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PRÉVENTION et TRAITEMENT DES ESCARRES CHEZ LE SUJET AGE

Dr Nathalie FaucherService du Pr RaynaudHôpital Bichat Claude Bernard, AP-HP, Paris

27 mars 2018

Epidémiologie

� VULNUS-EHPAD¹ (06/2013)�Enquête un jour donné�19 EHPAD répondantes sur 30 EHPAD Ville

de Paris�12,5 % ont une plaie, 35 % sont des escarres

� ↑ DMS et coût

¹ Boudjemil, Gouaze, Meaume, Espinoza

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Epidémiologie

� Etude nationale de prévalence PERSE 2014 2

�Un jour donné�776 services hospitaliers publics et privés�21 538 patients (59,2 % ♀)�1753 patients avec escarre

→ PREVALENCE 8,1 %32Barrois B, Colin D, Allaert FA, Nicolas B. Epidémiologie des escarres en France. Revue Francophone de Cicatrisation. 2017; 3

PERSE 2014

� Patients avec escarre plus âgés (1256)�79,9 ± 12, ans�♀ : 54, 7 %, âge moyen : 82,6 ± 11,3 ans �♂ : âge moyen : 76,6 ± 12,9 ans

� Autres patients�71,4 ± 12,9 ans

p<0,0001

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PERSE 2014

� Localisations :�Sacrum et talon : ½�SSR :

� Sacrum : 43,3 % / talon : 58,6 % / ischions : 4,6 %

�Réanimation : � Sacrum : 57,9 % / talon : 57,6 %/ tête : 10,5 %

�USLD : � Ischions : 7,1 %

PERSE 2014

� 39,1 % escarres considérées graves� Rougeur :

�38,5 % en MCO Chirurgie�31% EHPAD, MCO Médecine�18 % SSR�8,5 % USLD

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PERSE 2014

� Escarres acquises : 45,7 %�EHPAD : 74,3 %�Réanimation : 73,7 %

� Escarres importées :�SSR : 73,6 %�MCO Médecine : 62,7 %

Epidémiologie� Prévalence augmente en ville� + 30 % entre 2003 et 2006� Fonction pathologies :

�Paraplégiques : 17 %�Diabétiques : 13,4 %�Alzheimer : 10,3 %�Post-AVC : 6,7 %

FA Allaert, B Barrois, D Colin. Evolution de la prévalence des escarres chez les patients suivis à domicile entre 2003 et 2006. Soins Gérontologie n° 76 mars/avril 20

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Epidémiologie

� Retentissement fonctionnel : �Cicatrisation longue : + 4 mois

d’hospitalisation�Douleur�Difficulté à se mobiliser, à marcher�Perte d’autonomie

Incidence économique

� Poids économique considérable�300 000 escarres sur l’ensemble de la

population française

� Augmentation de la durée d’hospitalisation� Impact sur la qualité de vie� Impact sur espérance de vie� Coût humain et matériel

�Coût moyen / Patient : 15 à 23 000 €

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Qu’est-ce qu’une escarre ?

� Nécrose tissulaire provoquée par la compression entre deux plans durs des tissus (hypoxie)

Facteurs de risqueExtrinsèques ou mécaniques

� Pression +++� Friction� Cisaillement� Macération

Intrinsèques ou cliniques� Immobilité� Dénutrition� Incontinence� Etat de la peau

� Baisse du débit circulatoire� Neuropathie

� Etat psychologique

� Age

� ATCD d’escarre

� Maladies aiguës

� Maladies chroniques graves

� Phase terminale

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Pression

Pression

� Trop forte, trop longtemps

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Friction et cisaillement

� du calibre des vaisseaux et étirement entre support et saillie osseuse

Frottement répété entre 2 surfaces Plus la surface est rugueuse, plus forte est la résistance au mouvement et la frictionRisque d’abrasion épidermique qui fragilise

Macération

� Facteur précipitant� Favorise l’altération de la barrière

cutanée� Rôle de:

