7/25/2019 Traitement Chirurgical Du Sinus Pilonidal Chronique Par Cicatrisation Dirige

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J Chir2002;139:282-285 Masson, Paris 2002

282 Comit de rdactionRdacteur en chef

F. Lacaine (Paris)

J.-P. Bail (Brest)

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2002Vol.139 ;n 5

Bialec

Masson, Paris, 2002

Point technique

Traitement chirurgical du sinus pilonidal chronique

par cicatrisation dirige

par B. Vinson-Bonnet

Service de Chirurgie Gnrale et Digestive, Centre Hospitalier Intercommunal Poissy.

Correspondance : B. Vinson, Service de Chirurgie Gnrale et Digestive, Centre Hospitalier Intercommunal, F 78303 Poissy.

Mots-cls : Paroi. Point technique. Sinus pilonidal. Cicatrisation dirige.

Le sinus pilonidal se manifeste aprs la pubert, la suitede la pntration sous cutane de lextrmit de poils

libres, travers un ou plusieurs pores largis, toujourssitu dans le sillon interfessier. La migration sous cutanedans une direction cphalique ou latrale des poils,entrane une raction inflammatoire pouvant voluer verslabcs ou la suppuration chronique. Le sinus pilonidalsymptomatique est plus frquent chez le sujet masculin forte pilosit et avec des facteurs de macration enparticulier chez lobse et chez les conducteurs dengins.Le traitement radical du sinus pilonidal chronique parexcision lay open reste le plus pratiqu malgr samauvaise rputation du fait des douleurs postopratoires,de la contrainte des pansements, de la dure de la

cicatrisation et de larrt de travail. Les inconvnientstiennent au fait que la description classique comporte une

excision large et profonde laissant un cratre, parfoisimpressionnant et dont la cicatrisation nest pas toujourssuivie de prs et contrle distance do la frquencealors de pseudo rcidives. En effet ces rcidives sont pluslies des mauvaises cicatrisations, avec dsunionsecondaire, qu une excision incomplte en particulierdes orifices dentre dans le sillon inter fessier.Actuellement lintervention excision lay open doittre pratique a minima

froid par cicatrisation dirigeou, en cas dabcs, distance de lincision simple de cedernier en ambulatoire.

Introduction

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Point technique

Ralise sous anesthsie locale ou plus souvent sous anesthsie gnrale et en dcubitus ventral, elle dbute par lexpositioncomplte du sillon inter fessier aprs un rasage prcis par le chirurgien. Chaque orifice dentre est repr par un stylet et les

trajets sont colors par linjection, sans aucune pression, de bleu de mthylne.

Lexcision du trajet fistuleux est ralise uniquement dans le derme en emportant le ou les orifices dentre.

Lexrse est ralise en allant au plus prs

du trajet fistuleux, sans pntrer dans la graisse saine ni entamer le fascia sacro-coccygien.

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Si lexcision na concern que le derme et la graisse souscutane, les suites sont peu douloureuses et lutilisationde pansements non adhrents et trs absorbants, rendleur changement facile et la reprise de la vie active rapide.Les trois phases de la cicatrisation, la phase de dtersion,puis de granulation et enfin celle dpithlialisation,doivent tre diriges par le chirurgien afin de modifierlindication des pansements, finalement lpidermisationest obtenue.

Phase de dtersion

La plaie est trs exsudative. Les alginates et/ou lespansements hydro-collodes base decarboxymthylcellulose (CMC) haut pouvoir absorbant

(ASKINASORB

, URGOSORB

, AMIVIA Mche

...)maintiennent un milieu chaud et humide pour lyser lesenduits fibrineux et favorisent ainsi la no- angiognse.La plaie est rince au srum physiologique sans recourir des antiseptiques qui risquent de dtruire lcosystmebactrien. Linconvnient des hydro-collodes est laglification, dcollant le pansement, ce qui oblige lerenouveller toutes les 24 48 heures. Il est alors plusintressant dutiliser du CMC non tiss, dit pansementhydrofibre, hautement absorbant mais avec formationdun gel cohsif instantan et qui ne se dlite pas(AQUACELL* mche).

Si la plaie parat infecte, on peut acclrer la dtersion enassociant leffet bactricide des ions argent au charbon(ACTISORB PLUS *).

Lhmostase au bistouri lectrique doit tre parfaite.

La plaie opratoire est mche avec une mche dAlginate pur (ALGOSTRYL

) ou mlange un hydro-collode, cet alginateest trs absorbant, hmostatique et non adhrent. Le patient peut sortir le jour mme ou le lendemain avec un nouveau

pansement la 24 ou 48

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heure.

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Surveillance de la cicatrisation

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Point technique

Phase de granulation

Le pansement doit simplement protger le tissu degranulation et permettre lvaporation de lexcsdhumidit sans avoir linconvnient de la glification. Lespansements hydrocellulaire en polyurthane multicouche

hydrophile (ALLEVYN*, TIELLE*, ASKINTRANSBORDENT*...) certes coteux, peuvent trerenouvells seulement deux ou trois fois par semaine, cequi est tout fait compatible avec la reprise dune vienormale, partir de la 2

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ou 3

e

semaine postopratoire.

Phase dpithlialisation

La plaie anfractueuse est petit petit comble par lebourgeon de granulation et lpidermisationconcentrique apparat. La cicatrisation se faitrgulirement, ce qui permet despacer les pansementshydrocellulaires deux fois par semaine. En cas de

bourgeonnement excessif, il faut freiner la granulation enalternant des pansements au corticotulle et despansements secs ou simplement gras (PHYSIOTULLE*,

JELONET*) tous les deux trois jours, aprs avoir dbridavec un baton de nitrate dventuels pontsdpidermisation.

linverse si le bourgeonnement est insuffisant, la plaiecreuse, atone et sche, il faut la rhydrater avec les

Hydrogels (INTRASITE GEL*, ASKINA GEL*, NUGEL*...).

Phase dpidermisation

Il est ncessaire de protger la cicatrisation trs finejusqu lobtention dune cicatrice un peu blanchtre etsolide pendant un trois mois en la recouvrant par uneplaque de protection. On demande au patient de faire unrasage rgulier du sillon inter fessier et dappliquer une deux fois par semaine une plaque hydrocollodetransparente (ASKINA BIOFILM transparent*,URGOMED*, ALGOPLAQUE*...).

Une consultation distance vers le 6

e

mois est proposeafin de vrifier la bonne qualit de la cicatrisation etlabsence de rcidive.