Fracture du sinus frontal

Introduction • 5% à 30% des traumatisés maxillo-faciaux• Sont en général secondaires à des traumatismes

importants, car la paroi du sinus est relativement résistante,

• Souvent associées à des lésions diverses en particuliers au niveau du massif facial et de l'étage antérieure de la base du crâne et du complexe nasoethmoidomaxillaire…

• Le sinus frontal de part sa situation présente des rapports étroits avec le sinus ethmoïdal, la cavité orbitaire et l'étage antérieur de la base du crâne. Cette anatomie particulière explique souvent la physiopathologie de ses traumatismes et leurs principes de prise en charge.

Rappel anatomique

• La cavité aérique la plus antérieure du massif facial creusée dans l'épaisseur de l'os frontal entre ses tables internes et externes

• Se développe à partie de la cellule ethmoïdale la plus antérieure

• Visible radiologiquement entre 6-8 ans

• Atteint sa taille finale entre15-20ans

Rappel anatomique Paroi antérieure:C'est la plus épaisse des parois

, convexe en avant. Formée de tissus spongieux

compris entre deux lames d'os compact..Entre en rapport avec les plans

de recouvrement superficiels.

Rappel anatomique Paroi antérieure:

Rappel anatomique Paroi postérieureBeaucoup plus mince présente deux segments:un antero-superieure vertical concaveen contact direct avec la dure mère,et un posteroinferieure ou orbitaire horizontal .Formée par un os compact d'épaisseur variable pouvant présenter des déhiscences. Entre en rapport avec la dure mère facilement décollable à ce niveau.

Rappel anatomique Paroi inférieure:présente 2 segments:

latéral (orbitaire) et médial (ethmoidonasale).

L’orbite

Le segment orbitaire est situé en dehors dela suture de l'os frontal avecla lame papyracée et l'os lacrymal,il recouvre le contenu orbitaire.

Le segment ethmoidonasal est une petite cuvettesituée en dedans du premier,

dans sa partie la plus déclive siège l'ouverture du sinus frontal, il répond en dedans à l'extrémité antérieuredu plafond de la cavité nasale.

L.P

O.L

Rappel anatomique

Paroi médiale ou cloison inter sinusienne:souvent mince sépare les deux cavités sinusiennes.

Rappel anatomique

• Le canal nasofrontal (CNF): Commence par l'infundibulum situé à la partie inférieure du sinus qui conduit à un ostium rond ou ovalaire ensuite le recessus frontal qui est une fente située dans le complexe ethmoïdal antérieure.

Rappel anatomique

• Le canal nasofrontal(CNF)

Anatomie pathologique

Il existe plusieurs types de fracture selon la topographie, l'importance des lésions et la

variété du trait fracturaire.

Anatomie pathologique

•Fractures isolées de la paroi antérieure ou le préjudice est uniquement esthétique

Anatomie pathologique

• Fractures de la paroi antérieure +atteinte du rebord orbitaire ou le CNF peut être lésé.

Anatomie pathologique

• Fractures de la paroi antérieure + fracture du complexe naso-ethmoidal ou les deux CNF peuvent être lésés avec possibilité d'une brèche dure merienne au niveau de l'ethmoïde.

Anatomie pathologique• Fractures linéaires des parois antérieure et

postérieure : le CNF est le plus souvent atteint dans les fractures proches du plancher du sinus.

La dure mère est le plus souvent lésée au niveau de l'étage antérieur de la base du crâne car elle est plus adhérente à ce niveau.

• Fractures communitives des parois antérieure et postérieure : le CNFet la dure mère sont le plus souvent atteints.

• Fractures isolées de la paroi postérieure ne sont pas forcément associées à une brèche de la dure mère du fait de son caractère facilement décollable à ce niveau.

Anatomie pathologique

Anatomie pathologiqueCLASSIFICATION (IOANNIDES et AL): TYPE I: fractures de la paroi antérieureI A:sans dislocation, pas d'atteinte du canal nasofrontal;I B:fracture haute avec dislocation, pas d'atteinte du canal nasofrontal;I C: fracture avec perte tissulaire pas d'atteinte du canal nasofrontal;I D fracture basse avec atteinte du canal nasofrontal;I E Fracture de tout le mur antérieur avec atteinte du canal nasofrontal. TYPE II: fractures de la paroi PostérieureII A:pas de dislocation, pas de fuite de LCR;II B:Dislocation et/ou perte osseuse, pas de fuite de LCR;II C:Dislocation avec fuite de LCR;II D:Fracture extensive et communitive avec fuite de LCR TYPE III fractures des parois antérieure et Postérieure.III A: TYPE I + TYPE II A ou II BIII B: TYPE I + TYPE II C ou II D TYPE IV Fracture communitive de toute la région nasofronto-orbiotaire.

