ANATOMIE UROLOGIQUE

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Urologie – Anatomie ED3 – 14/12/09 page 1/21 Urologie ED du 14/12/09 Ronéotypeur : Philippe Galletout Dr Elizabeth VITTE Hôpital Beaujon ANATOMIE DU PETIT BASSIN MASCULIN, PLEXUS HYPOGASTRIQUE PHYSIOLOGIE DE LA FONCTION GÉNITALE MÂLE PLAN I. Anatomie du petit bassin masculin.............................................................................................. 2 A. Structures osseuses, muscles, fascia et viscères .................................................................. 2 1. Description générale du petit bassin ................................................................................... 2 2. Description générale du périnée ......................................................................................... 2 3. Coupe sagittale du bassin éviscéré .................................................................................... 3 a) Zoom sur le canal anal « cravaté » par le levator ani ..................................................... 3 b) Coupe frontale du cap anal ............................................................................................. 3 4. Vue inférieure de la couche profonde du périnée ............................................................... 4 5. Vue inférieure de la couche superficielle du périnée .......................................................... 4 6. Vue schématique distale du muscle bulbo-spongieux ........................................................ 4 7. Coupe frontale au niveau des branches ischiatiques ......................................................... 4 8. Description générale du muscle élévateur de l’anus : ........................................................ 5 B. Innervation des viscères - plexus hypogastrique ................................................................... 6 1. Systématisation du SNA ..................................................................................................... 6 2. Vue frontale du plexus hypogastrique................................................................................. 6 3. Vue sagittale – lame sacro-génito-pubienne....................................................................... 7 II. Physiologie de l’érection et de l’éjaculation : .............................................................................. 8 1. Érection ............................................................................................................................... 8 2. Éjaculation .......................................................................................................................... 8

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Urologie ED du 14/12/09 Ronéotypeur : Philippe Galletout

Dr Elizabeth VITTE Hôpital Beaujon

ANATOMIE DU PETIT BASSIN MASCULIN, PLEXUS HYPOGASTRIQUE PHYSIOLOGIE DE LA FONCTION GÉNITALE MÂLE

PLAN I.   Anatomie du petit bassin masculin.............................................................................................. 2  

A.   Structures osseuses, muscles, fascia et viscères.................................................................. 2  1.   Description générale du petit bassin................................................................................... 2  2.   Description générale du périnée ......................................................................................... 2  3.   Coupe sagittale du bassin éviscéré .................................................................................... 3  

a)   Zoom sur le canal anal « cravaté » par le levator ani ..................................................... 3  b)   Coupe frontale du cap anal ............................................................................................. 3  

4.   Vue inférieure de la couche profonde du périnée ............................................................... 4  5.   Vue inférieure de la couche superficielle du périnée .......................................................... 4  6.   Vue schématique distale du muscle bulbo-spongieux ........................................................ 4  7.   Coupe frontale au niveau des branches ischiatiques ......................................................... 4  8.   Description générale du muscle élévateur de l’anus : ........................................................ 5  

B.   Innervation des viscères - plexus hypogastrique ................................................................... 6  1.   Systématisation du SNA ..................................................................................................... 6  2.   Vue frontale du plexus hypogastrique................................................................................. 6  3.   Vue sagittale – lame sacro-génito-pubienne....................................................................... 7  

II.   Physiologie de l’érection et de l’éjaculation :.............................................................................. 8  1.   Érection............................................................................................................................... 8  2.   Éjaculation .......................................................................................................................... 8  

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I. ANATOMIE DU PETIT BASSIN MASCULIN A. Structures osseuses, muscles, fascia et viscères 1. Description générale du petit bassin La symphyse pubienne est plus verticale et haut située chez l’homme que chez la femme. Le sacrum est dans un plan parallèle à celui de la symphyse ; il est formé de 5 pièces sacrées, auxquelles succèdent 2 pièces coccygiennes. La jonction entre S2 et S3 se situe environ à mi-hauteur du sacrum. Les foramens ventraux sacrés, au nombre de 4, sont situés en avant des jonctions entre pièces sacrées. Le canal sacral se termine par le hiatus sacral au niveau de la jonction des 4ème et 5ème pièces, car, en arrière, la crête sacrale formée par la fusion des processus épineux, s’interrompt là, au dessus des 2 cornes sacrées. NB : Repère : le rectum commence au niveau de S3. Le pelvis ou petit bassin est la partie la plus déclive du bassin, délimitée : - supérieurement par la ligne innominée ou ligne arquée, épaississement de l’os coxal allant

