Particularités de l’Insuffisance Particularités de l’Insuffisance Cardiaque du Sujet AgéCardiaque du Sujet Agé

Jeudi 30 janvier 2014Jeudi 30 janvier 2014

Dr Marie FERTINHôpital Cardiologique

CHRU de Lille

Epidémiologie : Framingham Heart StudyEpidémiologie : Framingham Heart Study

Ho K., et al. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 6A-13A

IncidencePrévalence

PronosticPronostic

05101520253035404550

21-44 45-54 55-64 65-74 >75

Mortalitˇ

Hospitalisations

Total

Registre SOLVDRegistre SOLVD•6273 patients6273 patients•Age: 62.2±12 ansAge: 62.2±12 ans•> 60 ans: 59%> 60 ans: 59%•Mortalité 1 an: 18%Mortalité 1 an: 18%

Bourassa: JACC 1993; 22: 14ABourassa: JACC 1993; 22: 14A

Qualité de vie et ICC du sujet Qualité de vie et ICC du sujet âgéâgé

Jenkinson et al., Age & Ageing, 1997Jenkinson et al., Age & Ageing, 1997

Particularités du sujet âgéParticularités du sujet âgé

Différentes formes d’insuffisance cardiaque Diagnostic difficile Co-morbidités Poly-médication Pas d’étude spécifique

– Exclusion des études– Sur 20388 pts > 65 ans, seuls 18%, 13% et 25% étaient

éligibles pour SOLVD, MERIT-HF et RALES Compliance au traitement

Effets du vieillissement sur l’appareil Effets du vieillissement sur l’appareil cardiovasculairecardiovasculaire

Augmentation de la masse ventriculaire et apparition d’une hypertrophie pariétale du fait de l’augmentation de la post-charge

Diminution du remplissage cardiaque Peu de modifications de la FEVG au repos mais baisse à

l’effort avec augmentation des pressions de remplissage

Baisse de la compliance artérielle (augmentation du collagène vasculaire, de la rigidité, des résistances artérielles)

Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque

Syndrome cliniqueSyndrome clinique Symptômes:Symptômes:

– Dyspnée d’effort, de repos, orthopnéeDyspnée d’effort, de repos, orthopnée– OedèmesOedèmes

Radiographie thoracique, éventuellementRadiographie thoracique, éventuellement Evolution thérapeutique: diurétiquesEvolution thérapeutique: diurétiques

Symptômes Symptômes

Peu spécifiquesPeu spécifiques Typiques ouTypiques ou Atypiques:Atypiques:

– Asthénie, anorexieAsthénie, anorexie AsymptomatiqueAsymptomatique Flash OAPFlash OAP

Co-morbiditésCo-morbidités 116 patients avec ICC116 patients avec ICC Age: 86 ans (65-98 ans)Age: 86 ans (65-98 ans)

Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91

a Patients with insomnia, depression, anxiety or agitation.

Alzheimer, démence Alzheimer, démence 36%36% DiabèteDiabète 23%23% AnémieAnémie 20%20% BPCOBPCO 19%19% DépressionDépression 17%17% CancerCancer 9%9% ParkinsonParkinson 4%4% NéphropathieNéphropathie 1%1%

Gambassi: Am Heart J 2000;139:85Gambassi: Am Heart J 2000;139:85

Nombre de pathologies Nombre de pathologies par patientpar patient

1 à 31 à 3 27% 27% 4 à 54 à 5 41% 41% > 5 > 5 32% 32%

N = 86094 patients de 84.9±8 ans

Co-morbiditésCo-morbidités

Poly-médicationPoly-médication

Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91

90% ≥ 4 médicaments (médiane = 6 [0-14])

Type d’insuffisance cardiaque

Baisse du débit cardiaque: Défaut d'éjection

– Insuffisance cardiaque systolique Diminution de la FE Dilatation du VG Ischémique, hypertensive, dilatée primitive

Défaut de remplissage– Insuffisance cardiaque diastolique

FE sub-normale VG sub-normal

Définitions d’ICCDéfinitions d’ICC

Insuffisance cardiaque: définition cliniqueInsuffisance cardiaque: définition clinique

ICC systoliqueICC systolique– FEVG ≤ 45%FEVG ≤ 45%

ICC à fraction d’éjection préservée (FEP)ICC à fraction d’éjection préservée (FEP)– FEVG ≥ 50 ± 5%FEVG ≥ 50 ± 5%

Incidence-Prévalence Incidence-Prévalence dede l’ICC FEP l’ICC FEP

Inconnues, entre 13 et 74% – Augmente avec l'âge (40-45% chez le sujet âgé)

