Tout ce qui est utilisé et prescrit en Ophtalmologie€¦ · Rédacteurs en chef Segment...

n°166 - Janvier 2013Les Cahiers

Tout ce qui est utilisé et prescrit en Ophtalmologie

FAIBLES ACUITÉS ET DISTANCE DE TRAVAIL SUR ÉCRAN

FISTULE ARTÉRIOVEINEUSE DURALEDU SINUS CAVERNEUX

PAPILLE GLAUCOMATEUSE

PIÈGES EN NEURO-OPHTALMOLOGIE

ADAPTER LE PRESBYTE EN LENTILLESSOUPLES

OPTIONS CHIRURGICALESCHEZ L'EMMÉTROPEPRESBYTE

LASERS FEMTOSECONDEDANS LE SEGMENTANTÉRIEUR

CONGRÈS AOP/ACR : MOMENTS CHOISIS

cdo166-COUV_v2:AMO_CR-V1 15/01/13 17:12

EditorialComité scientifique

Jean-Paul Adenis (Limoges)Vincent Borderie (Paris)

Tristan Bourcier (Strasbourg)Antoine Brézin (Paris)

Béatrice Cochener (Brest)Joseph Colin (Bordeaux)

Danielle Denis (Marseille)Philippe Denis (Lyon)Serge Doan (Paris)

Pascal Dureau (Paris)Eric Frau (Paris)

Alain Gaudric (Paris)Yves Lachkar (Paris)

François Malecaze (Toulouse)Pascal Massin (Paris)

Christophe Morel (Marseille)Pierre-Jean Pisella (Tours)

Eric Souied (Créteil)Ramin Tadayoni (Paris)

Comité de rédactionFlorent Aptel (Grenoble)

Stéphane Arnavielle (Paris)Esther Blumen-Ohana (Paris)

Catherine Creuzot-Garcher (Dijon)Pierre Fournié (Toulouse)Florence Malet (Bordeaux)

Aurore Muselier (Dijon)Véronique Pagot-Mathis (Toulouse)

Dominique Pietrini (Paris)Maté Streho (Paris)

Catherine Vignal-Clermont (Paris)Benjamin Wolff (Paris)

Rédacteurs en chefSegment postérieur : Vincent Gualino

Tél. : 05 63 03 03 04 [email protected]

Segment antérieur : Thomas GaujouxTél. : 01 34 04 21 44

[email protected]

Directeur de la publicationJean-Paul Abadie

[email protected]

Publicité - Direction des opérationsCorine Ferraro

Tél. : 01 34 04 21 01 – 06 31 88 71 [email protected]

Assistante de directionLaetitita Hilly : 01 34 04 21 44

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Maquettiste Cécile Milhau : 06 26 79 16 43

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Abonnements(10 nu méros par an): France : 55 euros,

Étudiants (à titre individuel et surjustificatif) : 30 euros, Étranger: 70euros

règlement à l’ordre d’EdissVoir le bulletin d’abonnement page 24

Ediss, Immeuble ISBA, Allée de la Gare,

95570 Bouffemont,Tél. : 01 34 04 21 44 - Fax : 01 34 38 13 99

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www.cahiers-ophtalmologie.comRCS Pontoise B 395 287 766

ISSN : 1260-1055

Dépôt légal à parution

ImpressionImprimerie de Champagne

Z.I. des Franchises – 52200 Langres

Adhérent au CESSIM

Les AOP/ACR ont mar-qué cette fin d’année2012 par leur succès

au Palais des Congrès deParis. Plus de 750 inscritset plus de 160 orateurs enprovenance de tout l’hexa-gone, mais également deBelgique, Suisse et despays du Maghreb ont dé-

montré leur fidélité et leur attachement à cet événement del’ophtalmologie.

Une date sympathique, un emplacement mythique pour lesophtalmologistes, et un programme riche et subtil renforcent laplace de cette réunion si moderne et si attendue. La diversité etl’aspect pratique des thèmes, la qualité des intervenants et lesinnovations pédagogiques (modules « Un jour pour être à jour® »,QCM inter actifs) expliquent le succès des AOP qui fêtaient leur25e anniversaire.

Des félicitations particulières pour le site Internet qui a permisaux participants de sélectionner facilement les ateliers qui lesintéressaient et de se composer un programme « à la carte », etaussi pour une organisation rajeunie et dynamique qui a assuréavec efficacité la logistique de ces journées.

Les Cahiers d’Ophtalmologie, partenaire historique des AOP, assurent un prolongement de l’enseignement avec ce numéro spécial qui reprend la thématique d’ateliers très fréquentés et particulièrement représentatifs de la qualité pédagogique desAOP/ACR, avec notamment un article d’« Un jour pour être àjour® – Glaucome » qui a connu un vif succès.

Nous vous souhaitons une bonne lecture et vous donnons dèsà présent rendez-vous les 13 et 14 décembre 2013 au Palais desCongrès pour une 26e session qui sera riche en innovations et nouveaux partenariats.

Yves Bokobza, ParisDan Alexandre Lebuisson, Paris

AOP/ACR : un renouveau confirmé par l’édition 2012

n° 166 • Janvier 2013 Les Cahiers 1

CDO166_P001_int.Edito:CDO_154 15/01/13 10:29 Page 1

Sommaire n°166 - Janvier 2013Couverture : C. Albou-Ganem,

F. Aptel, E. BlumenOhana, Y. Bokobza,M. Gallice,L. Laloum

5 Dépassements excessifs : répression ou pédagogie ?11 Forum Astigmatisme 2012

14 Cas n°26. Faibles acuités et distance de travail sur écran. La taille de l’écran et le choix du zoom sont primordiaux ! Pierre Coulombel, Jean-Pierre Meillon

18 Fistule artérioveineuse durale du sinus caverneux : un risque ophtalmologique et neurologiqueMathilde Gallice, Florent Aptel

Présentation de l’interne

Cahier Optique

Les Actualités

AOP/ACR 2012Éditorial : Yves Bokobza et Dan Alexandre Lebuisson

Un jour pour être à jour® : Glaucome20 Qu’est-ce qui rend une papille suspecte d’être glaucomateuse ?

Esther Blumen Ohana

Neuro-ophtalmologie22 Quelques aphorismes neuro-ophtalmologiques

Laurent Laloum

Contactologie26 Adapter le presbyte en lentilles souples

Jean-Philippe Colliot

Chirurgie réfractive32 Emmétropes presbytes : options chirurgicales

Cati Albou-Ganem, Yves Bokobza36 Lasers femtoseconde en 2012 : applications pour le segment antérieur

David Touboul, Louis Hoffart

Symposium41 Actualités en chirurgie de la cataracte et antibioprophylaxie

Nom..........................................................................................................Prénom....................................................................................................................

Adresse complète : ..................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

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Votre mode d’exercice : libéral hospitalier

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Dans ce numéro : encartage TAP AMO, Invitation Bausch+Lomb

CDO166_P003_int_SOMMAIRE:CDO_153 15/01/13 15:45

Les Cahiers n° 166 • Janvier 2013

Cahier Optique■ n°156 - Janvier 2012Les verres filtrants à teinte fixe – D. Meslin■ n°157 - Février 2012Cas n° 24. Diplopie après opération de la cataracte d’un fort anisométrope :l’aniséiconiemise en cause… – B. Cathelineau-Villatte, J.-P. Meillon■ n°158 - Mars 2012Verres filtrants à teinte variable – D. Meslin■ n°159 - Avril 2012Bon usage de la prescription des verresprogressifs – T. Gaujoux■ n°159 - Avril 2012Cas clinique. Prise en charge visuelle d’uneDMLA atrophique bilatérale – P. Blanc, C. Deslis■ n°160 - Mai 2012Indications des verres progressifs surmesure : attention aux prises de mesures ! – P. Coulombel, J.-P. Meillon■ n°161 - Juin/Juillet 2012Verres filtrants sélectifs – D. Meslin■ n°162 - Septembre 2012Cas n° 25. Diplopie inattendue après opérationde la cataracte du premier œil… – M. Assouline,J.-P. Meillon■ n°163 - Octobre 2012« Puissance prescrite » vs « puissancemesurée » : principe optique et conséquencespratiques – D. Meslin■ n°164 - Novembre 2012Cas clinique. Prise en charge basse visiond’une rétinopathie myopique – B. Le Bail, P. Blanc■ n°165 - Décembre 2012Prismation verticale chez le presbyte : piègesà éviter – T. Gaujoux, J.-P. Meillon, C. Dauxerre

Cahier Contactologie ■ n°157 - Février 2012Reconnaître et traiter les inconforts enlentilles souples – K. Vis■ n°159 - Avril 2012Le point sur les lentilles jetables journalières– M. Delfour-Malecaze■ n°159 - Avril 2012Cas cliniques. Pathologie cornéenne etlentilles de contact• Lentilles mini-sclérales – F. Malet• Néovaisseaux chez un porteur de lentillessouples – Louisette Bloise■ n°160 - Mai 2012Optimiser les résultats des lentilles depresbytes : comment faire chez le myope etchez l’hypermétrope ? – C. Peyre■ n°162 - Septembre 2012Complete® RevitaLens : des études à lapratique – V. Barbat■ n°163 - Octobre 2012Évaluation d’une lentille progressive à visionalternée, rigide perméable au gaz – C. Peyre,Y. Allart

■ n°163 - Octobre 2012Solutions oxydantes : les contactologues seprononcent. À propos d’Oxysept® 1 Etape –V. Barbat■ n°164 - Novembre 2012Percée des lentilles sclérales– V. Barbat■ n°164 - Novembre 2012Cas clinique. Illustration d’une adaptation enlentilles sclérales – F. Malet■ n°165 - Décembre 2012Orthokératologie : des résultats prometteurs –A. Sarfati

Cahier Clinique ■ n°157 - Février 2012Choriorétinopathies séreuses centralestypiques et atypiques – J. Pérol■ n°158 - Mars 2012Dépôts de matériel sous-rétiniens – V. Gualino■ n°158 - Mars 2012L’œdème maculaire du diabétique en 2012 –B. Dupas■ n°159 - Avril 2012Ozurdex® en pratique, retour d’expérience : lesquestions que vous vous posez – V. Gualino■ n°159 - Avril 2012Troubles visuels transitoires : que rechercher ? – C. Vignal-Clermont■ n°159 - Avril 2012Kystes rétiniens persistants dans la DMLA :résistance au traitement ou erreurdiagnostique ? – S. Guigou■ n°160 - Mai 2012Pièges diagnostiques dans la DMLA – B. Wolff,V. Vasseur et M. Mauget-Faÿsse■ n°163 - Octobre 2012Micronutrition : en attendant l’AREDS-2,comment prescrire ? – C. Baeteman■ n°163 - Octobre 2012Avastin® vs Lucentis®. Zoom sur les étudesCATT et IVAN – T. Grenet, V. Gualino, C. Morel,B. Wollf■ n°165 - Décembre 2012Nouvelles méthodes de mesure de la PIO :qu’en penser et quand les utiliser ? –C. Schweitzer

Présentation de l’interne■ n°159 - Avril 2012Hémorragie rétro-hyaloïdienne de Valsalvatraitée par laser YAG : à propos d’un cas –M. Lehmann, B. Wolff■ n°160 - Mai 2012Choriorétinite aiguë placoïde syphilitique –T. Marty, L. Mahieu■ n°162 - Septembre 2012Un œil rouge sous lentille – A. Bonnabel,A. Muselier■ n°163 - Octobre 2012Ectropion cicatriciel. Plastie en Z –R. Rosenberg, G. Barreau

■ n°164 - Novembre 2012Syndrome de dispersion pigmentaire –A. Tardif, N. Bonnin■ n°165 - Décembre 2012Neurorétinite stellaire de Leber – P. Astroz,N. Pralon

Cahier Chirurgie■ n°160 - Mai 2012Prise en charge des décollements de rétinereghmatogènes – J. Akesbi■ n°163 - Octobre 2012Œdème maculaire précoce aprèsphacoémulsification : suspecter un surdosageen céfuroxime ! – V. Pierre-Kahn, B. Le Dû■ n°165 - Décembre 2012Analyse OCT-SD du pelage de limitanteinterne dans la chirurgie maculaire – S. Guigou

Cahier Esthétique■ n°160 - Mai 2012L’examen du ptosis en dix points – S. Arnavielle■ n°164 - Novembre 2012Le traitement du cerne par acide hyaluroniqueS. Arnavielle

Cahier Matériel ■ n°158 - Mars 2012La sonde BIKA autostable II ou commenttraiter un larmoiement en consultation –S. Arnavielle■ n°158 - Mars 2012AT.LISA trifocal 839 MP – P. Rozot

Dossiers ■ n°156 - Janvier 2012Particularités en ophtalmo-pédiatrieCoordination : C. Orssaud■ n°157 - Février 2012État de l’art en chirurgie réfractiveCoordination : F. Malecaze■ n°158 - Mars 2012ContactologieCoordination : F. Malet■ n°159 - Avril 2012Décollement de rétine non reghmatogènesCoordination : V. Pagot-Mathis■ n°160 - Mai 2012Le glaucome en 2012Coordination : F. Aptel■ n°161 - Juin/Juillet 2012Dossier Spécial congrès SFO 2012■ n°162 - Septembre 2012L’imagerie multimodale dans les principalespathologies rétiniennes Coordination : V. Gualino et B. Wolff■ n°163 - Octobre 2012Mieux comprendre la sécheresse oculaireCoordination : A. Muselier, C. Creuzot-Garcher■ n°164 - Novembre 2012La DMLA sous toutes ses facettes Coordination : E. Souied■ n°165 - Décembre 2012La chirurgie de la cataracte en questionsCoordination : P. Fournié, F. Malecaze

Articles publiés en 2012

CDO166_P004_art_2012_ok:en images gaba(v5) 16/01/13 11:18

Actualités


La commission paritaire nationale (CPN)s’est réunie le 20 décembre pour organi-ser la mise en application de l’avenant 8concernant les dépassements excessifs. Àl’issue de la réunion, il est apparu mani-festement que les caisses et les syndicatsde médecins libéraux divergeaient sur lesbuts du nouveau dispositif.Les points de désaccord sont nombreux,par exemple le nombre de médecins pra-tiquant des dépassements « excessifs » queles caisses évaluent à 1 500 contre « 400ou 500, pas plus » pour la CSMF. De même,les syndicats déplorent que le taux de 150 %,considéré comme indicatif dans les négo-ciations, soit maintenant considéré par lescaisses comme un plafond au-delà duquelles sanctions tomberont. Certes, des tauxdérogatoires sont prévus pour trois dépar-tements (Paris, Hauts-de-Seine et Rhône),

mais avec la contrepartie d’une baisse dutaux dans d’autres départements, sans queces taux n’aient été précisés. Autre sujetd’inquiétude : la prise en compte du mon-tant moyen annuel de dépassement parpatient, de même que le revenu médiandes usagers dans ce département. Celapourrait avoir comme conséquence l’ap-plication de sanctions en deçà de 150 %,comme l’a déclaré le Dr Jean-Paul Hamon,président de la FMF au Quotidien du Méde-cin : « un département où les dépasse-ments moyens seraient de 50 % pourraitdevenir éligible à la sanction. » Enfin, touss’accordent pour déplorer la mise en placed’une véritable « usine à gaz ».

Une prochaine réunion de la commissionparitaire nationale se tiendra le 17 janvier.

Affaire à suivre…�

La HAS “retoque”des protocoles decoopération enophtalmologieLa Haute autorité desanté (HAS) a rendu unavis défavorable pourquatre protocoles de coopération en ophtalmo-logie. Un protocole trans-mis par l’ARS Auvergneportant sur l’extension dela période de renouvel -lement de verres correc-teurs par un opticienaprès une première prescription par un oph-talmologiste a été refusé.La HAS a estimé que le protocole prévoyant lepassage de 3 à 5 ans « negarantissait pas la sécu-rité de prise en charge,notamment en raison desrisques de perte dechance pour le patient ».Autre exemple : le dépis-tage par un orthoptiste dela rétinopathie chez lesdiabétiques sans examen depuis deux ans et le dépistage de la DMLA etdu glaucome chez despersonnes âgées dépen-dantes. Le collège de laHAS a reproché l’insuf fi-sance des examens pourrepérer des pathologiesoculaires fréquentes etl’absence d’examen complet régulier par unophtalmologiste. Ces protocoles souffraientaussi parfois de lacunesdans l’information du patient et le recueil deson consentement.�

Ralentissement inédit des dépenses de santé

C’est historique ! Pourla première fois, lesdépen ses de l’assurance-maladie liées aux médi-caments se stabilisent,alors qu’au début desannées 2000 elles pro-gressaient de près de 9 %par an... Du coup, la Caissenationale de l’assurance-maladie (Cnam) a distri-bué des bons points à lamédecine de ville. Horsrétrocession hospitalière,les remboursements liésà leur prescription demédicaments enregis-trent une baisse de 0,2 %,soit une économie de294 millions d’euros...Cela s’explique par toutesles actions liées à lafameuse “maîtrise médi-calisée”, le credo de l’as-

surance-maladie, maisaussi par toutes lesactions en rapport avec lebon usage du médica-ment... Et puis, les méde-cins semblent moins sereporter sur les médica-ments les plus onéreuxdans une même classe. Cereport, qui en 2010 avaitcontribué à 5,4 pointsd’augmentation des dé -pen ses, n’est que de 3,6points en 2011.

