UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

Année 2008 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D’ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Gynécologie-Obstétrique

Présentée et soutenue publiquement le 3 octobre 2008

Par Olga Lahmy-Deddouch

Née le 18 juin 1976 à Evry

MORBIDITE MATERNELLE ASSOCIEE AUX CESARIENNES PROGRAMMEES ET REALISEES EN URGENCE : ETUDE PROSPECTIVE

ENTRE AVRIL 2006 ET AVRIL 2007 DANS LE C.H.R. DE VERSAILLES

Président de Thèse : Monsieur le Professeur J-L. Bénifla Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur P. Raynal

Le conservateur de la bibliothèque universitaire Signature du Cachet de la bibliothèque Président de Thèse universitaire

2

A mon mari, à mes enfants pour le bonheur et l’amour qu’ils m’apportent tous les jours, A mes parents pour leur soutien et leur amour,

A mon frère Grégory,

A mes grands-parents André et Arlette et à la mémoire de Louis et Olga.

3

Aux membres du jury

A mon Maître et Président de Thèse, Monsieur le Professeur Jean-Louis Bénifla, Professeur en Gynécologie-obstétrique, Service de Gynécologie-Obstétrique de l’hôpital Armand Trousseau, Paris. Je vous remercie de l’honneur que vous avez bien voulu m’accorder en acceptant de présider le jury de cette thèse. Je vous remercie pour votre disponibilité et votre soutien tout au long de mes études. Qu’elle soit le reflet de ma profonde considération et le témoignage de ma reconnaissance. A mon Maître et juge, Madame le Professeur Françoise Roudot-Thoraval, Professeur de Santé Publique, Service de Santé Publique de l’hôpital Henri Mondor, Créteil. Vous m’avez fait l’honneur de faire partie du jury de cette thèse. Je vous remercie pour toute la disponibilité que vous avez voulu m’accorder, pour l’étendue de vos connaissances et la qualité de votre analyse statistique qui ont grandement participées à l’élaboration de ce travail. C’est avec une profonde reconnaissance que vous trouverez dans ce travail le témoignage de mon profond respect. A mon Maître, juge et ami, Monsieur le Professeur Jean-Marie Jouannic Professeur de Gynécologie-Obstétrique Service de Gynécologie-Obstétrique de l’hôpital Armand Trousseau, Paris. Tu m’as fait l’honneur et le plaisir de bien vouloir participer au jury de cette thèse. Je te remercie pour ton soutien, pour ton amitié et pour les conseils que tu m’as apportés tout au long de mes études. Cette occasion me permet de te témoigner ma profonde affection et ma plus grande considération. A mon Maître et juge, Monsieur le Professeur Dommergues Marc Professeur de Gynécologie-Obstétrique Service de Gynécologie-Obstétrique de l’hôpital Pitié-Salpetrière, Paris. Vous m’avez fait l’honneur de faire partie du jury de cette thèse. C’est avec beaucoup de gratitude que je vous adresse mes remerciements.

4

A mon Maître et Directeur de Thèse, Monsieur le Docteur Pierre Raynal, Praticien Hospitalier Service de Gynécologie-Obstétrique de l’hôpital André Mignot, Versailles. Tu m’as fait l’honneur de m’accorder ta confiance, de me confier ce travail et de le mener à bien. Je te remercie pour tes conseils, pour la rigueur de ton travail et pour tes compétences. C’est avec une profonde reconnaissance que je t’adresse mes remerciements. Je remercie l’ensemble des membres du personnel du Service de Gynécologie-Obstétrique de l’hôpital André Mignot, pour leur collaboration à ce travail, en particulier les internes qui ont joué un rôle clé dans le recueil de données de cette étude. Je remercie le Professeur Dominique Mahieu-Caputot pour sa disponibilité et son soutien dans la confection de ce travail. Que cette thèse soit le témoignage de mon profond respect et de ma plus grande considération pour vos qualités humaines et professionnelles.

5

Sommaire

I. Introduction ....................................................................................................... 9

II. Rappels ........................................................................................................... 11

1. Une brève histoire de la césarienne ................................................... 11

1.1. De l’antiquité au moyen âge .................................................... 11

1.2. Du XVIe siècle au XIXe siècle : Césarienne sur femmes

vivantes .............................................................................................. 12

1.3. XIXe siècle et début du XXe siècle : avènement de l’asepsie

chirurgicale ......................................................................................... 14

1.4. Période moderne ..................................................................... 14

2. Techniques chirurgicales .................................................................... 15

2.1. Recommandations pratiques ................................................... 15

2.2. Description de la technique de Misgav ladash ......................... 20

3. Evolution du taux de césariennes ....................................................... 22

3.1. Un progrès parfois excessif de l’obstétrique moderne ............. 23

3.2. Un progrès nécessaire de l’obstétrique moderne .................... 28

III. Matériel et méthodes ..................................................................................... 32

1. Objectifs et critères de jugement ........................................................ 32

1.1. Types de pathologies étudiées ................................................ 32

1.2. Objectif principal de l’étude ...................................................... 32

1.3. Critère de jugement principal ................................................... 32

1.4. Objectifs secondaires de l’étude .............................................. 32

2. Méthodologie de l’étude ..................................................................... 33

2.1. Type d’étude ............................................................................ 33

2.2. Critères d’inclusion et d’exclusion ............................................ 33

2.3. Population étudiée ................................................................... 33

2.4. Suivi et examens ..................................................................... 33

2.5. Matériel d’analyse .................................................................... 35

IV. Résultats ........................................................................................................ 36

1. Caractéristiques des patientes ........................................................... 36

1.1. Nombre de patientes ............................................................... 36

6

1.2. Age maternel ........................................................................... 36

1.3. Poids ........................................................................................ 36

1.4. Gestité et parité ....................................................................... 37

1.5. Antécédents ............................................................................. 38

2. Déroulement de la grossesse ............................................................. 41

2.1. Déclenchement et indications du déclenchement .................... 41

2.2. Jour de l’intervention ................................................................ 43

2.3. Terme ...................................................................................... 43

2.4. Portage du streptocoque B ...................................................... 43

2.5. Poche des eaux intacte ........................................................... 43

2.6. Durée d’ouverture des membranes ......................................... 43

2.7. Touchers vaginaux ≥ 5............................................................. 44

2.8. Antibiothérapie per-partum ...................................................... 44

2.9. Fièvre pendant le travail........................................................... 44

2.10. Chorioamniotite ....................................................................... 44

2.11. Tentative d’extraction voie basse ............................................ 45

3. Intervention chirurgicale ..................................................................... 45

3.1. Indication de la césarienne ...................................................... 45

3.2. Salle d’intervention .................................................................. 46

3.3. Anesthésie ............................................................................... 46

3.4. Type d’intervention .................................................................. 47

3.5. Abaissement de la vessie ........................................................ 47

3.6. Déhiscence de la cicatrice ....................................................... 47

3.7. Présentation du nouveau-né .................................................... 47

3.8. Refoulement de la présentation par voie vaginale ................... 48

3.9. Version par manœuvres internes ............................................. 48

3.10. Extraction fœtale assistée ....................................................... 48

3.11. Délivrance ............................................................................... 48

3.12. Sortie de l’utérus ..................................................................... 48

3.13. Procédures multiples .............................................................. 49

3.14. Péritonisation .......................................................................... 49

3.15. Sous-peau ............................................................................... 49

3.16. Durée d’intervention ................................................................ 49

3.17. Pansement compressif............................................................ 49

7

4. Complications (tableau 2 et 3) ............................................................ 50

4.1. Complications chirurgicales per-opératoires ............................ 50

4.2. Complications hémorragiques per-opératoires ........................ 50

4.3. Complications post-opératoires immédiates ............................ 50

4.4. Décès....................................................................................... 52

4.5. Complications après la sortie ................................................... 52

5. Analyse univariée : Comparaison entre les césariennes programmées

et les césariennes en urgence pour la survenue d’une complication

(Tableau 4) ................................................................................................ 55

6. Analyse univariée : recherche de facteurs associés à la survenue d’une

complication (Tableau 5) ............................................................................ 56

7. Analyse multivariée : Recherche de facteurs indépendamment liés aux

complications (Tableau 6) .......................................................................... 58

V. Discussion ...................................................................................................... 60

1. Complications infectieuses ................................................................. 61

2. Infections du site opératoire ............................................................... 65

3. Complications hémorragiques ............................................................ 69

4. Anémie ............................................................................................... 70

5. Transfusion ......................................................................................... 71

6. Complications thrombo-emboliques ................................................... 71

7. Complications de l'anesthésie ............................................................ 72

8. Complications de l’hypertension artérielle gravidique ......................... 73

9. Complications digestives .................................................................... 73

10. Complications psychologiques de post-partum ............................... 73

11. Association entre la morbidité et le degré d’urgence de la césarienne

74

12. Association entre la morbidité et l’indication de la césarienne ........ 75

13. Placenta accreta ............................................................................. 76

14. Utérus cicatriciel .............................................................................. 77

15. Mortalité maternelle ........................................................................ 78

VI. Conclusion .................................................................................................... 80

VII. Références bibliographiques ...................................................................... 82

8

Abréviations

ALR : anesthésie loco-régionale

ARCF : anomalies du rythme cardiaque fœtal

AVB: accouchement voie basse

CIVD: coagulation intra-veineuse disséminée

CP: césarienne programmée

CU: césarienne en urgence

Hb: hémoglobine

HBPM: héparine de bas poids moléculaire

Ht: hématocrite

HRP: hematome retro-placentaire

ISO: infection du site opératoire

IRM: imagerie par résonance magnétique

MAF: mouvements actifs fœtaux

MFIU: mort fœtale in utero

MTEV : maladie thrombo-embolique veineuse

PDE : poche des eaux

RCF : rythme cardiaque fœtal

RCIU : retard de croissance intra-utérin

RPM: rupture prématurée des membranes

SA: semaines d’aménorrhée

TV: toucher vaginal

VIH: virus de l’immunodéficience acquise

VMI: version par manoeuvre interne

9

I. Introduction

La césarienne est l’intervention chirurgicale la plus pratiquée en obstétrique mais

aussi dans le monde sur les femmes.

L’Organisation Mondiale de la Santé a proposé en 1985 que les taux nationaux

de césarienne se situent « raisonnablement » entre 10 et 15% des naissances.

Dans la plupart des pays développés, la proportion des naissances par césarienne

a augmenté continuellement au cours des dernières décennies.

En France, cette proportion est passée de 10,8% en 1981 à 20,2% en 2003 [1, 2].

Cette augmentation du taux des césariennes s’explique en partie par des

modifications de société et par l’évolution des mentalités des futures mères sur

l’accouchement. Ceci a suscité l’émergence d’un débat sur les risques et les

bénéfices de l’accouchement par césarienne.

L’augmentation de la durée de vie des femmes et la diminution de leur nombre

d’enfants sont associés à un processus dans lequel la patiente devient un acteur

essentiel du choix des modalités de son accouchement.

La demande de césarienne par les patientes elles-mêmes, souvent expression

implicite d’une peur de l’accouchement, peut faire opter l’obstétricien pour une

césarienne de convenance.

Plusieurs préoccupations ressortent de ce phénomène de croissance quantitative

afin que les césariennes soient réalisées dans les meilleures conditions.

Des disparités sont observées dans les services dans la technique des

césariennes. Réputée facile, elle est banalisée à force d’être fréquente.

La césarienne, même programmée n’en reste pas moins une intervention

chirurgicale pouvant être associée à des complications maternelles, notamment

hémorragiques et infectieuses, à une augmentation des coûts et à une majoration

de la morbidité pour les futures grossesses (augmentation du taux de césarienne

et de placenta accreta).

Ainsi, il est essentiel que les chirurgiens et les internes soient parfaitement

familiarisés avec les principes de base de chirurgie et la technique de la

césarienne.

10

Ces dernières années de nombreuses publications ont portées sur les

césariennes.

Sur le plan fœtal, l’ensemble des études amène des résultats concordants et

encourageants avec une baisse significative de la morbidité et de la mortalité

périnatale.

Sur le plan maternel, et bien que de nombreuses publications aient déjà été faites,

notre étude prospective a pour objectif d’analyser la morbi-mortalité maternelle

des césariennes réalisées dans une maternité de niveau II de la région parisienne

entre 2006 et 2007.

11

II. Rappels

1. Une brève histoire de la césarienne

La césarienne est une intervention récente, en tout cas sur femme vivante.

Son histoire est à l’image des soubresautés intellectuels des différentes époques

traversées.

Sa fréquence, sa morbidité et sa technique ont évolué au gré des découvertes

médicales et des évolutions des sociétés [3].

L’histoire de l’opération césarienne peut être divisée en quatre périodes :

- De l’antiquité au moyen âge : césariennes post-mortem

- Du XVIe siècle au XIXe siècle : césariennes sur femmes vivantes

- XIXe siècle et début du XXe siècle : avènement de l’asepsie chirurgicale

- Période moderne

1.1. De l’antiquité au moyen âge

L’Histoire de la césarienne reste imprécise mais l’intervention se pratiquait à ses

débuts exclusivement en période post-mortem.

L’origine de la naissance par ouverture de l’abdomen se trouve déjà dans les

légendes et la mythologie.

Par la suite, la césarienne apparait dans les populations d’Afrique centrale et

orientale chez lesquelles il fallait extirper l’organe malade (le fœtus) du cadavre,

car celui-ci peut être cause de la mort. Le but était de soustraire les maléfices qui

pouvaient retomber sur les survivants.

Chez les Romains, les Etrusques et certaines populations de l’Inde, une

césarienne post-mortem devait être pratiquée sur toute femme morte au terme

d’une grossesse. Le fœtus était enterré et la mère incinérée.

12

1.2. Du XVIe siècle au XIXe siècle : Césarienne sur femmes vivantes

On ne sait pas très bien qui a fait la première césarienne sur femme vivante ni

quand [4].

Selon certains récits de la fin du XVIe siècle, la première césarienne aurait été

réalisée en 1500 non pas par un médecin mais par un éleveur de porcs suisse :

Jacques Nüfer. Sa femme Elisabeth resta en travail pendant de longues heures et

ne pût accoucher malgré les efforts de 13 sages femmes. Son mari demanda

alors la permission, auprès des autorités, d’intervenir lui-même. Elisabeth Nüfer

guérit et accoucha même ensuite à cinq reprises dont une fois de jumeaux.

L’enfant né vécut et la femme aussi.

D’autres récits attribuent la première césarienne à Cristophores Bainus (Italie,

1540) ou à Trautmann De Wittemberg en 1610.

Mais, c’est à François Rousset (Avignon, 1581) que l’on doit la première

description de la technique de la césarienne sur femme vivante (bien qu’il n’aurait

jamais pratiqué ou même assisté à une telle intervention) dans son traité intitulé "

Enfantement césarien ". Il précise notamment :

- la vidange de la vessie avant l’opération,

- l’incision paramédiane droite ou gauche,

- l’utilisation de deux types de bistouris : l’un " rasoir à pointe ", l’autre " rasoir

à bouton " pour ne pas blesser le bébé,

- pas de suture de l’utérus qui se resserre de lui-même,

- drainage de l’utérus par la mise en place d’un pressaire en cire,

- fermeture de la paroi abdominale.

Cependant, il avait minimisé les deux principales complications responsables

d’une mortalité maternelle élevée : l’hémorragie et l’infection.

En effet, du XVIe au XIXe siècle, le nombre de césariennes augmente mais cette

intervention est très meurtrière :

- France :

o Baudelocque : 42 décès sur 73 interventions (58 % de mortalité)

o Budin : aucune survivante de 1787 à 1876 à Paris.

13

- Angleterre : 85 % de mortalité

- USA : 1 seule survie sur 12 interventions.

Jusqu’à la fin du XIXe siècle, la césarienne est restée une intervention d’exception

pratiquée uniquement " lorsque le bassin est si rétréci que la main de l’accoucheur

ne peut y être introduite ou que le vagin est rempli de tumeurs " selon les

obstétriciens de l’époque.

Par ailleurs, la suture de l’hystérotomie, seule capable de juguler l’hémorragie, est

considérée comme dangereuse car se compliquant d’infection et empêchant un

bon drainage.

Un progrès incontestable est réalisé par l’intervention de Porro qui a permis de

réduire, entre 1876 et 1901, le taux de mortalité maternelle à 25 % et le taux de

mortalité fœtale à 22 %.

Pour cela, Edoardo Porro (Milan, 1878) procéda comme suit :

- désinfection des mains avec une solution diluée d’acide carbonique,

- ouverture de l’abdomen,

- extraction du fœtus,

- extériorisation de l’utérus,

- mise en place d’un garrot à visée hémostatique autour du segment

inférieur,

- toilette de la cavité abdominale avec de l’acide carbonique,

- fermeture de la paroi sur utérus extériorisé,

- résection de l’utérus au-dessus de la zone extériorisée : hystérectomie

subtotale,

- nombreux lavages de la plaie et du vagin (champagne et laudanum).

La suture de l’hystérotomie est pratiquée la première fois, par Lebas en 1769 puis,

par Pollen (USA) en 1852.

Ce n’est qu’en 1882 (6 ans après l’intervention de Porro) que Max Sänger

développe une technique de suture de l’hystérotomie.

14

C’est la césarienne dite " classique ".

1.3. XIXe siècle et début du XXe siècle : avènement de l’asepsie chirurgicale

La suture de l’hystérotomie développée par Max Sänger (1882) a permis

d’abaisser le taux de mortalité maternelle à 10 %.

Deux améliorations apparaîtront par la suite : l’asepsie (Semmelweis-Pasteur) et

l’hystérotomie segmentaire sous-péritonéale (Alexander Skene, 1876).

Enfin, Pfannenstiel (1906) proposa comme voie d’abord pariétale l’incision

transversale de l’abdomen.

1.4. Période moderne

C’est d’abord l’avènement de l’antibiothérapie, la pénicilline en 1940 puis les

autres antibiotiques.

Ensuite, les progrès remarquables dans le domaine de l’anesthésie-réanimation

mais aussi de la transfusion. Puis, la découverte des ocytociques.

