DÉCOUVERTE D’UNE ANÉMIE CHEZ LE SUJET AGÉ

Olivier Tournilhac, Service d’hématologie et de thérapie cellulaire, Hôtel-Dieu, CHU de Clermont-Ferrand

HEMATOLOGIE DU SUJET AGÉHEMATOLOGIE DU SUJET AGÉ~~~~~~~~~~~~

LA DEMARCHE ETHIQUE EN LA DEMARCHE ETHIQUE EN GERIATRIEGERIATRIE

Clermont-Ferrand, Samedi 28 Novembre 2009

Epidémiologie

• Prévalence :10-15% au delà de 65 ans

> 20% au delà de 85 ans (++ hosp et institution)

• Répartition :

Guralnik, Blood 2004

USA

Exemple des USA

Morbidité et mortalité

• Mortalité accrue

• Morbidité :– Complications cardiaques– Déclin cognitif– Fragilité– Hospitalisation– Accidents iatrogènes– Altération de la qualité de vie

Culleton, Blood 2006

Définition d’une anémie :

Baisse des GR de l’Hb :Hb < 12 femmeHb < 13 homme

Conséquences : du transport d'oxygène >>> hypoxie mécanismes d'adaptation :

débit cardiaque … à long terme gros cœur voire IC à haut débit

P50 : modification de l'affinité de l'O2 pour l'Hb

Quelques particularités

• Fréquence des causes mixtes

• Fréquence des cas non expliqués

• Mais l’âge n’est pas la cause de l’anémie– Fonctionnement hématopoïétique de base

normal– Mais moins bonne adaptation

• Déficit en cytokines, comme l’EPO notamment

Devant une anémie, apprécier :

La tolérance clinique

Le mode d'installation

Le VGM

L'ensemble de l'hémogramme

Des signes étiologiques

Grandes catégories d’anémie

Urgence ??

Selon le mode d'installation Anémies "brutales" 2 urgences

Hémorragie aiguëHémolyse aiguë

Fausse anémie : hémodilution iatrogène >> remplissage

Anémies "chroniques"Déficits de production

carences, dysplasies, envahissements …

Hémolyse chronique

Fausse anémie : hémodilution chronique : grossesse, splénomégalie, insuffisance cardiaque, hyper-protidemie

Tolérance

Anamnèse

Hémogrammes antérieurs+++

Tolérance clinique

Les symptômes d'un syndrome anémique- pâleur et asthénie,- phosphènes, acouphènes, vertiges et parfois

céphalées- tachycardie, lipothymies, souffle systolique

fonctionnel- hypotension, douleurs angineuses- voire état de choc (A brutales = urgence)

La tolérance d'une anémie est très variable selon :. la profondeur de l‘anémie. la rapidité d'installation . le terrain . la capacité à se plaindre !

Éléments liés au terrain

. arterite . insufisance coronarienne,. membres inferieurs,. cerveau, . Mésentère,

. insuffisance cardiaque,

. rétrécissement aortique,

. myocardiopathie obstructive,

. troubles de conduction,

. troubles du rythme AC/FA,

. Insuffisance respiratoire,

. médicaments (ß bloquants)

Selon le VGM :

• Anémies microcytaires : < 82 3

• Anémies normocytaires : 83 -98 3

• Anémies macrocytaires : VGM > 98 3

Selon le reste de l’hémogramme :

• Anémies isolées

• Anémies associée à– Thrombopenie, thrombocytose– Leuconeutropénie, polynucléose– Lymphocytose, cellules lymphoides atypiques– Blastes– Myélémie…– etc

L’enquête

Il y a déjà tant de chosesà apprendre dans le dossier du malade…

Il faut déterminer la chronologie des faits :…récupérer les antériorités…les classer par ordre chronologique…replacer les événements marquants (complications, explorations, traitements…)

Les schémas conducteurs classiques

ANÉMIE MACROCYTAIRE

Origine de la macrocytose :

Anémie régénératives : " Les GR jeunes (réticulocytes) sont plus gros que les GR adultes "  

Anémie arégénérative : " trouble de la division cellulaire"

absence de division cellulaire

malgré croissance du cytoplasme

Taux de réticulocytes sanguins

Réticulocytes

A macrocytaire régénérative. - hémorragie aiguë récente

- hémolyse

- régénération d'une A centrale

Réticulocytes non augmentés ou

A macrocytaire arégénérative

Myelogramme…

Anémie macrocytaire (VGM >98)

Réticulocytes

HémolyseHémorragie aigueRégénération A centrale

Volontiers isolée

Autres signes ThrombocytoseHyper-leucocytoseA neutrophiles+/- légère myélemie« accompagnement »

Myélogramme*Sauf si étiologies évidente, certaine(carence, OH, hypothyroïdie, médicament)

MegaloblastoseMyélodysplasieEnvahissementErythroblastopenie

Rarement isolée

Autres signes +++PancytopenieBlastes (+/- hyperleuco)MyélemieAnomalies qualitatives