de la symphyse pubienne en avant , à la surface auriculaire (art. avec le sacrum) en arrière, - inférieurement par le bord inférieur de l’aile iliaque, qui ménage le foramen obturé, et

marquée par l’épine ischiatique qui pointe vers l’arrière. C’est à ce niveau que se situent les insertions du périnée.

Ses parois sont : - supérieurement le péritoine (niveau variable selon le volume vésical), - antérieurement la paroi abdominale, les deux branches du pubis et la symphyse, - postérieurement le sacrum et le coccyx - latéralement les ailes iliaques, l’ischion et le foramen obturé, - inférieurement le périnée. Il contient les organes suivants, sous-péritonéaux : - les uretères pelviens, la vessie, la prostate et les glandes séminales, - le rectum et le canal anal, - les corps érectiles. 2. Description générale du périnée Le petit bassin est limité en bas par une sangle formée par les muscles du périnée. Ceux ci sont groupés en trois plans : - superficiel, - moyen, - profond. N.B. : La notion de profondeur désigne la distance d’une structure à la surface du

corps, et aucunement sa position inférieure sur l’axe céphalo-caudal. S’en rappeler en particulier, en regardant toute vue « en position gynécologique », qui n’est autre qu’une vue en coupe TDM.

Le plan le plus profond est celui du muscle élévateur de l’anus ou levator ani. C’est le muscle le plus puissant du périnée, indispensable pour maintenir en place les organes du petit bassin, et la position des organes génitaux externes masculins.

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Il est formé de deux parties : - une partie formant sangle, ayant un rôle de soutien, - une partie élévatrice, essentielle en particulier à la physiologie de la continence, en particulier

fécale, étant responsable de la morphologie du canal anal (angulation). Il est également important pour la continence urinaire, mais moins déterminant dans ce rôle que chez la femme.

3. Coupe sagittale du bassin éviscéré Elle permet une vue interne des parois latérale et inférieure. Le muscle obturateur interne s’insère sur l’aile iliaque, avec une partie aponévrotique qui occlut le foramen obturé et forme une arcade tendineuse sur laquelle s’insèrent les fibres iliaques du muscle élévateur de l’anus. Son insertion terminale, après réflexion sur la petite incisure ischiatique, se fait en arrière de l’articulation coxo-fémorale, sur l’avant du grand trochanter. Le muscle élévateur de l’anus = levator ani, possède des insertions antérieures : - les fibres pubiennes s’insèrent en arrière et en dessous de la symphyse ; - les fibres iliaques sur l’arcade tendineuse du muscle obturateur interne ; - les fibres ischiatiques sur l’épine ischiatique ; et des insertions postérieures : - les fibres pubiennes, qui forment le contingent le plus profond, cravatent latéralement le

cap anal, et s’insèrent sur le noyau fibreux central du périnée, et sur le sphincter et le canal lui-même, projetant des fibres musculaires à l’intérieur de ses structures (voir b) ci-dessous) ;

- les fibres iliaques et ischiatiques s’insèrent sur le corps = raphé = ligament ano-coccygien et sur les parois latérales du coccyx.

Le muscle coccygien s’insère en avant sur le bord interne l’épine ischiatique, et en arrière sur les côtés du coccyx et la partir inférieure du sacrum (S4-S5). Il paraît important sur cette vue sagittale ; dans les faits, il est très mince, et adhérant au ligament sacro-épineux. Le muscle piriforme ferme en haut et latéralement le bassin. Son insertion distale est sur le trochanter. a) Zoom sur le canal anal « cravaté » par le levator ani L’angulation du canal anal, par rapport au rectum, est uniquement due à la tonicité du levator ani, qui est donc le principal effecteur de la continence fécale, car le maintien de cet angle empêche la progression des matières à travers le canal anal. La défécation nécessite la relaxation du levator ani, qui permet la continuité des axes du rectum et du cap anal. b) Coupe frontale du cap anal On note les deux couches de la musculeuse du tube digestif, externe longitudinale, et interne circulaire. Le sphincter strié de l’anus, en communication en arrière avec le ligament ano-coccygien, et en avant avec le noyau fibreux du périnée, est formé de 3 couches : superficielle, profonde, et sous-cutanée (celle qui fait plisser la peau de l’anus).

