelvienne) est sous péritonéale

Péritoine

Sus mésocolique:

Œsophage abdominal

Estomac, Rate

Bloc duodéno-pancréatique

Foie

Sous mésocolique:

Intestin grêle

Colon et Rectum

Le méso colon transverse divise la cavité abdominale en 2 étages, sus et sous mésocolique

Grand Omentum Appelé aussi grand épiploon, il s’agit d’un tablier graisseux tendu du bord inférieur de l’estomac et fixé au colon transverse qui s’interpose entre les viscères et la paroi antérieure

Bourse omentaleAnciennement appelée Arrière Cavité des Épiploons

Bourse péritonéale située en arrière de l’estomacAccès par le vestibule ou hiatus de Winslow

Délimitée par:en avant face postérieure de l’estomac et le ligament gastro

colique

en arrière par le péritoine pariétal postérieur recouvrant la région cœliaque, le rein gauche et le pancréas

a droite par le vestibule

a gauche l’épiploon pancréatico-splénique, le hile splénique et l’épiploon gastro-splénique

Bourse omentale

Coupe transversale arrière cavité

Bourse omentale

Coupe sagittale péritonéale

EstomacSituation : A l’étage sus méso-colique

Dans la loge sous phénique gauche

Présente 2 courbures :Médiale : Petite courbure gastrique

Externe: Grande courbure gastrique

Dimensions :20-25 cm de haut

10-12 cm de large

Contenance de 1 à1.5 l

Estomac3 portions distinctes:

Grosse tubérosité

Corps

Antre

Jonction Oeso-gastrique

au niveau de D11 = le Cardia

Jonction avec le duodénum

au niveau de L1 = le Pylore

Estomac : RapportAntérieur:

Paroi thoracique antérieure et diaphragme

Lobe gauche hépatique

Paroi abdominale antérieure

Grande courbure:De haut en bas,

ligament phréno-gastrique

Rate

Ligament gastro-colique

Estomac : Rapport

Petite courbure:

Reliée au bord inféro-interne du foie

Par le Petit Épiploon

Ou chemine :

l’art gastrique gauche branche nerveuses X

art hépatique gauche (inconstante)

Estomac : Rapport

Postérieur:De haut en bas

Diaphragme au niveau de la grosse tubérosité

Puis au travers de l’ACE avec le corps du pancréas et artère splénique

Enfin au méso-colon et ses vaisseaux

Estomac : Vascularisation2 cercles anastomotiques artériels:

Petite courbure:Art gastrique gauche, collatérale du tronc cœliaque

Art gastrique droite, branche collatérale de l’Art hépatique propre

Grande courbure: Art gastro-omentale gauche, issue de l’Art splénique

Art gastro-omentale droite, issue de l’Art gastro-duodénale

Artères postérieures de l’estomac ou artère courtesnaissent à la face post de l’estomac de l’Art splénique

Estomac : Vascularisation

RateOrgane lymphoïde extrêmement lié au système porte

Située en sus méso-colique dans la loge sous phénique gauche

Enchâssée dans la loge splénique constituée parle diaphragme en haut et en dehorsl’estomac en haut et en dedans

rein gauche en arrière et en bas

angle colique gauche et le ligament phénico-colique en avant et en bas

RateDimensions : variable

12 cm de haut

8 cm d’épaisseur

Poids 200g environ

Forme : variableglobalement celle d’un tétraèdre avec

3 faces rénale, diaphragmatique et gastrique

3 bords antérieur crénelé, postérieur épais et interne Une base reposant sur l’angle colique gauche

RateRapports péritonéaux:

Ligament phrénico-splénique supérieur

Sustentaculum lienis entre la rate et l’angle colique gaucheLigament gastro-colique entre le hile et la grande courbure

gastriqueRapports avec les organes:

face postéro-externe coupole diaphragmatique gauche face inféro-interne rein gauche et la surrénale gauche

RateRapports avec les organes:

face antéro-interne en Arr du hile

queue du pancréas

pédicule splénique

face antéro-interne en avt du hile

estomac avec Vx courts et Vx gastro épiploïques gauche

RateVascularisation :

