Traitement de l’hypertension artérielle du sujet...

Traitement de

l’hypertension

artérielle du sujet âgé

Capacité de Gériatrie

Dr Olivier TOULZA

22 Mai 2015

Prévalence de l’HTA après 80

ans

JAMA. 2005;294:466-472

>70%

La PAS augmente avec l’âge

La PAD augmente jusqu’à 50-55ans puis

diminue

25 35 45 55 65 75 > 80

SYST

DIAST

Elévation de la

rigidité aortique

Elévation des RVP

Burt VL and al. Hypertension 1995;26:305-313

Black et al., 2001

Third National Health and Nutrition Examination Survey

PRESSION

PULSEE

Artère souple (sujet jeune)

Artère rigide (sujet âgé)

SYSTOLIQUE

DIASTOLIQUE

Sys.

Sys.

Dia.

Dia.

Franklin S. Am J Hypertens 2004 ; 17 : 49S-54S.

Variétés tensionnelles de l’HTA du sujet âgé

HTA SYSTOLIQUE PURE

HTA du sujet âgé

1 - Pourquoi traiter ?

2 - Quels traitements ?

3 - Quels objectifs ?

4 - Quel suivi ?


Parce que les sujets âgés hypertendus

sont particulièrement à risque

Exemple du patient avec PAS = 160

si patient de 55 ans: risque X 10

si patient de 80 ans: risque X 128

Framingham Heart Study JAMA 2005, 294:466-472

Le risque cardio-vasculaire absolu attribuable à l’HTA est plus

élevé chez le sujet âgé que chez le sujet jeune :

< 60 ans, TA > 16/10 RCVA = 3% à 6 ans

>80 ans, TA> 16/10 RCVA = 24,7% à 6 ans


Parce que les sujets âgés hypertendus sont particulièrement à risque

Pour la qualité de vie

Principales étiologies de la perte d’autonomie chez le sujet âgé : Démence

Accidents vasculaires cérébraux

Insuffisance cardiaque

Chutes

Troubles sensoriels

HTA


Parce que les sujets âgés hypertendus

sont particulièrement à risque

Pour la qualité de vie

Parce que les traitements sont efficaces,

même chez le sujet âgé !

HTA du sujet de plus de 80 ans

Rappel historique et évolution des idées

1963 : « il faut traiter l’hypertension du vieillard comme le vieillard lui-même : la respecter » LENEGRE

1974 : « les traitements de l’HTA ne procurent pas de bénéfice chez les plus de 65 ans » FRY

1978 : « pas d’antihypertenseur chez le malade âgé tant que les chiffres sont inférieurs à 200/100 » édito BMJ

1990 à 1997 : plusieurs études SHEP, STOP, MRC Old,

SYSTEUR démontrent le bénéfice du traitement

antihypertenseur chez le sujet âgé (plus de 60 ans)

Des méta-analyses des patients de plus de 80 ans dans

ces études sont en faveur du traitement pour la

prévention des AVC mais…

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0

Treatment better Control better

Stroke events

Total mortality

Major cardiovascular

events

Heart failure

Meta-analyse d’essais randomisés contrôlés

Gueyffier F et al. Lancet 1999:353:793-96

Double-blind

All trials

–Stroke : RR=0.66, -34 %, p=0.014

–Major CV events : RR=0.78, -22 %, p=0.01

–Heart Failure : RR=0.61, -39 %, p=0.009

–Coronary events : non significant favorable trend

–Non significant deleterious trend for total mortalty

–6 % relative excess of death from all causes

?

Etude HYVET The Hypertension in the very Elderly Trial

indapamide LP 1,5 mg

placebo

placebo M-1 M-2

M36 M12 M60 M0 M24 M48

+ perindopril 2 mg

+ perindopril 4 mg

+ placebo

+ placebo

Pression artérielle cible

Systolique < 150 mmHg

Diastolique < 80 mmHg

3 845 hypertendus ≥ 80 ans

NEJM 2008;358

0 2 0.5 0.2 0.1

HR 95% CI

0.70 (0.49, 1.01)

0.61 (0.38, 0.99)

0.79 (0.65, 0.95)

0.81 (0.62, 1.06)

0.77 (0.60, 1.01)

0.71 (0.42, 1.19)

0.36 (0.22, 0.58)

0.66 (0.53, 0.82)

