Prise en charge de la crise d’asthme chez l’enfant

C. Marguet

Rouen

Recommandations FrançaisesGrapp/SP²A

EVALUER LA CRISE D’ASTHME

� Interrogatoire+++ � Asthme déjà traité � Asthme déséquilibré� Survenue brutale

� Facteurs de risque liés à l’asthme� asthme instable, consommation anormalement élevée de

BDCA � antécédent d’hospitalisation en réanimation ou unité de

soins intensifs � sevrage récent en corticoïdes par voie générale� augmentation de la fréquence et de la gravité des crises� moindre sensibilité aux thérapeutiques usuelles

« exacerbation »

EVALUER LA CRISE D’ASTHME²

� Facteurs déclenchants particuliers� anesthésie� stress psychologique� Alternaria, trophallergenes� virus chez atopique

� Jeune âge < 6 ans

� Adolescence ?

� Facteur déclenchant infectieuxNon démontrés

Exacerbation est son propre facteur

prédictif

Covar JACI 2008 : 6-14 ans n=285 sur 48 semaines

Facteurs OR p

Prednisone année précédenteDiminution DEP

2,10

1.21

0.0008

0.01

Montelukast vs FP 2 0.005

PrintempsHiverAutomneÉté

2.532.173.01

1

0.00050.007

<0.0001

Miller JACI 2006 : Tenor study : n = 2780 exacerbation dans les 3 mois X 6 le risque de récidiver, indépendant du contrôle ou de la sévérité asthme

Réhospitalisations à 12 mois

Delmas MC, Marguet C et al RMR 2009

Etude de 203 384 séjours, 50 998 pour asthmeFilles plus souvent réhospitalisées après 10 ans &15-19 sous estimés

Evaluer la gravité

Crise Grave Crise modérée Crise légère

Sibilants raresMV diminué ou absent

D.R marquéeCyanose

Activité impossibleTroubles élocutionSignes hypercapnie

Sibilants ± TouxMV présent

PolypnéeMise en jeu des muscles respiratoires accessoiresActivité modifiéeElocution difficile

TouxAuscultation normale ± sibilantsEupnéiquePas de cyanoseActivité normale

Faible réponse aux β-2DEP ≤ 50%

SaO2 ≤ 90%

Réponse conservée aux β-250% < DEP < 75%

90% < SaO2 < 95%

Réponse aux β-2DEP ≥ 75%

SaO2 ≥ 95%

Hyper ou normocapnieHypoxémie > 3l O2/min

Hypocapnie ± Hypoxémie Pas d’anomalie

Rx THORAX non systématique

Indications

• si jamais réalisée

• si forme grave

• si crise fébrile

� Etudes centrées sur le mode d’administration� Ch. Inhalation ⇔ nébulisation

� malgré des ratio de Ch.inh/neb de 1/5 à 1/2

� Doses 1 à 2 bouffées par kg (20 maximum)

� Protocoles différents mais tous efficaces� Intérêt pour les CAT à domicile avec les chambres

d ’inhalation et les AD

� EFFET DOSE & EFFET de la FREQUENCE des inhalations

Les ββββ2-mimétiques inhalés

Les ββββ2-mimétiques inhalés

� Par chambre d’inhalation� 1 bouffée /kg maximum

� sans dépasser 20 bouffées

� Par nébulisation� 2,5mg équivalent salbutamol si < 16 kg

� 5 mg équivalent salbutamol si > 16 kg

� 3 fois minimum en 1 h

� Fréquence à augmenter � continue (10 mg/h) si non réponse au traitement

� A poursuivre au moins 7 jours

Les bronchodilatateurs injectables

� Terbutaline SC� autorisée > 2 ans : 0,005-0,01mg/kg

� Efficacité du salbutamol IV chez l’enfant : � peu étudiée

� Doses recommandées ≠ doses utilisées en pratique� AMM : 0,1-0,3µg/kg/min

� Pratique habituelle : 0,5-2µg/kg/min parfois plus

� Réhabilitation de l’aminophylline IV (0,8mg/kg/h; mesure des taux sanguins)� Salbutamol IV + aminophylline IV > Salbutamol +

placebo

Tolérance des ß2-mimétiques

� Effets cardio-vasculaires� Tachycardie sinusale� variabilité de RR (système paraΣ); ESSV � � FC, des CPK, HTA, décalages de ST chez polymédicamenté� Diminution TA diastolique

