Traitement de la crise dasthme en pdiatrie

Dr. Bndicte DerkenneDr. Karin GiebelsDr. Thierry Carvelli Dr. Aurlie Collins

Pneumo-allergologie pdiatriqueCHR de Verviers

Gaz du sang ( Mc Fadden-Lyons NEJM 1968) VEMS / PaO2 VEMS/PaCO285-50% / 82,8mm hg >20% / PaCO2< 40mm Hg 26-50% / 71,3 mm hg alcalose respiratoire

Pour le traitement de la crise dasthme chez lenfant Le traitement par nbulisation est

1. plus efficace que celui par chambre dinhalation 2. moins efficace que celui par chambre dinhalation 3. aussi efficace que celui par chambre dinhalation

AD: secouer ++ avant utilisation !

Arosolthrapie

Lors dune nbulisation classique lorgane le plus atteint par le traitement est

1 Le poumon ? 2 La sphre ORL ? 3. Le crne ?

Traitement par nbulisation

Efficacit dpend du dpt pulmonaire

Objectif: Le meilleur dptbronchique et bronchiolaire

MMAD idal en pneumo. Adulte

3 m bronches proximales 1-1,5 bronches distales

Enfant et surtout nourrisson

Arosolothrapie

La modalit inhalatoire idale atteindre les bronches et les bronchioles dun enfant est

A: Inspirer le plus rapidement et le plus fond possible? B: Inspirer le plus lentement et le plus fond possible ? C: Inspirer le plus fond possible et raliser une apne de 5 secondes ?

Modalit ventilatoire-MMAD: localisation

Apne de .10 secondes

From Byron, Respiratory Drug Delivery, 1990

-30%

Techniques dinhalations Scheinmann 1994, Le Souf 1998, Derom AJRCCM 2001, Dubus 2007 5-6 ans Respiration calme 10 secondes Pas durant le sommeil Pleurs=expiration

>5-6 ans 1 inhalation profonde puis pause 10 secondes

Mode dadministration de du produit inhal

Nbuliseur DPI CFC-pMDI

CFC-pMDI+ spacer electrostatique

CFC-pMDI+ spacer non electrostatique

Poumon > 8 ans/ adultes 4-8 ans

Nourrisson

6-9 % 9,6% 2% (1,3-12)

29% 20 40%

? 6-20% AH :47-54 % AH 37%

Pour le traitement de la crise dasthme chez lenfant Optimalement, le traitement inhal doit tre adapt en fonction

Du poids de lenfant De lge de lenfant De la surface corporelle de lenfant

Dose dlivre au poumon croissante avec lge?

Le Souef 1998 1 an et 10 kg Chambre +- NE Dose nominale 250g

2 10%= 6% au poumon

15 g au poumon/10 kg

1,5 g/kg au poumon

+ effet petites voies ORL + effet petit vol ventil

minute + pleurs au dbut...

Expiration >> inspiration

12 ans et 43 kg Inhalateur de poudre Dose nominale 250g

>20% au poumon: 25% 62,5 g poumon /43kg 1,45 g/kg au poumon

+ maoeuvre optimale

Pour une utilisation optimale dun traitement inhalatoire en aigu en pdiatrie Il vaut mieux :

1. Utiliser une chambre lectrostatique 2. Utiliser une chambre non lectrostatique 3. Un masque jusque 5 ans 4. Une inspiration volontaire suivie dune apne ds 4 ans ? 5. Un inhalateur de poudre ds 5 ans ?

GINA 2006/2009 5-6 ans 1 inhalation profonde puis pause 10 secondes

Sidestream disposable2 10 ml ( best3/4 ml) Dbit O2: 6l/min2,5 ml/ 6 minutes

?? ??

0 2 ans Adulte sans

collaboration active

2 4 ans > 4 ans

Si un enfant qui a prsent dans les 6 mois une crise dasthme svre avec prise en charge difficile arrive aux cabinet avec une crise dasthme modre:

Il vaut mieux lui proposer: Du salbutamol/20 min durant 1 heure jusqu amlioration Une corticothrapie inhale demble Une corticothrapie par voie gnrale demble De lipratropium bromide (Atrovent) demble Du magnesium isotonique en nbulisation demble

Avant le traitement 1. Patients risque de crise dasthme svre ? GINA

AP de crises dasthme majeures AP dintubation pour crise dasthme AP dhospitalisation pour crise dasthme dans les 12 mois Rduction ou arrt rcent dune corticothrapie gnrale Dpendance aux B2 mimtiques courte dure d action

>= 1 flacon salbutamol AD/mois AP ou risque de non observance thrapeutique

Difficults socio-culturelles Problmes psychosociaux ou psychiatriques Notion de rejet/dni de l asthme ou de sa svrit

=hospitalisation probable =traitement important demble (corticothrapie) = suivi ++

2. Traitements dj instaurs B2 agoniste Corticothrapie..

3. Gravit de la crise Estimation multifacettes

Symptmes: incapable de boire Ex clinique Sat Hb 02: 6 -8 ans

4. DD et ? complication

Asthme svre

Evaluation de la gravitH0:Evaluation de la gravit: AP, Trait., Ex clinique, Sat, DEP, VEMS

H1:Rvaluation

O2 s i sat 60- 80% bes t

Modr ( all er aux urgences)Dyspne en par l ant , phr ases , agi t ?, FC 100- 120/ mi n

FR 50% bes t

Svre-Pr arrt ( pr voi r S.I .)Mot s , ne peut par ler ou boi re, cyanose, conf usi on, FR>30/m

