A N N E P E S K I N E S E R V I C E D E M É D E C I N E P H Y S I Q U E E T D E R É A D A P T A T I O N

H Ô P I T A U X U N I V E R S I T A I R E S P I T I É S A L P Ê T R I È R E C H A R L E S F O I X

PRISE EN CHARGE DE L’HÉMIPLÉGIE ET DE LA SPASTICITÉ

BILAN – OBJECTIFS - MOYENS

HÉMIPLÉGIE

EVALUAT ION CL IN IQUE

SIGNES CLINIQUES

• Trouble moteur : altération de la commande

motrice volontaire, mouvements involontaires

contro-latéraux.

• Trouble du tonus : spasticité : utile ou gênante.

Traitement spécifique

• Anomalies des réflexes

DÉFICIT MOTEUR

• Extenseurs sur les membres supérieurs

• Fléchisseurs sur les membres inférieurs

• Atteinte faciale sur le territoire facial inférieur

• Dissociation automatico-volontaire

• Proportionnel si touche les 3 étages

TROUBLES DU TONUS

• En phase aiguë : hémiplégie flasque, hypotonie,

abolition des ROT

• Puis hypertonie pyramidale

• Hypertonie spastique : résistance élastique à l’allongement

passif du muscle; le membre revient à sa position de

départ (« élastique »).

• Exagération des ROT : vifs, diffusés, extension de la zone

réflexogène, polycinétiques

• Signe de Babinski, Hoffman

• Trépidation épileptoïde de la cheville, clonus de la rotule

BILAN ORTHOPÉDIQUE MEMBRE INFÉRIEUR

• Examen des membres comparatif

• Rotation externe de hanche spontanée par

rétraction des muscles pelvi-trochantériens.

• Flessum de hanche, genou sur spasticité des ilio-

psoas, ischio-jambiers

• Varus équin = spasticité du triceps (soléaire,

gastrocnémiens), tibial postérieur, etc…

• Griffe des orteils (fléchisseurs long ou court)

• Enraidissement capsulaire de l’épaule (rotation

externe)

• Subluxation tête humérale

• Flessum de coude

• Flexion dorsale du poignet limitée

• Flexion MCP, IPD, IPP limitée

• Syndrome algodystrophique (douleur, rougeur,

chaleur) du syndrome « épaule-main »

Bilan orthopédique

Membre supérieur

LUTTE CONTRE LES COMPLICATIONS

ORTHOPÉDIQUES

• Surélévation hémi-bassin au lit

• Installation lit/fauteuil

• Travail passif

• Verticalisation sur plan incliné : lutte contre varus équin,

flessum…

• Toxine botulique

• Geste chirurgical neuro-orthopédique

• SDLR = infiltration corticoïde, Kiné avec règle de la non douleur,

mésothérapie, ostéopathie, patch…

• Prévention de la subluxation = écharpe, accoudoir,…

EVALUATION DE LA COMMANDE VOLONTAIRE

• Déficit prédomine sur les fléchisseurs au membre inf.

• Adducteurs, quadriceps, gd fessier = commande + rapide

• Déficit prédomine en distal au membre sup. et sur les

extenseurs

• Fléchisseurs poignet, doigts = commande + rapide

• Syncinésies = utiles pour rééducation (au début)

RÉÉDUCATION

REEDUCATION : OBJECTIFS

• Limiter les conséquences des déficiences, à

l’origine d’incapacité touchant la marche, la

préhension,…

• Améliorer l’autonomie

• Selon les capacités

• Dans les activités de base de la vie quotidienne

• Dans les activités élaborées de la vie quotidienne, sociale,

familiale et professionnelle

REEDUCATION : MOYENS

• METHODE DE KINESITHERAPIE

• Entretien orthopédique en phase aiguë (mobilisation,

posture,…)

• Méthodes globales neuro-motrices (Bobath, Kabat,

Brunstrom)

• Méthodes globales neuro-sensitives (Perfetti; info visuelle et

sensitive pour optimiser le mouvement)

• Méthode analytique

• Pas de méthode miracle…

REEDUCATION

• Rééducation de la marche - préparation

• Exercice de retournement au lit pour travail des ceintures

scapulaire et pelvienne (dissociation)

• Apprentissage du pont

• Rééducation à genou

• Se relever d’une chute

• Marche

• Renforcement des muscles (quadriceps)

• Fléchisseurs dorsaux travaillés en flexion de hanche

(syncinésies facilitatrices), puis en extension

REEDUCATION

• Marche (suite…)

• Station debout seule (barre parallèle) + exercice

d’équilibre/appui avec répartition sur les 2 membres

inférieurs

• Premier pas avec syncinésie (flexion hanche)

• Recurvatum de genou à corriger

• Orthèse de releveur si nécessaire; cruro-jambière rare

• Marche avec canne tripode, canne simple

• Autres techniques…

Marche par suspension allégée

Environnement virtuel

REEDUCATION DU MEMBRE SUPÉRIEUR

• Ergothérapie

• Rééducation motrice analytique et fonctionnelle

• Travail des troubles neuropsychologiques associés (visuo-

spatiaux, fonctions exécutives, attention, mémoire,…)