� Hypokaliémie� précoce : 30ème minute� fréquentes? : jusqu ’à 1/3 patients� voie IV, orale, nébulisation (dose> 0.125mg/kg)

� Hyperglycémie� Autres (vidal®2000) :

� tremblements, crampes, vertiges, nausées, allergie cutanée, bronchospasmes paradoxaux, toux

� ����pathologie CV, hypokaliémiant,hyperthyroidie, halothane®

Salbutamol IV chez 42 enfants

2,7

2,9

3,1

3,3

3,5

3,7

3,9

4,1

4,3

4,5

4,7

Kaliémie (mmol/L) Kaliémie

Entrée Avant Début 6h

p < 0,001

Prednisolone/methylprednisolone

1-2 mg/Kg cure courte 5 jours

7 FOIS PLUS DE RETOUR A DOMICILE CHEZ L’ENFANT HOSPITALISE REDUIT DE 60% LE NOMBRE D’HOSPITALISATIONS

Mitra A ; Cochrane 2001 – Smith M ; Cochrane 2003

Connett 1994a

Storr 1987

17/37 6/33

20/67 2/73

Total 95%IC 37/115 8/106

Pondération%

71.9

28.1

100

3.83 [1.28-11.44]

15.1 [3.37-67.67]

7.0 [2.98-16.45]

ORORCSO Placebo

1 100.10.01 100

La voie injectable réservée si vomissement ou refus d’avaler

Efficacité non démontrée

� Les anticholinergiques (atrovent® 0,25mg)� Plotnick Cochrane library

� La corticothérapie inhalée� Edmonds, Coctrane 2003)

� Héliox® : données insuffisantes – 1 seule étude� Kudukis TM ; J Pediatr 1997

� L’Epinéphrine� Plint AC ; Acad Emerg Med 2000

� L’antibiothérapie � Y compris dans l’asthme grave ou fébrile� Facteur infectieux = virus

� Les mucolytiques� La kinésithérapie

Faut il augmenter les CSI ?

Martinez, Lancet 2011

BDP 50µg x 2/ j + Salbutamol + BDP quand exacerbationPlus efficace dans asthme leger bien contrôlé.

Les Autres Traitements

� Oxygénothérapie :� Sa0² > 95%

� Lunettes (< 3l/min) – sonde nasopharyngée – masque à moyenne/haute concentration

� La réhydratation :� � ! Obstruction par moules bronchiques

� Vigilance enfant et nourrisson (NAEPP JACI 2002)

� Le sulfate de magnésium (4 études – 3 efficaces)� IV :25-75 mg/kg (max 2 ou 2.5 g). IV sur 20 min

� (Markovitz – Arch Dis Child 2002)

� Nébulisation en association avec les b2 +

Oxygénothérapie ββββ² forte dose

nébulisée ttes les 20 min (≥3) ou

continue corticothérapie

orale ou IV

Si faible ampliation ou MV

aboli

Terbutaline SC Gaz du sang

Ventil° si arrêt ou troubles

conscience

Crise asthme Grave

(1 seul des critères tab 2.)

Crise asthme modérée

ββββ² forte dose nébulisée ou

chambre inhalation

3 nébulisations

en 1 h minimum

Corticothérapie orale si facteur de risque

Crise asthme légère

ββββ² 1 à 2 bouffées/kg

(4b min-20b max)

Chambre inhalation

EVALUATION DE LA CRISE

Facteurs de risque (ATCD) Clinique DEP

(VEMS ?) – Sa0²%

ββββ² neb : 2,5mg ou 5mg salbutamol terbutaline5 mg si > 16 kg

EVALUER LA REPONSE AU

TRAITEMENT H4

EVALUATION DE LA CRISE

Excellente réponse au traitement

pas de DR

Examen normal

Réponse incomplète au traitement

50% < DEP/VEMS < 70%

DR persistant

Oxygéno-dépendance

Mauvaise réponse au traitement

Persistance des signes cliniques

Patient haut risque

DEP/VEMS < 50% normo-hypercapnieRetour à domicile

ββββ² à poursuivre 72 h

Poursuite corticoïdes oraux si prescrit

Discuter tt fond selon ATCD

Intensifier ββββ²

forte dose

répétées

Ajout ipratroprium

Corticoïdes oraux

si pas donné

Crise grave

Intensifier ββββ² forte dose (continue) ou IV

Sulfate de magnésium ? Aminophylline

Évaluation à H4 Décision selon les cas

Hospitalisation ou RéanimationPlan d’action

Plan d’action remis aux parentsZone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4