Ti r age++ , sat 120/ mi n DEP

Evaluation de la gravitH0:Evaluation de la gravit: AP, Trait., Ex clinique, Sat

H1:Rvaluation

O2 si sat

Critres de retour domicile 60 minutes aprs ladministration de la dernire dose de bronchodilatateur

Patient stable Pas de tirage Max quelques sibilances en fin dexpiration Capable de boire donc de shydrater Conscient, calme Sat HB 02 >=95% DEP> 60-70% de la meilleure valeur Parents capables socialement et mentalement dadministrer les traitements et de raliser la surveillance au

domicile Absence de tabagisme passif Suivi mdical urgent ralisable en ambulatoire Dmarrage dun suivi pneumologique de fond ralisable en ambulatoire Rvaluable mdicalement H3 Techniques dinhalation revues Plan de traitement de lasthme Crise/ Traitement de fond revus

Ne pas stopper le traitement de fond Signes prdictifs de crise dasthme dans les 24 h

Augmentation de la toux, wheezing la journe, augmentation B2 nocturne ( 2- 5 ans :sens. 70%, spc. 86% Swern 2008) Amlioration partielle aprs B2 , diminution de la dure de lamlioration donc augmentation de la frquence de

prise du B2 : > AD B2 / premires 2 h Pas de nette amlioration aprs 24 h de traitement

Via chambre dinhalation anti-statiqueSalbutamol ADVentolin AD 100 g Airomir AD 100 grSans chambre dinhalationAiromir AutoH 100 gr Novolizer salbutamol 100 gr

Ipratropium br; Atrovent AD 20 /dose

-2 4 bouffes si ncessaire jusque 10 bouffes/dose-H0 puis si ncessaire +20+40,H1, H2, H3 -puis /4 6h selon les besoins-doses identiques quelque soit lge-diminuer les doses si la frquence cardiaque >=180/minutes-aussi efficace que les nbulisations, Most cost effective -premier choix au domicile-cabinet(Cates 2000)160 gr (8b ?)en plus du salbutamol si ncessaire

Salbutamol en nbulisationVentolin 10 ml 5 mg /ml solution pour nbu. (X1-5)

prfrable si sat=180/minutes-sous 6l/minute dO2-si crises modre svre lhpital, + 02 si sat Hb 02

-Methylprednisolone OSMEDROL comp; 32 mg-Rp Sirop solumedrol 5 mg/ml

Solumedrol SAB 125 mg

Nipagine 25 mgGlycerine 2 mlSir de Framboise

10 ml Aqua ad 25 ml

Dt pf sirop 5 mg/mlSp + une ordon de Solumdrol SAB-Methylprednisolone IVSOLUMEDROL

-1 mgr/kg /12 heures durant 48 heures puis si ncessaire -1 mg/kg /J durant 3 max. 7 j puis arrt sans sevrageMaximum 60 mg /doseLa prise unique journalire est conseille vers 14 hEviter si possible les doses aprs 16 h car risque dinsomnieAu-del dun dose de 1 mg/administration: risque de trouble du comportement (Kayani 2002)Le traitement IV nest pas plus efficace que le trait. per Os

Diminue de 70% le risque dhospitalisation Rowe 2001Diminue le risque de rcidive jusqu 3 semaines Rowe 2001Dmarrage rapide chez le asthmatique connus: diminution de la svrit et de la dure de la crise (Simons 1997))Efficacit en heuresDonc demble si crise modr svre ou si patient risque de crise svreOu si pauvre rponse au B2 + 1 heure

Bethamethasone OsCelestone 30 ml 0,5 mg/1 ml

1 mg /kg de Methylprednisolone correspond -0,2 mg de Bethamethasone (3/16) donc -0,4 ml de Celestone donc0,4 ml/kg /12 heures durant 48 heures puis si ncessaire 0,4 ml /kg /J durant 3 maximum 7 j puis arrt sans sevrage

Pour grer correctement une crise dasthme de lenfant en urgence au cabinet de consultation priv Il est indispensable de disposer:1. DO2 et dun saturomtre2. Dun nbuliseur 3. Dune chambre dinhalation non lectrostatique+- masques adapts4. De salbutamol 5. Dipratroprium bromide (atrovent)6. De mdrol et de Celestone7. Dadrnaline8. De sulfate de magnsium

Traitement de la crise dasthme en pdiatrie Gaz du sang ( Mc Fadden-Lyons NEJM 1968) VEMS / PaO2 VEMS/PaCO285-50% / 82,8mm hg >20% / PaCO2< 40mm Hg 26-50% / 71,3 mm hg alcalose respiratoire5-6 ans 1 inhalation profonde puis pause 10 secondesPour le traitement de la crise dasthme chez lenfant Dose dlivre au poumon croissante avec lge? Le Souef 1998Pour une utilisation optimale dun traitement inhalatoire en aigu en pdiatrieGINA 2006/2009 5-6 ans 1 inhalation profonde puis pause 10 secondesSi un enfant qui a prsent dans les 6 mois une crise dasthme svre avec prise en charge difficile arrive aux cabinet avec une crise dasthme modre: Avant le traitementDiapositive numro 20Diapositive numro 21Diapositive numro 22Critres de retour domicileDiapositive numro 24Diapositive numro 25Diapositive numro 26Pour grer correctement une crise dasthme de lenfant en urgence au cabinet de consultation priv Il est indispensable de disposer: