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Les tendinopathies trochantériennes

le traitement chirurgical

A. Wajsfisz ; P. DjianClinique Nollet - Cabinet Goethe - Paris

L’ANATOMIEde la région

TROCHANTERIENNE

ANATOMIE

Le grand trochanterLes tendons des muscles fessiersLes bourses péri articulaires.

Le trochanterVue antérieure Vue latérale

GLUTEUS MINIMUS GLUTEUS MEDIUS

Postérieur

Antérieur

Le trochanter

Vue supérieure Vue postérieure

GLUTEUS MEDIUS

Les muscles-tendons

Subgluteus maximus

Subgluteus medius

Subgluteus minimus

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Les muscles-tendons

Rôle : extenseur et rotateur externeRôle : extenseur et rotateur externe

Le gluteus maximus

Le Tensor fasciae lataeAvt

Ht

Post

Bs

Les muscles-tendonsLe gluteus medius

Rôle : Faisceau antRôle : Faisceau antéérieur : flrieur : fl ééchisseur et rotateur internechisseur et rotateur interneFaisceau postFaisceau postéérieur : extenseur et rotateur externerieur : extenseur et rotateur externe

ENSEMBLE : ABDUCTEURENSEMBLE : ABDUCTEUR

Les muscles-tendons

GLUTEUS MEDIUS

Les muscles-tendonsLe gluteus MINIMUS

Rôle : rotateur interne et faiblement abducteur

•Les muscles-tendons

GLUTEUS MINIMUS

Rôle : rotateur interne et faiblement abducteur

Les bourses:3 constantes

Trochanteric bursa

(subgluteus bursa maximus)

Subgluteus medius bursa

Subgluteus minimus bursa

3

Les bourses

D’après RESNICK

Les bourses

TROCHANTERICBURSA

D’après RESNICK

Les bourses

SUBGLUTEUSMINIMUS

SUBGLUTEUSMEDIUS

Avaxial

Htfrontal

BURSITE ISOLEE

Jeune

Sportif (microtraumatismes répétés)

Irritation plan de glissement

Diag. ECHO ou IRM

Bursite isolée

Infiltration

Ht sagit.

Ar trans

Bursite isolée

Voie d’abordPostéro-latérale

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Tendinite calcifiante

Fréquemment associée à bursite: >40%Calcif du G.Medius facilement repéréeCalcif du G. minimus (antérieure) plus difficile

Tendinopathie

Femme agée

Association fréquente aux bursites

�Les atteintes tendineuses prennent tous les aspects connus jusqu’à la rupture.

Tendinopathie

ES T1 T2 FS

Tendinopathie

Gluteus minimus

Rupture partielle/complète Désinsertion

Rupture fraîche:Importance des réactions inflammatoires notamment de bursite associée

Rupture ancienne:atrophie et dégénérescence graisseuse des masses musculaires

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Gluteus medius Gluteus medius

Glutéus minimusPlace de l’échographie

Des progrés à fairePlans graisseux svt épaisHypoéchogénicité mais souvent manque de spécificité:Bursite? Bursite et tendinopathie?Tendinopathie, Rupture?Masses musculaires ?

L’IMAGERIECOMPRENDRE ANATOMIE POUR SAVOIR INTERPRETER IMAGERIE

CONFIRMATION PAR IMAGERIE:

Fréquence des pathologies mécaniques et tendineuses dégénératives

Kingzett-Taylor AJR99: Revue de 250 IRM � 35 patho�22 G.Medius (8 R.complètes, 14 R.partielles)

�4O% des ruptures sont asso à bursite, distendue dans 5/8 des ruptures complètes�Atteinte G.minimus moins fréquente et souvent asso G.Medius�Idem Dt ou Ge . Bilatéralité 2/35��6patients op6patients opéérrééss

Traitement chirurgicaldes tendinopathies de la région trochantérienne

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Traitement

Traitement conservateur� Repos .AINS .Physiothérapie� Infiltrations « loco dolenti »

� Résultats 77-68-61% à 1-6-26 semaines ( Shbeeb J Rheumatol 1996)

Chirurgie exceptionnelle

Traitement

Traitement chirurgical

�Ouverture du fascia lata

�Réparation des tendons du gluteus medius ou gluteus minimus

Traitement chirurgical

Ouverture du fascia-lata :� ressauts de hanche� bursites isolées.