Ton asthme va bien

Tu n'as aucun signe (toux, gêne respiratoire ou sifflements)

Tu peux courir sans gêne

Tu n'as pas de risque de crise (rhume, rencontre avec une allergie, changement de climat, tabac,…)

Tu continues à prendre régulièrement ton traitement

Tu présentes de signes qui annoncent souvent une crise :- Nez qui coule

- Éternuements

- Modifications du comportement (excitation, fatigue)

- Pâleur/ rougeur

- Fièvre

- Picotements dans la gorge

- Toux peu fréquente

Tu augmentes les doses de ton traitement habituel de VENTOLINE ® ou BRICANYL ® pendant 7 à 10 jours

Tu présentes des signes de crise :- Toux fréquente

- Toux la nuit

- Respiration sifflante

- Essoufflement

- Sensation d'oppression

Tu augmentes les doses de ton traitement habituel, comme en zone 2, et tu prends ton traitement de crise :VENTOLINE® ou BRICANYL®:

6 à 15 bouffées à répéter toutes les 20 minutes pendant une heure

puis 2 bouffées 4 à 6 fois par jour pendant toute la durée des symptômes

Si la crise persiste après 1 heure :SOLUPRED® 1 à 2 mg/kg/ jour (maximum 60 mg) en une prise par la bouche puis la même dose en une prise les 5 jours suivants

Tu présentes des signes de crise grave:- Toux incessante

- Essoufflement pour parler

- Panique- agitation

OuTa crise persiste 4 à 6 heures après la prise de corticoïdes

Tu as besoin de consulter en URGENCE

En attendant, tu prends comme en zone 3:VENTOLINE® ou BRICANYL®

EtSOLUPRED®

Gestion des nouvelles crises

intérêt du plan d’action

Moins de consultations médicales avec le plan d’action (p= 0,02)

!

Contrôle de l’asthme à 1 mois

- 83 %des parents trouvent leur enfant amélioré

- médiane de la durée de la crise: 3 [1-7] jours

non contrôlé7 jours 15 jours Crise

Etude espagnole1

43% 20,5 %

Etude USA246% toux

32% siffle

23% toux

15% siffle13% retour urgences

Notre étude 25% 33,3 % 41,7%

(1 mois)1 BENITO-FERNANDEZ J . Pediatr Pulmonol 2004;38:123-128.

2 STEVENS W. Pediatrics 2001; 107:1357

TRAITEMENT CRISE

ββββ² ≥ 7 Jours

POURSUIVRE

PAS DE TT FOND

A DEJA TT FOND

PAS DE CORTICOÏDES

ORAUXCORTICOÏDES

ORAUX

ASTHME DESEQUILIBRE

ASTHME EQUILIBRE

PAS DE TT FOND

A DEJA TT FOND

RENFORCER TT FOND

POURSUITE MEMES DOSES

PAS ATCD

ATCD ASTHME

CRISE

LEGERE

CRISE GRAVE

REEVALUER A J7-J15

INSTAURER TT FOND

3 mois minimum

CRISE =TT fond systématique

?

CONCLUSION

� Pas de protocole idéal validé� Effet dose des beta-2 mimétiques +++

� Hors AMM

� Corticothérapie précoce ORALE

� Importance de l’évaluation de la crise et du contexte

� Nécessité d’une procédure écrite au sein du SAU pédiatrique ++� Permet évaluation

Les anticholinergiques

bromure ipratroprium

� Etude systématique de 13 études� 1-17 ans

� Ajouté au salbutamol

� 5 études :dose unique, pas de corticoïdes oraux� Pas d’efficacité 0,25mg

� 8 études avec doses répétées (5 études asthme grave)� Efficace si Vems < 55%, réduit hospitalisation de 25%,

réduit b-2 de recours de 19%

� Mais à la dose de 0,5mg (Hors AMM pédiatrique)

� Ne peut être recommandé systematiquement

Plotnick Cochrane library

Plan d’action remis aux parents:

Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4

Ton asthme va bienTu n'as aucun signe (toux,

gêne respiratoire ou sifflements)Tu peux courir sans gêneTu n'as pas de risque de crise

