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Les escarres en réanimation chirurgicale

Carole Dell’angela

Infirmière

L’admission en réanimation

• Au moins une défaillance menaçant le pronostic vital

• Prise en charge post opératoire

• Prise en charge des urgences

• Transfert

• Pose KTC, KTA, Désilet, IOT…… stabilisation

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Quelques chiffres

• Problème de santé publique

• Indicateur de la qualité et sécurité des soins

• Les escarres sont responsables d’une augmentation de 11,2 jours de la DMS soit un surcout de 5 612 €par patient

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IRDES institut de recherche et documentation en économie de la santé .Surcoût des évènements indésirables associés aux soins à l’hôpital, premièresestimations à partir de neuf indicateurs de la sécurité des patients. Paris :2011-2012

Quelques chiffres• L’escarre peut apparaitre en

seulement quelques heures d’immobilisation et sa durée moyenne de cicatrisation varie de 4,5 à 12 mois

• « L’escarre est responsable d’une consommation accrue de soins et de ressources »

• Prévalence en 2014 (PERSE) 8,1%

• A l’ AP-HP en 2014 5,8% etincidence 2,4%

• « Sauve ma peau » en 2015 9,1%

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Prévention et traitement des escarres de l’ adulte et du sujet âgé. ANAES 2001

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Quelques chiffres en réanimation

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Prévalence nationale en 2014 9,2%

En réa chirurgicale SAT

23,1%

Enquête nationale de prévalence des escarres décennale PERSESite ARS

Les patients porteurs d’escarres sont plus âgés que la moyenne des patients hospitalisés (+8,5 ans)En réa, 57,9% des escarres sont localisées au sacrum73,7% sont acquises dans l’unitéPlus le risque est élevé plus les escarres sont graves

EN RÉANIMATION

L’escarre est « plurifactorielle » du sujet polypathologique, confiné au

lit et/ ou au fauteuil

selon la conférence de consensus de L’ANAES

de novembre 2001

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MECANISME30/08/2016

Evaluation de l’état du

patient à l’admission

Jugement clinique

Identification des facteurs

de risque

Evaluation par une

échelle de risque

Adaptation des mesures

de prévention

Prise en charge de l’escarre

constituée

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Facteurs de risque

extrinsèques

Pression

Friction

Cisaillement

Macération

Contention

Ventilation

Facteurs de risque

intrinsèquesDénutrition

immobilisation

Bas débit circulatoire

AOMI/Anémie

Administration de drogues vasoactives- NADN

Sédation / curare

comorbidités

3 facteurs prédictifsDénutrition

ImmobilisationMacération

Mais en réa…….

ECHELLE DE BRADEN

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PRESSION, FRICTION, CISAILLEMENT, IMMOBILISATION

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Plaie de pression après chuteFibrine+++Exsudat++

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Après détersion mécanique

Pince/lame de 15Tissu adipeux

Plaie très exsudative

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Escarre trochantérienneAttention à la position

allongéePrivilégier le faux décubitus

latéral à 30°

Attention au contact osseuxBien explorer la plaie

FHPA (Aquacel Extra®)Urgoclean® mèche

Hydroclean®

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Plaies et macération

FACTEURS DE RISQUE SPÉCIFIQUES

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La Ventilation Mécanique

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VNI

CATÉCHOLAMINES

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Jamais de détersion si l’origine de la nécrose n’est

pas connuePas de détersion sur une

plaie artérielleSavoir s’abstenir

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Scarification nécrose/hydrogel

à renouveler toutes les 24hMacération++

TROUBLES DE LA CONSCIENCE

SÉDATION/CURARE 30/08/2016les escarres

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LA PRÉVENTION

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LES ACTIONS PRÉVENTIVES

• Observer l’état cutané/macération : altération de la peau, rougeur, induration ,douleur, hygiène

• Diminuer la pression++ : changement de position en fonction des supports. Mettre en décharge .

• Assurer l’équilibre nutritionnel :35 à 45 kcal/kg/j : alimentation entérale et parentérale. Bilan E/S. Sarcopénie, syndrome de renutrition inapprpriée(dosage ph, kcl, mg) . Apport de vit B1 et oligoéléments

OBSERVER L’ÉTAT CUTANÉ

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Effleurage avec des huiles essentielles ou autres topiques

Rougeur qui blanchit à la pression

Stade 0

l

Stade I

� Peau intacte mais avec des modifications

� Peau chaude ou froide

� Persistance de la rougeur à la pression plus de 24h

� Modification sensibilité (douleur, démangeaison)

� STADE REVERSIBLE

� DÉCHARGE +++

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AU LIT

AU FAUTEUIL

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LÈVE MALADE

Travail en équipeKiné

Binôme AS/IDEExternes/internes

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LES SUPPORTS

Lit

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Le décubitus ventral

Prise en charge du SDRA

Protection de tous les points d’appui

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Dermabrasions superficiellesFrictions

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Escarre stade III sur le menton après 16 heures de DV

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Phlyctène clair ou hémorragique

Ablation du toit

Pas de nécrose sur le lit de la plaie

Stade II

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PRISE EN CHARGE DES PLAIES

PLAIES

AIGUES

• Cicatrise en – 4 semaines

• Soins stériles

• En général sérum physiologique

CHRONIQUES

• Délai de cicatrisation allongé après 4 à 6 semaines.