� L’incontinence� L’hyperthermie� La perspiration accrue

� Rôle de la prévention +++� Hygiène

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En position allongée

En position assise

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Localisations atypiquesDr Meaume

A. Philippe

Classification des escarres

� Classification anatomo-clinique en 4 stades par l’ European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)

� + Stade 0 (consensus ANAES 2001)

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Hyperhémie réactionnelle = Stade 0

Peau intacte mais qui blanchit à la pression

Hyperhémie réactionnelle� Rougeur qui

blanchit à la pression du doigt

� Réapparition de la peau normale < 24 h si pas d’appui

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Stade 1 : rougeur persistante

� Rougeur qui ne blanchit pas à la pression du doigt

Stade 1 : rougeur persistante

� Altérations observables de la peau intacte liées à la pression

� Persiste > 24 h� Modifications / peau adjacente :

�Température de la peau�Consistance du tissu �Sensibilité

� Douleur +++

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Stade 1 : rougeur persistante

� Peau pigmentée : teinte rouge, bleue ou violacée persistante

� Souvent sous-estimée� Eduquer les AS� A distinguer des autres rougeurs

Stade 2

� Perte de substance impliquant l ’épiderme et en partie le derme, se présentant comme une phlyctène, une abrasion, une ulcération superficielle

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Stade 2 : phlyctène

� Lésion cutanée partielle

� Phlyctène sérique ou hématique

Stade 2 : ulcération superficielle

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Stade 3

� Perte de substance impliquant le tissu sous cutané avec ou sans décollement périphérique

Stade 4� Perte de substance atteignant ou

dépassant le fascia et pouvant impliquer os, articulations, muscle ou tendon

os musclearticulation

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Stade 4

Pas toujours simple

Nécrose humide

Nécrose sèche

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Escarre profonde

Des rougeurs qui ne sont pasque des escarres…

Dermite associée à l’incontinence

escarre

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Des escarres qui n’en sont pas

Dr Sylvie Meaume

BIOPSIES au moindre doute

Plaie noire Plaie jaune

Plaie rouge Plaie rose

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Prévention

Prévention

� Evaluation du risque� Echelles� Jugement clinique

� Interventions :� Supports � Positionnement et mobilisation� Nutrition� Nursing� Massages ?

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perception sensorielle

mobilité

nutrition

friction et cisaillement

activité

humidité

complètement limité

constamment mouillé

alité

complètement immobile

très pauvre

problème problème potentiel

aucun problème

apparent

probablement inadéquat

adéquat excellente

très limité légèrement limité

aucune limitation

au fauteuilmarche occasionnelle

marche fréquemment

humidehumidité occasionnelle

rarement humide

légèrement diminué

très limité aucune diminution1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4

Echelle de Braden

Le score est d’autant plus bas que l’état du malade est mauvais

� Inspection des zones à risque� Reconnaître l’escarre de stade 0� Reconnaître l’escarre de stade 1

Inspection

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Diminuer la pression

� Mobilisation, mise au fauteuil, marche� Changement de position � Manutention éviter les cisaillements� Décubitus à 30°� Supports

�Matelas, surmatelas, coussins�Bloc opératoire, post op

Supports au lit

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Objectifs

Mesure des PIF

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Supports au fauteuil

Diminuer la pression

� Changements de position : au moins toutes les 6 h

� Théorie : 3-4 h� Programmation des changements

de position� Auto soulèvements réguliers de 10

secondes toutes les 15 à 30 minutes

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Positionnement

� Aucun support ne dispense des changements de position réguliers +++

� Décubitus dorsal : position de repos mais expose le sacrum et les talons

Positionnement

� Faux décubitus latéral : axe du bassin qui fait un angle de 30 ° / au plan du lit avec des coussins dans le dos pour stabiliser

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Positionnement à 30°� Étude pragmatique, multicentrique

prospective ouverte, randomisée en cluster� Groupe expérimental : 99 patient installation à

30° la nuit toutes les 3 heures

� Groupe contrôle : 114 patients, changement de position toutes les 6 heures et installation à 90° (routine)

� Conclusion : le repositionnement toutes les

3 heures des personnes âgées à 30° réduit de façon significative l’incidence des escarres (p : 0,001)

� Confirme les recommandations internationales

sur la prévention des escarres !