Vasan, JACC 1995; Kitzman, Am J Cardiol 2001Vasan, JACC 1995; Kitzman, Am J Cardiol 2001

Cardiovascular Health StudyCardiovascular Health Study 4842 personnes de 66 à 103 4842 personnes de 66 à 103

ansans Prévalence de l’ICC: 8.8%Prévalence de l’ICC: 8.8% Augmente avec l’âge (chez la F Augmente avec l’âge (chez la F

≥85 ans 14%)≥85 ans 14%) Incidence: 19.3/1000 pts/anIncidence: 19.3/1000 pts/an

FEVG

ICFEP DéfinitionICFEP Définition

Paulus: EHJ 2007; 28: 2539-2550

PhysiopathologiePhysiopathologie

Dysfonction OGFibroseHypertrophie myocardique

Rigidité vasculaire

IM fonctionnelle

Dysfonction diastoliqueDysfonction systoliqueAsynchronisme mécaniqueRéserve chronotrope

Couplage VA

ICFEP COMORBIDITES

Inflammation

Dysfonction END

NO, GMPc, PKG

Collagène, titine

PhysiopathologiePhysiopathologie

Paulus: J Am Coll Cardiol 2013;62:263–71

PhysiopathologiePhysiopathologie

Paulus: J Am Coll Cardiol 2013;62:263–71

ICFEPICFEP

Existe-t-il une (des) étiologie(s) responsable(s) d’une ICFEP ?Existe-t-il une (des) étiologie(s) responsable(s) d’une ICFEP ?

Etiologies des IC FEVG préservéeEtiologies des IC FEVG préservée

Cardiopathie sous jacente Cardiopathie sous jacente

– IschémiqueIschémique

– Post-hypertensivePost-hypertensive

– ValvulaireValvulaire

– Rythmique: FARythmique: FA

– IdiopathiqueIdiopathique

Facteurs favorisantsFacteurs favorisants

– AgeAge

– Insuffisance rénaleInsuffisance rénale

– DiabèteDiabète

– ObésitéObésité

Facteurs précipitantsFacteurs précipitants– InfectionInfection– Elévation tensionnelleElévation tensionnelle– FAFA– RégimeRégime– IschémieIschémie

Cardiopathie rare restrictiveCardiopathie rare restrictive– Idiopathique / FamilialeIdiopathique / Familiale– HémochromatoseHémochromatose– AmyloseAmylose– Fibrose endomyocardiqueFibrose endomyocardique– SarcoïdoseSarcoïdose

Distinction IC FEP/Systolique

Ins Card Diastolique Ins Car Systolique Symptômes

Dyspnée d’effort 85% 96% Dyspnée nocturne 55% 50%

Orthopnée 60% 73% Examen clinique

Turges jugulaire 35% 46% Râles crépitants 72% 70%

Galop 45% 65% Hépatomégalie 15% 16%

Oedèmes 30% 40% Rx thoracique

Cardiomégalie 90% 96% Surcharge vasc 75% 80%

Seul moyen pour différencier l’ICC systolique de l’ICC FEP:– Echographie cardiaque

Difficulté pour réaliser l’examen Fondamental pour la prise en charge thérapeutique

Distinction IC FEP/SystoliqueDistinction IC FEP/Systolique

BNP peu utile pour différencier l’ICC systolique de l’ICC FEPBNP peu utile pour différencier l’ICC systolique de l’ICC FEP

Distinction IC FEP/SystoliqueDistinction IC FEP/Systolique

Maisel: J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2010

Traitement de l’ICC systoliqueTraitement de l’ICC systoliqueTraitement de l’ICC systoliqueTraitement de l’ICC systolique

Objectifs du traitementObjectifs du traitement

Amélioration de la qualité de vie Amélioration de la qualité de vie Réduction des symptômesRéduction des symptômes Réduction du nombre et de la durée des Réduction du nombre et de la durée des

hospitalisations hospitalisations Réduction de la mortalitéRéduction de la mortalité Ralentissement de la progression de la Ralentissement de la progression de la

maladiemaladie

Evaluation globale du sujet âgéEvaluation globale du sujet âgé

Dépistage des autres pathologiesDépistage des autres pathologies Evaluation cognitive des patients (MMS)Evaluation cognitive des patients (MMS) Evaluation de l’autonomie Evaluation de l’autonomie Evaluation de l’état nutritionnelEvaluation de l’état nutritionnel Evaluation socialeEvaluation sociale

Doses adaptéesDoses adaptées

Variations des volumes de distributionVariations des volumes de distribution– Modification du rapport masse maigre / masse grasseModification du rapport masse maigre / masse grasse– Diminution de l’eau totaleDiminution de l’eau totale