Enfin, les connaissances sur la vitalité du fœtus in utero se sont beaucoup

développées.

Tous ces facteurs ont conduit à une augmentation parfois considérable du nombre

de césariennes.

15

2. Techniques chirurgicales

2.1. Recommandations pratiques

Ces dernières décennies ont vu apparaître de nombreuses innovations dans les

techniques des césariennes.

Le choix entre les différentes modalités techniques de la césarienne dépend de

nombreuses conditions propres à chaque patiente, à chaque chirurgien et à

chaque condition d’exercice.

Parmi ces conditions il faut citer l’âge gestationnel, la pathologie obstétricale ante-

ou per-partum, l’obésité maternelle, les antécédents chirurgicaux, la rupture des

membranes, le début du travail, l’indication de la césarienne et son degré

d’urgence, le type d’anesthésie, l’expérience du chirurgien, l’utilisation

d’antibiotiques et le lieu d’exercice [5].

2.1.1. Voie d’abord

Deux types d’incisions abdominales peuvent être utilisés : Incision verticale et

incision transversale.

Le type d'incision utilisée peut dépendre de nombreux facteurs, notamment de la

situation clinique et des préférences de l'opérateur.

L’incision médiane sous-ombilicale est la plus ancienne.

Elle a l’avantage d’être rapide, peu hémorragique et peut être prolongée en sus-

ombilicale si nécessaire. Inversement elle présente des risques d’éventration et

d’éviscération, de hernie postopératoire et est beaucoup moins esthétique.

L’incision transversale traditionnelle est suffisante pour la grande majorité des

césariennes.

Elle a l’avantage de diminuer les risques post-opératoires et est beaucoup plus

esthétique. Les risques d’éventration sont inférieurs à ceux des incisions

verticales. Cependant elle présente l’inconvénient, toutefois rare de limiter

l’agrandissement de l’incision en cas de nécessité chirurgicale.

16

L’incision transversale reste une méthode rapide et facile d’accès à l’utérus,

permettant d’accéder à la partie supérieure de l’abdomen. L'incision transversale

la plus classique est celle de Pfannenstiel.

Pour conserver l’avantage esthétique, elle ne devra pas être réalisée trop bas afin

d’éviter la constitution d'un méplat sus pubien.

Il existe cependant d’autres techniques d’incision transversale dont les plus

fréquemment pratiquées sont les incisions trans-rectales avec (incision de Maylard

ou Morley) ou sans ligature des vaisseaux épigastriques (incision de Mouchel) [6-

8] et l’incision de Joël Cohen [9-11].

Elles sectionnent transversalement la paroi abdominale antérieure, conservent

l'avantage esthétique de la voie de Pfannenstiel, donnent un excellent jour sur la

cavité pelvienne et sont réalisables très rapidement.

Elles sont particulièrement adaptées à l'urgence et aux difficultés prévisibles

d'extraction.

La voie d'abord proposée par Joël Cohen et Michael Stark assure un abord

transversal sus pubien et un écartement musculaire sans décollement, elle est en

passe de devenir dans le monde la technique de référence.

Enfin la voie de Rapin Kustner, ou faux Pfannenstiel comporte l’incision

transversale de la peau, complétée d’une incision verticale de l’aponévrose. Du

fait des vastes décollements de l’aponévrose, cette technique prédispose aux

hématomes pariétaux post-opératoires et impose donc un drainage aspiratif

systématique.

Le temps d’ouverture est plus long avec une incision de Morley qu’avec une

incision de Pfannenstiel et plus long avec une incision de Pfannenstiel qu’avec

une incision de Joël Cohen [12].

La facilité d’extraction fœtale est directement dépendante de la taille de l’incision.

Les difficultés d’extraction sont significativement moindres lorsque la taille de

l’incision est d’au moins 15cm [6].

17

2.1.2. L’hystérotomie

Actuellement, 90% des césariennes sont effectuées avec une incision

segmentaire transversale.

L’incision corporéale, en dehors de situations exceptionnelles, doit être

abandonnée en raison d’un risque de rupture utérine important lors d’une

grossesse et d’un travail ultérieur [13].

L’hystérotomie transversale réalisée sur le segment inférieur affecte moins cette

fragilité [13-15].

Les avantages reconnus de l’hystérotomie segmentaire transversale associent le

risque de rupture utérine faible lors d’un prochain accouchement, généralement

voisin ou inférieur à 1%, une dissection vésico-utérine moindre et un risque très

faible d’extension corporéale de l’incision. Cette dernière notion mériterait d’être

discutée dans les hystérotomies arciformes réalisée à des âges gestationnels

précoces lorsque le segment inférieur n’est pas amplié.

Une autre question peut porter sur le mode d'incision utérine : une section

chirurgicale complète aux ciseaux de toute la paroi utérine est-elle préférable à

une dilacération au doigt?

Après une incision centrale du segment inferieur au bistouri à lame froide, deux

techniques d’hystérotomies transversales sont généralement utilisées en fonction

des préférences des opérateurs : l’ouverture digitale par traction divergente

supéro-externe des deux index et l’incision arciforme aux ciseaux.

L’argument principal des défenseurs de l’ouverture aux ciseaux est le risque

moindre, d’extension latérale par un meilleur contrôle de la longueur et de la

direction de l’incision.

Les partisans de l’ouverture digitale arguent d’une meilleure protection des

vaisseaux utérins et d’une diminution des pertes sanguines.

La seule étude randomisée sur le sujet permet de montrer qu’il n’y a aucune

différence identifiable entre ces deux méthodes en termes d’extension latérale

involontaire [Rodriguez, 1994]. Aucune différence de facilité d’extraction de

l’enfant, de perte sanguine ou de risque d’endométrite n’est par ailleurs notée.

18

2.1.3. Le mode de délivrance

Il est également discuté. La nécessité de réduire le temps d'ouverture utérine

conduit de nombreux opérateurs à réaliser une délivrance manuelle artificielle.

Hors, après extraction du fœtus, il semble que cette pratique soit inutile voire

délétère lorsqu’elle est évaluée de façon randomisée et prospective [16].

La délivrance spontanée et surtout la délivrance dirigée du placenta diminue le

risque d’endométrite post-opératoire et pourrait minimiser les pertes sanguines

per-opératoires. Les résultats des méta-analyses et revues d’études prospectives

randomisées, comme celle de Rogers ou de Berghella montrent qu’une attitude

systématique de délivrance dirigée permet d’obtenir un réel bénéfice sur la

diminution des pertes sanguines et la fréquence des hémorragies de la délivrance

y compris sévères [17, 18].

2.1.4. Extériorisation de l’utérus ou suture utérine in situ

Certains opérateurs réalisent systématiquement une extériorisation de l'utérus

dans ce temps de délivrance et de suture [19].

L’extériorisation de l’utérus est parfois considérée comme une technique facilitant

le temps de fermeture utérine lors de la césarienne.

Elle permet par ailleurs une visualisation complète de l’utérus, des annexes et

permet un accès aisé au cul de sac de douglas.

Les données de la littérature ne permettent pas de privilégier l’une des deux

techniques de façon certaine.

Des modifications doppler probablement compatibles avec des embolies

gazeuses ont été démontrées au cours de 65% des césariennes [20] avec une

fréquence augmentée en cas d’extériorisation utérine [21]. Cependant la rareté de

l’embolie gazeuse symptomatique rend caduque cette constatation paraclinique et

ne peut constituer un argument pertinent contre l’extériorisation utérine.

Aucune différence n’est observée dans la littérature en termes d’hémodynamique,

de perte sanguines, de nausées ou de vomissements peropératoires.

Les douleurs peropératoires reflètent la qualité de l’anesthésie. Il n’y a pas plus de

morbidité fébrile ou infectieuse en cas extériorisation.

19

Ainsi, l’extériorisation utérine au moment de la fermeture de l’hystérotomie n’a pas

d’avantage ou d’inconvénient démontré sur la réparation in situ.

Seule la délivrance spontanée est un facteur de réduction du risque

hémorragique.

2.1.5. La technique d’hystérorraphie

Les études démontrent l'intérêt de la suture en un plan [22].

En effet, la suture utérine en un plan diminue le temps opératoire et le nombre de

points d’hémostase complémentaires nécessaires sans augmenter le taux

d’endométrite et sans augmenter le taux de déhiscences de la cicatrice utérine

lors d’une grossesse ultérieure. La suture en deux plans ne semble pas

s'accompagner d'une meilleure qualité de la cicatrice lors des grossesses

suivantes [23].

Il n’y a pas de données permettant de comparer suture extra-muqueuse et suture

en un plan total et l’utilité d’une suture extra-muqueuse sur la prévention d’une

endométriose de la cicatrice n’est pas démontrée [24].

La comparaison est également valable entre le surjet et la suture en deux plans.

On n'observe alors pas de différences concernant les suites fébriles, les

endométrites et les hémorragies.

Le surjet a pour avantage la réduction de la durée opératoire et un moindre coût.

L'intérêt de la suture la plus simple est encore plus évident si elle est associée à

l'absence de péritonisation [25].

La péritonisation viscérale et/ou pariétale est encore considérée par certains

opérateurs comme une garantie de simplicité des suites opératoires.

Cette notion est totalement infirmée par l'analyse de la littérature. On n'observe

pas de différences concernant les suites fébriles, l’endométrite, les infections

pariétales et la reprise du transit [22].

En revanche, chez les patientes ayant eu une péritonisation, on a pu observer une

plus forte demande d'analgésiques post opératoires et un plus grand recours à

des stimulants intestinaux [26, 27].

Les données les plus récentes de la littérature confirment au minimum la

majoration de la morbidité lors de la péritonisation en termes de durée opératoire

20

et de douleurs dans les suites [28,29].

Par ailleurs, les données expérimentales chez l’animal et celles disponibles chez

l’homme sont plutôt en faveur d’une diminution du risque d’adhérences en

l’absence de fermeture du péritoine viscéral et du péritoine pariétal.

2.1.6. La suture pariétale

La fermeture aponévrotique des muscles droits peut se faire, soit par des points

séparés, soit par un surjet. Aucune étude n’a analysé spécifiquement la fermeture

aponévrotique lors des césariennes.

Ainsi l’attitude reste à la discrétion de chaque opérateur, sachant que le surjet est

évidemment plus court à réaliser qu’une succession de points séparés.

La nécessité d'une suture sous-cutanée est souvent également discutée.

Chez les patientes obèses, cette suture présente des avantages, notamment une

réduction du risque d'épanchements séreux et de désunion de la cicatrice [33].

Une étude comparant surjet intradermique et agrafes semble démontrer l'intérêt

de la première solution pour le confort post opératoire, la simplicité des suites à

moyen terme et l'aspect cosmétique [30, 31].

En conclusion, intervention quotidienne en pratique obstétricale, la césarienne

gagne à être simplifiée dans sa réalisation.

On peut noter sur le plan technique les points importants :

- l'intérêt majeur de la délivrance dirigée

- l'influence péjorative de la péritonisation

La technique la plus simple est assurément la plus efficace, comme cela semble

démontré par la méthode Misgav Ladach.

2.2. Description de la technique de Misgav ladash

Joël Cohen a mis au point en 1972 une technique de laparotomie pour les

hystérectomies gynécologiques, qui a ensuite été utilisée pour les césariennes

[35]. La méthode dite de « Misgav Ladash », du nom de l’hôpital dans lequel

exerce son initiateur, le Docteur Michael Stark, est une combinaison d’innovations,

21

en particulier l’incision abdominale de Joël Cohen, en une technique de

césarienne basée sur le principe du geste chirurgical minimal [32, 33].

L’ouverture pariétale se fait, selon Joël Cohen en une incision rectiligne

transversale superficielle de la peau à environ 3cm en-dessous de la ligne inter-

iliaque unissant les deux épines iliaques antéro-supérieures. L’incision est

approfondie au centre avec le bistouri jusqu’au contact de l’aponévrose des

grands droits, que l’on ouvre transversalement sur deux centimètres. A l’aide des

index, l’aponévrose est étirée cranialement et transversalement afin de mettre en

évidence la ligne blanche. On sépare digitalement les muscles grands droits en

les écartant. Le péritoine pariétal est fragilisé et agrandi transversalement en

utilisant les index de l’opérateur et de l’assistant. Une valve sus-pubienne est mise

en place afin d’optimiser l’accès au segment inférieur de l’utérus. Aucune

compresse abdominale n’est utilisée. Il n’y a pas de décollement du péritoine pré-

segmentaire. On trace à deux centimètres au-dessus du repli vésico-utérin, une

courte incision transversale que l’on agrandit bi-digitalement. Il n’y a pas

d’aspiration du liquide amniotique. L’hystérotomie est effectuée sans décollement

vésico-utérin. Après la délivrance, l’utérus peut être extériorisé. L’hystérorraphie

est réalisée en un plan, par un surjet croisé au fils résorbable, en chargeant toute

l’épaisseur du myomètre (sauf en cas de problème d’hémostase). Dans notre

pratique, l’antibioprophylaxie est assurée par 2g IVL de Céfoxitine lors du

clampage du cordon.

Il n’y a ni péritonisation vésico-utérine ni pariétale. Les muscles grands droits de

l’abdomen ne sont pas suturés. L’aponévrose est fermée par un surjet au fils

résorbable ; le tissu graisseux sous-cutané n’est pas suturé. Dans la méthode

initiale décrite par Michael Stark la peau est fermée par trois points de Blair-

Donati. Dans notre pratique, les chirurgiens utilisent plutôt des agrafes ou un

surjet intradermique dont les résultats esthétiques semblent identiques.

L’alimentation orale est autorisée 6 heures après l’intervention et les fils ou

agrafes enlevés au 5e jour après l’intervention.

Sur le plan infectieux, l’injection unique et prophylactique d’une dose

d’antibiotiques a pour but de diminuer le risque de complications infectieuses

maternelles. La prévention de la thrombose veineuse, bien que non consensuelle

partout, doit être large.

22

Etapes superflues éliminées dans Misgav Ladach [34]

- Absence de décollement de l’aponévrose des grands droits

- Pas de compresses abdominales

- Pas d’aspiration du liquide amniotique

- Absence de clivage du péritoine pré-segmentaire

- Non fermeture des péritoines vésico-utérins et pariétaux

- Pas de suture du tissu graisseux sous-cutané

Bénéfices de la césarienne Misgav Ladach

Bénéfices de l’intervention

- Courte durée d’intervention

- Diminution du traumatisme opératoire

- Diminution de l’utilisation du matériel de suture

- Diminution des pertes sanguines

- Diminution des infections

Bénéfices pour la patiente

- Moindre exposition aux effets anesthésiques

- Diminution du taux des complications pariétales

- Diminution du risque infectieux post-opératoire

- Diminution du risque d’adhérences post-opératoires

- Raccourcissement de la durée d’hospitalisation

- Raccourcissement de la durée de convalescence

- Diminution des douleurs post-opératoires

Bénéfices pour l’hôpital

- Bonne ventilation des malades

- Meilleure qualité des soins

- Diminution des coûts

3. Evolution du taux de césariennes

La césarienne fait actuellement l'objet de plusieurs interrogations portant sur sa

place réelle dans l'amélioration du pronostic obstétrical. Un taux directeur est

23

même préconisé dans certains établissements.

Les données sont complexes et doivent tenir compte de l'ensemble des

composantes, dont les attentes de plus en plus exigeantes du public.

3.1. Un progrès parfois excessif de l’obstétrique moderne

Le phénomène biologique général de la reproduction a pour but de contribuer à la

pérennisation de l’espèce.

Dans l’espèce humaine, la dystocie heureusement limitée, peut être mortelle pour

la mère et son enfant.

Cependant, l’eutocie reste la règle et l’augmentation constamment croissante du

taux de césariennes ne parait pas toujours reposer sur des justifications

scientifiques indiscutables.

Tout se passe comme si l’espèce humaine éprouvait progressivement le besoin

d’une opération chirurgicale – la césarienne – pour se reproduire.

La maîtrise technique de la césarienne permet de contourner certains processus

biologiques et ainsi la voie naturelle de l’accouchement.

3.1.1. De l’exception à la banalisation

La césarienne est récemment venue apporter une solution, de plus en plus sûre,

au contournement de l’obstacle pelvien réel (ce qui est peu fréquent) ou supposé

(ce qui est, en revanche très fréquent) puis, au gré de l’extension des indications,

finir par représenter aux yeux de certains non spécialistes l’arme absolue contre

toute difficulté obstétricale.

Ainsi donc, on est progressivement passé de l’exception à la banalisation d’une

intervention chirurgicale, ce qui peut être perçu comme une démarche de progrès

dans toutes les disciplines médicales, car elles s’occupent de pathologies, mais

qui est source d’interrogation en obstétrique, qui s’occupe majoritairement de

situations le plus souvent physiologiques et non pas pathologiques.

Résumons donc…

- des milliers de siècles de parturition spontanée ;

- quelques siècles d’assistance obstétricale à l’accouchement « naturel » ;

24

- moins d’un siècle de césarienne sélective…

Et maintenant la césarienne quasi systématique et programmée ? C’est tout au

moins ce que l’on pourrait penser au vu de taux atteignant…90% dans certaines

cliniques brésiliennes [35].

En France le chiffre est passé d’environ 3-4% en 1965 à 20,1% en 2003 (21,5%

au Royaume-Uni en 2003 et 29,1% aux Etats-Unis en 2004).

On peut estimer que les taux nationaux varient de 10 à 30%, sans que les taux

élevés soient explicables par une prédisposition ethnique à la dystocie (les

peuples de petite stature font des enfants petits dont les paramètres biométriques

sont naturellement corrélés à ceux de leurs parents).

Les principaux facteurs de cette évolution ne sont pas biologiques : il y a

longtemps que le taux jugé suffisant par Savage (ne dépassant pas 10%) pour

éradiquer le traumatisme fœtal lié à la dystocie osseuse avérée a été dépassé

[36].

Les facteurs essentiels sont de nature sociologique et démographique.

Michel Odent, dans sa réflexion sur les césariennes [37], estime que le facteur

essentiel expliquant les différences nationales est le rapport du nombre de

gynécologues accoucheurs à celui des sages-femmes, l’excès de gynécologues

favorisant un taux élevé de césariennes et l’inverse favorisant un taux plus élevé

d’accouchements par voie basse.

3.1.2. Quel est le taux optimum de césariennes ?

Il persiste une question lancinante : quel est le taux optimum de césariennes

susceptible d’optimiser la santé et le bien-être actuels des futures mères et des

enfants?

Au cours des dernières années, le taux de césariennes a augmenté dans

plusieurs pays industrialisés [38] dont la France [39].

Une tentative de solution a été fournie par l’Organisation Mondiale de la Santé en

1985, proposant que les taux nationaux se situent « raisonnablement » entre 10 et

15% des naissances.

S’appuyant sur ces recommandations ou sur leurs propres convictions

personnelles, bon nombre d’obstétriciens considèrent que toute élévation du taux

25

de césarienne au-delà de ce pourcentage relève d’indications abusives

contribuant à majorer la morbidité maternelle, voire néonatale.

On peut effectivement partir du principe que la grossesse et l’accouchement sont

des phénomènes physiologiques – de distribution gaussienne par postulat – et

que la pathologie n’en occupe que les marges et ne saurait excéder les chiffres

sus-cités aux alentours de 10%.

A cette position « naturaliste » s’oppose une position « libérale » qui s’appuie sur

le principe de précaution et ne saurait tolérer le moindre risque, faisant ainsi de la

césarienne l’arme absolue déjà évoquée, pour répondre à cette angoisse.

La diminution du taux de mortalité périnatale, principal marqueur sanitaire

d’évolution favorable, a été indiscutable, mais il est vain actuellement d’espérer

tendre vers le risque zéro par l’augmentation toujours croissante de la pratique de

la césarienne. La baisse du risque fœtal risque de se traduire par un

accroissement du risque maternel.

Les principales causes médicales de cette évolution sont :

- L’augmentation des premières césariennes entretient la cohorte croissante

des utérus cicatriciels, qui devient l’indication majoritairement responsable

de l’élévation des taux. Il faut en effet souligner que le risque de rupture

utérine, en cas d’essai par voie basse, qui avait été sous-évalué dans les

années 1990, revient en force dans les estimations, et le mouvement en

faveur de l’essai par voie basse est en train de s’inverser au profit de la

césarienne de principe.

De plus, presque toutes les ruptures utérines, accompagnées d’une

morbidité materno-fœtale sérieuse dans 10 à 25% des cas, entrainent des

plaintes en justice.

- La « souffrance » fœtale continue à être dénommée ainsi, bien que ce

terme ait disparu de la classification internationale des maladies en 1998.

C’est en effet un concept flou et ambigu qui repose essentiellement sur

l’interprétation subjective du RCF, dont on rappelle les très nombreux faux

positifs pour une réelle asphyxie fœtale, et la très mauvaise concordance

d’interprétation inter-, voire intra-observateur. Le diagnostic d’acidose

fœtale métabolique n’est évoqué avec une certaine fiabilité que par les

26

tracés plats du RCF et les bradycardies fœtales. Hormis les urgences

obstétricales telles que la procidence du cordon, il devrait être documentée

par l’étude du pH fœtal et des lactates pour pouvoir évoquer un risque

majeur d’asphyxie fœtale et intervenir à bon escient : on en est encore loin,

et cette erreur fondamentale perdure tant dans les salles d’accouchement

expliquant une part importante du taux des césariennes. L’intérêt de

disposer d’un appareil à PH dans chaque salle de naissance, et d’effectuer

des PH au scalp fœtal et un PH au cordon pour chaque naissance est

maintenant bien admis [40].

- La dystocie représente encore un chapitre non négligeable des indications

de césarienne, bien que la dystocie osseuse avérée soit devenue très rare.

Il existe en effet, un grand nombre de difficultés mécaniques et ou

dynamiques mineures qui, associées en général à un RCF douteux, sont

allégrement baptisées dystocie et constituent un alibi idéal pour poser

rapidement l’indication de césarienne. L’excuse est évidente : les excès de

condamnation pour absence et surtout retard de césarienne en cas de

problème post-natal entretiennent cette évolution. Rappelons que la

prescription de radiopelvimétrie est le plus souvent inutile (même en cas de

macrosomie ou d’utérus cicatriciel…) [41].

- La présentation du siège a donné lieu à un incroyable psychodrame. Après

que Mary Hannah [42] ait péremptoirement généralisé au monde entier les

conclusions de son essai randomisé en faveur de la césarienne

systématique pour le siège à terme, elle a publié un article sur le suivi

postnatal à deux ans dans une autre revue à l’impact moins fort que la

première et en se plaçant modestement en retrait [49]! Les résultats ne

permettaient plus de considérer que les résultats de la césarienne étaient

meilleurs que l’essai de voie basse après sélection adéquate. Mais le mal

médiatique était consommé et aucun média ne s’est intéressé à la

deuxième publication, qui atténuait pourtant la première. En France et en

Belgique, l’étude prospective de Goffinet [43] nous rassure quant à notre

pratique et nous autorise, si la patiente le demande et si le bilan est

favorable, à continuer à accoucher un certain nombre de fœtus en

27

présentation du siège par voie basse, car, dans ces conditions, le risque

fœtal est diminué.

Ainsi, bien qu'il n'existe pas d'études ayant un niveau de preuve suffisant,

des critères optimaux d'acceptabilité de la voie basse ont été définis par

des comités d'experts : radiopelvimétrie normale, absence de déflexion de

la tête fœtale, estimation pondérale entre 2500 et 3800grammes, siège

décomplété, acceptation de la patiente (NP 5). Il n'y a pas de données

actuelles suffisantes pour réaliser systématiquement une césarienne en cas

de présentation du siège.

Cependant la faible formation pratique à cet accouchement potentiellement

dystocique ne permettra pas de diminuer la part de césarienne pour siège.

- Enfin, dernière indication en voie de développement, celle de la césarienne

dite « de convenance » ou « sur demande de la patiente ». Il parait

important d’exposer à la patiente tous les bénéfices /risques de la

césarienne programmée, de convenance ou non et de la césarienne en

urgence versus voie basse et d’en conserver une trace écrite. Il est

indiscutable que la décision éclairée diminue significativement la fréquence

des interventions chirurgicales mal étayées.

Le vrai débat porte sur la place réelle et raisonnable de la césarienne dans la

pratique obstétricale.

Il est possible d'en diminuer le taux, dans un service hospitalier ou au sein d'une

équipe médicale unie acceptant un audit permanent.

Cette réduction ne semble pas habituellement s'accompagner d'une dégradation

du pronostic obstétrical.

Pour autant il faut souligner certains points :

- il semble difficile de fixer un taux idéal,

- l'exercice obstétrical est très difficile : chaque parturiente est un cas

particulier,

- les demandes du public sont de plus en plus exigeantes,

28

- la pression médicolégale est particulièrement forte et les experts qui

critiquent les taux de césariennes élevés et condamnent sans appel leurs

confrères pour une césarienne non faite ou réalisée trop tard sont souvent

les mêmes.

3.2. Un progrès nécessaire de l’obstétrique moderne

Il semble que l’élévation du taux de césariennes soit d’abord justifiée par les

connaissances obstétricales plus récentes sur l’évolution de la mortalité et de la

morbidité maternelle liée à la césarienne élective, ainsi que sur l’évolution de la

mortalité et la morbidité maternelle et néonatale liée à l’épreuve du travail.

Cette élévation du taux des césariennes est également justifiée par le droit de la

patiente de réclamer une césarienne élective si on reconnaît comme éthiquement

indispensable, le devoir d’information et de consentement éclairé de la patiente

sur les risques de l’épreuve du travail et de l’accouchement par voie basse.

3.2.1. Evolution de la mortalité maternelle liée à la césarienne élective

La mort maternelle, bien que de plus en plus rare dans les pays développés, reste

le risque majeur.

Les obstétriciens ont longtemps cru que la césarienne augmentait

considérablement le risque de mort maternelle et il y a de nombreuses données

pour soutenir cette notion.

Cependant comme la mort maternelle est devenue exceptionnelle, les données

utilisées remontent fréquemment sur de très nombreuses années; souvent

suffisamment loin en arrière pour inclure des femmes qui ont reçu des soins selon

des normes devenues obsolètes [44, 45].

De plus, certaines morts attribuées aux césariennes électives auraient pu être

évitées si une mise en travail spontanée compliquée n’avait pas précédé la

césarienne ou si une urgence obstétricale aigue avait pu être prévenue par une

césarienne plus précoce.

29

Des enquêtes récentes britanniques et israéliennes ont montré que la mortalité

liée à la césarienne élective était inférieure à celle associée à l’accouchement par

voie basse [46].

De plus, de nombreuses analyses comportent un biais méthodologique important

lié à la confusion entre le risque lié à la voie basse et celui lié à l’épreuve du

travail : elles minimisent le risque lié à l’épreuve du travail elle-même : si une

femme nécessite une césarienne en cours de travail, elle sera exposée à un

risque relatif de mortalité environ 3 fois plus élevé qu’en cas de césarienne

programmée [47].