Problèmes au myélogramme… Dilué a refaireAspiration impossible (fibrose)Frottis pauvre BOM

Aplasie debutante, Myelofibrose

* penser a cayotype, typage

N ou

Dosages vit B12 ; folates

Anemies megaloblastiques

• Caractéristiques biologiques "communes" :VGM > 105 µ3 et réticulocytes effondrés < 20.109/L parfois pancytopénie, polynucléaires hypersegmentés signes d’hémolyse (avortement intra-médullaire) (LDH +++),

• Au myélogramme : moelle riche et bleue ; mégaloblastose (érythroblastes de très grande taille) élimine d’autres diagnostics +++

• Le dosage de la vitamine B12 et des folates sériques (B9) permet une orientation simple

• Certains médicaments peuvent être responsables 

Médicaments potentiellement responsable d'A mégaloblastique :

1-Cytotoxiques (anticancéreux et immunosuppresseurs) :

-analogues de bases puriques et pyrimidiques

5-FU 6-mercaptopurine azathioprine(IMUREL*)

6-thioguanine

-inhibiteurs de synthèse du DNA :

hydroxyurée(HYDREA*)

Ara-C Amétoptérine (méthotrexate*) (antifolique)

2-Inhibiteurs du métabolisme des folates :

antifoliques :

triméthoprime pyrimétamine triamtérène

carence et ou augmentation du catabolisme :

salazopyrine barbituriques primidone anticonceptionnels

3-Inhibiteurs du métabolisme des cobalamines :

colchicine néomycine protoxyde d'azote etc. (metformine ; PA ;)

4-Antiviraux :

Zidovudine (rétrovir*)+++

DHPG (cymévan*)

DDI+++

Carence en vit. B12 ( < 200 pg/ml) 

Outre l’A, cette carence a des conséquences directes :atrophie des muqueuses digestives sclérose combinée de la moelle

La 1ère hypothèse : maladie de Biermer :

- Principaux diagnostics différentiels en pratique :- atrophie gastrique (non biermerienne) du sujet âgé - gastrectomie non substituée en B12- pathologie iléale : iléite de Crohn, résection étendue- anse digestive borgne (pullulation microbienne)

Carence en folates

Pas de syndrome neuroanémique

Les malabsorbsions sont des causes possibles :Maladie coeliaque,

Les carences d’apports sont beaucoup + fréquentes que dans l’avitaminose B12 :Dominées par l’alcoolisme,Mais aussi dénutrition,

MyélodysplasiesGrande fréquence +++ :

Groupe hétérogène de maladies de la cellule souche hématopoïétique- dysmyélopoïèses : trouble quantitatif et qualitatif de la production médullaire- clonales - acquises- évolution lente

Conséquences :- insuffisance de fabrication des GR mais aussi des GB et des plaquettes- transformation possible vers une leucémie aiguë

ANÉMIE MICROCYTAIRE

Défaut de production de l‘Hb

1- épuisement des réserves en fer (carence martiale)

2- déviation du fer vers les macrophages (inflammation)

3- non utilisation du fer du fait anomalie de synthèse des chaînes de la globine anomalie d'incorporation du fer dans l'hème (thalassémie, anémies sidéroblastiques acquises)

Ferritinemie

Ferritine Carence martiale certaine

Ferritine normale ou Carence martiale non exclue

Autres étiologies

bilan inflammatoire (C-réactive protéine, fibrine, albumine) bilan martial complet (fer sérique, transferrine, coefficient de saturation (CS) de la transferrine).

Trouver la cause

Un taux effondré 15µg/L (femme) ou 20µg/L (homme) (spécificité = 100%)

Un taux non effondré mais 60 µg/l reste évocateur de carence martiale dans certaines situations (qui entraînent une augmentation de la ferritine) :

l’âge (> 65 ans),l’inflammation, une cytolyse hépatique, une hémolyse l’hyperthyroidie.

(la spécificité diagnostique reste > 95%)

Ferritine normale…et

Syndrome inflammatoire (et fer serique )

Anémie inflammatoire

+/- carence martiale associée

Fer sérique (et pas de syndrome inflammatoire)

Anémies microcytaires hypersideremiques

Anémie microcytaire (VGM < 82)

Ferritinémie Carence martiale

Bilan inflammatoire (CRP,fibrine, albumine)Bilan martial complet (Fer serique, CS, Transferrine)

Anémie inflammatoire +/- carence martiale

N ou

Trouver la cause

Anémies microcytaire hypersideremiques

Electrophorese de l’Hb Pathologique : Thalassemie, Hémoglobinoses C et E…

Normale Thalassemie (non exclue) ARSIA (anemie refractaire sideroblastique) Toxiques : Plomb, INH

(spoliation sanguine +++)

CancerUlcèreRôle+++ médicaments

ANÉMIE NORMOCYTAIRE

Anémie normocytaire

RéticulocytesN ou

HémolyseHémorragie aigue (phase précoce)Régénération A centrale

Myélogramme Sauf si étiologies évidente, certaine- hémodilution (fausse anémie)

. grossesse,

. splénomégalie,

. insuffisance cardiaque,

. hyper-protidemie

-insuffisance rénale : Clairance < 30 mL/min (en fait apparaît avant)

anémie normocytaire isolée

- carence en folates/B12possible avec une A normocytaire

- syndrome inflammatoire :thrombocytose fréquentese méfier d’une carence martiale associée

Sinon idem Anemie macrocytaire

Dosages vit B12 ; folates

ANÉMIES HEMOLYTIQUES

Reconnaître l'hémolyse :

L’ hémolyse chronique :Anémie chronique ou subaiguë (tolérance est liée au terrain)Ictère, splénomégalie, parfois fébricule

L’hémolyse aiguë Anémie apparue en quelques jours est mal tolérée. Urines brunes, pâleur intense L'ictère n'apparaît souvent que dans un 2ème temps. Parfois plus brutale (douleurs lombaires voire état de choc, IRA et CIVD).

Tous les intermédiaires sont possibles

L’anémie est régénérative, ses aspects sont variés - souvent macrocytaire (car régénérative)- peut être normocytaire (sphérocytose) ou encore microcytaire (thalassémie ...) - réticulocytes + (et parfois polynucléose avec myélémie, thrombocytose).

Il faut rechercher les signes biochimiques d'hémolyse :- haptoglobine plasmatique , - bilirubine libre , - LDH

Hémolyse, principaux éléments d'orientation :

• Préciser le contexte :- histoire familiale- pathologie connue : auto-immune, hémopathie lymphoïde, autre néoplasie- voyage récent, origine géographique, syndrome infectieux.- exposition à un toxique : professionnel (industriel) iatrogène (médicament), ou autre consommation de champignons

• 2 examens complémentaires sont essentiels : - Le test de Coombs direct érythrocytaire

- L'analyse attentive du frottis sanguin (demande explicite) : . anomalies érythrocytaires : microcytose, schizocytes,

sphérocytes, drépanocytes, inclusions cytoplasmiques… . autres cytopénies associées (thrombopénie notamment) . parasites intra-érythrocytaires (examen orienté si voyage)

ANÉMIES AIGUËS

2 tableaux

• Anémie aiguë hémorragique– Hb initialement normale :– Clinique : choc et saignement– Puis anémie normo/macrocyrtaire…régénérative

• Anémie hémolytique aiguë– Chute de l’Hb en quelques jours (14…à 7 en une

semaine)– Signes d’hémolyse : ictère et biochimie– Chez le sujet âgé : AHAI : Coombs direct+– Plus rarement : microangiopathie thrombotique, AH

immunalergique

Les causes

USA

mixité

UA : anémie non expliquée

Hôpital de Riom*N=152 : patients hospitalisés au CH Riom avec anémie

Bilan biologique de débrouillage rentable = 69%

Bouleversement de la séméiologie…avec fréquence de la « normocytose »

4 causes les plus fréquentes : sans étiologie : 30,9%. Anémie ferriprive = 27,6%. Anémie inflammatoire = 17,1%. Carence B12 : 16,4%. Insuffisance rénale : 15,8%

. Autres : saignement aigu, alcoolisme, hypothyroidie myélodysplasies etc

. Mixité : 27 %, surtout. Fer + B12. Fer + IRC •L’anémie chez le sujet âgé : exploration diagnostique par la rélisationn d’un bilan systématique

Thèse de F-A Lecoq, (Dir. A-C Foulhoux) Clermont-Ferrand, nov 2009

Limites des schémas conducteurs classiques sur le VGM

• L’anémie est rarement isolée : – les autres anomalies peuvent aider (… ou vous embrouiller)

• Grande fréquence des anémies mixtes :– Exemples :

• carence en fer + inflammation• carence en folate et en fer• Insuffisance rénale « aggravante » d’une autre cause• Hémodilution iatrogène : une vrai fausse anémie masquant une

vraie vraie anémie etc

• Importance d’une bonne approche chronologique des faits

Attention :

Quels examens complémentaires ?

• 1er temps* :réticulocytes, ferritine, CRP, créatinine (avec clairance), vitamine B12 folates (si possible érythrocytaires),électrophorèse des protéines, TSH.

• 2ème temps :– Compléter le bilan martial :

• fer sérique, transferrine, CS– Chercher des marqueurs d’hémolyse :

• haptoglobine, LDH bilirubine– Test de Coombs direct– Examens médullaire :

• myélogramme (+/- caryotype, immunophénotypage)– Dosage de l’EPO– etc.

•L’anémie chez le sujet âgé : exploration diagnostique par la rélisationn d’un bilan systématiqueThèse de F-A Lecoq, (Dir. A-C Foulhoux) Clermont-Ferrand, nov 2009

Conclusion

• L’anémie n’est pas lié à l’âge

• La tolérance l’est

• Bouleversement séméiologique

• Causes mixtes

• Raison de plus pour – Une enquète bien menée– Un bilan de débrouillage assez large