Moore Z. J Clin Nurs 2011; 20(17-18) : 2633-44Faux décubitus latéral à 30°

Changements de position� Décubitus latéral strict : A proscrire

�Expose les régions trochantériennes

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Eviter les cisaillements

� Installer le malade en position stable

�Au lit

�Au fauteuil

« glissement »

Changements de position

� Utilisation du lève-malade

� Participation du patient

� Alterner lit / fauteuil / station debout

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Protection des zones d ’appui

� Talons, genoux, trochantersacrum

� Assurée par : � Coussins en mousse de positionnement� Cerceaux� Protecteurs de talons

Mobilité faible ou normale

� Support de première intention�Oreiller

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Bottes de décharge

� Mémoire de forme� Mousse giclée

Mobilité faible à normaleMémoire de forme

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Protection des zones d ’appui

� Se méfier de matériel dangereux

Position assise

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Éléments de la prévention

� Surveiller régulièrement l ’état de la peau� Inspecter, palper

� Maintenir l ’hygiène et éviter la macération� Assurer l ’équilibre nutritionnel� Traiter les facteurs de risque� Prise en charge de la douleur :

antalgiques� Favoriser la participation du patient et de

son entourage

Maintenir l’hygiène cutanée

� Laver : � Avec des produits doux, non irritants� Sans frotter� Bien rincer et sécher� Hydratation avec des émollients

� Chez le patient incontinent :� Changes fréquents, adaptés, de bonne qualité� Crèmes barrières� Collecteurs : étui pénien

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L’effleurage

� Inspection pluriquotidienne des zones à risques d ’escarre

� Confort� Soin relationnel

� Amélioration du flux sanguin local� Rôle des huiles hyper oxygénées � Interdit sur les escarres

Nutrition et hydratation

� Apports caloriques : suppléments� Evaluation et suivi : poids,

comptabilisation des ingesta, biologie� Rôle de la diététicienne� Hydratation correcte

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Kinésithérapie

� Quotidienne� Mobilisation au lit � Lutter contre les rétractions� Mise au fauteuil� Reprise rapide de la

marche� Mesures d’auto-

soulèvements� Chaussage

Prise en charge de la douleur

� Antalgiques � Pansements protecteurs :

�Film de Polyuréthane�Hydrocolloïdes minces�Hydrocellulaires1

1 Walker R, Aitken LM, Huxley L, Juttner M. Prophylactic dressing to minimise sacral pressure injuries in high-riskhospitalized patients : a pilot study. J Adv Nurs. 2015

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Traitement local

Escarre de stade 1

� Protéger la peau : �Film de PU, hydrocolloïde transparent

� Eviction des facteurs favorisants�Macération, cisaillement

� Rechercher et supprimer les points d’appui�Support, changement de position

� NE PAS MASSER

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Phlyctène séreuse = stade 2

� Brèche au bistouri� Evacuer le contenu� Garder le toit en place� Hydrocolloïde transparent ou

pansement gras� Décharge

Phlyctène hématique

� Découper� Pansement

fonction plaie sous jacente

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Escarres stade 2, 3 et 4

� Nettoyage�Eau + savon�Sérum physiologique�Pas d’antiseptique

Escarres de stade 2, 3 et 4

� Détersion mécanique +++� au lit, pince, bistouri, ciseau�Du centre vers la périphérie�Ni douleur, ni saignement�Puis pansement

� Détersion autolytique�Hydrogel et/ou alginate

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Attention à l’artérite !!!� 20 % > 75 ans � Facteurs de risque

cardio-vasculaire� Examen cutané :

� Dépilation

� Peau sèche et froide

� Erythro-cyanose de déclivité

� Ischémie de surélévation

� Abolition des pouls

� Douleur ++

� Aspect nécrotique de l’escarre

Attention à l’artérite !!!� Dépistage systématique escarre du talon� IPS : PAS cheville / PAS bras� Pression systolique du gros orteil (SysToe)� Echo doppler artériel puis Angio IRM� Revascularisation

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Attention à l’artérite !!!