Dans les établisse-ments, la situation est dif-férente, puisque leursdépenses ont augmentéde 327 millions d’euros. LaCnam reconnaît que les médi caments prescritsdans le cadre de patholo-gies lourdes et graves,comme le cancer, sont le

principal moteur desdépenses. Mais elle cri-tique un certain manquede maîtrise... Les établis-sements sont donc soussurveillance.

Pour poursuivre leséconomies, l’assurance-maladie compte aussi surles génériques ! Or, le tauxde substitution a repris dela vigueur, alors que lesautorités tiraient la son-nette d’alarme il y a plu-sieurs mois. Selon laCnam, il serait à 82,4 %,soit dix points de plusqu’au début de l’année.Manifestement, l’accordavec les pharmaciens,notamment l’action tiers-payant contre générique,a produit des effets...�

Professionnel Rubrique assurée par Lucie Lartigue

Dépassements excessifs : répression ou pédagogie ?

CDO 166_P005-010_ACTUS_v4:CDO_153 15/01/13 15:53

Les Cahiers6 n° 166 • Janvier 2013

Le commentaire des petites phrases politiques est devenu un sport national.Récemment, c’est l’une de celles de Marisol Touraine, la ministre de la Santéqui a suscité un grand intérêt chez lesoptométristes. Invitée de l’émission Bour-din & Co sur RMC, la ministre a déclaré :«L’accélération des transferts de compé-tences est importante. Tout le monde ditqu’il y a plusieurs mois d’attente pour unrendez-vous chez l’ophtalmologiste. Si ondéfinit clairement quelles sont les tâchesque seul le médecin ophtalmologiste peutfaire, et qu’on transfère par exemple à des optométristes d’autres actes, on sou-lage d’autant les carnets de rendez-vousdes médecins». Immédiatement, l’Asso-ciation des optométristes de France (AOF)a réagi, «remerciant Marisol Touraine desa confiance envers les optométristes».Pour les organisations représentatives dela profession, c’est un premier pas vers lareconnaissance. D’ailleurs, dans le prolon-

gement de cette déclaration, le présidentde l’Union des opticiens (UDO) et le prési-dent du Syndicat national des opticiensoptométristes (SNOO) ont été reçus parJean-Luc Nevache, directeur de cabinet de la ministre. Ce dernier a confirmé lamise en place de l’opticien-optométriste,afin de permettre, d’ici au mois de sep-tembre 2013, un meilleur accès aux soinsoculaires pour tous les citoyens. Cependant, l’Association des optométristesde France reconnaît qu’« il reste encore duchemin à parcourir». En effet, la ministrede la Santé a précisé par la suite qu’ellene jugeait pas nécessaire de reconnaîtreactuellement l’optométrie et qu’elle privi-légiait la signature de protocoles de coo-pérations entre les ophtalmologistes et lesopticiens et orthoptistes (voir notre actua-lité ci-dessous sur les déserts médicaux)…Autre obstacle de taille : l’opposition réaffirmée du Snof à la reconnaissance en France de l’optométrie.�

Les 12 travaux de Marisol Tourainepour faire reculer les déserts médicauxont été dévoilés le 13 décembre. Ce«pacte territoire-santé» comportetrois grands axes : la formation, lesconditions d’exercice et l’accès à dessoins urgents pour tous en moins detrente minutes. Nombre de mesuresavaient déjà été déflorées. Parmi elles,la création de 200 postes de praticiensterritoriaux de médecine générale d’icifin 2013. Ce statut, réservé aux jeunesmédecins prenant le relais de généra-listes partant à la retraite à court termedans des zones sous-dotées, sera aussiouvert aux assistants spécialistes. Ilsauront droit à un revenu minimumgaranti de 54000 euros par an. Le planprévoit aussi la mise en place d’un réfé-rent installation pour chaque agencerégionale de santé (ARS), la signaturede 1500 contrats d’engagement, per-mettant aux signataires de bénéficierd’une bourse pendant leurs études ouencore rendre effective l’obligation de

faire un stage en médecine générale,si possible dans les territoires isolés.

Côté conditions d’exercice, la minis-tre de la Santé compte sur le rappro-chement entre maisons de santé etuniversité pour attirer les jeunes dansles déserts médicaux mais aussi surune vieille recette : les transferts decompétences entre professionnels desanté. Et tout particulièrement entreophtalmologistes et orthoptistes. PourMarisol Touraine, il y a urgence : «Lestransferts de certains actes permet-tront de diminuer ces temps d’attenteinsupportables pour les patients. Ilslaisseraient aussi aux professionnelsplus de temps pour se consacrer pleinement à leur cœur de métier. LaFrance est très en retard sur ce sujetdes transferts. Il est temps de faire bou-ger les lignes et de débloquer la situa-tion. Une concertation est nécessaire».Dès 2013, «les transferts de compé-tences entre ophtalmologistes etorthoptistes voire opticiens» seront

donc inscrits à l’agenda du ministèrede la Santé. Au 1er semestre 2013, pro-tocoles et modèles économiquesseront élaborés. Et au second semes-tre, aura lieu le déploiement sur le ter-rain.

Concernant le dernier volet du plan,«investir dans les territoires isolés»,les CHU seront mis à contribution etdevront par exemple mettre à disposi-tion des autres hôpitaux de leur terri-toire des postes d’assistants partagés.

Du côté des syndicats, les réactionssont mitigées. Si MG France est plutôtsatisfait, l’intersyndicat des internesdes hôpitaux juge les aides «inadap-tées ou inapplicables». Pour eux, lecontrat de praticien territorial, quisécurise les revenus, est hors sujet.De son côté, le SML s’inquiète de ladémographie déclinante de certainesspécialités libérales et regrette que ceplan ne parle pas des spécialistes alorsqu’ils ont quand même un rôle centraldans le maillage territorial...�

3 millions d’eurospour le DPCLes médecins devraientpouvoir faire des actionsde développementprofessionnel continu(DPC) l’année prochaine !La commission scientifiqueindépendante devait êtreinstallée en janvier.L’organisme de gestion,l’OG-DPC, est quant à luiopérationnel et il a reçuune partie du financementpour l’année prochaine,soit 83 millions d’euros.Cependant, cette sommene correspond pas aux160 millions d’eurosattendus, ce qui inquièteévidemment les syndicats.Mais, au fur et à mesureque les médecinss’engageront dans le DPC,le financement devraitaugmenter.�

Actualités

Trois grands axes pour le plan “déserts médicaux”

Positions contradictoires de Marisol Touraine vis-à-vis des optométristes

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Une licence pour les orthoptistesC’est officiel. Le nouveau diplôme des orthoptistes « sera reconnu au niveau licence ». Le ministère de la Santé l’a faitsavoir, en réponse à la question écrited’une député. « Cela permettra de formerdes professionnels aux compétences élargies », précise le ministère. C’est unebonne nouvelle pour le Syndicat nationalautonome des orthoptistes (SNAO), mêmes’il regrette que la décision de reconnaîtrele diplôme au niveau licence ait été priseavant que les travaux de réingénierie soientarrivés à leur terme. Selon le SNAO, dansun contexte de « pénurie médicale, les orthoptistes se doivent d’obtenir un niveau

Master pour assurer le dépistage et la priseen charge de la physiologie visuelle en col-laboration étroite (via la télémédecine sinécessaire) avec les ophtalmologistes. »Par ailleurs, la député souhaitait attribuer,aux optométristes, la possibilité de pres-crire des verres correcteurs et des lentillesde contact ainsi que le dépistage d’étatsoculaires normaux. À ce sujet, Marisol Tou-raine a réaffirmé que « les orthoptistes etles opticiens-lunetiers interviennent déjàen complément des ophtalmologistes etqu’il sera jugé de la pertinence d’inclurede nouveaux actes dans le champ de leurscompétences dans les années futures ».�

La judiciarisation de la médecine est un mythePour la première fois,l’Institut de droit et santépublie un état des lieux duphénomène de judiciari -sation de la santé enFrance. Résultat :contrairement à ce quecertains pourraient penser,entre 1999 et 2009 il n’y apas eu d’augmentation ducontentieux médical, justeune stabilisation. Enrevanche, il y a eu uneaugmentation du montantdes indemnisations pour lespréjudices les plus lourds.C’est pourquoi les profes -sion nels de santé ontl’impression que la pressionjudiciaire augmente. Parailleurs, les médecins nesont pas les plus à plaindre.Selon l’Institut de droit etsanté, les avocats sontpresque deux fois plussouvent en litige avec leursclients que les médecins nele sont avec leurspatients.�

Ophta Point Visionfête ses un anLancé avec l’objectif deproposer un rendez-vous et un bilan ophtalmolo-gique complet en moins de48 heures, dans le respectdes tarifs de la sécuritésociale, Ophta Point Visiona ouvert un premier centreà Paris en février 2012,puis un second à Lyon. Son modèle repose sur ladélégation de tâches et surune optimisation de l’orga-nisation, réunissant sur unmême plateau techniquedes ophtalmologistes, des orthoptistes et des

Actualités

Santé

Le marché de l’automédica-tion est en plein boom. Lesventes auront progressé de4,7 % en 2012, selon IMSHealth. Les produits desvoies respiratoires enregis-trent la plus forte hausse :+5,9 %. Et les dérembour-sements n’expliqueraientpas tout. Pour IMS Health,

cette augmentation seraitle résultat d’un profondchangement de mentalités.Cette tendance est à rapprocher des premièresinitiatives de vente de produits-conseils sur Inter-net par des sites rattachésà des officines, d’abord àCaen (Calvados), puis à

Villeneuve-d’Ascq (Nord).Alors que la vente en lignede médicaments non sou-mis à prescription a étérendue possible par la Courde justice des communau-tés européennes depuis2003, il y a encore enFrance un vide juridique sur lequel le ministère dela Santé va se pencher.�

L’automédication devient tendance

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Nouveaux produits

Cromofree®, son innovation réside dans son flaconBausch + Lomb lance un collyre sans conservateur, à base de cromoglicate de sodium à 2 %, indiqué dans le traitement symp-tomatique des affections ophtalmiques d’origine al lergique, à laposologie de 1 goutte 2 à 6 fois par jour.Son ergonomie, associéeà son système antimicro-bien de pointe, assure lastérilité du collyre pendantune période de trois moisaprès ouverture, sansrisque de contamination.En effet, le flacon contientplusieurs compartimentsséparés par des spiralesd’argent qui exercent uneaction antibactérienne. Lapompe brevetée permetégalement une précision àl’instillation, garantissantainsi simplicité et sécuritéd’utilisation.�


assistantes médicales, cequi permet de prendre encharge 40 000 patients paran et par centre (50 consul -tations quotidiennes parophtalmologiste). Outrel’ophtal mo logie de premierrecours et les bilans complets, les centres proposent également la chirurgie de la cataracte, lacontactologie et la chirurgieréfractive. Ophta Point Vision prévoit dedévelopper une cinquantainede centres dans les septprochaines années sur leterritoire français. Les diri-geants souhaitent recruterde jeunes ophtalmologistesqui démarrent leur activitélibérale dans un environne-ment clé en main, ainsi quede jeunes retraités désirantpoursuivre une activité sala-riée à temps partiel.�

Recherche

Des lentilles de contact avec un écran LCD incorporéDes chercheurs du Centre for MicrosystemsTechnology de l’université de Gand en Bel-gique ont mis au point des lentilles de contactavec un écran LCD incorporé qui seront àterme capable de diffuser des images,comme des écrans à cristaux liquides souples. Ces lentilles pourront recevoir toutes sortes d’in-formations : SMS, images, indications de naviga-tion routière, données pendant une intervention…Ayant la propriété de s’assombrir, elles pourraientjouer le rôle d’iris quand celui-ci est déficient.Cependant, de nombreuses difficultés techniquesreste à résoudre : alimentation des écrans, les len-tilles étant actuellement connectées à un câble,résolution et contraste des images. Les concepteursde ce type de lentilles de contact révolutionnairesespèrent que les premiers exemplaires seront commercialisés d’ici cinq ans.�

Actualités

Carnet

Nous sommes heureux d’annoncer la naissance de Gaspard, fils d’Aurore Muselier, membre trèsactif du comité de rédaction des Cahiersd’Ophtalmologie. Toutel’équipe des Cahiers présente ses vœux de bonheur à Gaspard et sesfélicitations à sa maman.�

Initiatives

Prix SFO 2013 du meilleur poster en chirurgie de la cataracteEn partenariat avec Hoya, le Prix SFO 2013, doté d’un 1er prix de 6 000 euros et d’un2e prix de 4 000 euros, récompensera la meilleure communication affichée sur lethème de la chirurgie de la cataracte et des techniques d’investigation en chirurgiede la cataracte ou de l’implant intraoculaire.Les posters doivent parvenir sur le site de la SFO du 2 février au 8 avril.�

Pour plus d’informations : consulter le poster attaché à l’actualité « Prix SFO 2013 » sur le sitedes Cahiers (cahiers-ophtalmologie.fr).

Contactologie

La distribution de lentilles plancouleurs va être réglementéeL’ECLSO (European Contact Lens Society of Oph-thalmologists), qui avait mis sur son site en décem-bre 2011 une pétition pour la mise en place d’une réglementation plus stricte de la distribution deslentilles plan couleurs, a obtenu que la CommissionEuropéenne accepte d’inclure ces lentilles dans lanouvelle directive sur les dispositifs médicaux. Cette disposition permettra certainement deréduire le taux de complications actuellement douzefois plus élevé chez les porteurs de ce type que chezles porteurs de lentilles correctrices.�

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Le 119e congrès de la Société françaised’ophtalmologie, qui aura lieu du samedi11 au mardi 14 mai, sera marqué par plu-sieurs nouveautés pour coller davantageaux attentes des praticiens. C’est le cas dela session du lundi matin qui retransmet-tra en direct différents types d’interven-tions chirurgicales, avec notamment l’uti-li sation du laser femtoseconde, à partir desblocs opératoires des Quinze-Vingts. Autreinnovation : une session spéciale « On enparle » permettra de présenter des sujetsqui n’étaient pas encore d’actualité au bou-clage du programme définitif. Elle permet -tra notamment de présenter les résultatsde l’étude française GEFAL sur la compa-raison Avastin-Lucentis. Bien entendu, la présentation du rapportsur les strabismes, coordonné par AlainPéchereau, avec Danièle Denis et ClaudeSpeeg-Schatz comme co-rapporteurs,restera le temps fort du congrès, le mardimatin, mais des conférences-débats per-mettront de faire le point sur les sujets sui-vants :- Avancées en thérapie génique.- Ces pathologies maculaires qui nous dés-orientent.- Comment s’assurer de la stabilité d’unglaucome.- Glaucome de l’enfant.- Nouvelle prise en charge des patholo-gies infectieuses.- Prise en charge actuelle du mélanome

conjonctival.- Ces ulcérations cornéennes de diagnos-tic difficile.La rencontre SFO/USA sera égalementconsacrée à la cornée, avec D.A. Sullivan(Boston), M.A. Lemp (Washington) et D.Azar (Washington). Dans le cadre de cetteouverture internationale, on peut noterégalement deux importantes conférencesinvitées avec L. Zografos (Lausanne) surl’imagerie des tumeurs choroïdiennes etR. Weinreb (San Diego) sur le glaucome. Les deux thèmes d’Enseignement-Actua-lité porteront sur la cataracte et la neuro-ophtalmologie.Des innovations marqueront égalementl’organisation proprement dite, par exem-ple l’ouverture aux orthoptistes du Rap-port, des horaires aménagés pour per-mettre à un maximum de participantsd’assister aux conférences invitées ainsiqu’aux ateliers interactifs et à l’enseigne-ment chirurgical (inscription à l’avanceconseillée !), ou encore la possibilité des’inscrire sur place au tarif normal (nor-malement majoré au 1er mars) pour tousles membres résidant dans des pays où lecontrôle des changes rend le règlement dela cotisation difficile…Mais la toute première nouveauté sera lelancement du nouveau site de la SFO dansles prochaines semaines qui renforcera lelien entre la société et la communauté oph-talmologique.�

Actualités

Veille biblio p. 16

Légion d’honneur

Parmi les personnalités du monde de la santé distinguées lors de la pu-blication de la promotionde la Légion d’honneur du1er janvier 2013, on comptedeux ophtalmologis tes :

Serge Resnikoff,

président de l’organi sationpour la prévention de la cécité, promu augrade d’officier et

le Pr Carole Burillon,

chef du service d’ophtal-mologie au CHU de Lyon,promue quant à elle augrade de chevalier.

À noter que lePr Yvon Berland, présidentdu conseil d’administra-tion de l’Ecole des Hautesétudes en santé publique,qui a beaucoup œuvré enfaveur des transferts decompétences et des coopérations profes sion-nel les, a lui aussi été distingué.�

Nouvelles de l’industrie

Bausch+Lomb va changer de propriétaireSelon l’agence Bloomberg, Johnson & Johnson, Abbott et le groupe Sanofi ont montréun intérêt pour le rachat de Bausch+Lomb détenu par le fonds Warburg Pincus depuis2007, lequel chercherait à obtenir au moins 10 milliards de dollars de cette vente. Lespremières offres seraient attendues dès la fin du mois de janvier...Au niveau mondial, Bausch+Lomb compte 11 000 collaborateurs et a dégagé un chif-fre d’affaires de 2,7 milliards d’euros en 2011. La France est son troisième marchéaprès les Etats-Unis et le Japon, avec un chiffre d’affaires approchant les 70 millionsd’euros. Bausch+ Lomb France est installé à Montpellier, siège historique des labo-ratoires Chauvin rachetés en 2000. Au début de 2012, il a annoncé un investissementde 3,5 millions d’euros sur ses trois sites français (Montpellier, Aubenas et Toulouse).�

SFO

Du nouveau pour le prochain congrès !