Artère splénique

Branche terminale du tronc cœliaque

Chemine au bord sup du pancréas

Se termine avec 2 branches terminales

polaires sup et inf

en donnant 2 collatérales Vx courts vers le haut

Art gastro épiploïque gauche vers la bas

Duodénum - PancréasL’ensemble des 2 organes est solidaire, formant le bloc duodéno-pancréatique

Le pancréas est enchâssé dans le cadre duodénal

Ensemble très fixe rétro-péritonéal barré en avant par le méso-colon transverse et la racine du mésentère

Duodénum Organe profond sus et sous méso-colique

Forme de rectangle, le cadre duodénal avec 4 cotés D1, D2, D3, D4

Fait suite à l’estomac au niveau du pylore

Se termine au niveau de l’angle duodéno-jéjunal

Duodénum D1 premier duodénum horizontal au niveau de L1

5cm de long environ

fait suite au pylore

se termine au genu supérius

D2 deuxième duodénumvertical de L1 à L4

10 cm de long environ

se termine au genu inférius

au bord interne de D2 se trouve le sphincter d’Oddi

DuodénumD3 troisième duodénum

horizontal contre L4


se termine au bord gauche de L4

D4 quatrième duodénum

remonte en vertical de L4 à L2


se termine au niveau de l’angle duodéno jéjunal

PancréasGlande exocrine et endocrine

Enchâssé dans le cadre duodénal

Axe oblique en haut, à gauche et en arrière

Recouvre les vertèbres L1-L2

PancréasDimensions:

15 cm de long

6 cm de hauteur

2 cm d’épaisseurenviron 80 grammes

4 parties:tête

isthme

corps

queue

Et le petit pancréas ou crochet pancréatique

Pancréas2 canaux excréteurs:

Canal de Wirsung:

canal excréteur principalAu niveau de la tête s’accole

au canal cholédoque pour former l’ampoule de Vater

Abouchement au bord interne de D2 au niveau du sphincter d’Oddi

Canal de SantoriniAu niveau de la tête

S’abouche 3 cm au dessus du Wirsung

Duodénum – PancréasRapport vasculaires

Rapports postérieurs du pancréas avec le confluent portal

-Veine mésentérique sup

-Tronc spléno-mésaraïque( union de la veine splénique et de la veine mésentérique inférieure)

L’axe mésentérique supérieur passe en avant du crochet puis en arrière du pancréas

Duodénum – PancréasRapport vasculaires

Schéma vue antérieure du système porte

Vascularisation du bloc duodéno-pancréatique

Artères pancréatico-duodénales

Supérieures issues de l’Art Gastro-duodénale

Inférieures issues de l’Art mésentérique supérieure

Forment un cercle anastomotique antérieur et postérieurs

Artère pancréatique dorsale

issue de l’Art mésentérique sup, de l’Art splénique ou Art hépatique commune

Le FoieOrgane glandulaire impair sécrétant la bileSitué dans l’hypochondre droit,

sous le rebord chondro-costalDéborde la ligne blanche vers

la gaucheDimensions:

Largeur 28 cm

Profondeur 16 cm

Hauteur 15 cm

Il existe de nombreuses variations de forme et de taille entre les individus

Le FoieLa forme du foie est globalement triangulaire

Divisé en 2 lobes par le ligament falciforme

A une face diaphragmatique supérieure convexe et lisse

A une face viscérale inférieure orientée en bas, en arrière et à gauche

Le FoieLe foie est un organe extrêmement fixé aux structures adjacentes

Fixation postérieure:

A la veine cave inférieure et veines sus hépatiques

Fixé au diaphragme par:

Les ligaments triangulaires droits et gauches

Ligament falciforme et le Ligament rond

Fixé à la face inférieure :

Au pédicule hépatique

Les rapports du foieFace supérieure:

Convexe et lisse En rapport avec le diaphragme, la

veine cave inférieure et les sus hépatiques

Face inférieure:Face viscérale

En rapport avec de droite à gauche:Rein droit et surrénale droite

Angle colique droit et colon transverse droit

Premier duodénum et antérieure de l’estomac

Rate

La face inférieure du foie

Sillon sagittal droit:

avec empreinte de la VCI

Fosse de la vésicule biliaire

Sillon sagittal gauche:

issue du ligament rond, vestige de la veine ombilicale

Sillon transversal :

relie les 2 premiers

correspond au hile hépatique avec en arrière le segment I

Vascularisation hépatique

Fonctionnellement le foie est irrigué par 2 vaisseaux:

