Dr. Ch. LAFONT Gérontopole C.H.U. TOULOUSE

Traitement des escarres

Prévention traitement de choix

....une priorité

1. Identification des malades à risque

2. Observation de la peau

3. Utilisation rationnelle des supports

4. Installation du patient

5. Nursing

6. Optimisation des apports alimentaires

«Tout faire avant que n’apparaisse l’escarre »

1 - Identifier les patients à risque

Evaluation globale

Recommandations

Le jugement clinique

Les échelles validées Norton

Braden

Waterlow

Indicateurs IPAQSS SSR

Mais aussi évaluation

État nutritionnel

Statut fonctionnel

PATHOLOGIES ETAT GENERAL MEDICAMENTS

IMMOBILITE NUTRITION HYDRATATION

CONSCIENCE

PRESSION MACERATION FRICTION-CISAILLEMENT

Facteurs Intrinsèques

Facteurs Extrinsèques

Escarre pathologie multifactorielle

2 - Observer l’état cutané

Aux points d’appui

Erythème résistant à la vitro-P

Stade I

3 - Choix rationnel du support

« Sur une escarre on peut tout mettre sauf le patient mais il faut tout mettre sous le patient avant que n’apparaisse l’escarre » Pr. Vilain

Matelas et sur-matelas

Aides au positionnement

Coussins

Pression = Poids/Surface

Augmenter la surface d’appui Supports conformables

Eau

Mousse

Air statique

Soustraire ou alléger l’appui Supports motorisés

Air dynamique

Un objectif : diminuer la P…

Quelques définitions !!!

Sur-matelas (5 à 15 cm) ou Matelas (15 à 21 cm)

Motorisé/non motorisé

Non motorisés : mousse, eau, air ..

Motorisés

Moteur

Compresseur

Turbine

Mode de gonflage

Pression discontinue ou alternée => compresseur

Basse pression continue => turbine

Compresseur Turbine

Supports dynamiques à P alternées

Compresseur

Pression

Temps

32 mm Hg

Pressions obtenues avec supports

à perte d’air mesurable

Supports à basse P continue

Turbine

Choix du support

But recherché Prévention primaire

État du patient Niveau de risque

Morphotype

Possibilité de posturations

Confort et commodité

Coût/efficacité

Catégorie I : prévention risque faible

Catégorie II : prévention risque modéré

Catégorie III : prévention risque élevé

3 Niveaux de prévention

Catégorie I : prévention risque faible

Gel

Mousse de polyuréthane

Air statique

Eau

Pour les patients

Alités de 10-15 h /J

Pouvant se mouvoir dans le lit

À risque faible

Sans troubles neurologiques importants

Sans artériopathie

État général bon ou + bon

+ changements de position

Indications Catégorie I

Catégorie II : prévention risque

modéré (non motorisés)

Mousses de haute densité ZYPREX

+ insert : KINEPSUS*

Mousse visco-élastique : ALOVA*

1

2

3

Matelas multistrates

HNE HILL ROM KCI

Alpha Trancell DL P 280

Innova Extra AutoLogic Primo

Sur-matelas

dynamique sans

capteur de pression

Sur-matelas

dynamique avec

capteur de pression

Surmatelas à air motorisés à P alternés

Catégorie II : prévention risque

modéré (sur matelas motorisés)

DTF : Naema Plexus : Eole

automatiques ou semi automatiques

Surmatelas à air motorisés à P alternés

Catégorie II : prévention risque

modéré (sur matelas motorisés)

Indications Catégorie II

Pour les patients

Alités plus de 15 h/j

Ne pouvant se mouvoir

dans le lit

Présentant un risque élevé

ayant présenté des escarres

+ changements de position

HNE HILL ROM KCI

Proficare Nimbus 4 ou Pro Duo 2

Déclinaison d’une gamme de produit de catégorie 3

Matelas dynamique

avec capteur de P

Catégorie III : prévention risque

élevé (matelas motorisés à P alternée)

Saniflow

AKS

SEN TECH

Sentry 1200

Diffusion Technique Française

modéna

Auto Sure Float

Plexus

Catégorie III : prévention risque élevé (matelas motorisés à P alternée)

Systèmes à Basse Pression Continue + perte d’air permanente

Patient en aérosuspension

Circulation d’air à

travers une membrane

de GORE-TEX

Pas de macération

Catégorie III : prévention risque

élevé (matelas motorisés à BP)

Matelas à air TheraKair

Matelas à air TheraKair Lit à air Therapulse Lit fluidisé

Supports dynamiques travaillant de façon continue et utilisant un moteur électrique qui gonfle tous les boudins du support. Le patient se trouve en aérosuspension, le corps s’enfonce dans le support

Catégorie III : prévention risque

élevé (matelas motorisés à BP)

Indication Catégorie III

Pour les patients

Non levés dans la journée

Ne pouvant se mouvoir

dans le lit

Présentant un risque élevé mauvais état général

avec troubles neurologiques récents

avec artériopathie

Changements de position???