3.2.2. Evolution de la morbidité maternelle liée à la césarienne élective

La Nova Sctia Atlee Perinatal Database est une base de données qui recueille de

façon exhaustive les issues de tous les accouchements d’enfants pesant plus de

500g (et donc les données sur la morbidité et la mortalité maternelle et fœtale) en

nouvelle Ecosse depuis 1988. En utilisant cette base, Allen et al. [48] ont comparé

la morbidité de la césarienne élective réalisée à terme, à celle du travail spontané

sur une cohorte de 18435 patientes primipares.

La morbidité globale n’a pas été significativement différente entre les patientes

ayant eu une césarienne élective et celles ayant eu une épreuve du travail. Seule

la fièvre puerpérale a été plus fréquente en cas de césarienne élective. En

revanche, l’accouchement par césarienne élective a présenté une morbidité

globale significativement réduite par rapport aux accouchements par extraction

instrumentale ou par césarienne en cours de travail, du fait notamment d’un effet

protecteur sur le risque d’hémorragie de la délivrance.

Cette étude illustre le biais de comparaison lié à la confusion entre risque lié à la

voie basse et celui lié à l’épreuve du travail ; la morbidité maternelle globale n’est

pas augmenté par la césarienne élective. En revanche, il existe 2 situations

particulièrement à risque : l’accouchement par extraction instrumentale et

l’accouchement par césarienne en cours de travail.

Ce constat devrait avoir des implications importantes dans nos stratégies

obstétricales : toute situation pourvoyeuse d’un taux élevé de manœuvres

obstétricales ou de césarienne en cours de travail, devrait pousser les

30

obstétriciens à convertir l’épreuve du travail en césarienne élective dans un souci

de réduction de la morbidité maternelle.

3.2.3. Evolution des connaissances sur la morbidité maternelle liée à l’accouchement par voie basse

De nombreux articles ont été publiés rapportant les effets délétères de

l’accouchement par voie basse sur le plancher pelvien : incontinence urinaire,

prolapsus d’organe pelvien et incontinence anale. Tous concluent à l’effet

protecteur de la césarienne [49-54].

3.2.4. Evolution du devoir d’information dans les situations à haut risque obstétrical et avènement du « principe de préférence »

L’augmentation globale du taux de césariennes est également liée à la

recrudescence des césariennes itératives faites en raison du seul antécédent de

césarienne.

Les données publiées depuis ces 4 dernières années sont loin de pouvoir rassurer

les obstétriciens sur la sécurité de l’épreuve du travail [55, 56].

Elles montrent un risque accru de mort fœtale et néonatale en cas d’épreuve du

travail, et une augmentation de la morbidité maternelle grave en cas de

césarienne itérative élective.

Or, devant cette alternative dont les choix exposent, la patiente à des

complications potentiellement graves, il est non seulement fondamental de lui

fournir une information éclairée et loyale, mais également important de faire valoir

le « principe de préférence » pour cette patiente, c’est-à-dire de donner une place

importante dans le processus de décision au choix de la patiente elle-même.

Ces données mettent également les obstétriciens dans une position inconfortable

dans la perspective d’une plainte en cas d’accident après épreuve du travail.

Ceux-ci pourraient donc, consciemment ou non influencer la décision de leurs

patientes vers une césarienne élective.

31

Les défenseurs acharnés de l’épreuve du travail soulèveront 2 objections :

l’inflation des coûts et les risques consécutifs aux césariennes itératives, et

notamment ceux du placenta prævia ou accreta.

32

III. Matériel et méthodes

1. Objectifs et critères de jugement

1.1. Types de pathologies étudiées

Cette étude porte sur les complications maternelles des césariennes en per-

partum, en post-partum immédiat jusqu’à la sortie d’hospitalisation au 5e jour,

puis jusqu’à la visite du post-partum environ 8 semaines après l’intervention.

1.2. Objectif principal de l’étude

L’objectif principal de l’étude est de comparer les complications maternelles des

césariennes faites en urgence et des césariennes programmées.

1.3. Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal est clinique : il s’agit de constater une

complication maternelle :

- soit au cours de l’intervention chirurgicale : complications

hémorragiques, plaies digestives ou urinaires.

- soit en post-partum immédiat, avant la sortie de la patiente : anémie,

hématome profond ou de paroi, infection (endométrite, abcès de paroi,

infection urinaire basse ou pyélonéphrite), thrombo-emboliques.

- soit après la sortie jusqu’à la visite du post-partum : abcès, hématome,

infection urinaire, infection ou inflammation de la cicatrice, pancréatite,

endométrite, constipation, thrombo-embolie.

1.4. Objectifs secondaires de l’étude

Les objectifs secondaires de l’étude sont :

- la quantification des césariennes dans le service

- la quantification des césariennes programmées et en urgence

33

- caractériser les patientes à risque de césarienne

- la recherche des facteurs de risque maternels de complication

2. Méthodologie de l’étude

2.1. Type d’étude

Il s’agit d’une étude prospective.

Cette étude a été menée dans la maternité du centre hospitalier de Versailles

entre le 27 avril 2006 et le 27 avril 2007.

La maternité a réalisé 1927 accouchements pendant cette période.

Il y a eu 306 césariennes, soit un taux de 15,8%

Parmi ces patientes, 123 césariennes ont été programmées, 183 ont été

pratiquées en urgence.

2.2. Critères d’inclusion et d’exclusion

L’ensemble des césariennes a été inclus dans l’étude, il n’y a pas eu de facteurs

d’exclusion.

2.3. Population étudiée

La maternité de Versailles est une maternité de type II B prenant en charge les

grossesses pathologiques et comprenant un service de néonatologie.

La population est composée de patientes suivies dans le service de gynécologie-

obstétrique du centre hospitalier de Versailles. Certaines patientes étaient suivies

en ville en début de grossesse.

306 patientes ont été incluses dans l’étude.

2.4. Suivi et examens

Les césariennes ont été pratiquées soit par un obstétricien, soit par un interne

sous le contrôle du senior.

34

La feuille de suivi des patientes comprenait 6 parties :

- Les paramètres et les antécédents maternels

- La grossesse actuelle

- La description de l’intervention chirurgicale

- Les complications per-opératoires

- Les complications post-opératoires immédiates jusqu’à la sortie

- Les complications post-opératoires tardives jusqu’à la visite du post-

partum clôturant le suivi.

2.4.1. Première observation :

Pour toute patiente césarisée, les renseignements cliniques concernant la patiente

(âge, gestité, parité, taille, prise de poids, antécédents médicaux et chirurgicaux),

le déroulement de la grossesse et l’intervention étaient remplis au bloc opératoire

par l’interne.

La salle d’intervention était soit la salle de césarienne soit une salle de chirurgie

non réservée à cet usage.

La technique chirurgicale employée était soit une incision de Joël Cohen, soit un

Pfannenstiel, soit une incision médiane sous-ombilicale en fonction des

antécédents de la patiente et de l’opérateur.

Nous avons étudié les différences entre les interventions (abaissement vésical,

type d’hystérotomie, sortie de l’utérus, procédures associées, péritonisation, sous-

peau, fermeture cutanée, pansement compressif).

2.4.2. Deuxième observation :

Le suivi à court terme des patientes était réalisé en suites de couches par les

sages-femmes jusqu’à leur sortie. Les feuilles de suivi étaient remplies par

l’interne dans le service.

La sortie d’une césarienne s’effectue habituellement le 5e jour.

35

2.4.3. Troisième observation facultative :

En cas de consultation en urgence ou d’hospitalisation, la patiente était revue par

l’interne qui complétait la feuille avec les diagnostics évoqués et les traitements

administrés.

2.4.4. Quatrième observation :

La visite du post-partum, habituellement effectuée à 8 semaines de

l’accouchement était faite par l’obstétricien ayant pratiqué l’intervention et clôturait

l’étude.

2.5. Matériel d’analyse

On procède à une analyse descriptive et qualitative des résultats.

Les résultats sont présentés sous forme de moyenne plus ou moins une déviation

standard ou de médiane (1e –3e Q) en cas de distribution asymétrique pour les

variables quantitatives et sous forme de nombres et de pourcentages pour les

variables qualitatives.

On effectue également une analyse statistique comparative des deux groupes de

césariennes. Le test du chi² est utilisé pour comparer les distributions des

variables qualitatives et le test t de Student ou le test non paramétrique de Mann-

Whitney sont utilisés pour comparer les moyennes.

La recherche de facteurs associés à la survenue de complications a été effectuée

dans un premier temps par une analyse univariée utilisant les mêmes tests

statistiques simples.

Dans un second temps, devant l’existence de plusieurs facteurs associés aux

complications, une analyse multivariée a été effectuée, pour déterminer les

facteurs indépendamment liés aux complications.

Pour cela, une analyse par régression logistique, pas à pas, à été utilisée,

permettant de décrire le rôle des différents facteurs retenus dans le modèle sous

forme d’odds ratios (OR) avec leur intervalle de confiance à 95 % [IC 95%].

Le seuil de signification a été fixé à 5% (risque alpha).

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide des logiciels SPSS 15.0 et stata 8.0.

36

IV. Résultats

1. Caractéristiques des patientes

Les principales caractéristiques des patientes sont résumées dans le tableau 1.