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Cornée interactiveAmphithéatre Bailliart – Quinze-Vingts, Paris…et Lyon, Marseille, Nantes, Rouen, Toulouse, StrasbourgVendredi 15 février de 9h à 17hOrganisée par les Pr Vincent Borderie (Paris), TristanBourcier (Strasbourg) et Carole Burillon (Lyon) et animéepar Thomas Gaujoux, cette conférence d’un genre trèsinnovant sera filmée depuis l’amphithéatre Bailliart desQuinze-Vingts et pourra être suivie en direct également àLyon, Marseille, Nantes, Rouen, Toulouse, Strasbourg. Lesparticipants pourront faire leurs commentaires et répondreaux QCM en direct avec leur smartphone ou leur tablette.Elle sera organisée autour de quatre grandes thématiques : la cornée dystrophique, la cornée opérée, la cornéeinflammatoire, la cornée agressée.Inscription gratuite en remplissant le formulaired’inscription en ligne surhttp://www.ophtalmo.tv/CIA2013_a649.html

Pour plus d’informations : consulter le document attaché à l’actualité « Cornée interactive » sur le site des Cahiers (cahiers-ophtalmologie.fr) ou [email protected]


La chirurgie de la rétineMaison de la chimie,ParisVendredi 5 avril 2013Cette journéed’enseignement FMC est organisée par Ramin Tadayoni, PascaleMassin, Salomon YvesCohen, Vincent Gualino,José Sahel et AlainGaudric.Elle s’adresse à tous lesophtalmologistes, qu’ilsopèrent ou non eux-mêmes la rétine, Aprèscette journée, chacunpourra connaître les réelsdegrés d’urgence de lapathologie réti niennechirurgicale, les nouvellesindications, la réalité et levécu de ces interventions,leur organisation pratique et le niveau de résultatespéré.

Informations : PortanceCommunication Organisa-tion, Tél. : 01 42 81 48 24,Fax : 01 42 81 33 94, [email protected]

20e World LaserCongressPalais de Congrès, Paris20-21 juin 2013Cette manifestation rassemble la communauté internationaledes spécialistes du laser danstous les domaines médicaux etchirurgicaux, notammentl’ophtalmologie avec les thèmessuivants :- Beginning femtosecond lasercorneal refractive surgery- Laser and cataract surgery- Laser imaging and cataractsurgery- Laser and presbyopiamanagement- Laser and corneoplasticsurgeries- Other laser light therapies incorneoplastic surgery- Lasers and corneal grafts

Informations et inscriptions : http://www.worldlasercongress.com/

43e ECLSOHoliday Inn Center Hotel,Munich • 23-25 octobre 2013Inscriptions et informations : [email protected] Site : www.eclso.eu

Actualités

Dernière heure

Numerus clausus 2013 : 7 492Un arrêté paru vendredi 11 janvier au Journal officiel fixe lenumerus clausus à 7492 étudiants, chiffre sans changement parrapport à celui de l’an dernier (7500). La répartition est la sui-vante : Paris :1529, Aix-Marseille : 315, Amiens : 192, Angers :170, Antilles-Guyane : 95, Besançon : 176, Bordeaux : 334, Brest :171, Caen : 193, Clermont-Ferrand : 178, Corse : 25, Dijon : 214,Grenoble : 172, La Réunion : 81, Lille : 552, Limoges : 128, Lor-raine : 308, Lyon : 411, Montpellier : 209, Nantes : 218, Nice : 127,Nouvelle-Calédonie : 10, Poitiers : 197, Polynésie française : 819,Reims : 201, Rennes : 200, Rouen : 219, Saint-Etienne : 139,Strasbourg : 232, Toulouse : 242, Tours : 235. Si ce statu quo répond à la demande des doyens et des étudiantsen médecine qui souhaitent ainsi préserver la qualité de la for-mation, il posera malheureusement problème pour former suffi-samment d’ophtalmologistes pour endiguer la pénurie actuelle.�

AOP : un 25e anniversaire réussi !La qualité des intervenants, les innovations pédagogiques,une logistique performante, un lieu symbolique, et le suc-cès des AOP (14-15 décembre 2012) a été au rendez-vous,avec des inscrits en nombre croissant, avec une largereprésentation belge, suisse ou des pays du Maghreb.Cette année a été marquée par l’attrait de la formule « Unjour pour être à jour® », consacrée cette année à la rétineet au glaucome, par les symposiums et par le lancementdes ateliers de QCM interactifs qui ont affiché complets :les participants ont pu évaluer leurs connaissances à partirde QCM élaborés par des experts sur des situations cli-niques dans sept domaines majeurs pour le praticien. Un

prix pour chaque atelierest venu récompenserl’ophtalmologiste ayanteu le meilleur score(photo).Les ACR ont rassembléle samedi tous ceuxdésireux de mettre àjour leur connaissancetant des concepts et desdispositifs que de l’acteopératoire.

Les AOP/ACR vous donnent rendez-vous les 13 et14 décembre 2013 au Palais des Congrès pour une nou-velle session qui est annoncée riche en innovations et ennouveaux partenariats.�

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Congrès et formations

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Une première session générale(J.Rozema, C.Hammond, D.Ga-tinel, P.Morizet) a rappelé l’épi-démiologie de l’astigmatisme etles connaissances génétiquesactuelles, ainsi que la rigueuravec laquelle doit être menée laréfraction.On peut retenir que l’astigma-tisme est une amétropie fré-quente, retrouvée chez 85% desgens, mais la plupart du tempsassez faible (en moyen ne de-0,50D), et dans 93% des cas, ils’agit d’un astigmatisme cor-néen antérieur. L’analyse de la génétique del’astigmatisme est complexe: ilsemble exister de nombreuxgènes mais dont l’effet est fai-ble. Des méta-analyses inter-nationales en cours tentent deles identifier.L’astigmatisme est une amé-tropie complexe, qui présenteplusieurs composantes (mathé -matiques, cliniques, anatomi -ques et optiques), qu’il con vientd’analyser correctement pourchoisir l’option chirurgicale laplus adaptée. Il n’existe quedans un monde en trois dimen-sions où l’on peut décomposerla cornée en deux méridiens(myopique et hyper métropique),le long desquels l’astigmatismevarie. Le foyer du méridiencambré est le plus proche de larétine, le foyer du méridien platen est le plus éloigné. Ces défi-nitions cliniques permettent declasser l’astigmatisme selon laposition de la rétine par rapportaux focales :

Correction optique de l’astigmatismeCette deuxième session,conduite par D.Meslin, E.LeBlond et R.Mely, a permis derappeler quelques principesdans la correction optique del’astigmatisme par des verrescorrecteurs et des lentilles decontact. Cette correction s’ef-fectue par l’introduction d’unverre astigmate qui aura poureffet de fusionner les deux fo-cales (cylindre) et de les rame-ner sur la rétine (sphère).Quelques avancées récentes enmatière de fabrication desverres ont été présentées: lecalcul des verres par la tech-

nique du front d’onde permetune optimisation du design duverre pour chaque prescription.La surface arrière du verre estune surface complexe au lieud’être un simple tore, ce quipermet d’obtenir des verres«personnalisés» pour chaquepatient.En ce qui concerne l’optimisa-tion des verres progressifs, ilexiste plusieurs possibilités :compenser les distorsions parune diminution de la courburede la face antérieure du verre,optimiser les champs du regarden calculant simultanément leverre droit et le verre gauche,prendre en compte l’œil direc-teur.Toutes ces optimisations ont étérendues possibles par l’avène-ment du surfaçage digi tal : unetête diamant montée sur un ins-trument souple et pilotée en 3Dest utilisée (à la place d’unefraise) pour polir le verre pointpar point.Les lentilles rigides perméablesà l’oxygène (LRPO) permettentde corriger l’astigmatisme prin-cipalement dans les cas sui-vants: enfants astigma tes, fortsamétropes, presbytes astigma -tes, astigmatis mes sensiblesaux variations d’axe, astigma-tismes irréguliers, kératomé-tries extrêmes, anisométropesastigmates, en utilisant desgéométries adaptées:- astigmatismes cornéens purs<2,5D : LRPO de révolution,sphéro-asphérique ou asphé-rique, tore interne,

- astigmatismes internes :LRPO de tore externe,- astigmatismes mixtes : LRPObitoriques.Il est recommandé de privilé-gier les grands diamètres.Grâce à l’amélioration des tech-niques de stabilisation, la cor-rection de l’astigmatisme parlentilles souples (LSH) est deplus en plus simple. Il existe unegamme étendue de paramètreset de matériaux respec tant laphysiologie cornéen ne. Les LSHtoriques permettent de corrigertout type d’astigmatisme et sontparticulièrement plus indi quéesen cas d’intolérance aux len-tilles rigides, port occasionnel,milieux poussiéreux, pratiquede certains sports. Après lapose d’une première lentilled’essai, il conviendra de re-chercher et de mesurer uneéventuelle rotation de la lentilleà l’aide du vernier de la lampeà fente. Après un éventuel ajus-tement selon la règle SAM/SIAM, la lentille finale se posi-tionnera comme la premièrelentille.

Les cas particuliersCette troisième session présen -tée par A.Pechereau et P.Four-nié était centrée sur l’astig -matisme chez l’enfant et lekératocône.L’astigmatisme est l’amétropiela plus amblyogène car elle en-traîne une déstructuration del’image rétinienne. Il est doncimpératif de le dépister le plusprécocement possible (examendu 9e mois, PMI…) et ce d’autantplus qu’il existe des antécé-dents familiaux au premierdegré de strabisme. Pour le dépister correctement, il fautune évaluation précise de l’AVau-delà de 10/10 et réaliser uneréfraction après cycloplégie.

ActualitésCompte rendu de congrès

«Forum Astigmatisme 2012

Le vendredi 30 novembre 2012, s’est tenu à Toulouse un forum consacré à l’astigmatisme,organisé par le Pr Malecaze. Il a permis d’abord de rappeler certaines notions générales

sur cette amétropie, comme son épidémiologie ou sa génétique. La correction optique del’astigmatisme soit par verres ou par lentilles, rigides ou souples, avec le rappel de pointsclefs pour réussir une adaptation, a été présentée. Une attention particulière a été ensuiteportée à l’astigmatisme chez l’enfant et au kératocône. La gestion chirurgicale del’astigmatisme a conclu cette réunion.

Les différentes formes cliniquesde l’astigmatisme.

Astigmatisme simple myopique

Astigmatisme composé myopique

Astigmatisme simple hypermétropique

Astigmatisme composé hypermétropique

Astigmatisme mixte

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• À 1 an, l’existence d’un astigmatisme peut êtrephysiologique.

• Au-delà de 2 ans, un astigmatisme est à corriger dès 1,5D.

• Un astigmatisme >4D àl’âge de 2 ans persistera.

L’astigmatisme sera responsa-ble d’une amblyopie passive s’ilest bilatéral et devra être prisen charge avant l’âge de 4-5 ans. On parlera d’amblyopieactive en cas d’aniso-astigma-tisme. C’est l’amétropie la plusdifficile à prendre en charge.Concernant le kératocône, saprise en charge consiste à cor-riger les aberrations de bas ethaut degré : correction optiquepar lentilles rigides tant quepossible, cross-linking du col-lagène dans le cas d’un kérato-cône évolutif, et en cas de cor-rections optiques insuffisantesou non tolérées: cornée cen-trale claire (anneaux intracor-néens), taie cornéenne (greffesde cornée: kératoplastie lamel-laire antérieure profonde, kéra-toplastie transfixiante).Les avancées récentes ont étéévoquées: cross-linking accé-léré, cross-linking transépithé-lial, PKR guidée par la topo -graphie (pour un remodelagecontrôlé de la surface cornéen -ne, mais avec peu de recul pourl’instant : implants phaques toriques, «contraction» du col-lagène par Keraflex.

Gestion chirurgicale de l’astigmatisme(L. Gauthier, F. Malecaze,P. Levy, L. Laroche, B. Cochener)On dispose de différents exa-mens en préopératoire pourévaluer cet astigmatisme, dontil faudra vérifier la fiabilité de lamesure et la cohérence par rap-port aux examens préalables.La principale difficulté est

d’évaluer l’astigmatisme en casde discordance (de puissan ceou d’axe) kératométrique et ré-fractométrique. L’enjeu est detraiter sur le bon axe: pour cela,il faut le repérer en préopéra-toire et le contrôler durant laphotoablation (attention à la cyclotorsion rotation de l’œillors du passage de la positioncouchée-assise-debout).L’eye-tracker est un systèmerepérant un détail au niveau del’iris ou au niveau du limbe. Unsystème informatique suit laposition de ce détail.Une des voies de recherchepour optimiser le contrôle de laposition de l’axe en peropéra-toire est celle de la neurostimu -lation: des mires sont proje -tées. Dès que le patient bouge,elles deviennent obli ques (cequi constitue une perceptiondésagréable pour le cerveau).De nombreux progrès ont étéeffectués en photoablation aulaser excimer grâce au déve-loppement de la technologie duflying spot: une succession despots microscopiques scul pte lacornée, à la demande:•astigmatisme simple hyper-métropique (une focale sur larétine, une en arrière) : on faitbomber le méridien le plus plat sans faire bouger l’autreméridien ; on obtient ainsi unprofil d’ablation en «oreilles de Mickey» ou «entre paren-thèses» ;•astigmatisme simple myo-pique (une focale sur la rétine,une en avant) : on aplatit le mé-ridien la plus bombé sans tou-cher au plus plat. On creuse surle méridien le plus bombé et demoins en moins sur les méri-diens adjacents. On peut éven-tuellement compléter par unePTK (kératoplastie photothéra-peutique) sur le méridien le plusplat ;

•astigmatisme composé (deuxfocales du même côté, en avantou en arrière de la rétine) : ilexiste une composante sphé-rique et une composante cylin-drique et la plupart des lasersprocèdent avec la même stra-té gie en traitant successive-ment la composante sphérique,puis la composante cylindrique;•astigmatisme mixte (une fo-cale de part et d’autre de la rétine): il existe deux méthodesde traitement (le cylindre néga-tif, +3 (-5 à 0°), ayant été aban-donné car on creuse trop aucentre) :-cylindre positif (-2 (+5 à 90°)) :on creuse autant, mais en péri-phérie, d’où moins de risqued’ectasie cornéenne post-chi-rurgicale ;-cylindre croisé: on décomposel’astigmatisme en deux tores.Les modalités de traitementsont parfaitement définies et onpeut traiter tout type d’astig-matisme avec une prédictibilitéremarquable, proche de celledu traitement de la myopie. Lesnouveaux profils de traitementévoluent vers une zone optiquede traitement plus large.Dans la chirurgie de la cata-racte, certains astigmatismessont à respecter (notammentles astigmatismes inverses quipermettent d’augmenter la pro-fondeur de champ en vision deprès) et il convient d’évaluertrès précisément les différentescomposantes de l’astigmatismeen préopératoire: on ne tiendracompte que de l’astigmatismecornéen.Plusieurs techniques permet-tent de corriger l’astigmatismelors de la chirurgie de la cata-racte:-la réalisation d’incisions cor-néennes adaptées à l’astigma-tisme préopératoire : incisiondirecte sur le méridien le plus

cambré ;- les incisions limbiques re-laxantes (au couteau diamantou au femtolaser) présententl’inconvénient de fragiliser leglobe oculaire ;-la mise en place d’implants to-riques (mono- ou multifocaux) ;- la technique du piggy-back:mise en place dans le sac d’unimplant sphérique et secondai-rement d’un implant toriquedans le sulcus corrigeant l’amé-tropie résiduelle.Il n’existe pas de méthode par-faite. L’idéal serait d’associerdifférentes techniques: kérato-tomies lamellaires + arciformes(efficaces pour le cylindre) +lasik (efficace pour la sphère). La chirurgie de l’astigmatismepost-greffe est complexe et dé-pend de la physiopathologie.On peut également envisager la correction de l’astigmatismepar des implants toriquesphaques, dans certaines indi-cations, et il en existe plusieursmodèles: Artisan Verysize, Artiflex Veryflex, T-ICL V4, plia-ble, le plus éloigné de l’endo-thélium exigeant un position -nement précis. Ces implantss’avèrent être une méthode de choix puisqu’ils offrent pré-dictibilité, stabilité rotatoire, sécurité (visuelle, endothéliale et cristallinienne) et qualité visuelle. On peut également positionner certains implants toriques en piggy-back dans lesulcus (pour corriger un astig-matisme post-cataracte trau-matique, par exemple).

CHU Purpan, Toulouse

Actualités Compte rendu de congrès

«

Virginie Madariaga

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Optique


Historique de la correction Correction avant opération de la cataracteOD (175°- 2,75) - 9,50 → 4/10 faibles ; add 3,00 → P3,OG (10° - 2,25) - 9,00 → 4/10 faibles ; add 3,00 → P3,Acuité binoculaire : 4/10 et P3 à 30cm avec correction.