DIAGNOSTIQUE

Diagnostic clinique» Le patient se présente comme un traumatisé craniofacial

donc l'examen des structures maxillo-faciales associé à un examen neurologique est indispensable

» L'inspection : plaies cutanées, ecchymoses, déformations, un œdème…

» La palpation explore les différents reliefs de la face à la recherche d'un point douloureux, d'une mobilité, un emphysème sous cutané, une anesthésie

» On effectue un test à la compresse à la recherche d'une rhinorhee cérébrospinale.

» Examen endobuccal.» Examen ophtalmologique : oculomotricité et

acuitévisuelle

DIAGNOSTIQUE

Diagnostic paraclinique bilan et à la prise en charge du traumatisé du sinus

frontal

Radiographie simple:

Fait partie du bilan initial de tout traumatisé crânien les incidences réalisées sont la Radiographie de face; de profil; incidence de blondeau; et de Hirtz

DIAGNOSTIQUE

» Tomodensitométrie:

C'est l'examen de référence, il permet le diagnostic et un bilan lésionnel précis des fractures du sinus frontal. Il permet aussi, de rechercher des lésions associées orbitaires et intracrâniennes…Ce qui permet de classer les fractures

Il est réalisé en coupes jointives (3mm) dans les plans axial et coronal ; et parfois des reconstructions dans le plan coronal, et tridimensionnelles.

» IRM

Trouve son intérêt dans le bilan topographique des rhinorhees cérébrospinales post traumatiques.

Complications

• Déformation inesthétique de la région frontale due à la déformation des reliefs de la paroi antérieure; cicatrices;

• Sinusites aigues et chroniques en rapport avec un dysfonctionnement du canal nasofrontal;

• Mucoceles, mucopyoceles;• Ostéomyélite;• Méningite; abcès cérébral; encéphalites;

Thrombophlébite du sinus caverneux;• Céphalées; paresthésies.

Traitement

• BUT• Prévention des séquelles esthétiques

faciales.

• La prévention du risque d'infection méningée secondaire à une brèche duremereienne.

• La prévention des infections sinusiennes tardives par la normalisation de la fonction de drainage du sinus frontal.

Traitement

• moyens Médicaux:Antibiotiques; Antalgiques.Chirurgicaux: différentes voies

d'abords:Sourcilière ; médiofrontale ; bicoronale.

Traitement

Traitement

• Les procédés d'exclusion du sinus frontal:leur but est de séparer le sinus et la cavité nasale non stérile de la région intracrânienne.

•Comblement•Cranialisation

Traitement

• Comblement:Après fraisage de toutes les parois du

sinus y compris les moindres recessus et l'entrée du canal nasofrontal, on procède à une obturation du canal nasofrontal par un greffon osseux mélangé à la poudre d'os ensuite au comblement du sinus par divers matériaux:la graisse abdominale( fond); ou muscle (se nécrose); ou l'os

Traitement

•Comblement:

Traitement

• Cranialisation: Après fraisage soigneux de toutes les

parois, on résèque toute la paroi postérieure et on régularise les bords à la fraise diamantée, le canal nasofrontal est obturé par un greffon osseux qui ne doit présenter aucune partie saillante pour ne pas lésé le contenu crânien qui se réapplique simplement et occupera l'espace laissé libre.

Traitement

•Cranialisation:

Indications Fractures de la paroi antérieure:• Fracture non déplacées de la paroi antérieure:

abstention.• Fracture déplacées de la paroi antérieure avec

retentissement esthétique:réduction des fragments avec contention au fil d'acier ou microplaques.

• Fractures communitives de la paroi antérieure:parage de la plaie, réduction des fragments fracturaires et reconstruction par greffes osseuses autologues (os iliaque ou pariétal).La perméabilité du canal nasofrontal est testé au sérum physiologique teinté et sa perméabilité est rétablie soit par réduction ou, si échec, on procède à une exclusion

Indications

Indications

Indications Fractures de la paroi postérieure:• Fracture non ou peu déplacées de la paroi postérieure:

abstention et surveillance clinique à la recherche d'une fuite de LCR.

• Fractures déplacées de la paroi postérieure sans fuite de LCR nécessite un parage et une exploration.

• Fractures déplacées de la paroi postérieure avec fuite de LCR:Parage, réparation de la dure mère, exclusion du sinus.

• Fractures communitives de la paroi postérieure : parage réparation de la dure mère et cranialisation du sinus

• Fractures communitives de la région naso-fronto-orbitaire : parage réparation de la dure mère et exclusion du sinus.

Conclusion

Les fractures du sinus frontal sont actuellement moins fréquentesLa TDM est l'examen essentiel permettant d'établir le bilan lésionnel qui guide la prise en charge thérapeutique qui dépend du type et de l‘etendue des lésions, et dont l'objectif ultime est de protégé le contenu crânien contre les germes des voies respiratoires hautes en second lieu de rétablir la fonction sinusienne normal et en dernier lieu de

corriger les dommages esthétiques.