La veine porte qui draine le sang des organes intra abdominaux

L’artère hépatique

Le retour veineux est assuré par les veines sus hépatiques au nombre de 3: droite, médiane et gauche

Qui se jettent immédiatement dans la veine cave inférieure


L’artère hépatique commune

Naît du tronc cœliaque en L1

Se divise ensuite en:

Art hépatique propre et

Art gastro-duodénale

L’Art hépatique propre donne naissance à

L’Art pylorique et à l’Art Cystique

L’Art hépatique propre de divise au niveau du hile

en 2 branches terminales droites et gauches

Vascularisation hépatiqueVariation de la vascularisation artérielle

Vascularisation modale:Avec Art hépatique propre qui se divise

en 2 branches droites et gauche

Artère hépatique gauche:Inconstante

Naît de l’Art gastrique gauche

Chemine dans le petit épiploon gastro-hépatique

Artère hépatique droite:Inconstante

Naît de l’Art mésentérique supérieure

Chemine en arrière du pédicule hépatique

Vascularisation hépatiqueLa Veine Porte :

Naît en arrière du pancréas union de la veine mésentérique sup et de du tronc spléno-mésaraïque

Va du bord de D1au hile hépatique

Ou elle se divise en branche porte droite et branche porte gauche

Par elle tout le sang veineux digestif va au filtre hépatique


Les branches artérielles et portales cheminent avec éléments biliaires et forment les pédicules portaux

Les voies biliaires Elles drainent la bile du foie vers le duodénum

2 canaux hépatiques droits et gauche qui s’unissent au niveau du hile hépatique et forment

Le Canal Hépatique

La vésicule biliaire est accolées sous le foie

S’unit par le canal cystique au canal hépatique et donne

le Canal Cholédoque

Les voies biliaires

Le cholédoque :Passe en arrière de D1

Entre à la face postérieure du pancréas

Chemine dans la tête du pancréas

Va s’unir au canal de Wirsung au niveau de l’ampoule de Vater

Se jette dans D2 au niveau du sphincter d’Oddi

La segmentation hépatiqueDécrite par Couinaud

On distingue 8 segments

Elle est basée sur la distribution intra parenchymateuse des vaisseaux hépatiques

Intestin GrêleFait suite au D4 au niveau de l’angle duodéno-jéjunalSe termine au niveau de l’angle iléo-cæcal par la valvule de Bauhin sans le

caecum

Mesure de 5 à 6 m, Diamètre moyen de 2cmForme irrégulièrement cylindrique

2 parties distinctes: le jéjunum l’iléon

Formé de 14 à 16 anses

Intestin Grêle

Le grêle est complètement libre vascularisé par un méso

= le mésentère

Il présente: un bord libre anti

mésentériqueet un bord mésentérique

Intestin Grêle

La racine du mésentèrebase d’implantation du

mésentère

mesure 15 cm de long

Est oblique vers le bas et la droite

de l’angle duodéno-jéjunal

à l’angle iléo-colique

Vascularisation de l’intestin grêle

Réalisée par l’Artère Mésentérique Supérieure

Naît : face antérieure de l’aorte

sous le tronc cœliaque

au niveau de L1

Trajet:

oblique en bas, en avant et à droited’abord rétro pancréatique puis en

avant du petit pancréas

passe en avant du D3

puis dans le mésentère

Vascularisation de l’intestin grêle

l’Artère Mésentérique SupérieureCollatérales:

Art pancréatico-duodénale inférieuresArt colica média (inconstante)

Collatérales gauches sont toutes destinées au grêle

Collatérales droites destinées au colon Dt

Terminaison:

en 2 branches, Art iléo-cæco-colo-appendiculaire et dernière anses iléaleToutes les collatérales destinées au grêle vont se diviser et s’anastomoser pour former des arcades de premier jusqu’à cinquième ordre

Intestin Grêle: RapportsEn Haut :

Avec le colon transverse et son méso et au delà l’étage sus mésocolique

En Bas:

Boucle sigmoidienne, Rectum et appareil génito-urinaire

Peut descendre jusqu’au cul de sac de Douglas

A droite:

Caecum et colon droit

A gauche:

Colon gauche

Intestin Grêle: Rapports

En Avant:

Grand épiploon et paroi antérieure

En Arrière:

Au milieu, rachis, Aorte et VCI

De part et d’autre les mésocolons Dt e Gche

Au de delà, les éléments rétro-péritonéaux ( Reins, uretères…)

ColonForme globale de cadre

On décrit plusieurs segments:CæcumColon droit

Colon transverse

Colon gauche

Colon sigmoïde

Fait suite à l’iléon au niveau de l’angle iléo-cæcal Se termine au niveau de la charnière recto-sigmoidienne par le rectum

Colon

Vue antérieure de la cavité abdominale

Épiploon récliné

CæcumPartie initiale colique faisant suite à l’iléon

En forme de cul de sac

Entièrement mobile dans la cavité abdominale sans méso

Mesure 6 cm environ

Présente à son bord interne un prolongement atrophié := l’appendice vermiculaire

Jonction avec l’iléon au niveau de l’angle iléo-colique en interne par la Valvule de Bauhin

Cæcum

Le cæcum présente 3 bandelettes musculaires longitudinales : antérieure, postéro-externe et postéro-interne

Vue antérieure du Cæcum

Vue postérieure du cæcum

Cæcum

L’Appendice vermiculaire:

Situé au bord interne du cæcum

A la jonction des 3 bandelettes musculaires coliques

Présente un méso

Mesure 8cm de long en moyenne

Pour 4mm de large

Son orifice se situe 2cm en dessous de l’orifice iléal

Cæcum

Variation de positions du cæcum Variation de position de l’appendice

Il existe des nombreuses variations anatomiques du cæcum et de l’appendice expliqué par l’embryologie

Cæcum

Rapports du cæcum

Antérieurs et externes:

Paroi abdominale musculaire

Postérieurs :

Psoas

Nerfs crural et fémoro-cutané en avant du Psoas

Rapports postérieurs et externes du cæcum, vue antérieure

CæcumRapports du cæcum

Internes :Grande cavité péritonéale avec

le grêle et le grand épiploon

Sous le péritoine pariétal postérieur

les vaisseaux fémoraux

Uretère droit et vaisseaux

gonadiques

Colon droitIl correspond:

A la partie du colon vascularisée à partir de l’artère mésentérique supérieure

Il comprend:

Le Cæcum

Le colon ascendant: remontant à partir du cæcum sur 15 à 20 cm

L’angle colique droit: qui unit le colon ascendant au colon transverse par un angle aigu en avant et en bas

Les 2/3 droit du colon transverse: sans limite précise

Colon droit

Le colon ascendant, l’angle colique droit et le bord externe du transverse jusqu’à D2 sont accolés par un fascia:

Fascia de Toldt droit

Colon droit

En avant:

Paroi abdominale antérieure,

Face inférieure du foie et vésicule biliaire

En arrière : Rein droit et uretère dt

Médialement: Duodénum ( D2)

Latéralement: paroi abdominale et diaphragme

Rapports anatomiques de l’angle droit

Colon gauche

Il correspond:A la partie du colon vascularisée à partir de l’artère

mésentérique inférieure

Il comprend:1/3 gauche du colon transverse remontant de façon

oblique en haut et en arrière

Angle colique gauche unit le colon transverse au colon descendant par un angle aigu en bas et en avant. Il est plus haut situé que l’angle droit

Colon descendant de l’angle gauche au sigmoïde sur 25 cm environ

Sigmoïde avec une boucle pelvienne

Colon gaucheL’angle colique gauche, le colon descendant sont accolées par un fascia,

Fascia de Toldt gaucheL’angle gauche est particulièrement bien fixé avec les ligaments phrénico-colique et spléno-colique

La partie gauche du transverse et le sigmoïde son libre avec un méso

Colon gaucheRapports de l’angle droit

Avant : grande courbure gastrique et paroi abdominale

Arrière : Rein gauche et uretère

Haut : Rate, queue du pancréas

Médialement : Anses grêles

Latéralement : Diaphragme avec ligament phrénico-colique

Colon SigmoïdePartie terminale du colon formant une boucle entre la fin du colon descendant et la charnière recto-sigmoidienne

