Cours Sémio PCEM2 2005-2006 Coma. Cours Sémio PCEM2 2005-2006 Coma Définition Différents stades...

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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Coma
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Coma Dfinition Diffrents stades de COMA Lchelle de Glasgow LEXAMEN Clinique dun patient comateux Les Fonctions vitales et les gestes qui sauvent Les lments de lexamen neurologique qui localisent le problme Rechercher la cause du COMA
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Dfinition Un coma traduit : une dfaillance de la formation rticule activatrice ascendante du tronc crbral qui constitue le support neurophysiologique de la vigilance
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Dfinition (2) En cas dobnubilation : persiste une raction aux ordres complexes rponse lordre oral et crit excute les ordres lorientation temporospatiale est normale la ractivit est moins rapide et moins prcise. Lors dun tat stuporeux : persiste la ractivit des stimuli extroceptifs simples appel du nom, stimulation auditive, stimulation nociceptive la rponse obtenue est un geste ou une parole. Il peut apparatre demble ou faire suite une obnubilation ou une stupeur.
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Dfinition (3) Dans le cas du coma seule la raction aux stimulations nociceptives est obtenue.
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Diffrents stades de COMA Stade 1 : patient dit en coma vigile, rponses possibles (phrases comprhensibles) aux stimulations rptes verbales et sensorielles, mouvements de dfense adapts contre la douleur. Stade 2 : coma lger, rponse adapte aux stimulations nociceptives, pas de troubles neurovgtatifs. Stade 3 (coma carus) : coma profond, mouvements de dcrbration aux stimulations nociceptives ou absence de rponse, troubles neurovgtatifs. Stade 4 : coma dpass, pas de rponse aux stimulations, hypotonie, mydriase, abolition des fonctions vgtatives.
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Lchelle de Glasgow Somme E +V + M dfinit un score de 3 15 (coma si score 7). Ouverture des yeux E Spontane Stimulation verbale Stimulation douloureuse Absente 43214321 Rponse motrice M Sur commande Ractivit aux stimuli douloureux : approprie(localisatrice) retrait, vitement flexion anormale extension Absente 654321654321 Rponse verbale V Oriente Confuse Incohrente Incomprhensible Absente 5432154321 13 = confusion mentale 9-10 = obnubilation stupeur 8 = hypovigilance, obscurcissement 7 = coma< 5 = coma grave, souffrance axiale.
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 LExamen Clinique dun patient comateux Les Fonctions vitales Un examen initial rapide est indispensable pour sassurer de lintgrit des fonctions vitales (ventilation, TA, rythme cardiaque, temprature) qui justifient des gestes durgence Vrifier que les voies ariennes sont libres et que le patient respire normalement Enlever les prothses dentaires Mettre en position latrale de scurit Mettre une sonde de Gudel Vrifier la prsence dun pouls fmoral, radial ou carotidien Manuvres de ranimation si pas de pouls
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Sonde de Gudel
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Position latrale de scurit
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Examiner le Patient de la tte au Pieds . Examens des yeux +++ Pupilles (diamtre, anisocorie) Rflexe photomoteur Mouvements pendulaires Etude du clignement Position du regard Yeux de poupe (rflexe oculocphalique) Etude des rflexes du tronc crbral Etude de la fonction ventilatoire Recherche Hypotonie dun Hmicorps Examen de la bouche Morsure de langue Dgager les voies ariennes Manuvre de Pierre Marie Foy et quivalent Reflexes Rflexes ostotendineux Mb Suprieur Rflexes ostotendineux Membres infrieurs Rflexes cutanoplantaires Trectale piqure FC souffle Sc insuline Purpura meningocoque Raideur nuque Plaie crane haleine TA
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Ractivit la douleur friction du sternum, pression du lit ungual pincement du mamelon, pression du nerf sus-orbitaire manuvre de Pierre-Marie et Foy : compression du nerf facial derrires les maxillaires infrieures.
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Type de rponse absence de rponse dun ct en faveur dune hmiplgie rponse approprie dirige vers la stimulation en cas de coma lger rponse inapproprie sans finalit : souffrance des structures hmisphriques profondes ou de la partie haute du tronc crbral rponse en dcortication (MS flexion adduction, MI extension) : souffrance hmisphrique tendue rponse en dcrbration (MS extension, adduction, rotation interne, MI extension) : le malade enroule souffrance de la partie haute du tronc crbral.