4 – Installation du patient

Ce qu’il faut éviter

6 positions possibles

- décubitus dorsal

- décubitus latéral D et G

- 3/4 arrière D et G

- + semi fowler

2 impératifs

- position orthopédiquement correcte

- limitation du temps de posturation

Positionnement

3 h

2 h

Aides à la posture allongée

Cale de décubitus - ASKLE - SYSTAM …

Kit de positionnement Carpenter

Talonnières

Problème des talons ???

Décharge talonnière

Chausson de prévention Thuasne*: Care Protect Pedi

Podo-chaussette et podo-manchon Olympia*: polymère médical incorporé à une chaussette

Pansements

Problème des talons ???

Avec un coussin adapté

Non

Oui

90°

90°

Installation au fauteuil

Coussins

Gel

Mousse

Polyuréthane

Viscoélastique

Air

Statique

C télescopiques

Mixtes

Dynamiques

Confort

Risque

Faible à modéré

Risque

faible à élevé

Risque

Modéré à élevé

Risque élevé

5 - Soins de nursing

Effleurages si pas d’érythème

Topiques locaux

Corps gras, hydratants, majorant TPO2

Petites précautions: pas de corps étranger…

Soins d’hygiène

Lutte contre la macération

Changes fréquents

Sondes et penilex ??

Topiques contre la macération

Pâtes à l’eau : Alloplastine*, Conveen Protact*…

6 - Apports nutritionnels

Préconisations pour un sujet alité

E = 30-35 Kcal/kg/J

Prot. = 1,2-1,4 g/Kcal/J

Vol. = 1ml/Kcal

Micro-nut. selon ARJ ??

Privilégier le plaisir Soins de bouche

A éviter

Une somme de moyens

Un bon support mais aussi

« Effleurages » +

Alimentation +

Petites précautions +

Traitement de l’affection causale

Minimise le risque d’escarre

Les pansements

Pansements Pansement primaire

Placé au contact de la plaie

Entretenir un milieu favorable à la cicatrisation

Protéger la plaie des agressions extérieures

Respecter la peau péri-lésionnelle

Précédé d’un nettoyage de la plaie

Pansement secondaire et moyen de fixation

Les soins d’escarres ne sont pas des soins stériles

Pas d’antibiotique local

Pas d’antiseptique

Pas de produit coloré

2007

CNEDiMTS « Pas de cumul de pansements dits actifs »

Évaluation des pansements

Abondante littérature sur les pansements

Petit nombre d’études sur les escarres

Niveau de preuve peu élevé

Difficultés méthodologiques

Cohortes peu homogènes

Études ouvertes

Lenteur du processus de cicatrisation

Recommandations basées sur - Études de niveau 2 et 4 - Ou avis d’experts

Escarre : 4 stades évolutifs

Stade 1 Érythème

Stade 2 Désépidermisat° ou Phlyctène

Stade 3 Ulcération superficielle

Stade 4 Ulcération profonde

Classification colorielle et exsudats

Nécrose

Fibrine

Bourgeon

Épithélialisation

Plaie infectée

Quantité d’exsudats …

Cicatrisation en milieu humide

Cicatrisation en milieu sec :

croûte

Cicatrisation optimale :

Humide

Non infecté

Hypoxique

Légèrement acide

À TOUS les STADES

HYDROCOLLOIDES

Structure

Réseau d’élastomère

Caboxy Méthyl Cellulose + gélatine

Film de polyuréthane

Occlusif ou semi-perméable ??

N J R r

Singh A et al. Meta-analysis of randomized controlled trials on hydrocolloid occlusive dressing versus conventional gauze dressing in the healing of chronic wounds. Asian J Surg, 2004

Bouza C et al. Efficacy of advanced dressings in the treatment of pressure ulcers: a systematic review. J Wound Care, 2005

Mode d’action Drainage des exsudats

Maintien de l’humidité favorable

à la détersion

et au bourgeonnement

Respect et maîtrise de la flore

Présentation Plaques

Standard, épaisses, ultra-minces

Bordées

Découpes morphologiques

Poudres, Pâtes

HYDROCOLLOIDES

HYDROCOLLOIDES

Indications

À tous les stades

Réfection du pansements : 3- 4 jours

Contre-indication : plaie infectées

Inconvénients

Odeur

Allergies possibles

Macération des berges (pâtes à l’eau)

Spécialités

Algoplaque* (Urgo)

Comfeel* (Coloplast)

Duoderm* (Convatec)

Hydrocoll* (Hartmann)

Restore* (CX Hollister)

Sureskin* (Euromedex)

Tegasorb* (3M)….