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Les fibres (pubiennes) du levator ani s‘insèrent en arrière, latéralement et en avant, au travers des sphincters, avec une systématisation assez constante, allant quasiment jusqu’à la peau, et pouvant se mêler aux fibres de la musculeuse externe. 4. Vue inférieure de la couche profonde du périnée Cette vue en « position gynécologique » permet de bien visualiser les 3 faisceaux du muscle élévateur de l’anus, distingués en fonction de leur insertion antérieure. La sangle périnéale ménage médialement la fente uro-génitale. Elle est complétée en arrière par le muscle coccygien. 5. Vue inférieure de la couche superficielle du périnée Le corps spongieux, lac veineux unique et médial, est dilaté aux deux extrémités : bulbe et gland. Il engaine l’urètre spongieux sur la totalité de son trajet, jusqu’au méat urinaire, constituant la partie médiale inférieure de la verge. Le corps caverneux, de structure identique à celle du corps spongieux, pair, naissant à la face interne de la branche de l’ischium, se dirige obliquement et en avant pour passer sous la symphyse, en avant de laquelle il rejoint son homologue hétérolatéral pour former les deux structures latéro-supérieures du corps de la verge. Le muscle bulbo-spongieux, satellite du corps spongieux, s’insère en arrière sur le noyau fibreux central du périnée en arrière du bulbe, soutient inférieurement et latéralement le corps spongieux, puis, en avant de la symphyse, décrit un mouvement d’enroulement autour de la verge, ses fibres s’entrecroisant au dos de celle-ci : leur contraction compresse la veine dorsale de la verge. Pour cette raison on donne au contingent antérieur du muscle bulbo-spongieux le nom de muscle compresseur de la veine dorsale du pénis. Le muscle ischio-caverneux, pair, est un satellite du corps caverneux. Il s’insère en arrière sur la face interne de la branche de l’ischium, autour de l’insertion du corps caverneux. En forme de demi-cornet, il gaine le corps caverneux jusqu’au niveau de la symphyse. Contracté, il comprime la racine du corps caverneux, exprimant le sang vers le pénis, et soutient l’érection. 6. Vue schématique distale du muscle bulbo-spongieux On observe l’entrecroisement des fibres au dos de la verge, permettant la compression de la veine dorsale de la verge. 7. Coupe frontale au niveau des branches ischiatiques La vessie vide affleure le détroit supérieur et ne le dépasse pas ; elle est recouverte par le péritoine. On distingue en dessous l’urètre prostatique avec la dilation utriculaire, l’ostium des canaux éjaculateurs au veru montanum, suivi de l’urètre membraneux. Latéralement, la prostate, avec, en dessous, le sphincter strié prostatique. Enfin, l’urètre spongieux et le corps spongieux, unique, et extérieurement, les corps caverneux, pairs, qui s’insèrent latéralement sur l’ischion. Des muscles se contractent pour maintenir le remplissage des corps : autour du spongieux, le bulbo-spongieux, et autour des caverneux, les ischio-caverneux. Joignant le bord inférieur de l’aile iliaque et l’ischion, le muscle obturateur interne est doublé médialement par le muscle levator ani, qui s’insère sur son aponévrose et sur son arcade tendineuse.