� IPS : � Normal : 0,9-1,3� Artérite si < 0,9

� 0,8-0,9 : AOMI bien compensée

� 0,5-0,8 : AOMI moyennement compensée

� < 0,5 : AOMI sévère/ischémie critique

� Artères incompressibles si > 1,3� Médiacolcose

� Sujets âgés, diabétiques

Attention à l’artérite !!!

� Détersion mécanique qd IPS > 0,8

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Que faire en cas d’AOMI ?

� Si revascularisation prévue :� Avant intervention : assécher la nécrose� Après intervention efficace : déterger

� Si pas de revascularisation :� Assécher : momification� Comment : pas de consensus

� Pas de pansement humide

� Bétadine® dermique/Charbon/Fluoréscéine

� Compresses sèches

� Séparer les orteils

� Maintenir par une bande à partir de la base des orteils

Détersion

� Nécrose sèche � Scarification� Ramollir avec hydrogel ou irrigo-

absorbant� Maintenir avec un film de

polyuréthane ou hydrocolloidemince

� Toutes les 24 -48 heures� Détersion à chaque pansement

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Détersion

� Nécrose humide :� Détersion par le centre

de la plaie� Avec du bon matériel� Pansement selon

exsudat� Hydrocellulaires� Alginates� Fibres à haut pouvoir

d’absorption

Plaie fibrineuse

� Détersion mécanique�Bistouri, curette�Chirurgicale�Hydrojet

� Alginate� Fibres à haut pouvoir

d’absorption� Hydrogel� Hydrocellulaire� Irrigo-absorbant

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Plaie rouge

� Hydrocellulaire� Interface� Hydrocolloïde� Si exsudative :

�Alginate�Fibres à haut

pouvoir d’absorption : hydrofibre

Plaie très exsudative

� Alginates

� Fibres HPA : Hydrofibre

� Hydrocellulaires

� Super-absorbants

� Attention à la peau

Péri lesionnelle

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Peau périphérique altérée

� Traitement étiologique : diarrhée� Traitement symptomatique

�Crèmes et pansements barrières

� Hydrocolloïdes� Minces� Jusqu’à saturation

� Hydrocellulaires� Jusqu’à saturation

� Interfaces

Plaie en cours d’épidermisation

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� Détersion mécanique +++� Alginate +++� Fibres HPA : hydrofibre si très exsudative� Pansement anti microbien : Sorbact®� Pansements au charbon si plaie malodorante� Pas de pansement occlusif

Plaie infectée

� Corticoïde � Dermocorticoïde

classe II en crème + interface

(Nérisone®, Betneval®, Diprosone®)

Prescription médicale

� Eviter le nitrate d’argent en bâtonnet

Plaie hyper bourgeonnante («trop» rouge)

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Rôle du pansement selon le lit de la plaie

� Plaie noire (nécrose sèche) : Hydrater et déterger

� Plaie jaune (fibrine) : Déterger et absorber

� Plaie rouge (bourgeonnement) : Protéger, maintenir milieu humide et cicatrisation dirigée

� Plaie rose (épidermisation) : Protéger

Quel pansement pour quelle plaie ?

� Nécrose sèche : hydrogel, irrigo-absorbant

� Fibrine : � Sèche : irrigo-absorbant, hydrogel� Exsudative : alginates, fibres HPA, hydrocellulaires,

superabsorbants

� Bourgeonnement : hydrocellulaires,

interfaces … � Epidermisation : interfaces,

hydrocolloides extra-minces, hydrocellulairse

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Thérapie par pression négative

� Escarres de stade 3 ou 4� Sur plaie de grande taille� Sur plaie détergée : favorise le

bourgeonnement

Conclusion

� Prise en charge globale et multidisciplinaire

� Alerter au moindre doute� Réévaluer régulièrement le malade� Protection des zones à risques� Changements de position� Supports adaptés