Correction après opération de la cataracte• Verres progressifs (vie courante) :

OD (165°- 2,00) + 0,50 → 5/10; add 3,25 → P3,OG (15° - 1,75) + 0,25 → 5/10; add 3,25 → P3,Acuité binoculaire : 5/10 et P3 à 30cm avec correction.

• Unifocaux VP (pour travailler sur écran) :OD (165°- 2,00) + 3,75,OG (15° - 1,75) + 3,50.

La distance d’utilisation imposée par ces verres uni-focaux (30 cm) est jugée trop proche et responsable deplaintes visuelles (yeux irrités et larmoyants), de dou-leurs dans le dos et au niveau du cou.

Le patient souhaite une distance de 50 cm pour le travail sur écran etde 30 cm pour la lecture et l’écriture

Pour ce pseudophaque, ayant bénéficié d’ICP mono-focaux, l’addition permettant de travailler à 50 cm estthéoriquement égale à 1/0,50 m, soit : 2,00 D, et l’addi-tion permettant de lire à 30 cm égale à 1/0,30 m, soit 3,25 D.

Mais ces additions théoriques correspondent uniquementaux valeurs de mise au point pour ces deux distances. L’acuité visuelle du patient et le diamètre pupillaire – quiinterviennent de façon importante dans les distanceseffectives de travail – doivent être pris en compte.

La correction visant à privilégier les distances de visionintermédiaire (VI) et de vision de près (VP) souhaitées estréalisable avec des verres progressifs généralistes éco-nomiques (type Essilor Prélude), où la correction de la VIdoit être commandée pour occuper la plage habituelle-ment réservée à la correction de la vision de loin (figure 1).Pour ce patient, cela se traduit par la formule VI/VP sui-vante : - OD (165°- 2,00) +2,50 add 1,25,- OG (15° - 1,75) +2,25 add 1,25.

Cas n°26. Faibles acuités et distance de travail sur écranLa taille de l’écran et le choix du zoom sont primordiaux ! Pierre Coulombel1, Jean-Pierre Meillon2

M onsieur R., âgé de 58 ans, est écrivain. Ancien fort myope, pseudophaque bilatéral,handicapé par des pathologies rétiniennes et de faibles acuités, il utilise un écran

d’ordinateur plus de sept heures par jour. Avec ses verres progressifs toutes distances,bien tolérés dans la vie courante, il n’arrive pas à travailler sur écran et a recours à desverres unifocaux qui l’obligent à adopter une distance très rapprochée responsable dedouleurs dans le dos et de plaintes visuelles. Des verres de proximité et un agrandissement de la présentation de page à l’écran vontpermettre à ce patient de retrouver un bon confort visuel, une posture normalisée et ladistance de travail de 50 cm souhaitée.

1. Ophtalmologiste, Les Lilas. 2. Opticien consultant,Vision Contact, Paris.

Histoire de cas

Figure 1. Verreprogressif VI/VP.

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Optique


Contrôle de la convergence en VI et VP

Compte tenu des plaintes formulées par cet ancienfort myope lors de l’utilisation de ses unifocaux VP pourtravailler sur son écran, un bilan orthoptique est demandépar l’ophtalmologiste : une exophorie en VL (X = 6) et uneinsuffisance de convergence (X’ = 14) sont mises en évi-dence, nécessitant quelques séances de rééducation.

La prescription de ces séances est mal acceptée parle patient peu coopérant, sous le prétexte d’un emploi dutemps chargé. Une prismation de 3 Δ base nasale pourl’OD et pour l’OG est prescrite pour le travail sur écran etla lecture avec la formule VI/VP suivante :OD (165°- 2,00) + 2,50 & 3 Δ base nasale* ; add 1,25,OG (15° - 1,75) + 2,25 & 3 Δ base nasale* ; add 1,25.* Dans le cas de verres progressifs, la prismation horizon-tale exécutée est de même valeur en VL, VI et VP. Une pris-mation différenciée pour la VL et la VP est réalisable surcommande spéciale avec un segment prismatique addition-nel visible, polymérisé sur la moitié supérieure de la faceinterne du verre. Ce type de réalisation est onéreux et jugépeu esthétique car ayant l’aspect d’un verre bifocal.

Avec l’équipement VI/VP et la prismation incorporée,le patient retrouve un bien meilleur confort pour travaillersur écran et pour la lecture prolongée. Cependant, il seplaint de devoir encore se rapprocher, en particulier lorsqu’il souhaite relire ce qu’il a rédigé et apporter descorrections.

Relation entre l’acuité et la distancede travail sur écran

La visibilité des caractères sur un écran d’ordinateurest définie par leur taille exprimée en points PAO (le pointcorrespondant à 1/72e du pouce anglais, soit 1/72e de2,54 cm), et leur lisibilité exprimée en nombre de pixels(unités dont le rendu à l’écran dépend de la résolution dupériphérique d’affichage et du grossissement).

Avec un PC utilisant un traitement de texte (tel queMicrosoft Word) et un affichage de page standard sur unécran 15 pouces, la visibilité et la lisibilité des caractè-res à l’écran sont inférieures à celles des mêmes carac-tères imprimés sur une feuille de papier A4. Il faut entenir compte dans le calcul des distances de travail surécran. La simple relation entre l’acuité visuelle (AV) et ladistance de lecture théorique n’est pas applicable en l’étatpour le travail sur écran.

Pour une AV proche de 10/10, la distance spontanée delecture d’un texte dactylographié en Times New Roman12 pts, sur un écran de 15 pouces (affichage mode page,

zoom 100 %) est proche de 63 cm. Or un texte dactylo-graphié à l’identique correspond grosso modo à la lectured’un Parinaud 5. Comme on peut le constater, cela dif-fère des capacités théoriques de lecture estimées à l’aided’une échelle de Parinaud, qui, pour une AV de 10/10,indique une lecture possible du P5 jusqu’à 1,25 m.

Les presbytes présentant de faibles acuités sont péna-lisés : leurs distances de travail sur écran sont nette-ment inférieures aux profondeurs de champs théoriquescalculées en fonction du degré de presbytie. Les profon-deurs de champ dont ils bénéficient (en VI et en VP) avecleur correction sont directement liées à leur acuité visuelleselon la formule :

profondeur de champ théorique (exprimée en mètre) x

acuité visuelle

Dans les cas de faibles AV, il est nécessaire d’utiliserla fonction zoom pour agrandir la taille du document à l’écran (tableau I) de façon à garantir une distance de travail conforme à la profondeur de champ théorique donnée par la correction.

Conseils d’utilisation du zoom pour ce patient

Compte tenu de l’AV corrigée de ce patient (5/10 enbinoculaire), nous lui avons conseillé de régler le zoomd’encombrement de son écran à 160 % de façon à lui per-mettre de travailler sans difficulté à 50 cm (figure 2). Encas de baisse d’AV chez ce patient, un ordinateur avec unécran plus grand (19 pouces) offrant plus de possibilitéspour ajuster l’encombrement de page par rapport à l’en-combrement d’écran, permettrait de respecter plus faci-lement la distance de travail souhaitée.

Tableau I. Choix du zoom en fonction de l’AV et de la distance de travail(écran de 15 pouces) avec une police Times New Roman 12 pts.

Distancesouhaitée AV = 10/10 AV = 8/10 AV = 6,3/10 AV = 5/10

0,63 m Zoom 100 % Zoom 125 % Zoom 160 % Zoom 200 %




n° 166 • Janvier 201316 Les Cahiers

Figure 2. Captures d’écran illustrant le gain de visualisation descarac tères à l’écran lorsque le zoom est réglé sur 160 % (policeTimes New Roman 12 pts).

Zoom réglé sur 100 %.

Zoom réglé sur 160 %.

Optique

Conclusion

Pour les presbytes présentant de faibles acuités, lesdistances de travail sur écran d’ordinateur sont inférieu-res aux profondeurs de champs théoriques calculées enfonction du degré de presbytie. La profondeur de champefficace est directement liée à l’acuité visuelle selon la formule :

remotum (VI, VP) théorique (exprimé en mètre) x

acuité visuelle

Cela semble évident en ce qui concerne la vision de loin,mais n’est pas toujours pris en compte en vision inter-médiaire et en vision de près, en particulier chez les pres-bytes et/ou les pseudophaques dont la vue a déclinéprogressivement. Pour palier le déficit lié à une faibleacuité et bénéficier de la profondeur de champ théoriquedonnée par la correction et correspondant aux souhaitsdu patient, il est nécessaire d’ajuster la largeur de pageà l’écran avec la fonction zoom.

ActualitésVeille biblio*

*Rubrique réalisée en collaboration avec

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Ophtalmologie en pratiqueA Pane et P SimcockMed Com, 254 p.45 eurosISBN :9782354030964

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ISBN :9781556428647

Presbyopia : origins, effects, and treatments

I Pallikaris, S Plainis, WN Charman

Slack, 336 p.163,53 euros

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Complications inocular surgery

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512,73 eurosISBN :9781455707379



La présentation de l’interneClinique

hémie conjonctivale diffuse, sans autre anomalie. Il ne pré-sente pas d’exophtalmie, pas de thrill à la palpation ou desouffle vasculaire audible.

Il ne se plaint pas de diplopie et ne présente pas de para-lysie oculomotrice.

L’examen du fond d’œil (figure 2) met en évidence desveines tortueuses et dilatées avec quelques hémorragiesprofondes en tâche dans les quatre quadrants et un œdèmemaculaire modéré. On note l’absence d’œdème papillaire.L’examen de l’œil droit est normal. L’examen neurologiquegénéral s’avère par ailleurs normal.

L’angioscanner cérébral (figure 3) a permis de confirmerle diagnostic de fistule artérioveineuse, montrant une dila-tation de la veine ophtalmique supérieure dans le cône orbi-taire et l’opacification veineuse précoce de la partie distale dusinus de Breschet et du sinus caverneux gauche.

L’angiographie cérébrale (figure 4) permet le diagnostic defistule artérioveineuse durale, avec drainage dans le sinuscaverneux en raison d’une thrombose du sinus de Breschet.

Monsieur G., 66 ans, se présente aux urgences ophtal-mologiques pour son œil gauche rouge et peu doulou-reux. Il est devenu progressivement rouge depuis unmois et Monsieur G. se plaint d’un scotome central depuis trois jours. On ne retrouve pas de contexte trau-matique à l’interrogatoire.

On retient dans ses antécédents la pose d’un stent del’artère coronaire droite (angor), une dyslipidémie traitéeet une hypertension artérielle traitée et équilibrée.

L’examen retrouve une acuité visuelle corrigée de 3/10e

Parinaud 8 à gauche. Le réflexe photomoteur est diminué àgauche. La pression intraoculaire à gauche est mesurée à19 mmHg avec une pachymétrie de 550 μm. À droite, l’acuitévisuelle est de 10/10e Parinaud 2 et la pression intraoculairede 13 mmHg.

L’examen du segment antérieur retrouve à gauche (fi-gure 1) une dilatation des vaisseaux épiscléraux et conjonc-tivaux en tête de méduse, un chémosis inférieur, une hyper-

La présentation de l’interne

1. Clinique ophtalmologique universitaire de Grenoble,2. Interne en 7e semestre.

Fistule artérioveineuse durale du sinus caverneux : un risque ophtalmologique et neurologiqueMathilde Gallice1,2, Florent Aptel 1

Figure 1. Photographie du segment antérieur de l’œil gauche :dilatation des vaisseaux épiscléraux et conjonctivaux en tête de

méduse, chémosis inférieur, hyperhémie conjonctivale. Il n’existe pas d’exophtalmie.

Figure 2. Fond d’œil gauche : dilatation des branches de la veinecentrale de la rétine, associée à un œdème maculaire modéré et àdes hémorragies rétiniennes.

Les Cahiers18

Clinique

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Le traitement réalisé en neuroradiologie intervention-nelle consiste en une embolisation des pédicules issus desartères méningées moyennes. Sur le plan ophtalmologique,l’évolution a été favorable avec une récupération visuellecomplète, une normalisation de la pression intraoculaire etdu fond d’œil.


• Une fistule artérioveineuse durale est une communi-cation à basse pression entre une artère afférente durale et une veine efférente à proximité d’un sinus dedrainage. Une fistule artérioveineuse durale est unemalformation durale acquise en dehors d’un contextetraumatique.

• L’artériographie cérébrale est l’examen de référencepour le diagnostic.

• Les fistules artérioveineuses durales se drainant dansle sinus caverneux sont plus rares que les fistules carotido-caverneuses post-traumatiques (déchiruresde la paroi de l’artère carotide interne). Les manifes-tations ophtalmologiques prédominent, bilatéralesdans 10 % des cas : dilatation vasculaire épisclérale,chémosis, exophtalmie unilatérale, glaucome secon-daire (par hyperpression veineuse épisclérale), diplo-pie, limitation de l’amplitude des muscles oculo -moteurs, œdème périorbitaire, œdème papillaire.

• L’apparition des symptômes est plus progressive dans les fistules artérioveineuses durales que dansles fistules carotido-caverneuses ; on retrouve moinssouvent une exophtalmie pulsatile.

• L’examen ophtalmologique détermine le pronostic etl’urgence à traiter ces patients : la baisse d’acuité visuelle et l’hypertonie oculaire en font le pronostic.

• Une fistule développée entre l’artère méningéemoyenne (branche de l’artère carotide externe) et lesinus sphéno-pariétal de Breschet peut se compli-quer d’hématome intracrânien. Cette complication estnéanmoins rare lors d’une fistule artérioveineuse durale, estimée à environ 3 % des cas. Il n’est pas souhaitable de traiter ces patients par anticoagulantsau long cours, en raison du risque accru d’hématomeintracrânien.

• Le traitement se fait par neuroradiologie interven-tionnelle.

Clinique

Points forts

Figure 3. Angioscanner cérébral. Dilatation de la veine ophtalmiquesupérieure et infiltration des muscles oculomoteurs de l’œil gauche.

Figure 4. Dilatation de la veine sphéno-pariétale du sinus deBreschet et de la veine ophtalmique supérieure : la fistuleartérioveineuse durale se draine ainsi dans le sinus caverneux et la veine ophtalmique supérieure.

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Les signes cliniques au fond d’œil pouvant évoquer une neuropathieoptique glaucomateuse

Une papille normale est une papille de taille moyenne,

de forme variable mais plutôt ovalaire, symétrique, avecun anneau neuro-rétinien régulier, des vaisseaux distri-bués harmonieusement. Une excavation peut éventuel-


CHNO des Quinze-Vingts, Paris

AOP

Qu’est-ce qui rend une papille suspecte d’être glaucomateuse ?Esther Blumen Ohana

Le diagnostic de glaucome est classiquement décrit comme difficile à établir et reposesur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques concordants justifiant la prise

en charge ultérieure. La suspicion clinique peut découler d’une hypertonie oculaireconstatée ou plus généralement de facteurs de risques retrouvés, mais ces signes nesont pas systématiques ; en effet, et à titre d’exemple, l’hypertonie oculaire est présentedans un cas sur deux au moment du diagnostic de glaucome. La neuropathie optique glaucomateuse induisant des modifications morphologiques papil-laires, il apparaît donc logique d’insister sur l’examen clinique de la papille au fond d’œil.

Le but de ce module est de réactualiser les données rapidement évolutives sur le glaucome.

Les thèmes sont déclinés en s’attachant à repartirdes bases pour mettre en perspective les change-ments récents, et aboutir à des conduites à tenir pratiques :

� L’importance des signes d’appel d’une papille glaucomateuse alors qu’un patient glaucomateux surdeux a une pression normale le jour d’un examen systématique (E.Blumen-Ohana), dont l’article corres -pondant est publié ci-dessous.

� Place de la gonioscopie (un glaucome est à angle fermé jusqu’à preuve du contraire) et apport complé -mentaire de l’OCT et de l’UBM (M.Puech).

� Progrès logiciels pour remplacer le diagnostic simple d’aggravation par sa quantification (F.Aptel).

� Apport de l’OCT spectral qui prend une place prépondérante parmi les examens de structure en ajoutantà l’étude péri-papillaire, celle de l’atteinte maculaire (J.-P.Renard).

� Conduite à tenir devant une hypertonie : un problème classique de l’ophtalmologie de ville réactualiséà la lumière des études multicentriques récentes (E.Sellem).

� Focus sur les particularités encore trop méconnues du glaucome à pression normale (C.Lamirel et O.Bergès).

� Enfin une mise à jour du traitement non chirurgical : progression thérapeutique et place de la trabécu-loplastie (C.Lamirel et I.Cochereau).

Un jour pour être à jour®

Glaucome

Jacques LaloumCoordinateur scientifique

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Glaucome

Les examens paracliniques pour optimiser le dépistage

Les rétinophotographies du fond d’œil seront intéres-santes dans un but iconographique et de suivi évolutif. Ellespeuvent démontrer la présence d’une hémorragie para-papillaire passée inaperçue au fond d’œil ou encore l’exis-tence d’un déficit fasciculaire en interposant un filtre bleu.