1.1. Nombre de patientes

L’étude comporte 306 patientes ayant bénéficié d’une césarienne, 183 en urgence

(59,8%) et 123 programmées (40,2%).

1.2. Age maternel

Les patientes sont âgées en moyenne de 31,7 ± 5,1 pour les césariennes

programmées (CP) et de 30,5 ± 5,5 pour les césariennes en urgence (CU). Les

patientes césarisées en urgence sont significativement plus jeunes que les

patientes césarisées de façon programmée (p = 0,049).

1.3. Poids

Pour les CP le poids moyen est de 66,3 ± 5,1 avec une prise de poids de 13,6 ±

5,8.

Pour les CU le poids moyen est de 65,2 ± 5,4 avec une prise de poids de 14,7 ±

6,6.

On ne met pas en évidence de différence significative entre les deux groupes

(p=0,52 et 0,10 respectivement).

37

1.4. Gestité et parité

Sur les 123 césariennes programmées, on observe :

- 25 primipares (20,3%)

- 45 deuxième pare (36,5%)

- 33 troisième pare (26,8%)

- 14 quatrième pare (11,4%)

- 6 cinquième pare (5%)

Sur les 183 césariennes en urgence, on observe :

- 100 primipares (54,6%)

- 60 deuxième pare (32,8%)

- 14 troisième pare (7,6%)

- 9 quatrième pare (5%)

Il y a significativement plus de césariennes programmées chez les primipares et

les deuxièmes pares (p<0,0001).

Figure 1 : Type de césarienne en fonction de la parité

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

Primipare 2ème pare 3ème pare 4ème pare 5ème pare

Urgence

Programmée

38

1.5. Antécédents

1.5.1. Laparotomie

22 patientes ont déjà un antécédent de laparotomie parmi les CP (19%), 12 parmi

les CU (7%).

Les patientes ayant déjà eu une laparotomie en dehors de la grossesse ont

significativement plus de césariennes programmées (p= 0,003).

1.5.2. Utérus cicatriciel

Parmi les CP, 44 patientes n’ont jamais eu de césarienne, 50 sont unicicatricielles,

19 sont bicicatricielles.

Parmi les CU, 141 patientes n’ont jamais eu de césarienne, 35 sont

unicicatricielles, 7 sont bicicatricielles.

Comme pour les laparotomies, les patientes ayant déjà un utérus cicatriciel ont

significativement plus de césariennes programmées (p<0,0001).

1.5.3. Trouble de l’hémostase

10 patientes ont des anomalies de la coagulation (7 parmi les CP (6,1%), 3 parmi

les CU (1,8%)).

On ne met pas en évidence de différence significative entre les deux groupes

(p=0,10).

1.5.4. Hémorragie de la délivrance

5 patientes ont des antécédents d’hémorragies de la délivrance (3 parmi les CP

(2,4%), 2 parmi les CU (1,1%)).

On observe autant d’hémorragies de la délivrance chez les césarisées en urgence

ou programmées (p=0,40).

39

1.5.5. Pathologie contre-indiquant l’accouchement voie basse

9 patientes ont des contre-indications à l’accouchement voie basse parmi les CP

(8%), 3 parmi les CU (1,9%).

La contre-indication aux efforts expulsifs entraine significativement plus de

césariennes programmées (p=0,03).

1.5.6. Pathologie thrombo-embolique

7 patientes ont une pathologie thrombo-embolique (2 parmi les CP (1,9%), 5 parmi

les CU (3, 3%)).

Parmi les CP, une seule a un traitement préventif anticoagulant secondaire à un

antécédent de pathologie thrombo-embolique.

Parmi les CU, 3 ontt des traitements préventifs anticoagulants.

Les patientes présentant une pathologie thrombo-embolique sont autant

césarisées de façon programmée qu’en urgence (p=0,70).

1.5.7. Grossesse gémellaire

12 patientes ont une grossesse gémellaire (4 parmi les CP (3, 3%), 8 parmi les

CU (4,4%)).

Les grossesses gémellaires ont autant de césariennes programmées qu’en

urgence (p=0,77).

1.5.8. Préeclampsie

1 patiente a eu une préeclampsie parmi les CP (1%), 14 parmi les CU (9,3%).

La préeclampsie entraine significativement plus de césariennes en urgence

(p=0,005).

1.5.9. Diabète

27 patientes ont un diabète (10 parmi les CP (9,5%), 17 parmi les CU (11,4%)).

40

Les patientes diabétiques ont autant de césariennes programmées que de

césariennes en urgence (p=0,63).

1.5.10. RCIU

19 patientes avaient un RCIU pendant la grossesse (4 parmi les CP (3,8%), 15

parmi les CU (10%)).

Les grossesses présentant un RCIU sont plus souvent césarisées en urgence,

mais la différence n’atteint pas la significativité (p=0,064).

1.5.11. Anticoagulant pendant la grossesse

7 patientes ont bénéficiées d’un traitement anticoagulant pendant la grossesse (2

parmi les CP (1,9%), 5 parmi les CU (3,3%).

Les patientes ayant pris des anticoagulants pendant la grossesse sont autant

césarisées de façon programmée qu’en urgence (p=0,70).

Tableau 1 : Caractéristiques de la population étudiée

N %

Age maternel (ans) :

- Moyenne ± 1ds - Extrêmes

31 ± 5 17 – 45

Parité : - Primipares - Multipares

129 / 306 177 / 306

42,1 57,9

Terme (SA) 38,6 ± 3,3

Prise de poids (kg) 14,0 ± 6,5

Taille (cm) 163 ± 6

Utérus : - Non cicatriciel - Unicicatriciel - Bicicatriciel - Tricicatriciel - >4cicatriciel

185 / 306 85 / 306 26 / 306 9 / 306 1 / 306

60,4 27,7 8,5 3

0.4

41

Grossesse : - Unique - Gémellaire

294 12

96 4

Déclenchement : - Non - Local - Général

222 / 306 69 / 306 15 / 306

72,5 22,5

5

Jour : - Semaine - Week-end

249 / 306 57 / 306

81,4 18,6

Césarienne : - Urgence - Programmée

183 / 306 123 / 306

59,8 40,2

N %

Type d’urgence : - Maternelle - Fœtal - En cours de travail

19 / 148

114 / 147 108 / 148

12,8 77,6 73

Intervention : - Cohen - Pfannenstiel - Mouchel - MSO

214 / 300 61 / 300 8 / 300 17 / 300

71,3 20,3 2,7 5,7

Durée d’intervention (min)

- Moyenne ± 1ds - extrêmes

39 ± 26 15 – 360

Durée hospitalisation (j) 5,2 ± 1,3

2. Déroulement de la grossesse

2.1. Déclenchement et indications du déclenchement

Aucune césarienne programmée n’a bénéficié d’une maturation cervicale ou d’un

déclenchement.

42

2,4%

3,7%

3,7%

2,4%

1,4%

2,4%2,4%

30,5%

2,4%

11,0%

6,1%

25,6%

11,0%

6,1%

Terme RPM ARCFPréeclampsie Diabéte Dimunition MAFOligoamnios Gémellarité Fenêtre thérapeutiqueCassure poids Convenance MétrorragiesSiège

Parmi les césariennes en urgence, 69 (37,7%) ont eu une maturation locale du col

(propess ou gel de prostine) et 15(8,2%) un déclenchement par voie générale

(syntocinon).Il existe donc statistiquement une différence significative entre les CP

et les CU, les césariennes programmées n’étant jamais maturées ou déclenchées.

Les indications de déclenchement sont dans notre série dans l’ordre croissant :

- Terme (30,5%)

- Rupture prématurée des membranes (25,6%)

- Anomalies du RCF (11%)

- Préeclampsie (6,1%)

- Diabète (6,1%)

- Diminution des mouvements actifs fœtaux (3,65%)

- Oligoamnios (3,65%)

- Gémellarité (2,4%)

- Fenêtre thérapeutique (2,4%)

- Cassure de la courbe de poids (2,4%)

- Convenance (2,4%)

- Métrorragies (2,4%)

- Siège (1,4%)

Figure 2 : Indications de déclenchement

43

2.2. Jour de l’intervention

7 césariennes ont été programmées le week-end (5,7%).

50 césariennes en urgence ont été pratiquées le week-end (27,3%).

Les césariennes pratiquées le week-end sont significativement plus souvent des

césariennes en urgence (p<0,0001).

2.3. Terme

Le terme moyen des CP est de 270,5 ± 8,4j et la médiane de 270 [266-274].

Le terme moyen des CU est de 270,7 ± 20,2j et la médiane de 276 [265-285].

Le terme des césariennes en urgence est significativement plus avancé que celui

des césarienne programmées (p=0,003).

2.4. Portage du streptocoque B

12 patientes étaient porteuses du streptocoque B parmi les CP, 20 parmi les CU.

Les patientes porteuses du streptocoque B ont autant de césariennes

programmées qu’en urgence (p=0,71).

2.5. Poche des eaux intacte

95 patientes (90,5%) avaient une poche des eaux intacte lors de la césarienne

parmi les CP, 55 parmi les CU (36,7%).