Il se continu par le rectum

Complètement mobile avec un méso:

le méso sigmoïde

Sa longueur est variable de 15 à 80 cm

Colon Sigmoïde

Les rapports du sigmoïde: sont variables avec sa longueur

En haut Anses grêles, grand épiploon

En bas vessie, cul de sac de douglas, rectum

utérus et annexes chez la femme

En arrière et en dedans Veine iliaque

Plexus nerveux pré sacré

En arrière et en dehors Artère iliaque

Uretère gauche

Vaisseaux gonadiques

Vascularisation coliqueElle se fait grâce à 2 axes artériels

Art mésentérique supérieureArt mésentérique inférieure

L’ensemble des branches artérielles se divisent et d’anastomoses pour former une arcade bordante:

L’Arcade de Riolan

qui cours tout le long du colon et qui est un réseau de suppléance artériel

Vascularisation coliqueArt mésentérique supérieure

Vascularise :

Cæcum et appendice

Colon droit

2/3 du colon transverse

Se sont les collatérales du bord droit qui vascularisent le colon

Artère iléo-cæco-colo-appendiculaire

Artère colique droite

Artère colica média

Vascularisation colique

Art mésentérique inférieure

Vascularise :1/3 distal du colon transverseColon descendantColon sigmoïde

Branches:Artère colique gaucheArtère sigmoidienne

Se termine:Par l’artère rectale supérieure

RectumPartie terminale du colonFait suite au sigmoïde au biveau de la charnière recto-sigmoidienne

Situé dans le pelvisMoule la concavité sacré

Le 1/3 sup est entouré de péritoineLes 2/3 inférieurs sont situé en sous péritonéal

RectumLe rectum se termine par le canal analLa limite entre les 2 est

la ligne ano-pectinée

L’appareil sphinctérien comporte:

Les muscles releveurs de l’anus

Le sphincter interne lisseLe sphincter externe strié

Rapport du rectum chez l’hommeEn arrière :

Sacrum

Plexus veineux pré sacréPlexus nerveux et nerf

hypogastrique inférieur

En avant : de haut en bas

Péritoine, anses grêles (cul de sac de Douglas)

Face post de la vessieProstate

Vésicules séminales et conduits déférents

Rapport du rectum chez la femme

En arrière : Idem à l’homme

En avant: de haut en bas

Péritoine, anses grêles (cul de sac de Douglas)

Face post utérus et col utérin

Face postérieure du vagin

FIN

Merci de votre attention

Vue antérieure du contenu abdominal

Vue antérieure du contenu abdominal

Épiploon récliné vers le haut

Dissection superficielle de la paroi abdominale antérieure

Dissection intermédiaire de la paroi abdominale antérieure

Dissection profonde de la paroi abdominale antérieure

Coupe transversale de la paroi abdominale antérieure

Dissection superficielle de la paroi abdominale postéro latérale

Dissection profonde de la paroi abdominale postéro-latérale

Vue antérieure de la paroi abdominale postérieure

Paroi abdominale postérieureAccolements péritonéaux

Vue antérieure de l’Estomac

Schéma de la Vascularisation gastrique

Vue antérieure du pancréasEstomac, grêle et colon

transverse retirés

Vaisseaux sus méso coliquesEstomac réséqué

Duodénum vue de face

Arrière cavité des épiploons en coupe transversale

Arrière cavité des épiploons Estomac récliné vers le haut

Vue de Face

Vue antérieure de la Rate in situ

Vue antérieure du foie

Vue face inférieure du foie Pédicule hépatique

Vue postérieure du foie

Distribution vasculaire intrahépatique

Segmentation hépatique

Aorte abdominale et ses branches

Vue de face

Veine cave inférieure et ses branches

Vue de face

Retour veineux abdominal:Système Porte

Schéma du système porte

Intestin grêle,schéma de face

Schéma du colon et de sa vascularisation

Coupe frontale du rectum-canal anal

Pelvis masculin: coupe sagittale

Pelvis féminin : coupe sagittale

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