L’approche structurale du glaucome se fera par le biaisdes analyseurs de fibres nerveuses rétiniennes et de latête du nerf optique. Les analyseurs de fibres nerveusesrétiniennes que sont l’OCT, l’HRT et le GDX ont démontréleur utilité en termes de dépistage de glaucome. L’ana-lyse du complexe des cellules ganglionnaires au niveaumaculaire, possible en OCT, semble également avoir unintérêt. Les altérations fonctionnelles seront démasquéesen explorant la voie konio-cellulaire (champ visuel bleu-jaune) ou la voie magno-cellulaire (champ visuel FDT) quis’altèrent en règle plus précocement que la périmétriestandard automatisée.

ConclusionsLe glaucome est une neuropathie optique progressive,

avec une dégénérescence des cellules ganglionnairesrétiniennes, engendrant des altérations de la tête du nerfoptique et de la couche des fibres nerveuses rétiniennes.Le diagnostic de glaucome peut être difficile à établir, entout cas régulièrement décrit comme retardé. L’enjeud’un dépistage précoce est important en matière de pro-nostic et de prise en charge. S’attacher à examiner lespapilles optiques et à rechercher les altérations induitespar le glaucome, sans attendre une hypertonie oculaireassociée, nous permettra d’optimiser ce dépistage etd’adapter la prise en charge.

Bibliographie

1. Jonas JB, Gusek GC, Naumann GO. Optic disc, cup and neuro -retinal rim size, configuration and correlations in normal eyes. InvestOphthalmol Vis Sci. 1988;29(7):1151-8.2. Harizman N, Oliveira C, Chiang A et al. The ISNT rule anddifferentiation of normal from glaucomatous eyes. Arch Ophthalmol.2006;124(11):1579-83.3. Morgan JE, Bourtsoukli I, Rajkumar KN et al. The accuracy of theinferior>superior>nasal>temporal neuroretinal rim area rule fordiagnosing glaucomatous optic disc damage. Ophthalmology.2012;119(4):723-30.

lement être présente mais sera rapportée comme étantmoins importante que le tiers de la taille papillaire, régu-lière, plutôt horizontalisée, symétrique, sans autre critèreinquiétant [1]. En cas de doute quant à l’aspect physiolo-gique d’une excavation, il est légitime de proposer undépistage plus poussé, ce d’autant que le contexte cliniqueest évocateur.

À l’inverse, une papille peut être suspecte du fait de sataille (les petites papilles décrites comme trompeusespeuvent être considérées comme suspectes), de sa forme,avec un anneau neuro-rétinien aminci ou présentant uneencoche, une excavation verticalisée, asymétrique, nerespectant plus la règle ISNT [2] même si la validité decette règle n’est pas systématique [3], un rejet nasal desvaisseaux, la présence d’une hémorragie parapapillairenous inquiétera et sera synonyme de glaucome jusqu’àpreuve du contraire, et enfin des zones d’atrophie para-papillaire parfois non anodines (figure 1).

La présence d’un défect fasciculaire dans la couchedes fibres nerveuses rétiniennes, parfois mieux indivi-dualisée à l’aide de la lumière verte du biomicroscope, estégalement fortement évocatrice. En début de course, ilpeut être intéressant de rechercher une asymétrie entreles deux papilles, en particulier au niveau de l’excava-tion, généralement symétrique chez le sujet normal. Tousces signes, susceptibles d’induire un doute chez l’exa-minateur, sont intéressants de ce fait mais n’ont pas unespécificité et une sensibilité suffisantes pour poser undiagnostic univoque, justifiant la mise en route d’un trai-tement contraignant « à vie ». Le doute initié cliniquementdoit généralement être confirmé par des examens para-cliniques visant à démasquer un retentissement fonc-tionnel et/ou structural de la neuropathie optiqueglaucomateuse.

Figure 1. Papille présentant une excavation importante etverticalisée associée à une hémorragie fortement évocatrice d’un glaucome.


Les Cahiers22

AOP

Paris, strabisme.fr

n° 166 • Janvier 2013

Bonjour, VS et CRP ?

A partir de 55 ans, tout trouble neuro-ophtalmologiquepermanent ou transitoire impose VS et CRP... Mais il existedes maladies de Horton à VS et CRP normales.

Si prescrire VS et CRP doit être systématique dans cescirconstances, leur normalité ne peut pas et ne doit pasrassurer définitivement. Lorsqu’existent des signes enfaveur d’une maladie de Horton, se passer de la biopsied’artère temporale revient à jouer à la roulette russe avecla vue du patient.

Sans trou sténopéïque, on déc... déraisonne avec les kératocônes

Toute acuité visuelle inférieure à 10/10° doit être retestée avec un trou sténopéïque.

C’est-à-dire que l’on peut écrire « AVOD = 10/10° »sans rien de plus, mais pas « AVOD = 6/10° » sans ajou-ter « + TS = xx » ou NATS (pour « non améliorable au trousténopéïque »).

Un III intrinsèque et extrinsèque est un III compressifUn III intrinsèque et extrinsèque douloureux est un anévrisme qui se fissure

L’urgence n’est alors pas l’imagerie, mais le transferten milieu neuro-chirurgical, transfert que l’imagerie nedoit pas retarder : le patient doit être exploré à proximitéd’un bloc neurochirurgical.

Pupilles : c’est de l’ombre que jaillit la lumièreSi on n’examine pas les pupilles dans la pénombre, on

méconnaît des syndromes de Claude Bernard-Horner,donc des dissections de la carotide. Sur la photo du haut,prise en pleine lumière, l’anisocorie n’est pas visible.

Une autre cause fréquente de méconnaissance d’unsyndrome de Claude Bernard-Horner est de demander au patient « regardez-moi » car cela le fait accommoderet converger, ce qui entraîne un myosis et réduit l’aniso -corie.

Quelques aphorismes neuro-ophtalmologiquesLaurent Laloum

Quelques d’aphorismes en neuro-ophtalmologie permettent d’éviter les pièges quisont nombreux. Monique Schaison qui a fondé la neuro-ophtalmologie française est

à la créatrice de la plupart de ces aphorismes et l’instigatrice des autres.Quant aux urgences, le plus simple et le plus réaliste est de se dire qu’en neuro-ophtal-mologie, tout ce qui est récent est certainement urgent, tant que l’on n’a pas fait le diag-nostic ; mais ce qui est ancien est peut-être urgent aussi. Ainsi, affirmer qu’un troubleneuro-ophtalmologique n’est pas une urgence ne peut être que rétrospectif.

�


Les Cahiers 23

Neuro-ophtalmologie

n° 166 • Janvier 2013

Un syndrome de Claude Bernard-Horner douloureux est une dissection de la carotide,jusqu’à preuve (IRM) du contraire

Et il est peu probable que cette preuve IRM arrive !Une lésion du sinus caverneux pourrait provoquer un

syndrome de Claude Bernard-Horner et une atteinte duV, mais il existerait alors une diplopie qui serait au pre-mier plan ; c’est dire le caractère théorique de ce diag-nostic différentiel.

Retenons simplement : « si c’est un Claude Bernard-Horner récent et si ça fait mal, c’est que ça dissèque ! »

Anisocorie : les pupilles, c’est comme les spermato-zoïdes : c’est celle qui bouge le moins qui est malade

On observe les pupilles dans la pénombre, puis enpleine lumière. La pupille pathologique est celle dontl’amplitude de mouvement a été la plus faible, que ce soitpar un déficit du sphincter de l’iris, ou par un déficit dudilatateur de l’iris.

Anisocorie/ptôsis de découverte fortuite : pas photos = pas radios

Lorsqu’elles sont de découverte fortuite, on n’explorepas ces anomalies sans les avoir datées à l’aide de pho-tos anciennes, y compris des photos d’identité (scannées,comme sur cet exemple, ou bien examinées à la lampe àfente).

Ptôsis/diplopie : les orbiculaires, c’est spectaculaireDécouvrir une faiblesse des orbiculaires oriente forte -

ment vers une myasthénie dans ce contexte. Cette recher -che doit donc être systématique. Elle se réalise endemandant au patient de fermer les yeux de toutes sesforces et en testant les orbiculaires contre résistance. Ilfaut se méfier des maquillages : souvent la patientecontracte peu ses orbiculaires pour préserver son maquil-lage.

Un ptôsis peut en cacher un autre

Le premier geste à faire devant un ptôsis unilatéralest de soulever la paupière ptôsée : cela démasque sou-vent un ptôsis controlatéral.

En effet, pour ouvrir l’œil du côté du ptôsis patent, lepatient envoient des influx nerveux maximum au rele-veur de ce côté. Du fait de la loi de Héring, il envoie autantd’influx vers l’autre œil, donnant l’apparence d’une rétrac-tion à ce qui peut être une paupière elle aussi ptôsée.



AOP

Chirurgie de la diplopie : le but n’est pas de guérirl’œil paralysé mais d’atteler les yeux

On ne sait pas encore guérir une paralysie oculomo-trice. La chirurgie oculomotrice permet de recentrer unœil, mais après chirurgie, l’amplitude totale de mouve-ment est presque toujours encore plus réduite.

Sauf en cas de paralysie responsable d’une limitationtrès importante des excursions, la chirurgie doit recen-trer les yeux mais aussi les atteler, c’est-à-dire reproduiresur l’œil sain une paralysie parallèle à celle, après opé-ration, de l’œil atteint.

Pour surveiller une lésion pouvant comprimer le nerf optique, un CV (champ visuel) de référencene sert pas, et trois CV valent mieux que deux. C’est le triple champ visuel de compression

La découverte d’un gliome du nerf optique ou d’unméningiome au contact du nerf optique impose une sur-veillance radiologique mais aussi campimétrique. Comptetenu des fluctuations test-retest très importantes et noncompressibles, se fonder sur moins de trois CV de réfé-rence, réalisés sur un temps court, c’est jouer avec lavue de son patient.

Après ce triple CV de référence, surveiller un gliomedu nerf optique en réalisant moins d’un CV tous les deuxmois, c’est encore faire un pari mettant en jeu la vue deson patient.

Que pourrait penser la Sécurité sociale du triple champvisuel neuro-ophtalmologique de référence ? Qu’il ne sediscute pas puisqu’il est nécessaire, mais aussi qu’il estforcément une source d’économies, tant la prise en chargemédicale retardée de ces pathologies est lourde et tantce retard conduit à la prise en charge sociale de handi-caps.

Exemple : paralysie modérée du VI droit

1. Si, comme cela est classique, on opère l’œil droit pourle recentrer, le patient verra simple... de face. Lorsqu’iltournera les yeux à droite ou à gauche, il verra double (ilsera en convergence dans le regard à droite et en diver-gence dans le regard à gauche).

2. Si on associe au recul du droit médian droit un reculdu droit médian gauche, le patient verra simple de face,mais aussi en vision latérale. Le dosage idéal de cette chi-rurgie bilatérale, c’est-à-dire celui qui permet d’obtenirune vision simple la plus large possible, est hasardeux àobtenir sous anesthésie générale ou péribulbaire bilaté-rale. La chirurgie réglable sous anesthésie topique, quiest toujours un atout majeur pour les diplopies et lesstrabismes, l’est encore plus ici. Elle permet de faireasseoir le patient en cours de chirurgie, de lui mettre sacorrection optique (lunettes ou lentilles) et de lui deman-der s’il voit simple ou double dans les différents champsdu regard. On peut ainsi tester différentes combinaisonsde réglages et choisir la meilleure, c’est-à-dire celle quinon seulement permet une vision binoculaire parfaite,mais aussi permet une vision simple dans le plus largechamp possible.

En conclusion

On peut affirmer qu’en neuro-ophtalmologie l’essen tiel est de savoir recueillir précisémentla sémiologie et d’avoir les bons réflexes pourles urgences. Ensuite, on peut toujours discuterutilement d’un cas clinique avec un spécialiste.

Mais si la sémiologie est hasardeuse ou si uneurgence est méconnue, le pronostic s’assombrittrès vite dans cette spécialité.



L’examen préalable

Le succès repose sur un raisonnement rigoureux, tantdans l’indication que dans la connaissance des lentillesdisponibles et la gestion de l’amétropie. Pour sélection-ner les patients, il faut connaître les besoins prédominants(vision de loin, intermédiaire ou de près), l’environnement(éclairage, atmosphère de vie et de travail). Attention auxblépharites qui peuvent rendre le port journalier impos-sible et qui guideront le choix du matériau et du produitd’entretien. Enfin il est important de cerner la motivation(esthétique, pratique, sportive) et les attentes du patient,en l’avertissant d’une espérance irréaliste.

La réfraction « spécifique contacto »De loin

La méthode du brouillard lève la suraccommodation ;les cylindres seront impérativement négatifs pour traquerl’hypermétropie latente ou la surcorrection myopique. Laméthode de Swaine part du constat qu’à 2/10, on est à1,25 D de myopisation : l’amétropie est donnée par lasphère de brouillage de laquelle on déduit 1,25.

La croix et le cylindre de Jackson permettent de gagnerdu temps d’approche.

AstigmatismeEn dessous de 1 D, il convient de tenter de le suppri-

mer (le choix des gammes de lentilles est très réduit). Sic’est impossible, avec une perte chiffrable d’acuité, bienle noter sur la fiche et dégager la sphère la plus positiveassociée à la correction cylindrique.

Dominances en vision de loin• L’œil directeur maintient la fixation en vision binoculaire(VB), notion motrice.

• L’œil dominant impose sa perception à la VB (notionsensorielle) : point lumineux vu le plus rouge avec le filtrerouge.• L’œil de visée est utilisé instinctivement pour une tâchemonoculaire (test du carton troué).• L’œil préférentiel ou test du flou réfractif : on recherchela pénalisation la moins inconfortable subjectivement.

Muni de la correction optimale en binoculaire, le sujetfixe la ligne la plus fine d’optotypes lue sans difficulté. Onplace alternativement devant chaque œil un verre de+0,75 D : l’œil préférentiel est celui devant lequel le confortvisuel est le plus altéré. C’est ce dernier test qu’il faut pri-vilégier pour l’équipement des presbytes. Dans la majo-rité des cas, c’est facile mais chez un petit nombre depatients, il n’est pas discriminant. Il faut alors remonterdans l’ordre inverse de la liste ci-dessus.

Certaines situations imposent le choix de l’œil préfé-rentiel de loin : le moins myope, le moins astigmate, lemeilleur de loin. S’il y a une bascule, l’œil de près sera« l’autre ».

Addition minimum : deux méthodes• En binoculaire : partir de la correction de loin, donnerla plaquette au patient et lui laisser mettre à la distancesouhaitée puis monter jusqu’à Parinaud 2 par 0,25 : c’estl’addition minima.• Toujours en binoculaire : lire la plaquette avec la seulecorrection de loin. Pour gagner un paragraphe, il fautajouter une demi-dioptrie.

On rajoute ensuite la réserve accommodative, environ1 dioptrie pour avoir l’addition à prescrire en lunettes,les protocoles d’adaptation de lentilles étant basés sur l’addition minima.

Vision bi-oculaire et binoculaireUn test polarisé va dépister une neutralisation qui

gênera toute bascule. Une insuffisance de convergenceest un facteur d’échec d’adaptation et nécessite un trai-

Adapter le presbyte en lentilles souples Jean-Philippe Colliot

D es règles fondamentales permettent d’aborder simplement l’adaptation des pres-bytes en lentilles. L’indication des lentilles souples ayant été posée, des arbres déci-

sionnels vont guider la sélection des premières lentilles d’essai. S’il est préférable de pri-vilégier les matériaux à haute perméabilité, certaines circonstances liées à la fabricationnuancent ce choix.

CHNO des Quinze-Vingts, Paris – Chantilly

AOP



tement ; un réflexe photomoteur altéré peut faire privi-légier une lentille à vision alternée.

La réfraction se termine par un test duochrome et parun nouveau brouillage binoculaire.

Les optimisationsLe confort en lentilles progressives à vision simulta-

née mettant en jeu la neuro-adaptation, une fois les len-tilles déterminées selon les règles d’adaptation dulaboratoire (qu’il faudra suivre scrupuleusement, sansanticiper sur l’optimisation), il conviendra de revoir lepatient quelques jours après. S’il ressent un inconfortvisuel, on peut modifier l’adaptation selon trois méthodesprincipales.

1. Les basculesOn se munit d’un face-à-main ±0,25.

• Vision de loin insuffisante, vision de près bonneSi la vision de loin est meilleure avec -0,25, on teste de

près. Si elle reste bonne de près, il s’agit d’une erreur dansla réfraction ; il faut alors changer les deux lentilles. Sila vision de près baisse, on ne change que l’œil préférentiel.• Vision de près insuffisante, vision de loin bonne

Si la vision de près est meilleure avec +0,25, on testede loin. Si elle reste bonne de loin, il s’agit d’une erreurdans la réfraction ; il faut alors changer les deux lentilles.Si la vision de loin baisse, on ne change que l’œil non pré-férentiel.

2. Les additions différentesPour les lentilles à vision simultanée et de géométrie

symétrique offrant le choix entre plusieurs additions, onpeut panacher les additions, en adaptant une addition fai-ble devant l’œil préféré, une plus forte devant l’autre œil.

3. Les panachagesDeux lentilles de principe optique différent, l’une à

vision de près centrale et l’autre à vision de loin centrale.