HYDROCOLLOIDES

Semi-perméables

Occlusif

Semi-

perméables

AGENTS DE DETERSION

1. Enzymes protéolytiques (Elase*)

2. Hydrogels

et irrigo-absorbants

(Hydroclean*)

3. Alginates

4. Hydrofibres

Nécrose

Et Fibrine

Fibrine seule

N J

J

Structure

Polymères insolubles contenant au moins 75 % d’eau + CMC + alginates

Possédant des sites hydrophiles

Mode d’action

Détersion autolytique

Utilisés en association avec un film de polyuréthane adhésif

1. HYDROGELS N J

HYDROGELS

Indications

Détersion des nécroses sèches et humides

Élimination de la fibrine

En petite quantité

Spécialités

Intrasite gel * (Smith & Nephew)

Hydrosorb * (Hartmann)

Nugel * (Johnson & Johnson)

Hydrogel Duoderm * (Convatec)

Purilon * avec alginate (Coloplast) …

N J

Mais aussi

Pansements irrigo-absorbants (Hydroclean*)

Polyacrylate (absorbant) + Ringer

Régulation des exsudats

HYDROGELS N J

2. ALGINATES Structure

Alginates de calcium ou de sodium biodégradables (a. mannuronique et a.glycuronique) + CMC

Mode d’action Absorption des exsudats (10-15 fois son poids)

Hémostatique, antalgique

Indications Détersion des plaies ulcérées exsudatives =>

bourgeonnement

« Piègent » les germes

J V

Belmin J et al. Sequential treatment with calcium alginate dressings and hydrocolloid dressings accelerates pressure ulcer healing in older subjects: a multicenter randomized trial of sequential versus non sequential treatment with hydrocolloid dressings alone. J Am Geriatr Soc, 2002

ALGINATES Inconvénients

Sèchent la plaie

Présentation

Compresses,

mèches

Spécialités

AlgiSite* (Smith & Nephew)

Algostéryl * (Brothier)

Urgosorb * (Urgo)

Melgisorb * (Mölnlycke)

Seasorb * Alginate + CMC (Coloplast) …

J V

3. HYDROFIBRES

Structure

Fibres d’ hydrocolloïdes

Mode d’action

Se transforment en gel au contact des exsudats

Très absorbants, non adhérents

Indications

Plaies très exsudatives

Présentation : mèches ou compresses

Aquacel* (Convatec)

Urgoclean* (Urgo)

J V

AIDES à la CICATRISATION

1. Hydrocellulaires

2. Pansements gras

3. Interfaces ou tulles de nouvelle génération

R

r

1. HYDROCELLULAIRES

Structure

2 conceptions

Structure de polyuréthane multicouche

Particules absorbantes

Laisser en place jusqu’à saturation

Indications

Fin de détersion => bourgeonnement

Exsudats moyennement ou abondants

Évite la macération des berges

R

r

HYDROCELLULAIRES Présentation

Plaques plus ou moins adhésives

Formes anatomiques (talons, sacrum)

Cavity (sphérique ou tubulaires)

Spécialités Alevyn * (Smith et Nephew)

Cellosorb* (Urgo)

Biatain * (Coloplast)

Mepilex * (Molnlycke)

Tielle* (Johnson & Johnson)

Combiderm * (Convatec)

Aquacel foam* (Convatec)

Versiva* (hydrofibre + hydrocellulaire) (Convatec)

Mousses

P. Absorbantes

R

r

HYDROCELLULAIRES R

r

Avec particules Mousse de polyuréthane

2. PANSEMENTS GRAS neutres

Éviter les produits avec baume du Pérou

(Vaselitulle*, Jelonet*, …)

3. INTERFACES ou TULLES

de nouvelle génération

Maillage plus fin

+ silicone

+ CMC

(Urgotul*, Physiotulle*, Adaptic*, Mepitel*)

R

r

Situations particulières…

Plaie infectée

Antiseptiques sur une courte durée

Pansements à l’argent antiseptique +/- bactéricide

Tout pansement +

Plaie malodorante

Pansements au charbon Compresses

Tricot de charbon +/- ions Ag

Soins palliatifs

Actisorb*, Carbonet*, Carboflex*, Alione*… …/…

Ions Ag+ Métal Ag Sulfadiazine argentique

Antibiothérapie générale adaptée …

Retard de cicatrisation Acide hyaluronique (Ialuset*, Effidia*)

peu efficace

Anti-protéases Promogam PRISMA* Johnson-Johnson

100 Euros la plaque

Techno. Lipido-Colloïde + inhibiteur des protéases Urgostart *

Phase Inflammation Granulation Épidermisation

Cellule cible

Macrophages Fibroblastes Kératinocytes

Effet Diminution réponse inflammatoire

Inhibition des MMP, différenciation des myofibroblastes

Différenciation des kératinocytes

Situations particulières…

Escarre : Stratégies thérapeutiques

Épidermisation

Interfaces Pansements vaselinés

Bourgeonnement

Interfaces Hydrocellaires

Détersion Détersion

Hydrogel

Hydrocolloïdes

Alginates

Hydrofibres

Alternatives au pansement traditionnel

Thérapie par Pression

Négative (TPN)

Larves : ATU nominative

Traitement de l’affection causale

Support adapté

Mobilisation

Nutrition

Équilibre hydro-électrolytique

Favorisent la cicatrisation des escarres

+

+

+

+

Un pansement adapté mais aussi…