HypoalbuminémieHypoalbuminémie Fonction rénale: clairance de la créatininémieFonction rénale: clairance de la créatininémie Fonction hépatique:Fonction hépatique:

– EliminationElimination– Interactions médicamenteusesInteractions médicamenteuses

Traitement du sujet âgéTraitement du sujet âgé

Effets Effets secondairessecondaires

Amélioration de la Amélioration de la qualité de viequalité de vie

BénéficesBénéfices RisquesRisques

Co-morbiditésCo-morbiditésPoly-pharmaciePoly-pharmacie

Réduction de la Réduction de la MorbiditéMorbiditéMortalitéMortalité

Compliance au traitementCompliance au traitement

Etude rétrospective sur 7247 patients de plus de 65 Etude rétrospective sur 7247 patients de plus de 65 ans (77.2±7.7 ans)ans (77.2±7.7 ans)

1/3 des patients sont traités pendant l'année de 1/3 des patients sont traités pendant l'année de suivisuivi

19% n'ont pas de renouvellement19% n'ont pas de renouvellement 10% des patients ont une thérapeutique adéquate 10% des patients ont une thérapeutique adéquate

pendant l'année de suivipendant l'année de suivi

Monane: Arch Int Med 1994Monane: Arch Int Med 1994

TraitementTraitement Diurétiques de l’anseDiurétiques de l’anse IEC IEC ↓ mortalité↓ mortalité

• CONSENSUS (enalapril)CONSENSUS (enalapril)• SOLVD TreatmentSOLVD Treatment• <10% sous BB ds études<10% sous BB ds études

Béta-bloquantsBéta-bloquants ↓ mortalité ↓ mortalité• CIBIS II (bisoprolol)CIBIS II (bisoprolol)• COPERNICUS (carvedilol)COPERNICUS (carvedilol)• MERIT HF metoprolol)MERIT HF metoprolol)• >90% sous IEC ou ARAII>90% sous IEC ou ARAII

AntialdostéronesAntialdostérones• RALES (spironolactone)RALES (spironolactone)• EMPHASIS (éplérénone)EMPHASIS (éplérénone)

Ivabradine Ivabradine (SHIFT)(SHIFT)

Diurétiques de l’anseDiurétiques de l’anse

Pas de preuvePas de preuve Doses minimales: risque de Doses minimales: risque de

déshydratation: déshydratation: Surveillance du poidsSurveillance du poids Attention à l’arrêt des diurétiquesAttention à l’arrêt des diurétiques

Etude en double aveugle chez Etude en double aveugle chez 202 patients stables, > 65 ans 202 patients stables, > 65 ans (76±1 ans), dont 42% avec (76±1 ans), dont 42% avec ICCICC

Suivi de 6 moisSuivi de 6 mois Elévation tensionnelle (+13.5 Elévation tensionnelle (+13.5

mmHgmmHg

Walma: Br Med J 1997;315:464Walma: Br Med J 1997;315:464

Attention aux effets secondaires: Hypovolémie Hyponatrémie Dyskaliémie

DIGDIG

7788 patients 63 ans FEVG < 45% (28%) Ischémique: 70% Diu + IEC (pas de BB) Suivi: 3.1 ans Mortalité identique: 34.8 vs

35.1 % Diminution de 28% des

hospitalisations pour ICC (26.8 vs 34.7%, p = 0.001)

DIG: N Engl J Med: 1997DIG: N Engl J Med: 1997

↓14%

Digoxine aujourd’huiDigoxine aujourd’hui

En quatrième intention en cas de symptômes En quatrième intention en cas de symptômes persistantspersistants

Attention:Attention:– aux accidents coronariensaux accidents coronariens– aux troubles du rythme ventriculaireaux troubles du rythme ventriculaire

Doses:Doses:– minimales tous les joursminimales tous les jours

Rathore: JAMA 2003;289:871

Digoxinémie et mortalitéDigoxinémie et mortalité

IvabradineIvabradine

Défibrillateur et resynchronisationDéfibrillateur et resynchronisation

DAI prévention primaire– FEVG ≤ 35%– Sous traitement médical optimal– NYHA II - III– Survie > 1an (CI NYHA IV)

CRT – FEVG ≤ 35%– Sous traitement médical optimal– NYHA III QRS ≥ 120 ms, BBG, FEVG ≤ 35%– NYHA II QRS ≥ 130 ms, BBG, FEVG ≤ 30%