Par ordre d’efficacitéUne bascule de -0,25 fait gagner 1/10e de loin ou un

demi-paragraphe de près. Les additions différentes sontun peu plus déstabilisantes mais permettent un gain de2/10e de loin ou un paragraphe de près. Le panachage s’ilest supporté est plus efficace.

On commencera par l’œil en charge de la vision défi-ciente, en ne faisant qu’une seule modification à la foiset en contrôlant à chaque fois l’autre vision.

Par exemple: 9/10 P2 f :- si on commence par la vision de loin : bascule de -0,25devant l’œil de loin. Résultat : 10/10 P3. Augmenter alors

l’addition devant l’œil de près : 10/10 P2 ;- si on commence par la vision de près : bascule de +0,25devant l’œil de près. Résultat : 8/10 P2. Diminuer alorsl’addition devant l’œil de loin : 10/10 P2.

Les différentes géométries de lentillessouples pour la presbytie• Lentilles symétriques : elles sont majoritairement àvision de près centrale, mais existent aussi avec desanneaux concentriques à vision de loin centrale.• Lentilles à géométrie inversée (vision de près centralepour l’œil non préférentiel, vision de loin centrale pour l’œilpréférentiel) : elles existent en sphériques ou en toriques.• Hypermétropie saturée, avec des lentilles non pro-gressives : sphériques ou toriques.• Monovision : bascule simple (à réserver aux cas d’échec)ou aménagée (une lentille unifocale, une lentille pro-gressive).

L’arbre décisionnelEn fonction de la symétrie de la réfractionRéfraction équilibrée en sphère et en cylindre

On garde cet équilibre avec en première intention deuxlentilles de même profil. Ce n’est qu’en cas d’échec quel’on aura recours à des géométries inversées ou unemonovision au mieux aménagée.

Réfraction déséquilibrée en sphère ou en cylindre On joue de ce déséquilibre pour adapter un profil inversé

dans un premier temps, et en cas d’échec, une mono visionaménagée.

En fonction de l’amétropieL’hypermétrope

C’est le patient le plus simple à équiper, avec bien sou-vent de faibles additions. Ce sont la plupart du temps denouveaux porteurs, leur amétropie n’ayant pas été cor-rigée jusque-là. Si l’hypermétropie est faible ou modérée,le choix n’est pas limité, et pour les plus importantes (au-delà de 3 ou 4 dioptries environ), la saturation de l’hyper -métropie en lentilles unifocales permet de différerl’adaptation en progressives.

Le myopeLes myopes déjà porteurs de lentilles gardent une

accommodation dynamique avec rapport AC/A normal etsont plus à l’aise en rapprochant leur punctum proximumpour gagner en grossissement d’image : ils sont plus àl’aise avec une addition soutenue. C’est une bonne indi-cation des lentilles à géométrie inversée en première

AOP


intention, ou des lentilles à vision de loin centrale.S’ils n’ont pas encore porté de lentilles, ils ont une

accommodation faible et passive, souvent associée à uneinsuffisance de convergence et une exophorie qu’il fau-dra traiter pour limiter le risque très fréquent d’échecd’adaptation. On pourra se tourner vers une monovisionavec une seule lentille sur l’œil de loin en cas d’amétro-pie faible, ou des lentilles à géométries inversées avec uneforte addition, ou des lentilles à vision de loin centrale.

Attention aux anisométropes dont l’œil préféré est par-fois le même de loin et de près !

L’emmétropeIl est impératif de lui conserver une bonne vision de loin,

ce qui impose une lentille à faible addition. Si la presby-tie est importante, et l’addition plus forte, on peut avoirrecours à une monovision aménagée.

L’astigmateS’il est impossible de gommer sa correction torique,

on s’orientera vers une lentille torique. Pour un astig-matisme cornéen prédominant, on préférera une lentillerigide en première intention.

En fonction de la fréquence de port et de la durée de vie des lentilles

La liste ne peut être qu’incomplète. Seront citées lesplus courantes ou les lentilles ayant un intérêt particulier.

On privilégiera en première intention les lentilles àhaute perméabilité aux gaz, plus physiologiques, maisles exigences particulières de type de port peuvent nuan-cer ce choix, d’autant que certaines autres caractéris-tiques méritent d’être prises en compte, améliorant parfoisle confort : modulus (inverse de la souplesse de la len-tille), coefficient de friction, adjonction d’un filtre UV,hydrophilie et mouillabilité…

Les lentilles jetables journalières (figure 1)Trois fabricants en proposent :

- Dailies® Progressive, la plus ancienne, en hydrogel. Uneseule addition calculée à partir de la correction de loin aug-mentée de la moitié de l’addition et bien souvent optimi-sée par une légère bascule. De -6 à +5 D ;- Ophtalmic HR® progressive 1 Day, alliage d’hydrogel etde silicone, de géométrie identique au modèle mensuel,permettant ainsi une double prescription (vacances, acti-vités à risque infectieux) sans revoir l’adaptation. Elle offreun filtre UV et deux additions mais la plage de l’addition



Les principales lentilles mensuelles ou bimensuelles(tableau I)

• A perméabilité aux gaz importante (Dk/e > 100)(figure 2). Ces quatre lentilles ont un matériau déjà déclinéen toriques et sphériques : - Acuvue Oasys® for presbyopia, seule bimensuelle decette catégorie, à vision de loin centrale et anneaux concen-triques, dont l’optimisation de l’adaptation fait plus appelà des panachages d’addition que de puissance sphérique.Elle est particulièrement efficace chez les myopes. Leszones tiennent compte des variations pupillaires avecl’âge. De -9 à 6 D ;- Biofinity® multifocale, sphéro-asphérique de géomé-trie inversée (Near pour une vision de près centrale et Dis-tance pour une vision de loin centrale) et quatre additionsde +1 à +2,5 D. Puissance : de -8 à +6 D. Adaptation iden-tique à la Proclear (qu’elle peut remplacer), l’addition de+1,5 étant la plus utilisée avec toutefois un passage fré-quent à +2 chez le myope ;- Air Optix® Aqua multifocale, de -10 à +6 D, avec trois pro-fils d’addition (Low, Medium et High), vision de près cen-trale ; elle maintient une bonne vision de loin ;- Purevision® multifocal, en attente de la version 2 (asphé-rique), avec deux additions (Low pour les presbyties débutantes et High dès +1 D) ; elle fut la première lentilleprogressive mensuelle en silicone-hydrogel. De -10 à+6 D.

AOP

Low est suffisante dans la plupart des cas. De -6 à +5 D ;- Proclear® 1 Day multifocal, en phosphorylcholine, hydro-gel connu pour sa résistance à l’assèchement. Additionunique, mais il faut rajouter 0,5 à 1 dioptrie positive à laréfraction de loin la plus saturée possible. De -10 à +6 D.Ces lentilles sont symétriques à vision de près centrale,contrairement au reste de la gamme du fabricant (Proclearet Biofinity).

Figure 1. Lentilles multifocales jetables journalières : Dailies® Progressive, Ophtalmic HR® progressive 1 Day, Proclear® 1 Day progressive.

Ophtalmic HR®

Proclear®

Dailies® Progressive

Tableau I. Caractéristiques des principales lentilles souples multifocales mensuelles ou bimensuelles.



• De DK/e < 100 mais en silicone hydrogel- Ophtalmic HR® progressive, de -7 à +6 D ; adaptation etmatériau comparables à la version jetable journalière.- Précilens C2 mensuelle, avec zones de vision de loin etde près stabilisées et surface progressive pour la visionintermédiaire. Elle est performante pour réduire les haloset améliorer le contraste et la profondeur de champ. Deuxadditions et puissance de -8 à +6 D. Il faut rajouter d’em-blée +0,5 D à la réfraction de loin.- Saphir® multifocale, seule lentille mensuelle torique ensilicone-hydrogel. Tout est adaptable (sauf le diamètre,de 14,5 mm) : puissance -23 à +23 D, cylindre jusqu’à 8 D,addition jusqu’à 4 D, axes par 1°, rayons de courbure de8 à 9,8 mm (ne pas hésiter, en toriques, à commencer parle rayon serré pour éviter une rotation intempestive au cli-gnement) et deux géométries : CD (vision de loin cen-trale) et CN (vision de près centrale).

• En hydrogelLe choix est important et nous ne citerons ici que la Pro-

clear® multifocale torique mensuelle avec deux rayons(8,4 mm en première intention et 8,8 mm), sphères de -20à +20, axes par 5°, quatre additions, cylindres de -0,75 à-5,75 D et deux géométries.

Quelques lentilles de durée de vie plus longue- Equilibria® multifocale torique, trimestrielle.- C2® torique trimestrielle.- Ophtalmic multifocale torique RX®, trimestrielle.- Indivisual® multifocale, en silicone-hydrogel, trimes-trielle, adaptable au mieux avec une topographie ; versiontorique prévue prochainement.

- Saphir® trimestrielle MF torique, avec dia-mètres allant de 13 à 16 mm, rayons de 7,1à 9,8 mm, sphères ±30 D, les autres carac-téristiques étant identiques à la mensuelle.

Les points forts

• Préalable à l’adaptation, on aura pratiquéune réfraction la plus positive possible,repéré l’œil préférentiel et l’addition mini-male, vérifié la binocularité et traité leséventuelles exophorie ou blépharite.

• Les lentilles souples de presbytie sontprogressives et à vision simultanée, lais-sant place à l’adaptation cérébrale.

• Les règles d’adaptation du fabricant doivent être suivies pour la première adap-tation. L’optimisation après une périoded’environ une semaine fait appel aux

bascules de sphère (gain d’une ligne de loin ou d’un demi-paragraphe de Parinaud par quart de dioptrie), aux modi-fications d’addition (gain de 2 lignes de loin ou d’unparagraphe de Parinaud par saut d’addition) ou enfin auxpanachages de géométries.

• L’adaptation en lentilles progressives de géométriesymétrique ou inversée, hypermétropie saturée avec deslentilles unifocales, monovision au mieux aménagée, per-mettent d’équiper certaines amétropies et anisométro-pies, avec toutefois certaines situations qui orienteront vers une autre solution, notamment en lentilles à visionalternée (rigides).

• L’examen des conjonctives et des paupières, ainsi queles essais lors du premier mois guideront vers un maté-riau, une fréquence de renouvellement et un produit d’entretien adaptés.

Bibliographie

Peyre C. Presbytie et lentilles de contact. In : Malet F. Les lentillesde contact. Rapport annuel de la Société française d’ophtalmologie.Paris : Masson 2009:461-534.

Peyre C. Presbytie et lentilles de contact. In : Cochener B.Presbytie. Rapport annuel de la Société française d’ophtalmologie.Paris : Masson 2012:37-58.

Jalbert I, Sweeney DF, Stapleton F. The effect of long-term wear ofsoft lenses of low and high oxygen transmissibility on the cornealepithelium. Eye (Lond). 2009;23(6):1282-7.

Morgan PB, Efron N, Woods CA; International Contact LensPrescribing Survey Consortium. An international survey of contactlens prescribing for presbyopia. Clin Exp Optom. 2011;94(1):87-92.

Contactologie

Figure 2. Lentilles souples multifocales à perméabilité aux gaz importante : Acuvue Oasys® for presbyopia (bimensuelle), Biofinity® multifocale (mensuelle), Air Optix® Aqua multifocale (mensuelle), Pure Vision® multifocale (mensuelle).

Air Optix®

Pure Vision®

Biofinity®

Oasys®


La correction chirurgicale de la presbytie isolée ouassociée à une amétropie représente l’enjeu du XXIe siècle.Pourtant, de nombreux praticiens présentent encore la chi-rurgie de la presbytie comme un obstacle à la chirur gieréfractive alors que de nombreuses techniques efficacessont proposées, même si actuellement la chirurgie de lapresbytie reste une compensation et non une restaura-tion de l’accommodation. Mais cette compensation estsatisfaisante et répond aux objectifs des patients opérés.

La difficulté et le challenge actuels restent la chirur-gie du très exigeant patient emmétrope et nous décri-rons donc les procédés les plus récents spécifiquementprévus pour ce type de patient, en particulier ceux quiont moins de 60 ans, à savoir les incisions intrastromalesau femtoseconde : Intracor™ et inlays intracornéens.

L’Intracor™

La correction intrastromale de la presbytie, ou Intracor™, est une technique non invasive pour le traite-ment de la presbytie. La correction se fait par focalisa-tion du laser femtoseconde (laser 520 F Technolas PerfectVision) dans l’épaisseur du stroma pour remodeler la cor-née (figure 1).

La technique ne nécessite ni découpe de volet cornéenni débridement épithélial comme l’obligent les techniqueslaser jusque-là utilisées. La membrane de Bowman restedonc intacte. Le traitement est totalement indolore et noninvasif. L’efficacité est quasi immédiate sur la vision deprès.

L’Intracor™ s’adresse actuellement uniquement auxpatients emmétropes ou, au mieux hypermétropes de

+0,5 D à +0,75 D sous skiacol, avec un astigmatisme infé-rieur à 0,75 D, ayant donc une excellente vision de loin sanscorrection. Seul l’œil dominé est opéré. Le traitementunilatéral suffit le plus souvent pour donner un très bonconfort de vision loin-près aux patients.

Le protocole opératoire est identique avec cinq anneauxcirculaires espacés de 200 microns environ autour d’unezone optique de 1,7 mm, ce qui impose un centrage par-fait. Seule la longueur des incisions varie et ce, selon lapachymétrie cornéenne mesurée, à 2, 4, 6 ou 8 mm.

À un an, les patients opérés ont une acuité visuelle deloin du côté opéré supérieure ou égale à 8/10 et une acuitévisuelle de près supérieure ou égale à Parinaud 3 dans75 % des cas. En cas d’insuffisance de correction de lavision de près, une nouvelle procédure identique à la pre-mière peut être réalisée. Elle permet de doubler l’effica-cité du premier traitement.

L’Intracor™ est donc une technique précise et efficacepour le traitement de l’emmétrope presbyte jusque-là difficile à corriger.

Emmétropes presbytes : options chirurgicalesCati Albou-Ganem1, Yves Bokobza2

Les nombreuses méthodes de correction de la presbytie permettent actuellement deproposer une correction chirurgicale de la presbytie à tous les patients demandeurs,

avec des résultats satisfaisants. Cependant, le patient emmétrope est plus difficile à corriger et de nouvelles méthodes ont été spécifiquement mises au point pour lui :Intracor™ et inlays intracornéens.


1. Clinique de la Vision, Paris – CHNO des Quinze-Vingts (service du Pr Sahel), Paris. 2. Clinique Lamartine, Paris.

ACR

Figure 1. Incisions intrastromales au laser femtoseconde 520 FTechnolas Perfect Vision.

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Les inlays

L’insertion de lenticules intracornéens qui permet demodifier le pouvoir réfractif de l’œil est un concept connuet ancien. Les inlays sont des lenticules qui se placent enposition intrastromale soit après découpe d’un volet, soitaprès réalisation d’une « poche » par laser femtoseconde.Ils ont un concept très intéressant du fait de la réversibi-lité, mais l’absence d’effets délétères à long terme resteà confirmer.

Il existe trois modèles d’inlays différents :- le Vue+, anciennement Presbylens, agissant sur la cour-bure de la cornée antérieure ;- le Flexivue Microlens™ agissant sur la puissance cor-néenne centrale par variation de l’addition,- le Kamra agissant par effet sténopéïque sur la profon-deur de champ induite.

Inlay Vue+ (Presbylens) L’inlay Presbylens rebaptisé depuis peu Vue+ (ReVision

Optics) est un inlay réfractif transparent de 2 mm de dia-mètre. Il est composé à 78 % d’eau et utilise un matérielhydrogel biocompatible permettant d’optimiser sa tolé-rance. Son indice de réfringence est identique à celui dela cornée (n = 1,376), ce qui le rend notamment « trans-parent » en postopératoire à la lampe à fente (figure 2).

L’épaisseur de l’inlay Vue+ est de 30 microns au centre(pour une puissance identique donnée quel que soit lepatient) avec des bords d’épaisseur constante de 5 microns.

L’inlay Vue+ agit sur la courbure antérieure de la cor-née en augmentant la kératométrie centrale dans la zonede 3 mm. Il se base sur le principe de vision simultanéeen créant une « pastille » réfractive centrale pour la visionde près, laissant ainsi la périphérie de la cornée pour lavision éloignée. Chez l’emmétrope presbyte, il se placeaprès réalisation d’une poche de dissection intrastromalepar laser femtoseconde (ou après découpe d’un volet

intrastromal, par microkératome ou laser femtoseconde,chez le patient amétrope). Selon les recommandations deReVision Optics, le volet cornéen doit être réalisé à uneprofondeur équivalente à 30 % de l’épaisseur de la cor-née, soit entre 140 et 180 microns de profondeur. Lestroma résiduel doit être au minimum de 300 microns.

L’inlay Vue+ est indiqué pour les patients emmétropesou faiblement hypermétropes. Cet inlay réfractif est posi-tionné sur l’œil dominé (figure 3).

Inlay Flexivue Microlens™

L’inlay Flexivue Microlens (Presbia) est un inlay réfrac-tif transparent de 3,2 mm de diamètre. Son épaisseur estfonction de l’addition induite. Ses bords sont cependantd’épaisseur constante de 15 microns. Il est composé d’unpolymère acrylique hydrophile utilisé habituellement dansles implants intraoculaires.