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Souffrance crbrale diffuse Dcortication Dcrebration
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Examens des yeux Les paupires La prsence dun clignement la menace traduit la persistance dun certain degr dactivation corticale. Loculomotricit spontane Spontanment les globes sont axiaux Globes du cot de lhmiplgie : atteinte protubrantielle Globes de lautre cot de lhmiplgie : Atteinte hmisphrique
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Position des globes oculaires Dviation conjugue des yeux dans le plan horizontal ipsilatral la lsion (le patient regarde son hmicorps sain) : lsion hmisphrique Dviation des yeux controlatrale la lsion vers lhmiplgie : lsion protubrentielle
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Loculomotricit Rflexe (1) Mouvements oculaires rflexes Rflexes oculo-cphaliques sont recherchs en imposant la tte du malade des mouvements passifs de rotation, dextension et de flexion (une suspicion de lsion du rachis cervical interdit leur recherche).
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Loculomotricit Rflexe (2) Le phnomne des yeux de poupe les globes oculaires dviant de faon conjugue dans le sens oppos au mouvement passif. Possibilit dobtenir une dviation conjugue des deux cots : intgrit fonctionnelle dune grande partie du tronc crbral Absence de toute rponse : souffrance svre du tronc crbral de nature lsionnelle, mtabolique ou toxique. Les rflexes oculocphaliques verticaux sabolissent avant les rflexes oculo-cphaliques horizontaux.
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Examen des pupilles Mydriase aractive unilatrale = engagement temporal. Mydriase bilatrale aractive : lsions gravissimes du SNC myosis aractif il faut toujours voquer un coma mtabolique ou toxique.
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Engagement crbral cerveau Moelle Tumeur Hmatome Abcs engagement
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Tonus et reflexes Etude du tonus et des rflexes Recherche de signes mnings et dune hypotonie dun hmicorps. Recherche dun signe de Babinski unilatral valeur localisatrice.
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Etude des rflexes du tronc crbral tous prsents en cas de souffrance cortico sous corticale Disparition progressive tage : cilio-spinal oculo-cphalique vertical photomoteur Cornen oculo-cphalique horizontal oculocardiaque.
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Ltude de la fonction ventilatoire -Respiration priodique de Cheyne-stokes : souffrance diencphalique ou msencphalique suprieure. - Hyperventilation neurogne centrale : atteintes msodiencphalique ou msencphalique, distinguer de lhyperventilation compensatrice dune acidose mtabolique ou dune hypoxie (gaz du sang).
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Ltude de la fonction ventilatoire Respiration apneustique (pauses en inspiration ou en expiration) : souffrance de la partie basse de la protubrance (mauvais pronostic). Respiration ataxique, irrgulire et anarchique : souffrance bulbaire avant larrt cardiaque. Dyspne de Kussmaul (alternance inspiration - pause en inspiration - expiration - pause en expiration) : acidose mtabolique, pronostic variable selon la cause. Dans les encphalopathies toxiques notamment barbituriques larrt respiratoire peut survenir rapidement sans tre prcd dautres signes de souffrances du tronc crbral.
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Respiration de Cheyne- Stokes Respiration de Kussmaul
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 Rechercher la cause du COMA TILTTILT T raumatique T umoral I nfectieux L essentiel (= hypoglycmie) T oxique
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  • Cours Smio PCEM2 2005-2006 A faire devant un coma Faire un dextro (glycmie capillaire) pour liminer une hypoglycmie Rechercher : une raideur de nuque une hmiplgie des troubles oculomoteurs vidents, Raliser un examen gnral (auscultation cardiaque et pulmonaire, palpation abdominale). Dshabiller le malade, recherche de toutes indications externes dune tiologie vidente : traumatisme, purpura, trace de piqres Obtenir auprs de toutes personnes (famille, mdecin, pompiers, voisins) le maximum de renseignements : antcdents, circonstances entourant le coma, prise de toxique, mode dinstallation progressif ou brutal, signes daccompagnement, crises convulsives, traumatisme.