Réinsertion des tendons du gluteus medius (partie antérieure) et du tendon du gluteus minimus� Fils non résorbable (tranchée osseuse ou matériel

de réinsertion transosseuse) attention au nerf du gluteus medius !

Traitement chirurgical

Suites opératoires

� Appui immédiat lors d’ouverture du fascia lata.

� Pas d’appui 6 sem en cas de réinsertion tendineuse

SÉRIE

52 Patients� opérés entre 1/1/2002 et 30/06/2008

6 Hommes 46 Femmes

Age moyen : 65 ans (42-85)

Coté : 27 Droits, 25 gauches

Matériel et méthode

Début progressif : 49 cas

Début brutal post traumatique : 3 cas (H)

Symptomatologie : 36 mois en moyenne (6 - 60)

Douleur mécanique : 100%

Douleur nocturne : 67 %

Boiterie de Trédenlenbourg : 45 %

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Matériel et méthode

Examen� Douleur à la palpation du grand trochanter : 85 %� Appui monopode douleur au delà de 30 sec.� Mobilité de hanche normale� Force musculaire en abduction : diminuée dans 87 %

des cas� Dérotation externe contrariée : 98 % des cas� Force musculaire en dérotation externe diminuée

dans 95 % des cas

Matériel et méthode

IRM :� avulsion de la lame antérieure du

moyen fessier 100% des cas

� Avulsion du tendon postérieur du moyen fessier 1 cas

� Avulsion du petit fessier 56 % des cas

� Amyotrophie du moyen fessier : 78 % des cas

� Dégénérescence graisseuse : 15 % des cas

Matériel et méthode

Constations opératoires� Avulsion de la lame antérieure 100% des cas� Avulsion du petit fessier : 60 % des cas� Rétraction de la lame antérieure : 43 % des cas� Qualité de la lame antérieure : bonne dans 85 %

des cas� Utilisation de deux ancres dans 100% des cas� Trois ancres lorsqu’il y a une atteinte du petit

fessier

Constats chirurgicaux

Défects tendineux arrondis ou ovalairesBords scléreuxBursite souvent associéesAtteinte possible de la capsule articulaireRéaction osseuse trochantérienne

Matériel et méthode

Suites opératoires� Pas d’appui pendant 45 jours

� Pas simulé dans tous les cas

� Fauteuil roulant chez les personnes agées

Résultats

Très bons résultats dans 72 % des cas.� Pas de douleur� Pas de boiterie � Force musculaire : 4 ou 5

Bons résultats dans 10 % des cas� Quelques douleurs nécessitant des antalgiques� Pas de boiterie� Force musculaire

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Résultats

Pas d’amélioration : 18 % des cas

Analyse des résultats� Facteurs prédictifs

� Dégénerescence graisseuse supérieure au st III� Amyotrophie supérieure à 50 %

LittératureKagan 1996 (CORR) 5 patients avec réinsertion transosseuse - 5 bons résultats

Bunker 1997 (JBJS) rapporte 11 cas de désinsertion tendineuse lors de fracture pertrochantérienne sur une série consécutive de 50 patients. Pas de réparation; Incidence de 22%

Howell idem sur 176 cas d’arthroplastie de hanche

Conclusion

Pathologie en cours de démembrement où le traitement chirurgical a certainement une place

L’endoscopie pourrait être développée pour les sections du fascia lata et les réparations tendineuses

Conclusion

Analogie avec la coiffe des rotateurs de l’épaule (sans acromion!)Gluteus minimus / subscapularisGluteus medius / supraspinatusGluteus maximus / deltoïde

ConclusionsDémembrement des tendino-bursites

trochantériennesBursites simples par frottement (sportif)Tendinopathies calcifiantes et bursites aiguesTendinopathies non rompuesRuptures tendineuses Perforations trophiques / dégénérescence graisseuse

Conclusion

Possibilités chirurgicales (réparation)� Résultats satisfaisants

• Possibilités d’infiltrations radioguidées

en particulier dans les bursites isolées

traitement endoscopique ?? débridement / réinsertion