• Mise en place des aides techniques, ergonomie

• Récupère moins bien

• Utilisation de syncinésies

• Technique de contrainte induite

• Immobilisation du bras valide

Spasticité

• Plainte fréquente

• Utile ou gênante

SCHÉMAS D’ORGANISATION MOTRICE

SEGMENTAIRE FRÉQUEMMENT RENCONTRÉS MEMBRE SUPÉRIEUR

• Épaule en rotation interne et adduction

• Flexion du coude

• Pronation du poignet

• Pouce incarcéré dans la paume

• Flexion des doigts

SCHÉMAS D’ORGANISATION MOTRICE SEGMENTAIRE FRÉQUEMMENT RENCONTRÉS

MEMBRE INFÉRIEUR

• Varus équin

• Flexum de genou

• Triple flexion

• Adductum de hanche

• Genu recurvatum

• Griffe des orteils

CONSÉQUENCES CLINIQUES DE LA SPASTICITÉ PHASE PRÉCOCE

• Gêne à l’installation

• Épaule et toilette / habillage

• Risque d’apparition de rétractions musculaires

• Gêne pour les transferts et verticalisation

CONSÉQUENCES CLINIQUES DE LA SPASTICITE

PHASE PLUS TARDIVE

• Au membre supérieur

• Gêne pour l’habillage et la toilette

• Macération de la main

• Gêne pour la motricité (ex : lâcher un objet)

• Au membre inférieur

• Marche en fauchant

• Varus équin

• Recurvatum de genou

• Griffe des orteils

COMPLICATIONS DE LA SPASTICITÉ

• Hygiène

• Douleurs

• Cutanées

• Rétractions musculo-tendineuses

• Autres troubles orthopédiques

QUELLE SPASTICITÉ TRAITER?

• Uniquement la spasticité gênante

• Pas de traitement systématique

QUEL TRAITEMENT ?

• Traitement par voie générale

• Traitement local

TRAITEMENT PAR VOIE GÉNÉRALE

• Baclofene (Lioresal)

• Dantrolène (Dantrium)

• Benzodiazépines

• Gabapentine (Neurontin)

• Tizanidine

TOXINE BOTULIQUE

Sérotypes A et B

Mécanisme d’action : bloque la libération pré-synaptique des

vésicules d’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire.

Ce blocage est irréversible; repousse axonale des motoneurones qui

vont former de nouvelles plaques motrices

Voie intra-musculaire

TOXINE BOTULIQUE

Dilution Une ampoule dans 1 à 10 ml de

sérum physiologique pour les muscles segmentaires

Délai de conservation court

Stimulation - EMG Aiguilles creuses en Teflon Pour les muscles profonds (TP) et

pas seulement

Aiguilles Dépendent du site, psoas iliaque,

28, 30 G

Aide humaine

TOXINE BOTULIQUE: MODE D’EMPLOI

Document d’information avec la feuille de RDV

Début de l’effet au bout d’1 semaine

Pic d’efficacité 3 à 6 semaines

Durée d’efficacité clinique 2 à 6 mois

Intervalle minimal entre 2 séances d’injection : 3 mois

TOXINE BOTULIQUE EN PRATIQUE: CE QU’ON DIT AU PATIENT

CONTRE INDICATION

Traitement anticoagulant efficace

Relai AVK/héparine

2 anti-agrégants

Grossesse

Pathologies neurologiques

LE TRAITEMENT DE LA SPASTICITÉ NE PEUT AVOIR QU’UN OBJECTIF

FONCTIONNEL

TOXINE ET AVC :

QUELS OBJECTIFS AU MB SUPÉRIEUR ?

• Hygiène et confort +++

• Phase précoce de rééducation

• Favoriser l’expression des extenseurs de mains et poignet en

cours de récupération

• Phase plus tardive

• Coude fléchi à la marche

• Spasticité gênant la fonction (rare +++)

• Dystonie

• Esthétique

TOXINE ET AVC :

QUELS OBJECTIFS AU MB INFÉRIEUR ?

• Verticalisation

• Equin spastique du pied

• Marche

• Problème du varus équin

• Spasticité du quadriceps

• Griffe des orteils

VARUS ÉQUIN DU PIED

• Importance de l’évaluation

• Tout varus n’est pas lié au tibial postérieur

• Intérêt du bloc moteur

BLOCS MOTEURS

• Principe

• Distinguer spasticité de rétraction

• Evaluer le gain de fonction

• Cas du varus: évaluer la part varisante du tibial

postérieur

LIMITES DE LA TOXINE DANS L’AVC

• Respect des contre-indications : problèmes des

anticoagulants

• Dose totale

• Pas de limite d’âge +++

• Pas de limite de délai / date VC

• Limites du contrat

• Echec : évaluation, repérage, dose

CHIRURGIE DE LA SPASTICITÉ

• Muscles, tendons, os, articulation, racine

postérieures peuvent être l’objet de techniques

diverses

• Discussion globale multidisciplinaire médico-

chirurgicale avec un contrat de fonction

CHIRURGIE DE LA SPASTICIÉ

• Chirurgie de rétractions musculaires

• Ischio-jambiers, adducteurs de hanche, triceps sural, lame des jumeaux…

• Percutané, à ciel ouvert, en Z

• Neurotomies

• Transpositions tendineuses

• Arthrodèses

• Chirurgie d’escarre

Ténotomie en Z (X mm fonction longueur tendon)

Ténotomie intra-musculaire (15 à 20 mm)

TOXINE ET AVC :

QUAND ADRESSER LE PATIENT À UNE CONSULTATION SPÉCIALISÉE?

• Précocement

• Quand spasticité importante avec risque d’installation de rétractions chez un patient alité

• Quand la spasticité gêne la verticalisation et la reprise de la

marche

• Plus tard

• Apparition d’une spasticité gênante (marche, hygiène,

préhension)

• Pas trop tard

ALCOOLISATION

• Tronc nerveux (neurolyse chimique)

• Eviter nerfs mixtes, plutôt branches motrices pures

CONCLUSION

• Évaluation précise neurologique et orthopédique

pour prendre en charge une hémiplégie vasculaire

• Toxine botulique en première intention en cas de

spasticité gênante