Il a la particularité d’être composé de deux partiesréfractives différentes, transparentes. En son centre setrouve un disque de 1,6 mm de diamètre dont la puis-sance réfractive est plane. Tout autour de ce disque, l’in-lay est composé d’une partie réfractive annulaire depuissance variable déterminée en fonction des besoins dupatient : de +1,25 à +3,50 dioptries (par incrément de0,25 D). Le centre du disque central est percé d’un orificede 0,50 mm de diamètre dans le but de faciliter le pas-sage de l’oxygène et des nutriments de la cornée) (figure 4).

L’inlay Flexivue Microlens permet de modifier la puis-sance cornéenne centrale de la cornée et utilise le prin-cipe de vision simultanée. Il est implanté sur l’œil dominé.En vision de près, l’addition induite permet une focalisa-tion des rayons centraux et paracentraux sur la rétine. Envision de loin, le disque central plan ainsi que la puis-sance cornéenne périphérique permet la focalisation desrayons sur la rétine.

Chirurgie réfractive

Figure 3. Positionnement de l’inlay Vue+ après découpe du volet(source : ReVision Optics).

Figure 2. Inlay Presbylens (source : ReVision Optics).



ACR

L’inlay se place après réalisation d’une poche intra -stromale par laser femtoseconde. La proportion des deuxtiers de l’épaisseur cornéenne centrale est égalementrequise pour la réalisation du volet ou de la poche intra -stromale. Un mur résiduel de 300 microns est égalementrecommandé.

L’implantation de l’inlay Flexivue Microlens est indi-quée chez les patients presbytes emmétropes ou faible-ment hypermétropes. Un lasik peut être associé pour desindications plus larges dans la limite des conditions bio-métriques imposées par la société Presbia.

Un injecteur spécifique fourni par la société Presbia per-met l’implantation de l’inlay en respectant les bords dela marque préalablement réalisée (figure 5).

Inlay Kamra™ L’inlay Kamra (Acufocus) est un implant intrastromal

sténopéïque, initialement distribué sous le nom de ACI7000 (Bausch & Lomb). C’est un inlay non transparentmicroperforé, biocompatible, implanté à 300 microns deprofondeur.

Il mesure 3,8 mm de diamètre et possède une épais-seur constante de 5 microns avec une ouverture centralede 1,6 mm de diamètre. L’inlay est perforé de 8 400 micro-trous ayant des diamètres variables compris entre 5 et11 microns pour favoriser le passage des micronutri-ments au sein de la cornée (figure 6 et 7).

Kamra n’est pas un inlay réfractif à puissance varia-ble. Son design et sa structure sont les mêmes quel quesoit le patient implanté. Il utilise l’effet sténopéïque. L’ouverture centrale de 1,6 mm de diamètre qui doit êtreparfaitement centrée améliore la profondeur de champsans pénaliser la vision de loin. Il est implanté sur l’œildominé. L’inlay peut-être implanté chez des patients

Figure 5. Implantation de l’inlayFlexivue Microlens à l’aide de

l’injecteur (source Presbia).1. Insertion de l’injecteur dans le

tunnel réalisé au laser femto -seconde. 2. Libération

de l’inlay à l’aide du poussoir. 3. Retrait de l’injecteur.

Figure 6. Inlay Kamra utilisant l’effet sténopéïque (source Acufocus).

Figure 7. Visualisation de l’inlay Kamra en lampe à fente (source Acufocus).

Figure 4. Design de l’inlay Flexivue Microlens (inlay transparent).

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emmétropes dans une poche de dissection stromale (ouaprès un lasik chez des patients présents amétropes).

Toutefois, l’une des particularités de cet inlay est qu’ilbénéficie depuis peu d’une technologie très sophistiquéevisant à augmenter la précision de son centrage sur lereflet de Purkinje. L’autre particularité est qu’il se voitplus facilement en peropératoire, ce qui permet d’opti-miser son ajustement au niveau du centrage (figure 8).

L’inlay Kamra bénéficie d’un marquage CE depuis 2005.Les résultats des différentes publications sont encoura-geants puisque plus de 95 % des patients implantés ontune acuité visuelle de près supérieure ou égale à Pari-naud 3 tout en conservant une acuité visuelle de loin supé-rieure ou égale à 8/10.

Quelle technique choisir ?

Le choix dépend :- des attentes et besoins visuels des patients à détermi-ner aux cinq distances usuelles de vision,- de l’amétropie de départ,- de l’âge du patient,- des données de l’examen.


Figure 8. Dispositif Acu Target Surgical Guidance Unit utilisé enperopératoire. Les contours bleus précisent l’emplacement quedevrait avoir l’inlay. Ils se déplacent avec les mouvements de l’œilperopératoire. Un système d’eye-tracker multidimensionnelpermet cette aide au centrage (source Acufocus/SMI).

Figure 9. Arbres décisionnels selon l’amétropie.

Patient myope et hypermétrope

Myopie faible et moyenne

Myopie forte

Avant DVP Après DVP

LASIK ou EPILASIK

Avec bascule

IOL PHAKE

Avec monovision

LASIK ou EPILASIK

Monovision : surcorrection œil dominé

Presbylasik mulizone

Modification asphéricité (cornéehyperasphérique)

CHIRURGIE DU CRISTALLIN

Iol multifocaux si exigences vision deprès sans craintes des halos

Iol accommodatifs si crainte des effetsphototiques et exigences vision deprès plus modestes


Avec monovision ou

Implant multifocal (maisattention à l’erreur de calculde l’implant : Bioptic parfoisnécessaire)

Hypermétropie

Avant 55 ans Après 55 ans

Patient emmétrope

Emmétropie

Avant 60 ans Après 60 ans

INTRACOR ou

INLAYS


Iol multifocaux si exigences vision deprès sans craintes des halos

Iol accommodatifs si crainte des effetsphototiques et exigences vision de prèsplus modestes



ACR

Les premières indications : la chirurgie réfractive

Les premières indications du laser FS en ophtalmolo-gie concernaient la chirurgie réfractive. Les premiersmodèles commercialisés étaient destinés à la dissectionde capots cornéens au cours des procédures de lasikainsi qu’à la création de tunnels pour l’implantation d’an-neaux intracornéens pour le traitement du kératocône. Lesnombreux avantages présentés par le laser FS compa-rés aux microkératomes pour la création de capots cor-néens ne sont plus contestables, notamment en termesde sécurité opératoire, de prédictibilité de profondeur dedécoupe et de réduction d’induction d’aberrations de hautdegré.

Par la suite, des procédures de chirurgie réfractiveintrastromale furent développées. Ces techniques per-mettent d’exploiter les caractéristiques des interactionsdes lasers FS avec le tissu cornéen et ne nécessitent plusl’utilisation d’un laser excimer pour la correction desamétropies. La première technique disponible était leFLEx (Femtosecond Lenticule Extraction™) développé parZeiss qui consistait à disséquer un lenticule intracornéenqui était ôté après réalisation d’un capot cornéen. Lesrésultats réfractifs étaient cependant inférieurs à ceuxobtenus avec un laser excimer. Cependant, ces techniquespurement intrastromales ne s’appliquaient pas la cor-rection de l’hypermétropie.

La technique Intracor™ fut proposée en 2009 par Tech-nolas pour la correction intrastromale de la presbytie.Cette méthode consiste en la réalisation de kératotomiespurement intrastromales, circulaires et concentriques.Cinq cercles sont réalisés dans une zone optique de 1,8à 3,6 mm et déterminent un effet de protrusion de la sur-face cornéenne antérieure. Les indications ne concer-nent que les presbytes emmétropes ou faiblementhypermétropes. Ruiz [1] a rapporté d’excellents résul-tats en vision de près pouvant cependant s’accompagnerd’une discrète myopisation et d’une perte de 2 à 3 lignesd’acuité visuelle de loin.

Les kératoplasties assistées par laser FS

Kératoplasties antérieures

La réalisation de volets libres pour opacités stromalessuperficielles (< 200 microns) est une niche d’applica-tion qui donne toutefois de bons résultats à condition demaîtriser les paramètres géométriques de la découpe(greffon versus receveur) et les paramètres du patternlaser (intensité, espacement des impacts).

Kératoplasties lamellaires Elles se heurtent au problème de la diffusion optique

et de l’absorption de l’infrarouge dans la cornée. L’apla-nation, responsable de plis et d’inhomogénéité de com-pres sion, perturbe les découpes lamellaires en profondeur,

Lasers femtoseconde en 2012 : applications pour le segment antérieurDavid Touboul1, Louis Hoffart 2

E n 2002, le premier laser femtoseconde (FS) appliqué à la chirurgie ophtalmologiquefut proposé par Advanced Medical Optics (Intralase FS) avec une fréquence de 10 kHz.

Les dernières évolutions offrent des fréquences de tir de l’ordre de 150 kHz. Cette évolu-tion des dispositifs laser permet aujourd’hui de réaliser de nombreuses procédures chirurgicales tout en diminuant la durée, le niveau d’énergie nécessaire et avec une réso-lution supérieure en réduisant la taille des spots et l’espacement entre les impacts. Cetoutil peut être utilisé aussi bien pour la chirurgie réfractive cornéenne, les procédures dekératoplastie, la mise en place d’implants cornéens et, dernièrement, la chirurgie auto-matisée de la cataracte.

1. CHU, Bordeaux. 2. CHU La Timone, Marseille.



à l’heure actuelle moins bonnes que les découpes méca-niques avec les lasers amplifiés. Les lasers non ampli-fiés (oscillateurs type Ziemer) sont plus prometteurs dansles applications ultraprécises nécessaires aux découpesprofondes et aux préparations de greffons endothéliauxpour la DSEAK (Descemet’s Stripping Automated Endo-thelial Keratoplasty). La différence d’épaisseur au lieude la découpe, parfois conséquente, entre le greffon et lereceveur rend très difficile la prédictibilité des découpes.La rétraction du greffon après découpe est lui aussi un facteur limitant qu’il est possible d’intégrer dans un nomo-gramme d’ajustement. Les découpes lamellaires anté-rieures sont intéressantes pour faciliter la réalisation dela Big bubble dans la technique de greffe lamellaire pré-descemétique ; elle n’est cependant pas indispensable.

Kératoplasties transfixiantesLa modulation du profil des découpes des kérato -

plasties permet théoriquement d’optimiser la résistancebiomécanique, le retrait plus précoce des sutures, l’op-timisation des congruences. Cependant d’un point de vuefonctionnel, la plus-value pour le patient reste faible comparée à la technique classique (perte endothéliale, taux de rejet, astigmatisme résiduel), elle-même de moinsen moins pratiquée du fait de l’essor considérable deskératoplasties lamellaires.

Les bénéfices du laser FS dans laréalisation des kératotomiesarciformes

La correction incisionnelle de l’astigmatisme est uneprocédure efficace pour corriger des niveaux importantsd’astigmatismes cornéens congénitaux ou après kérato-plastie. L’application du laser FS à la réalisation des kéra-totomies arciformes apporte dans cette indication uneamélioration de la précision chi-rurgicale, de la sécurité opéra-toire et de la reproductibilité desrésultats. Dans notre expérience,la réduction de l’astigmatisme pré opératoire était équivalente auxétudes évaluant les incisionsmanuelles ou mécanisées avecune réduction moyenne de l’as-tigmatisme topographique de

-44,4 ± 30,9 % [2]. La réalisation de résections cunéi-formes assistées par laser FS a également été décrite pourla correction d’astigmatismes après greffe de cornée.

Le laser FS dans la chirurgie de la cataracte

Une nouvelle évolution d’un laser FS dédiée à la chirur -gie intraoculaire (LenSx® Lasers, LenSx) avait reçu uneautorisation de la FDA (Food and Drug Administration) enseptembre 2009 afin de réaliser uniquement la capsulo-tomie antérieure au cours d’une chirurgie de la cataracte.Ce fut le point de départ d’une nouvelle ère de dévelop-pement du laser FS. Actuellement, quatre dispositifs sontcommercialisés : LenSx® (Alcon), LensAR (Lensar), Cata-lys® (OptiMedica) et Victus® (Technolas Perfect Vision) ;ils offrent divers niveaux d’agréments FDA ou CE pour laréalisation des incisions cornéennes, du capsulorhexiset de la nucléo-fragmentation. L’intérêt de l’utilisation dulaser FS pour la chirurgie intraoculaire réside dans laprécision de réalisation de certaines étapes.

Déroulement de la procédureUne dilatation pupillaire préopératoire est nécessaire

ainsi qu’une anesthésie topique afin de pouvoir réaliserune aplanation cornéenne au moyen d’une interface avecla surface oculaire du patient. Celle-ci se compose géné-ralement d’une lentille et d’un anneau de succion circon -férentiel (figure 1). Ce couplage du patient au système laserdoit minimiser la distorsion du tissu cornéen et l’aug-mentation de la pression intraoculaire induite par l’apla-nation. C’est dans cet objectif que le concept d’interfaceliquide a été développé et utilisé actuellement par la plu-part des dispositifs disponibles afin de garantir une hautequalité de visualisation, qui est fondamentale car ellepermet d’acquérir précisément les dimensions de la


Figure 1. Anneaux de succionscirconférentiels pour les quatre

dispositifs commercialisés pour lachirurgie de la cataracte.



cornée, la profondeur de la chambre antérieure et l’épais-seur du cristallin.

L’étape suivante consiste en la capture d’une imageanatomique du segment antérieur du patient par un sys-tème d’imagerie. Cette étape est cruciale afin d’identifiermanuellement ou de façon automatisée les repères ana-tomiques tels que l’iris, les capsules cristalliniennes anté-rieures et postérieures afin de disposer les zones detraitement laser. L’énergie laser est alors délivrée et lacapsulotomie antérieure réalisée dans un premier tempschirurgical. Cette séquence est justifiée car la fragmen-tation du noyau cristallinien va entraîner la libération debulles qui pourraient interférer avec le faisceau laser etperturber la réalisation de la capsulotomie. Les incisionscornéennes non transfixiantes sont réalisées en fin deprocédure afin de ne pas altérer l’intégrité de la chambreantérieure du patient avant le transfert en salle chirurgi -cale. Une fois le champ opératoire réalisé, celles-ci sontouvertes au moyen d’un instrument mousse puis la capsuleantérieure retirée et, finalement, une phaco émulsificationadaptée à la prédissection du noyau cristallinien par lelaser FS est réalisée.

Apports du laser FS à la chirurgie de la cataracteLa plupart des chirurgiens utilisent des incisions en

cornée claire pour accéder à la chambre antérieure, cetteméthode ayant été associée à un risque majoré d’endo -phtalmie postopératoire du fait d’une déhiscence de l’ori-fice interne des incisions après chirurgie de la cataracte.Le laser FS permet de réaliser des incisions avec unegéométrie carrée permettant d’accroître leur étanchéité,ainsi que des incisions limbiques relaxantes en fin deprocédure d’une précision également accrue par rapportaux techniques manuelles. De nombreuses études ontdémontré que la réalisation du capsulorhexis est l’étapela plus délicate techniquement de la chirurgie de la cata-racte, notamment pour les chirurgiens en formation, etse complique de refends capsulaires dans 0,8 % des pro-cédures. La variabilité du diamètre de capsulotomiemanuelle peut avoir un effet négatif sur le centrage de l’im-plant et être responsable d’un mauvais résultat réfractifet associé à un taux accru d’opacification capsulaire pos-térieure. Le laser FS permet de réaliser une capsuloto-mie parfaitement circulaire, résistante et d’un diamètrecorrespondant à la programmation préopératoire per-mettant d’obtenir des résultats réfractifs reproductibles.La phacoémulsification ultrasonique peut se compliquerd’une perte endothéliale postopératoire liée à l’échauf-fement tissulaire, aux manipulations intraoculaires dunoyau fragmenté, proportionnelle à la durée d’expositionaux ultrasons. La réduction de l’énergie ultrasoniqueassociée à la nucléo-fragmentation par le laser FS doit

permettre de diminuer l’altération cellulaire endothélialeau cours de la chirurgie de la cataracte.

Il est probable que le laser FS révolutionne prochai-nement la chirurgie de la cataracte. Cette technologie ad’ores et déjà démontré d’excellents résultats pour laréalisation d’incisions auto-étanches, de capsulotomiesde taille précise, résistantes et parfaitement centrées,ainsi qu’une facilitation de la phacoémulsification, quireste toujours nécessaire après la phase de nucléo- fragmentation. Une étude comparative randomisée multicentrique française est en cours pour comparer latechnologie laser versus manuelles dans ses considéra-tions pratiques (sécurité, efficacité) et médico-écono-miques1.

Applications plus « marginales » du laser FS

Les anneaux intracornéens (AIC) pour kératocône ontvu croître considérablement leurs indications depuisl’apparition des canaux prédécoupés par laser FS.L’ajustabilité des paramètres biométriques des canauxet la grande facilité de centrage des anneaux représen -tent un réel progrès pour cette indication.

Les poches intrastromales pour Corneal CollagenCross-linking (CXL)

Le CXL est un traitement du kératocône qui par l’ap-pli cation de radiations ultraviolet sur une molécule pho-to sensibilisante (riboflavine) va accroître la rigiditécornéenne et stabiliser la progression de l’ectasie cor-néenne. Classiquement, la technique nécessite de réali-ser une désépithélialisation centrale de la cornée sur undiamètre de 5 à 9 mm afin de permettre une bonne péné-tration de la riboflavine dans le stroma cornéen anté-rieur. Kanellopoulos [3] a proposé une procédurealternative, en créant à l’aide d’un laser FS une pocheintrastromale à 100 μm de profondeur. La riboflavine estalors injectée directement dans cette poche et le proto-cole traditionnel d’exposition aux UVA appliqué.