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Deux muscles transverses, doublent le levator ani : transverse profond et transverse superficiel, formant une sangle strictement horizontale à l’étage moyen du périnée. L’ensemble est rendu cohérent par une aponévrose périnéale superficielle (donc à la partie inférieure du schéma), qui recouvre les corps érectiles doublés de leurs muscles. Il y a aussi une aponévrose moyenne qui se divise en deux feuillets : - superficiel (entre les deux parties des transverses, superficiel et profond) ; - profond sur le transverse profond, et remontant médialement le long de la loge prostatique. L’aponévrose pelvienne profonde vient rencontrer le feuillet profond de l’aponévrose périnéale moyenne (au niveau de l’utricule). Elle forme par ses expansions une lame porte-vaisseaux et porte-nerfs : c’est la lame sacro-génito-pubienne ; elle contient : - les vaisseaux rectaux, prostatiques et séminaux, pudendaux et des corps érectiles ; - toutes les fibres nerveuses sympathiques et parasympathiques qui forment le plexus

hypogastrique. Latéralement, un dédoublement latéral de l’aponévrose profonde forme le canal d’ALCOK = canal pudendal interne qui livre passage à l’artère, la veine et le nerf pudendaux internes, indispensables à la fonction érectile. La pratique de l’équitation, ou, plus fréquemment, du vélo, peut être à l’origine de lésions par compression. 8. Description générale du muscle élévateur de l’anus : Certains anatomistes lui décrivent trois parties : - le contingent pubo-rectal, portion médiale la plus épaisse et la plus étroite ; elle s’insère en

avant sur la face postérieure du pubis et s’unit à son homologue hétérolatéral pour former une sangle musculaire qui cravate en arrière le canal anal ; son rôle est essentiel à la continence fécale ;

- le contingent pubo-coccygien correspond à la portion intermédiaire, plus large et plus mince ; elle s’insère en avant, à côté de la précédente, latéralement sur la face postérieure du pubis et sur la partie antérieure de l’arcade tendineuse du muscle obturateur interne, et en arrière, latéralement sur la coccyx, et médialement sur la ligament ano-coccygien ;

- le contingent ilio-coccygien, portion postéro-latérale, qui s’insère en avant sur la partie postérieure de l’arcade tendineuse et sur l’épine ischiatique, et rejoint en arrière, le ligament ano-coccygien ; il est mince et peu développé, aponévrotique.

adapté de Anatomie médicale, Moore & Dalley, De Boeck éd. 2007, pp. 369-371 Pierre KAMINA lui décrit deux parties du point de vue morphologique et fonctionnel : - le contingent ilio-coccygien, mince, large et plutôt statique, il participe à la sangle périnéale et

a donc essentiellement un rôle de soutien ; - le contingent pubo-coccygien, étroit (coupe axiale), épais (coupe sagittale) et essentiellement

dynamique, il est responsable de l’angulation du canal anal et de la continence fécale. adapté de Anatomie clinique, Tome 4, Kamina, Maloine éd. 2007, pp. 95-96

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B. Innervation des viscères - plexus hypogastrique 1. Systématisation du SNA L’ensemble des organes du petit bassin sont principalement innervés par le système nerveux autonome : rectum, canal anal, vessie, urètre, prostate, glandes séminales, corps érectiles et verge (mais pas les testicules : ⚠). Les deux coupes schématiques sont réalisées dans la moelle sacrale, dont on rappelle qu’elle se s’étend de T12 à L2. La coupe supérieure représente le système sympathique, et la coupe inférieure le parasympathique. NB : La moelle blanche n’a pas de commissure antérieure : voilà qui permet d’orienter

facilement le schéma… Les fibres sympathiques naissent de la colonne intermédio-latérale de la moelle thoracique et lombale (T12-L2), puis empruntent le nerf spinal, qu’elles quittent par le rameau communiquant blanc, myélinisé, jusqu’au ganglion spinal. Celles qui rejoignent le nerf spinal font synapse dans le ganglion spinal, puis passent par le rameau communiquant gris, non myélinisé, et vont par exemple rejoindre le plexus aortique. Les autres fibres suivent la chaine latéro-vertébrale, sans relais dans le ganglion spinal, en avant des processus transverses vertébraux, jusqu’au plexus hypogastrique supérieur, où elles font relais. Les fibres suivantes cheminent dans la lame sacro-génito-pubienne jusqu’aux viscères. Les fibres parasympathiques sont issues de la colonne postéro-médiale de la moelle. Elles sortent du rachis par les nefs érecteurs = splanchniques pelviens, racines ventrales des nerfs spinaux sacrés S2 à S4, et passent par le plexus hypogastrique inférieur sans y faire relais. Elles font synapse directement dans les viscères, après un trajet dans la lame sacro-génito-pubienne. Rappel : Dans le système sympathique, le premier neurone est cholinergique, et le

second adrénergique. Dans le système parasympathique, le deuxième neurone est cholinergique.