• Soins propres non stériles

• Eau + savon liquide

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FAMILLES DE PANSEMENTS

Les pansements

gras

Les interfaces

Les pansements au charbon

Les hydrocolloides

Les hydrocellulaires

Les fibres à haut pouvoir d’absorption

Les alginates Les autres familles

Les hydrogels

Les films semi perméables

Les irrigoabsorbants

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CHOISIR : COMMENT ?

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o Quantité d’exsudats spontanément

o Sade de la plaieo Aspect de la peau

péri-lésionnelleo Site de la plaieo Profondeuro Odeuro Signes infectieux

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ECHELLE COLORIELLE30/08/2016

les escarres

� Noir pour nécrose

� Jaune pour fibrine

� Rouge pour bourgeonnement

� Rose pour épidermisation

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1962 George D. Winter démontre le milieu

humide favorable à la cicatrisation par des

essais sur les cochons

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ECHELLE DE BRADEN SIMPLIFIEE CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE DES ESCARRES

SENSIBILITE HUMIDITE ACTIVITE CLASSIFICATION NPUAP (NATIONAL PRESSURE ULCER ADVIS ORY PANEL)

1. Complètement limitée 1. Constament humide 1. Confinée au lit

2. Très limitée 2. Très humide 2. Fauteuil Stade 0 Rougeur qui blanchit à la pression.

3. Légèrement limitée 3. Parfois humide 3. Marche parfoisStade 1

Erythème ne blanchissant pas à la pression, sans effraction cutanée. Décoloration de la peau, chaleur, œdème,

4. Pas de gêne 4. Rarement humide 4. Marche fréquemment ou induration.

MOBILITE NUTRITION FRICTION ET CISAILLEMENTStade 2 Lésion cutanée partielle de l'épiderme, du derme ou des 2. Ulcération superficielle : abrasion ou phlyctène

1. Totalement immobile 1. Très pauvre 1. Problème permanentStade 3 Lésion intéressant toutes les couches de la peau avec souffrance ou nécrose sous cutanée ne dépassant pas

2.Très limitée 2. Probablement inadéquate 2. Problème potentielle fascia des muscles sous-jacents.

3. Légèrement limitée 3. Correcte 3. Pas de problème apparent Stade 4 Destruction extensive, nécrose des tissus , souffrance tissulaire au niveau des muscles, de l'os,

4. Aucune limitation 4. Excellente ou des structures sous-jacentes.

PREVENTION ET TRAITEMENT DES ESCARRES

SCORE DE BRADEN DESCRIPTION ET PANSEMENTS DES ESCARRES

LOCALISATION STADE (NPUAP) PANSEMENT REFECTION A FAIRE LE

1.

PREVENTION DES POINTS D'APPUI :

☐ Hydrocolloïde

☐ Hydrocellulaire 2.

☐ Effleurage

3.

SUPPORT :

☐ Air dynamique (Nimbus)

Commandé le : 4.

☐ Mémoire de forme (Linet)

☐ Total Care

☐ Mousse

CHANGEMENTS DE POSITION : REMARQUES :

☐ DLD

☐ DLG

☐ FAUTEUIL + SUPPORT

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Prise en charge de la douleur

EVA / BPS ATICE

Palier 2 TramadolCodéine

Palier 3 Morphine

OxycodoneFentanyl

BolusSufentanyl® Propofol®

Palier 1 Aspirine et

AINS Paracétamol

MEOPA Emla 5%

XylocaÏne 5%SAP

Quelques plaies atypiques

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Evolution en 72 heures

DAI

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HÉMATOME DISSÉQUANTHÉMATOME DISSÉQUANT

ULCÈRE VEINEUX

Plaie du pied diabétique

PLAIE CANCÉREUSE

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conclusion

• Prendre en charge du patient dans sa globalité

• Prise en charge multidisciplinaire

• La prévention est une étape clef

• Évaluation par une échelle pondérée du jugement clinique

• Se poser les bonnes questions devant tout retard de cicatrisation

• Ne jamais faire de détersion de nécrose chez un patient artéritique

• Ne pas oublier la douleur (titration, bolus, MEOPA…)

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MERCI DE VOTRE ATTENTION