Résumé: Traitement de l’ICC systoliqueRésumé: Traitement de l’ICC systolique

Régime sans sel et activités physiquesRégime sans sel et activités physiques Doses minimales de diurétiquesDoses minimales de diurétiques Doses maximales d’IECDoses maximales d’IEC Doses maximales de bêta-bloquantsDoses maximales de bêta-bloquants Antagoniste MR: attention à la kaliémie et à la fonction rénaleAntagoniste MR: attention à la kaliémie et à la fonction rénale

IvabradineIvabradine

ESC Guidelines 2012ESC Guidelines 2012

ESC Guidelines 2012ESC Guidelines 2012

Traitement de l’ICC FEPTraitement de l’ICC FEPTraitement de l’ICC FEPTraitement de l’ICC FEP

PronosticPronostic

Owan, N Engl J Med 2006; Bathia, N Engl J Med 2006Owan, N Engl J Med 2006; Bathia, N Engl J Med 2006

22%

26%2 ans d’inclusion2802 patients sur 9945 patients

p=ns

Owan: N Engl J Med 2006Owan: N Engl J Med 2006

PronosticPronostic

ICFEP: La Saga des TraitementsICFEP: La Saga des Traitements

PEP-CHF

I-PRESERVE

DIG CHARM-Preserved

PdG

ICC FEPICC FEP

Aucune étude !!! Aucune étude !!! – Jusqu’en 2003Jusqu’en 2003

– Etude CHARM preserved (candesartan)Etude CHARM preserved (candesartan)– Etude I-PRESERVE (irbesartan)Etude I-PRESERVE (irbesartan)– Etude PEP-CHF (perindopril)Etude PEP-CHF (perindopril)– Etudes négatives sur le critère primaireEtudes négatives sur le critère primaire– Etude SENIORS (nébivolol)Etude SENIORS (nébivolol)

SENIORSSENIORS

2128 pts, >70 ans, IC clin ou FEVG < 35%

Age: 76±4.7 ans, femme: 37% ischémique: 68%

NYHA III-IV: 23% FEVG > 35%: 35% IEC: 82%, ARAII: 6.5%, Diur:

85%, Spiro: 27%, Digo: 38%, Ica: 11%

Nebivolol: 7.7±3.6 mg/j

Mortalité totale + Hospitalisation CVMortalité totale + Hospitalisation CV RR = 0.86 [0.74 - 0.99]RR = 0.86 [0.74 - 0.99]

Flather: Eur Heart J 2005

Habituellement:Habituellement:– Traitement "étiologique"Traitement "étiologique"

ContrContrôle TAôle TAContrôle de l'ischémieContrôle de l'ischémieRythme sinusal - contrRythme sinusal - contrôle de cadence ventriculaire si FAôle de cadence ventriculaire si FA

– Régime - Règles hygiéno-diététiquesRégime - Règles hygiéno-diététiques– Diurétiques pour la congestionDiurétiques pour la congestion

Attention à la déshydratationAttention à la déshydratation

TraitementTraitement

ICFEP: TraitementICFEP: Traitement Recommandations européennes(1)

– 1/4 de pages sur 61 pages– 5 références sur 270

Habituellement:Habituellement:– Traitement « étiologique » Traitement « étiologique » 

• Contrôler la TA, l’ischémieContrôler la TA, l’ischémie• Corriger les valvulopathiesCorriger les valvulopathies

– Rythme sinusal – Fréquence cardiaqueRythme sinusal – Fréquence cardiaque– Régime - Règles hygiéno-diététiquesRégime - Règles hygiéno-diététiques– Diurétiques pour la congestionDiurétiques pour la congestion

Attention à la déshydratationAttention à la déshydratation– Bétabloquants ?Bétabloquants ?– Inhibiteurs de l'enzyme de conversion ?Inhibiteurs de l'enzyme de conversion ?– Inhibiteurs calciques ?Inhibiteurs calciques ?

PdG (1) ESC Guidelines EHJ 2012

Jondeau: Jondeau: Arch Mal Coeur Vaiss. 2013;21513;215

Approche thérapeutique plus personnalisée que Approche thérapeutique plus personnalisée que standardiséestandardisée

ConclusionsConclusions

Diagnostic difficileDiagnostic difficile EchocardiographieEchocardiographie Traitement:Traitement:

– Fdr, Régime, ActivitéFdr, Régime, Activité– Systolique: IEC-BB-(fortes doses)-DiurétiquesSystolique: IEC-BB-(fortes doses)-Diurétiques– Diastolique: ? Diurétiques, BB, IEC ? Diastolique: ? Diurétiques, BB, IEC ? – Intérêt des réseauxIntérêt des réseaux

RecommandationsRecommandations

Arch Mal Cœur 2004; 97: 803Arch Mal Cœur 2004; 97: 803

Cas Clinique N°1Cas Clinique N°1

Bisoprolol

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