2. Vue frontale du plexus hypogastrique Plexus hypogastrique supérieur : - préaortique, en général au niveau du corps vertébral de L5, mais il peut descendre jusqu’au

promontoire (S1) ; - c’est un plexus ganglionnaire nerveux, peu systématisé ; - afférences : une constante : ce plexus reçoit deux nerfs splanchniques, soit le 3ème et le 4ème,

soit le 3ème et le 5ème, qui viennent des nerfs spinaux, et passent, pour le plus supérieur, en avant de l’aorte, et pour le plus inférieur, en arrière de l’aorte ;

- efférences : deux branches terminales : les deux nerfs hypogastriques, qui gagnent le plexus hypogastrique inférieur, en dessous, en avant et latéralement.

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Plexus hypogastrique inférieur : - situé en avant du sacrum et latéralement par rapport au rectum, - afférences :

o nerfs hypogastriques issus du plexus hypogastrique supérieur, o fibres issues des racines antérieures des 2ème, 3ème et 4ème nerfs sacraux, souvent

dédoublés, qui émergent des foramens sacraux antérieurs et suivent un trajet latéral, à proximité de la chaine sympathique latéro-vertébrale : nerfs splanchniques sacraux, nerfs érecteurs = splanchniques pelviens, parasympathiques,

o les sympathiques de la chaîne latéro-vertébrale, qui s’anastomosent avec les nerfs érecteurs ;

- efférences : fibres sympathiques, parasympathiques et motrices à destination de tous les viscères pelviens : rectum, anus, prostate, et pénis (⚠ : pas du testicule, ni de l’ovaire chez la femme), dans la lame sacro-génito-pubienne, qui suit pratiquement le trajet de l’uretère.

N.B. : Les nerfs sacraux proviennent de la moelle lombaire au niveau L1-L2. 3. Vue sagittale – lame sacro-génito-pubienne La lame sacro-génito-pubienne est une lame porte-vaisseaux et porte-nerfs qui décrit une courbe descendante sensiblement parallèle à celle de la partie terminale de l’uretère jusqu’au niveau de la vessie, puis se dirige en avant jusqu’au pubis. L’intégrité de la lame sacro-génito-pubienne est essentielle à la continence et à la vidange vésicales, à la continence fécale et à la défécation, et à la fonction génitale mâle. Elle doit donc être respectée dans toute chirurgie rectale, vésicale ou prostatique.

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II. PHYSIOLOGIE DE LA FONCTION GENITALE MALE : 1. Érection À l’état flaccide, les fistules artério-veineuses sont ouvertes, les lacs veineux ne sont pas remplis. Sous l’effet d’une stimulation, les muscles lisses des fistules se contractent, ce qui les ferme. Parallèlement les muscles lisses des artères hélicines, branches ultimes des artères pudendales internes, se détendent : celles-ci, spiralées et peu perméables à l’état flaccide, prennent un aspect rectiligne et deviennent perméables. Ces deux phénomènes provoquent l’afflux de sang artériel dans les lacs veineux. Les muscles ischio-caverneux et bulbo-spongieux se contractent, propulsant le sang dans la partie antérieure de la verge, ces derniers ayant également pour effet de comprimer la veine dorsale de la verge, empêchant le drainage du phallus. Il existe trois types d’érection : - psychogène : sous l’effet d’une stimulation érotique, elle implique le cerveau reptilien (zones

cingulaires et hippocampales) ; - par stimulation manuelle (cf. page 21) ; - nocturne, elle est automatique, sans doute déclenchée par la pression de la vessie pleine sur

les organes sous-jacents. L’érection n’est pas volontaire. 2. Éjaculation Le sperme est émis dans l’utricule de l’urètre prostatique (au niveau du veru montanum) par une contraction des muscles lisses prostatiques. Simultanément : - les muscles lisses du sphincter vésical se contractent pendant toute l’éjaculation, empêchant

l’éjaculation rétrograde (i.e. vers la vessie) ; - les muscles lisses de l’urètre et les muscles bulbo-spongieux se contractent par saccades. Après l’éjaculation, l’ensemble des muscles qui s’étaient contractés se relâchent, permettant le retour graduel à l’état flaccide.