All Stroke

Stroke Death

All cause

mortality

NCV/Unknown

death

CV Death

Cardiac Death

Heart Failure

CV events

Résumé (84 ans) (Indapamide ± Périndopril)

Critère principal

Mortalité par AVC

- 39 %

Insuffisance cardiaque

- 64 %

Mortalité Totale

- 21 %

Placebo

(n = 1 912)

Traitement

(n = 1 933)

Age (ans) 83,5 83,6

Femme 60,3 % 60,7 %

Pression artérielle

PAS assis (mmHg) 173,0 173,0

PAD assis (mmHg) 90,8 90,8

Hypotension orthostatique ‡ 8,8 % 7,9 %

Hypertension systolique isolée 32,6 % 32,3 %

‡ Chute de la PAS ≥ 20 mmHg et/ou chute de la PAD ≥ 10 mmHg

HYVET Caractéristiques de base des patients

Patients en bon état général : pas de surpoids, 7% diabétiques,

Créat = 90µmol/l, 12% en prévention IIaire

Est-ce que l’étude HYVET

change la prise en charge de

l’Hypertendu Agé ?

Après HYVET:

Les personnes de plus de 80 ans « ambulatoires »

avec une PAS>160mmHg doivent être traités et

contrôlés (PAS<150mmHg) : Bénéfices cardio-vasculaires

SFHTA - Janvier 2013

HTA du sujet âgé




4 - Quel suivi ?

2 – Quels traitements ?

Non médicamenteux

Chez le sujet jeune (activité physique, perte

de poids, restriction sodée,…)

Chez le sujet âgé (>80 ans):

Marche quotidienne

« il est recommandé de ne pas proposer de

restriction sodée » (deshydratation, dénutrition)

2 – Quels traitements ?

Traitements médicamenteux

IEC

ARA2

Inhibiteur calcique

Vasodilatateurs

Béta bloquants

Diurétiques

Antihypertenseurs d’action centrale

Inhibiteur direct de la Rénine

Bloquant ARA II IEC

Diu. Thiazidique ICa

Association de classes thérapeutiques efficaces (effets additifs ou

potentialisation) et validée par les études cliniques

CHOIX D’UNE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE

SUJET AGE

PANIER 1

PANIER 2

Stratégies thérapeutiques

adaptées

L’adaptation selon la stratégie dite « des paniers thérapeutiques »

Chez le sujet âgé il est recommandé de commencer par un médicament du panier 2

En cas d’échec de la monothérapie→ bithérapie, en associant un médicament du panier 1

L’association des deux médicaments du panier 2 est aussi possible, car efficace chez le sujet âgé

En général la bithérapie permet de contrôler 60-70% des patients âgés.

Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle

essentielle.http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

Stratégie des paniers thérapeutique chez

le sujet âgé

Panier 2

Panier 2 + Panier 1 ou 2

Panier 1 + 2 + 2

bithérapie

trithérapie

Stratégie d’adaptation thérapeutique

antihypertensive

MONOTHERAPIE

Effet indésirable ou absence de

réponse (baisse de la PAS < 10%) Réponse tensionnelle

insuffisante

Changer de monothérapie Augmenter la dose

Réponse tensionnelle

insuffisante

bithérapie trithérapie


adaptés >80 ans

Commencer par une monothérapie ou une bithérapie faiblement dosée

Ne pas dépasser la prescription de plus de 3 antihypertenseurs (dont un diurétique thiazidique)

Le choix du traitement doit être adapté à la situation clinique de chaque patient en tenant compte des pathologies associées et des polymédications particulièrement fréquentes chez les sujet âgé



Choix du traitement antihypertenseur basé sur des essais

contrôlés, en cas de situations particulières

Indications spécifiques Classes thérapeutiques préférentielles

Sujet âgé, hypertension systolique Diurétique thiazidique

ICa DHP de longue durée d’action

Néphropathie diabétique (type1) à partir du

stade de microalbuminurie

IEC ou ARA 2 - Diurétique thiazidique

Diurétique de l’anse (si IR sévère)

Néphropathie diabétique (type 2) ) à partir

du stade de microalbuminurie

ARA 2 ou IEC - Diurétique thiazidique


Néphropathie non diabétique IEC ou ARA 2 - Diurétique thiazidique


Cardiopathie post IDM IEC - Bêta-bloquant

Maladie coronarienne Bêta-bloquant - ICa de longue durée d’action

Insuffisance cardiaque systolique Diurétique thiazidique – diurétique de l’anse

IEC (1° intention) ou ARA2 (en cas

d’intolérance IEC)