(rhume, rencontre avec une allergie, changement de climat, tabac,…)

Tu continues à prendre régulièrement ton traitement

Tu présentes de signes qui annoncent souvent une crise :- Nez qui coule

- Éternuements

- Modifications du comportement (excitation, fatigue)

- Pâleur/ rougeur

- Fièvre

- Picotements dans la gorge

- Toux peu fréquente

Tu augmentes les doses de ton traitement habituel de VENTOLINE ® ou BRICANYL ® pendant 7 à 10 jours

Tu présentes des signes de crise :- Toux fréquente

- Toux la nuit

- Respiration sifflante

- Essoufflement

- Sensation d'oppression

Tu augmentes les doses de ton traitement habituel, comme en zone 2, et tu prends ton traitement de crise :VENTOLINE® ou BRICANYL®:

6 à 15 bouffées à répéter toutes les 20 minutes pendant une heure

puis 2 bouffées 4 à 6 fois par jour pendant toute la durée des symptômes

Si la crise persiste après 1 heure :SOLUPRED® 1 à 2 mg/kg/ jour (maximum 60 mg) en une prise par la bouche puis la même dose en une prise les 5 jours suivants

Tu présentes des signes de crise grave:- Toux incessante

- Essoufflement pour parler

- Panique- agitation

OuTa crise persiste 4 à 6 heures après la prise de corticoïdes

Tu as besoin de consulter en URGENCE

En attendant, tu prends comme en zone 3:VENTOLINE® ou BRICANYL®

EtSOLUPRED®

Plan d’action remis aux parents:Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4

Ton asthme va bienTu n'as aucun signe (toux, gêne respiratoire ou sifflements)Tu peux courir sans gêneTu n'as pas de risque de crise (rhume, rencontre avec une allergie, changement de climat, tabac,…)

Tu continues à prendre régulièrement ton traitement

Tu présentes de signes qui annoncent souvent une crise :- Nez qui coule

- Éternuements

- Modifications du comportement (excitation, fatigue)

- Pâleur/ rougeur

- Fièvre

- Picotements dans la gorge

- Toux peu fréquente

Tu augmentes les doses de ton traitement habituel de VENTOLINE ® ou BRICANYL ® pendant 7 à 10 jours

Tu présentes des signes de crise :- Toux fréquente

- Toux la nuit

- Respiration sifflante

- Essoufflement

- Sensation d'oppressionTu augmentes les doses de ton traitement habituel, comme en zone 2, et tu prends ton traitement de crise :VENTOLINE® ou BRICANYL®:

6 à 15 bouffées à répéter toutes les 20 minutes pendant une heure

puis 2 bouffées 4 à 6 fois par jour pendant toute la durée des symptômes

Si la crise persiste après 1 heure :SOLUPRED® 1 à 2 mg/kg/ jour (maximum 60 mg) en une prise par la bouche puis la même dose en une prise les 5 jours suivants

Tu présentes des signes de crise grave:- Toux incessante

- Essoufflement pour parler

- Panique- agitation

OuTa crise persiste 4 à 6 heures après la prise de corticoïdes

Tu as besoin de consulter en URGENCE

En attendant, tu prends comme en zone 3:VENTOLINE® ou BRICANYL®

EtSOLUPRED®

Plan d’action remis aux parents:

Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4

Ton asthme va bienTu n'as aucun signe (toux, gêne respiratoire ou sifflements)Tu peux courir sans gêneTu n'as pas de risque de crise (rhume, rencontre avec une allergie, changement de climat, tabac,…)

Tu continues à prendre régulièrement ton traitement

Tu présentes de signes qui annoncent souvent une crise :- Nez qui coule

- Éternuements

- Modifications du comportement (excitation, fatigue)

- Pâleur/ rougeur

- Fièvre

- Picotements dans la gorge

- Toux peu fréquente

Tu augmentes les doses de ton traitement habituel de VENTOLINE ® ou BRICANYL ® pendant 7 à 10 jours

Tu présentes des signes de crise :- Toux fréquente

- Toux la nuit

- Respiration sifflante

- Essoufflement

- Sensation d'oppression

Tu augmentes les doses de ton traitement habituel, comme en zone 2, et tu prends ton traitement de crise :VENTOLINE® ou BRICANYL®:

6 à 15 bouffées à répéter toutes les 20 minutes pendant une heure

puis 2 bouffées 4 à 6 fois par jour pendant toute la durée des symptômes

Si la crise persiste après 1 heure :SOLUPRED® 1 à 2 mg/kg/ jour (maximum 60 mg) en une prise par la bouche puis la même dose en une prise les 5 jours suivants

Tu présentes des signes de crise grave:- Toux incessante

- Essoufflement pour parler

- Panique- agitation

OuTa crise persiste 4 à 6 heures après la prise de corticoïdes

Tu as besoin de consulter en URGENCE

En attendant, tu prends comme en zone 3:VENTOLINE® ou BRICANYL®

EtSOLUPRED®

Plan d’action remis aux parents:

Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4

Ton asthme va bienTu n'as aucun signe (toux, gêne respiratoire ou sifflements)Tu peux courir sans gêneTu n'as pas de risque de crise (rhume, rencontre avec une allergie, changement de climat, tabac,…)

Tu continues à prendre régulièrement ton traitement

Tu présentes de signes qui annoncent souvent une crise :- Nez qui coule

- Éternuements

- Modifications du comportement (excitation, fatigue)

- Pâleur/ rougeur

- Fièvre

- Picotements dans la gorge

- Toux peu fréquente

Tu augmentes les doses de ton traitement habituel de VENTOLINE ® ou BRICANYL ® pendant 7 à 10 jours

Tu présentes des signes de crise :- Toux fréquente

- Toux la nuit

- Respiration sifflante

- Essoufflement

- Sensation d'oppression

Tu augmentes les doses de ton traitement habituel, comme en zone 2, et tu prends ton traitement de crise :VENTOLINE® ou BRICANYL®:

6 à 15 bouffées à répéter toutes les 20 minutes pendant une heure

puis 2 bouffées 4 à 6 fois par jour pendant toute la durée des symptômes

Si la crise persiste après 1 heure :SOLUPRED® 1 à 2 mg/kg/ jour (maximum 60 mg) en une prise par la bouche puis la même dose en une prise les 5 jours suivants

Tu présentes des signes de crise grave:- Toux incessante

- Essoufflement pour parler

- Panique- agitation

OuTa crise persiste 4 à 6 heures après la prise de corticoïdes

Tu as besoin de consulter en URGENCE

En attendant, tu prends comme en zone 3:VENTOLINE® ou BRICANYL®

EtSOLUPRED®

TRAITEMENT CRISE

ββββ² 7 joursPOURSUIVRE

PAS DE TT FOND

A DEJA TT FOND

PAS DE CORTICOÏDES

ORAUXCORTICOÏDES

ORAUX

ASTHME DESEQUILIBRE

ASTHME EQUILIBRE

PAS DE TT FOND

A DEJA TT FOND

RENFORCER TT FOND

POURSUITE MEMES DOSES

PAS ATCD

ATCD ASTHME

CRISE MODERE

E

CRISE GRAVE

REEVALUER A J7-J15

INSTAURER TT FOND

3 mois minimum

PENSER AUX NEBULISATIONS A

DOMICILE

Les Points Importants

� Les critères de gravité comprennent la diminution du murmure vésiculaire, les troubles de l’élocution,

� la mise en jeu des muscles respiratoires et la baisse de la SpO 2 ou du DEP (> 6 ans).

� Les scores sont utiles pour affiner le diagnostic et prévoir la réponse au traitement.

� Ils le sont moins pour la prédiction d’admission, de la durée d’hospitalisation et des rechutes

� Une crise inhabituelle ou qui se prolonge nécessite un avis médical

� Une réponse insuffisante au traitement nécessite une évaluation à l’hôpital

� Une non-réponse ou une crise grave nécessitent une hospitalisation, en tenant compte des antécédents

Les Points Importants²

� Des plans d’action sont recommandés pour faciliterla prise en charge des crises d’asthme à domicile.� L’éducation est essentielle pour comprendreet mettr e

en oeuvre ces plans d’action.� Le plan d’action s’appuie sur les symptômeset

parfois sur la mesure du DEP.� Le traitement d’une crise repose sur de fortes dose s

de BDCA, 4 à 15 bouffées d’équivalent salbutamol à reproduire toutes les 20 minutes pendant la premièr e heure.

� La persistance des symptômes 1 heure après l’administration de BDCA doit faire demander un avi s médical, en urgence.