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Schémas en pages suivantes

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Vue sagittale des structures osseuses du bassin

Vue sagittale du bassin éviscéré

1 muscle obturateur interne 2 muscle piriforme 3 muscle coccygien 4 ligament = raphé ano-coccygien 5 sphincter externe (strié) de l’anus 6 anus 7 noyau central fibreux du périnée 8 bulbe du corps spongieux 9 corps spongieux

10 muscle élévateur de l’anus = levator ani (recouvre l’arcade tendineuse du muscle obturateur interne)

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Cap anal « cravaté » par le levator ani

Coupe frontale du canal anal

1 rectum 2 pecten ani 3 couche concentrique de la musculeuse du rectum

(épaississement en sphincter interne de l’anus) 4 couche longitudinale de la musculeuse du rectum 5 muscle élévateur de l’anus = levator ani (contingent pubo-coccygien) 6 partie profonde du muscle sphincter externe (strié) de l’anus 7 partie superficielle du muscle sphincter externe (strié) de l’anus 8 partie sous-cutanée du muscle sphincter externe (strié) de l’anus

Vue inférieure de la couche profonde du périnée – « position gynécologique »

1 fente uro-génitale 2 noyau fibreux central du périnée 3 canal anal 4 ligament ano-coccygien 5 faisceau pubien du muscle élévateur de l’anus (sphinctérien) 6 faisceau iliaque du muscle élévateur de l’anus 7 faisceau ischiatique du muscle élévateur de l’anus 8 muscle coccygien

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Vue inférieure de la couche superficielle du périnée

1 corps spongieux (bulbe) 2 muscle bulbo-spongieux 3 corps caverneux 4 muscle ischio-caverneux 5 noyau fibreux central du périnée 6 muscle transverse superficiel 7 canal anal 8 ligament ano-coccygien

Coupe frontale du petit bassin

1 vessie 2 utricule de l’urètre 3 prostate 4 sphincter strié de la vessie 5 corps spongieux 6 muscle bulbo-spongieux 7 corps caverneux 8 muscle ischio-caverneux 9 muscle élévateur de l’anus = levator ani

10 muscle obturateur interne 11 péritoine 12 fascia périnéal profond 13 dédoublement du fascia périnéal profond dans la loge prostatique 14 canal d’ALCOK = pudendal interne (dédoublement latéral du fascia profond) 15 fascia périnéal moyen 16 fascia périnéal superficiel

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Vue distale du muscle bulbo-spongieux On note l’entrecroisement dorsal des fibres du muscle bulbo-spongieux, permettant la compression de la veine dorsale de la verge et le maintien de l’érection.

Systématisation du SNA

1 moelle sacrale – système sympathique 2 colonne sympathique latéro-médian 3 rameau communicant blanc (myélinisé) 4 rameau communicant gris (non myélinisé) 5 ganglion spinal 6 chaine latéro-vertébrale lombo-sacrale (sympathique) 7 moelle sacrale – système parasympathique 8 colonne parasympathique postéro-médial 9 ganglion du plexus hypogastrique inférieur

10 viscère du petit bassin

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Vue frontale du plexus hypogastrique

1 uretère 2 plexus hypogastrique supérieur 3 nerf hypogastrique 4 artère sacrale médiane 5 nerf érecteur 6 plexus hypogastrique inférieur 7 lame sacro-génito-pubienne

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Vue sagittale du plexus hypogastrique inférieur et de la lame sacro-génito-pubienne

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Dédicace ?

Euh… il n’y a plus qu’à prendre la chose en main, non ?

Merci à Dubout