Les résultats sont difficilement comparables à la tech-nique de CXL conventionnelle, seulement une dizaine detraitements ayant été rapportés. Cependant, la sécuritéde réalisation d’une kératotomie lamellaire au sein d’unstroma biomécaniquement instable comme dans le casd’un kératocône est discutable sur le plan théorique.Récemment, certains auteurs soutenus par la sociétéAvedro ont lancé l’idée du CXL Flash dans l’interface duvolet de tout lasik (Lasik-Xtra®) afin d’assurer une meil-

ACR

1. Projet FEMCAT 2013. Coordination CHU de Bordeaux – J. Colin,C. Schweitzer, D. Touboul.


leure cohésion du volet et limiter les déplacements àcourt terme et les ectasies à long terme. Ce concept estcependant théorique et fait l’objet d’une seule publicationassurant l’innocuité sur quelques cas. Une forte pressionmarketing est bien sûr prévisible sur cette nouvelle appli-cation dite « préventive » des complications bioméca-niques du lasik.

Les poches intrastromales pour inlays réfractifs sontpassées au-devant de la scène grâce à l’apparition denouvelles technologies de fabrication de lentillesintracornéennes soit réfractives (Flexivue™ Microlens,Presbia/Presbylens, Revision Optics (RVO)) soit sténo -péïsantes (Kamra, Acufocus) (figure 2). Le laser FS est làaussi presque indispensable pour le succès de tellesprocédures innovantes, encore en cours de validation.

Le tatouage intracornéen a été décrit pour la correctionesthétique des opacités cornéennes sur œil non voyantou le traitement des défauts iriens. Kymionis [4] a décritune technique de tatouage cornéen assistée par laser FSdénommée FALT (FS-Assisted Anterior Lamellar CornealStaining-Tattoing), qui consiste à réaliser un capot cor -néen puis à teinter l’interface par des pigments médicauxspécifiques. L’amélioration d’une photophobie liée à unsyndrome d’Uretts-Zavalia a également été rapportée.

Les applications diagnostiquesKim [5] a décrit une technique de biopsie cornéenne

assistée par laser FS dans le cas de kératites infectieusesréfractaires aux traitements anti-infectieux convention-nels. L’intérêt de l’application du laser FS dans cette indi-cation réside essentiellement dans la possibilité deplanifier la profondeur de la résection cornéenne dans lebut d’améliorer le rendement des études microbiolo-

giques dans ces cas de diagnostics étiologiques difficiles.La diffusion optique est cependant un obstacle à la réa-lisation de biopsie sur opacités trop denses. Le couplaged’imagerie aux lasers pour la cataracte permettra dequantifier le degré d’opacification du noyau et d’ajusterl’énergie minimale à délivrer au cas par cas.

Perspectives d’avenir

Le laser FS a un très grand potentiel, encore sous-exploité en clinique et devrait faire l’objet de nombreux

Figure 2. Inlays réfractifs intracornéens.




ACR

Points forts

• Le laser FS est le seul à pouvoir :- assurer une reproductibilité parfaite des découpes cornéennes lamellaires superficielles, des incisionscornéennes transversales et du capsulorhexis,- assurer des interventions cornéennes intrastromalesmini-invasives, épargnant des découpes larges et biomécaniquement délétères.

• Le laser FS peut rendre de grands services maisreprésente un investissement financier à mettre enregard des réalités médico-économiques.

• Le couplage du laser FS à des moyens d’imagerie per-tinents est un point capital pour son essor dans lesdomaines de la presbytie et des kératoplasties.

• Le laser FS embrasse un domaine complexe de déve-loppement technologique ; il est nécessaire d’obtenirune formation théorique adéquate et indépendante surces technologies laser qui inondent le quotidien dupraticien2.

2. DIU Laser et médecine, CHU de Bordeaux. Congrès ICFLO 5-WLC, 19-22 juin 2013, Paris - www.worldlasercongress.com.

transferts de technologies pour les 10 ans à venir, commele montrent les quelques exemples suivants.

Il est fortement impliqué dans le domaine de l’image-rie confocale dite « à plusieurs photons », confinée pourl’instant aux laboratoires de recherche, mais qui arriverasans doute à maturité pour les applications cliniques descreening tissulaire dans les prochaines années.

Il est aussi capable de réaliser des modifications de l’indice réfractif des milieux. Des essais sont en courssur la cornée et le cristallin. Des applications passion-nantes sont aussi en cours sur l’ajustement réfractif desimplants intraoculaires.

La bio-ingénierie tissulaire, ou reconstitution de tissus,pourra aussi bénéficier des vertus des lasers FS. La chi-rurgie intracristallinienne de la presbytie est toujours àl’étude, en particulier grâce à la contribution de RR Krue-ger (LensAR). Enfin, l’association des technologies photo-polymérisantes de la cornée avec les découpes intra -stromales et les poches permettront d’élargir encore lespossibilités cornéoplatiques dans l’avenir. L’ajustement dela longueur d’onde des lasers FS permettrait sans doutel’optimisation des découpes en milieux opalescents dontle marché est pour l’instant trop restreint, mais pourraitconcerner les sclérotomies et les kératoplasties lamel-laires.

Conclusion

Les indications des lasers FS dans le domaine de l’oph-talmologie ont prospéré au cours de la dernière décen-nie. Cette technologie n’est plus seulement destinée à laréalisation des capots de lasik pour la chirurgie réfrac-tive, et de nombreuses applications en chirurgie du seg-ment antérieur ont été décrites puis validées en pratiqueclinique. En chirurgie réfractive, le laser FS peut être uti-lisé seul afin de corriger certaines amétropies, rempla-çant ainsi le laser excimer.

Ces lasers peuvent être utilisés pour les procédures degreffes de cornées lamellaires et transfixiantes aussi bienpour la préparation du donneur que du receveur. L’appli-cation de cette technologie à la chirurgie cristallinienneest en cours d’évaluation et les premières études confir-

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Bibliographie

ment les avantages apportés par cette technologie entermes de précision et de reproductibilité. Cependant,malgré l’engouement initial, de nombreuses difficultéssont toujours présentes.

Le coût d’achat et de fonctionnement de ces disposi-tifs est élevé et l’accessibilité est un facteur limitant pourde nombreux ophtalmologistes. Le transfert des patientsde la salle de laser au bloc opératoire ophtalmologiquepeut présenter des difficultés logistiques et potentielle-ment exposer le patient à des complications, notammentdans le cas des procédures de kératoplasties (ouverturespontanée de l’incision par exemple). Néanmoins, la tech-nologie laser va poursuivre son expansion et s’appliqueracertainement à l’ensemble de la chirurgie oculaire dansun proche avenir.



La chirurgie de la cataracte est l’acte chirurgical leplus réalisé en France : plus de 600 000 actes par an. Lacomplication la plus redoutée est l’endophtalmie. Ellesurvient dans 0,2 % à 0,32 % des cas selon les études[1,2], soit environ 1 700 cas par an. Cependant, cette inci-dence serait sous-estimée du fait de l’absence de décla-ration obligatoire.

Des conséquences redoutablesLe risque d’infection postopératoire est rare mais redou-

table car mettant rapidement en jeu le pronostic visuel.En effet, la survenue d’une endophtalmie aboutit à unebaisse d’acuité visuelle inférieure à 5/10e à 9 mois dans47 % des cas [3], avec un risque de perte oculaire (30 %de patients en cécité légale) [4].

Par ailleurs, cette prise en charge est lourde financiè-rement : environ 4 000 euros par patient, soit au totalentre 6,4 et 8 millions d’euros par an, comprenant l’hos-pitalisation d’une durée moyenne de 8,1 jours, une anti-biothérapie lourde et parfois un geste chirurgicalsupplémentaire [5].

Les bactéries les plus fréquemmenten cause

Ce sont à 80 % les Gram+ [1], notamment le staphylo-coque epidermidis présent dans le flore locale du patient(cils, culs-de-sac conjonctivaux…). D’autres germes plusvirulents peuvent également être incriminés : les strep-tocoques, le pneumocoque et certains bacilles Gram négatif (tableau I)…

Symposium

Le risque d’endophtalmie après chirurgie de la cataracte est lié à de multiples facteurs

Les facteurs de risque d’endophtalmie peuvent êtreinhérents au patient : blépharite, pathologies palpébrales(entropion, ectropion…), les pathologies de surface ocu-laire (rosacée…), le diabète, une corticothérapie en cours,ou encore l’immunodépression. Ils peuvent aussi êtreinhérents à l’acte chirurgical : absence d’étanchéité de l’in-cision, asepsie et mesures d’hygiène non rigoureuses,absence d’antibioprophylaxie.

La diminution de la taille des incisions ces dernièresannées a permis d’obtenir une meilleure étanchéité desincisions, et donc un risque moindre d’infection postopé-ratoire. Toutefois, en cas de non-étanchéité d’une micro-incision ou d’une contre-incison, il paraît indispensablede la suturer avec un fil.

Le registre national suédois recensant 225 471 chi-rurgies de la cataracte a montré qu’il n’y avait pas d’aug-mentation significative du taux d’endophtalmie lorsque

Tableau I. Bactéries les plus fréquemment en cause dans lesendophtalmies post-cataractes [6].

Actualités en chirurgie de la cataracte et antibioprophylaxie

L’antibioprophylaxie par céfuroxime intracamérulaire a montré son efficacité à grandeéchelle dans la prévention des endophtalmies postopératoires lors de la chirurgie de

la cataracte. Elle est recommandée par l’Afssaps depuis 2011. Le lancement récent d’Aprokam®, premier et unique antibiotique indiqué dans l’antibio-prophylaxie des endophtalmies postopératoires après chirurgie de la cataracte, a été l’occa sion pour le Pr Cochener de faire le point sur l’antibioprophylaxie dans la chirurgiede la cataracte, au cours d’un symposium aux AOP organisé par les laboratoires Théa. La présentation d’Aprokam® facilite sa reconstitution, en prévenant les erreurs de dilutionet en limitant le risque de contamination.

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l’incision était pratiquée en cornée claire vs la techniquedu tunnel scléral [7].

Une prévention qui commence par une asepsie rigoureuse…

La prévention passe d’abord par l’asepsie du bloc opé-ratoire, un lavage des mains chirurgical rigoureux (quelleque soit la méthode). Puis le chirurgien doit réaliser unedésinfection du site opératoire par de la povidone iodée5 % dans les culs-de-sac pendant au moins trois minutes,complétée par une désinfection de la région péri-orbitaleà la povidone iodée 10 %.

…puis une antibioprophylaxie par la céfuroxime, devenue un standard

Les autorités et sociétés savantes recommandent l’in-jection intracamérulaire de céfuroxime, céphalosporinede 2e génération. Ce choix est justifié par son spectreadapté aux principaux germes rencontrés dans lesendophtalmies postopératoires, que ce soit sur les Gram-ou les Gram+ [7,8]. De plus, on a constaté des concen-trations rapidement très importantes in situ (2 742 mg/l)après injection intracamérulaire, ces concentrations décli-nant à 756 mg/l une heure après [10] et restant supé-rieures aux CMI 4 à 5 heures après instillation.

Il est également fondé sur l’efficacité de la céfuroximedémontrée à grande échelle, grâce à l’étude pivotale del’ESCRS portant sur plus de 16 000 patients [6]. Cetteétude multicentrique (24 centres, 9 pays) a testé deuxprophylaxies différentes : - céfuroxime intracamérulaire (1 mg/0,1 ml),- lévofloxacine collyre 0,5 % en préopératoire (1 goutte1h30 avant la chirurgie) et en postopératoire (3 gouttestoutes les 5 minutes après la chirurgie).

Le taux d’endophtalmies postopératoires a été de 0,25 % (IC 95 % 0,119-0,579) dans le groupe lévofloxacineseule, 0,07 % (IC 95 % 0,015-0,216) dans le groupe céfu-roxime seule et de 0,05 % (IC 95 % 0,006-0,178) dans legroupe lévofloxacine + céfuroxime. Ces résultats démon-trent l’efficacité de la céfuroxime intracamérulaire : sonabsence est associée à une augmentation du risque

d’endophtalmie postopératoire totale de 4,92 (IC 95 %1,87-12,9).

Ces résultats ont été confirmés par plusieurs étudesportant sur 450 000 patients, faisant apparaître une réduc-tion du taux d’endophtalmies postopératoires de 3 à 13 fois [9-14,17]. C’est également la conclusion de l’étudemenée à partir du registre national suédois portant surplus d’un million de cataractes, cette intervention faisantl’objet d’une déclaration obligatoire dans ce pays : 10années de recul (1998-2009) ont démontré que l’injectionsystématique de céfuroxime en fin de chirurgie de la cata-rac te, introduite en 1999, a réduit l’incidence des endoph-tal mies postopératoires par 5 pour descendre à 0,02 % [15].

Les recommandations Afssaps 2011Depuis 2011, l’Afssaps recommande l’injection intra-

camérulaire de céfuroxime, à la dose de 1 mg/0,1 mlen fin d’intervention de la chirurgie de la cataracte.L’utilisation de collyres antibiotiques en préopératoiren’est pas recommandée.A noter : l’injection intracamérulaire de céfuroximebénéficie d'un code spécifique dans la nomenclaturedes actes professionnels. Elle peut donc être ajoutéeà l'acte de chirurgie de la cataracte.

Pas de toxicité avérée à 1 mg/0,1 mlLes études ont montré que la céfuroxime intracaméru-

laire à la dose de 1mg/0,1 ml est bien tolérée, sans aucunsyndrome toxique du segment antérieur ni toxicité sur lescellules endothéliales cornéennes [8,10,16,17]. C’est éga-lement le cas de l’étude du registre national suédois [15].

Cependant, des cas d’œdème maculaire transitoire ontété décrits en cas de surdosage par erreur de dilution [18](10 à 50 fois la dose recommandée) (figure 1). Les effetsindésirables liés aux œdèmes maculaires disparaissentspontanément après six semaines avec une acuité visuelletrès satisfaisante dans tous les cas. Ces erreurs de dosageétaient favorisées par la complexité de la préparation aubloc opératoire de la céfuroxime. En effet, trois manipu-lations dont une double dilution sont nécessaires, la pre-mière étant réalisée par l’infirmière et la seconde par lechirurgien.

AOP

Figure 1. Évolution d’un œdème maculaire par surdosage de céfuroxime.

1 j après chirurgie 5 j après chirurgie 6 sem après chirurgie



Aprokam®, nouveauté des Labora toires Théa :quels avantages ?

Ces manipulations sont à présent grandement simpli-fiées par la mise sur le marché d’Aprokam® par les labo-ratoires Théa depuis le 15 décembre 2012.

Il s’agit d’un flacon unique pour chaque patient conte-nant une poudre de céfuroxime stérile prête à l’usage etne nécessitant qu’une seule reconstitution. En plus de sasimplicité, cette spécialité a l’avantage d’éviter toute mani-pulation en air ambiant.

La traçabilité est assurée par une étiquette à collerdans le dossier du patient.

Bibliographie

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Symposium

• Aprokam® est lepremier et uniqueantibiotique indiquédans l’antibioprophy-laxie des endophtal-mies postopératoiresaprès chirurgie de la

cataracte. Il convient de tenir compte des recomman-dations officielles concernant l’utilisation appropriéedes antibactériens, incluant celles sur l’antibioprophy-laxie en chirurgie oculaire : « Toute prescription d’anti -biotique a un impact sur les résistances bactériennes.Elle doit être justifiée. »

• Après reconstitution, Aprokam® doit être administré àla dose recommandée d’une injection intracamérulairede 1 mg/0,1 ml à la fin de la chirurgie de la cataracte.• Aprokam® est facile à reconstituer :- seulement une étape : limite l’erreur de dilution,- directement dans le flacon : évite l’exposition à l’airambiant et limite le risque de contamination.

Aprokam® doit être reconstitué extemporanémentdirectement au bloc opératoire dans des conditionsd’asepsie.• Aprokam® assure une bonne traçabilité :- un flacon par patient,- une étiquette à coller sur le dossier patient.

Aprokam® simple à reconstituer

� Enlever la capsule bleue du flacon contenant une pou-dre stérile de 50 mg de cefuroxime.

� Désinfecter la partie extérieure du bouchon avantd’insérer une aiguille stérile.

� Injecter, de façon aseptique dans le flacon, 5 ml dechlorure de sodium (0,9 %) pour injection, en utilisant uneaiguille stérile. Agiter doucement jusqu’à disparition desparticules visibles en suspension.

� Prélever la solution dans une seringue stérile de 1 ml.

� Déconnecter la seringue de l’aiguille et l’assembleravec une canule stérile appropriée pour injection dansla chambre antérieure.

� Eliminer soigneusement l’air présent dans la seringueet ajuster la dose à la marque de 0,1 ml de la seringue.

� Après utilisation, jeter la solution reconstituée restante.

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Tout ce qui est utilisé et prescrit en Ophtalmologie€¦ · Rédacteurs en chef Segment...

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