Bêta-bloquant – Antialdostérone (aux stades III et

IV de la NYHA

Hypertrophie ventriculaire gauche ARA 2 - diurétique thiazidique

Antécédents d’accident vasculaire cérébral Diurétique thiazidique - IEC


adaptés >80 ans

Commencer par une monothérapie ou une bithérapie faiblement dosée

Ne pas dépasser la prescription de plus de 3 antihypertenseurs (dont un diurétique thiazidique)

Le choix du traitement doit être adapté à la situation clinique de chaque patient en tenant compte des pathologies associées et des polymédications particulièrement fréquentes chez les sujet âgé

« en l’absence d’indications particulières,les traitements de 1ère intention chez le sujet âgé sont : les diurétiques thiazidiques ou les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine



Les associations antihypertensives

ARA2 + Thiaz : 7

ARA2 + Ica : 3

ARA2 + Ica + Thiaz : 1

BB + diuretique : 7

BB + Ica : 2

IEC + Thiaz : 9

IEC + Ica : 3

…

32 associations

…

HTA du sujet âgé




4 - Quel suivi ?

< 140/90

mmHg 60 / 80 ans

Sujet > 80 ans

Sans hypoTA

orthostatique +++

< 150 mmHg

HAS. Recommandations - Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle- Actualisation 2005. 23

Objectifs thérapeutiques chez le sujet âgé (HAS 2005, reco SFHTA 2013, ESC 2013)

°

- à atteindre progressivement

- adaptés à chaque patient

- baisse de 20-30 mmHg représente déjà parfois un objectif satisfaisant

TA systolique < 130 ET 2 ou plus ttt antiHTA

L’inertie thérapeutique

Pourcentage de

patients HTA

Hyperlipi

démie Diabète

% de patients

diagnostiqués

(estimation)

69 47 65

% de patients

diagnostiqués

traités

53 17-23 73

% de patients

traités contrôlés 45 14-38 33

Phillips LS et al., Clinical inertia, Ann Intern Med 2001 ; 135 : 825-834. INERTIE THERAPEUTIQUE

HTA du sujet âgé




4 - Quel suivi ?

Surveillance de l’hypertendu âgé

Rechercher une hypotension orthostatique, tout au long du suivi

Prévalence = 16 % après 65 ans

MALAISES

CHUTES

FRACTURES

MORBIDITÉ

MORTALITÉ

PEUR DE LA CHUTE

PERTE

D’AUTONOMIE

ALTÉRATION

DE LA QUALITÉ DE VIE INSTITUTIONNALISATION

HO

Rechercher une hypotension orthostatique (HO)

PAS 20 mmHg ou PAD 10 mmHg

après 1 et 3 mn d’orthostatisme

14

Décembre 2014

A rechercher systématiquement après 65 ans

Origine neurogène = dysautonomie, à évoquer si :

Sd extrapyramidal, trouble du transit, hypersudation, troubles

mictionnels

MAPA : TA basse au lever et en post prandial, absence de baisse

nocturne, variabilité tensionnelle exagérée.

Prise en charge de l’hypotension orthostatique :

Conseils hygiéno-diététiques

Contention veineuse (force 2)

Éducation du patient

Réévaluation du traitement :

Arrêt, diminution, changement horaires,

Si HTA nocturne : ICa le soir

Si origine neurogène et symptomatique :

Midodrine GUTRON

Fludrocortisone

Surveillance de l’hypertendu âgé

Rechercher une hypotension orthostatique, tout au long du suivi

Surveillance régulière de la fonction rénale en cas de traitement par les IEC, diurétiques et ARAII ( lors de l’initiation, puis au minimum tous les 6 mois et lors de chaque événement aigu)

Recherche du retentissement de l’HTA sur les organes cibles(cœur, cerveau,rein) doit prendre en compte la détection de troubles cognitifs



HTA du Sujet Agé :

Conclusions

Baisser la PAS <150 mmHg est l’une des mesures préventives les plus efficaces pour préserver l’autonomie de la personne âgée.

Ica - Thiazidique (et les autres)

Start low, go slow …mais garder le cap « PAS<150 ».

Evaluer l’état somatique, psychique et social du patient (EGS).

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