Les patientes arrivent plus souvent avec une poche des eaux intacte pour une

césarienne programmée que lorsqu’elles nécessitent d’être césarisées en urgence

(p<0,0001).

2.6. Durée d’ouverture des membranes

La médiane (1er-3ème quartiles) de durée d’ouverture des membranes est de 2

min (1-260) pour CP et de 270 min (95-510) pour les CU

44

Les patientes césarisée en urgence ont une durée d’ouverture des membranes

significativement plus longue (p=0,0004).

2.7. Touchers vaginaux ≥ 5

5 patientes ont eu plus de 5 touchers vaginaux parmi les CP (4,8%), 96 parmi les

CU (65,8%).

Le nombre de touchers vaginaux est significativement plus élevé chez les

patientes césarisées en urgence (p<0,0001).

2.8. Antibiothérapie per-partum

6 CP (5,8%) ont eu une antibiothérapie per-partum contre 26 CU (17,3%).

Les césariennes en urgence reçoivent significativement plus souvent

d’antibiotiques en per-partum (p=0,006)

2.9. Fièvre pendant le travail

Seules 4 patientes ont eu de la fièvre pendant le travail dans notre étude ; il

s’agissait de 4 CU.

Les césariennes en urgence n’ont significativement pas plus souvent de fièvre

pendant le travail que les césariennes programmées (p=0,15).

2.10. Chorioamniotite

Seules 2 patientes ont fait une chorioamniotite dans notre étude. Les 2 patientes

ont eu des césariennes en urgence.

Les césarienne programmées et les césariennes en urgence font statistiquement

autant de chorioamniotite (p=0,51).

45

2.11. Tentative d’extraction voie basse

4 patientes parmi les CU ont eu une tentative d’extraction voie basse, aucune

parmi le CP.

On ne met pas en évidence de différence statistiquement significative entre les

deux groupes (p=0,15).

3. Intervention chirurgicale

3.1. Indication de la césarienne

Plusieurs indications de césarienne ont été retrouvées (figure).

Dans l’ordre croissant :

- Anomalies du RCF (26,7%)

- Utérus cicatriciel (25,7%)

- Siège (11,9%)

- Stagnation dilatation (10,6%)

- Non engagement à complète (4,9%)

- Bassin rétréci (4,6%)

- Préeclampsie (3,6%)

- RCIU (2%)

- Gémellaire (1,7%)

- VIH (1,7%)

- HRP ou suspicion (1,4%)

- Convenance (1,4%)

- Sauvetage maternel (0,8%)

- Myome ou placenta prævia (0,8%)

- Antécédent de périnée complet/compliqué (0,6%)

- Herpès (0,4%)

- Thrombopénie maternelle (0,4%)

- MFIU (0,4%)

- RPM (0,4%)

46

Figure 3 : Indications des césariennes

4,9%

4,6%

10,6%

11,9%

25,7%

26,7%

15,6%

Anomalies du RCF

Utérus cicatriciel

Siège

Stagnation dilatation

Non engagement à complète

Bassin rétréci

Autres

Figure 3 : Indications de césarienne

Parmi les césariennes en urgence, 108 ont eu lieu pendant le travail ; 19 pour

raison maternelle, 114 pour raison fœtale. La dilatation cervicale moyenne était de

4,05cm ± 3,24 [0-10].

3.2. Salle d’intervention

2 salles sont utilisées pour pratiquer des césariennes : une salle d’urgence et une

salle dédiée aux césariennes programmées.

73% des césariennes en urgences ont été faites dans la salle d’urgence.

3.3. Anesthésie

3 types d’anesthésie sont possibles pour pratiquer une césarienne : anesthésie

péridurale, rachianesthésie et anesthésie générale.

91,9% des CP et 41,2 % des CU ont bénéficié d’une rachianesthésie.

5,7% des CP et 53,9% des CU ont bénéficié d’un péridurale.

47

Seules 12 patientes ont eu une anesthésie générale dont 5 % en urgence.

De façon significative, les césariennes programmées ont plus de rachianesthésies

et les césariennes en urgence ont plus de péridurale (p<0,0001)

3.4. Type d’intervention

71,3% des césariennes ont eu une incision de Joël Cohen ;

20,3% des césariennes ont eu un Pfannenstiel ;

2,7% des césariennes ont eu un Mouchel ;

5,7% des césariennes ont eu une médiane sous-ombilicale.

C’est l’incision de Joël Cohen qui est la plus souvent réalisée, notamment pour les

césariennes en urgence (79,2 % vs 59.8 %), alors que le Pfannenstiel reste plus

souvent pratiqué pour les césariennes programmées que pour les urgences (28,7

% vs 14 ,6 %) (p=0,004).

3.5. Abaissement de la vessie

42,9% des CP ont eu un abaissement de la vessie contre 27,3% des CU.

Les CP ont plus souvent un abaissement vésical (p=0,01).

3.6. Déhiscence de la cicatrice

11,3% des CP avaient une déhiscence de la cicatrice, contre 2,7% des CU.

Les CP ont significativement plus de déhiscence de la cicatrice (p=0,005).

3.7. Présentation du nouveau-né

24,8% des CP sont faites sur présentation du siège et 12,8% des CU.

La tendance à une présentation plus fréquente par le siège dans le groupe CP

n’atteint pas la significativité (p=0,055).

48

3.8. Refoulement de la présentation par voie vaginale

3 césariennes (2%) ont dû avoir un refoulement vaginal de la présentation fœtale,

toutes parmi les CU.

Un refoulement de la présentation par voie vaginale s’est statistiquement fait

autant parmi les césariennes programmées que les césariennes en urgence

(p=0,27).

3.9. Version par manœuvres internes

4 CP (3,8%) et 7 CU (4,7%) CU ont eu des versions par manœuvre interne.

On ne met pas en évidence une différence statistiquement significative entre les

deux groupes (p=1).

3.10. Extraction fœtale assistée

17 CP (13,8 %) et 12 CU (6,5 %) ont eu une extraction fœtale assistée par forceps

ou ventouse.

Une extraction fœtale assistée ne s’est pas faite significativement plus souvent

dans le groupe CP que dans le groupe CU (p=0,15).

3.11. Délivrance

57 CP (47,1%) et 95 CU (52,5%) ont eu une délivrance manuelle.

On ne met pas en évidence une différence statistiquement significative entre les

deux groupes (p=0,36).

3.12. Sortie de l’utérus

60 CP (47,1%) et 94 CU (52,5%) ont eu une sortie extra-corporelle de l’utérus

pour l’hystérorraphie.

Les chirurgiens sortent autant l’utérus pour l’hystérorraphie que la césarienne soit

programmée ou en urgence (p=0,50).

49

3.13. Procédures multiples

9 patientes ont bénéficiées d’autres procédures multiples (myomectomie,

kystectomie) au cours de la césarienne, 3 au cours d’une CP (2,8%) et 6 au cours

d’une CU (4%).

Les procédures multiples sont autant réalisées au cours des césariennes en

urgence ou programmées (p=0,74).

3.14. Péritonisation

16 patientes ont eu une péritonisation (8 dans chaque groupe).

3.15. Sous-peau

42 CP ont eu une sous-peau (40%) et 46 CU (30,7%).

On ne met pas en évidence une différence statistiquement significative entre les

deux groupes (p=0,12).

3.16. Durée d’intervention

La durée moyenne d’intervention des CP est de 38,2mn ± 14mn et la médiane de

35 mn [30-45].

La durée moyenne d’intervention des CU est de 36,9mn ± 20mn et la médiane de

35 [28-40].

La durée moyenne d’intervention n’est pas significativement différente en cas de

césarienne en urgence ou programmée (p=0,07).

3.17. Pansement compressif

16 CP ont eu un pansement compressif en fin d’intervention (15,2%).

13 CU ont eu un pansement compressif en fin d’intervention (8,7%).

On ne met pas en évidence une différence statistiquement significative entre les

deux groupes (p=0,10).

50

4. Complications (tableau 2 et 3)

4.1. Complications chirurgicales per-opératoires

Il y a eu seulement 4 complications per-opératoires aux cours des césariennes,

dont 3 au cours des CU (3 plaies vésicales et une plaie utérine).

Statistiquement, les complications chirurgicales per-opératoires se produisent

autant en urgence que de façon (p=1).

4.2. Complications hémorragiques per-opératoires

Il y a eu 3 complications hémorragiques parmi les CP (2,5%) et 17 parmi les CU

(9,3%).

Les césariennes en urgence ont significativement plus de complications

hémorragiques (p=0,02).

Parmi les 17 hémorragies des CU, 14 ont eu du Nalador (7,7%), 6 ont eu un

traitement chirurgical (5 ligatures des artères hypogastrique, 1 hystérectomie

d’hémostase) (3,3%), 4 ont fait une CIVD (2,2%) et 6 ont été transfusées (3,3%).

Parmi les 3 hémorragies des CP, toutes ont eu du Nalador (2,5%) et un traitement

chirurgical (ligature de artères hypogastriques) (2,5%), mais aucune n’a fait de

CIVD ni n’a été transfusées.

Concernant les hémorragies per-partum, les traitements pratiquées sont

identiques entre les deux groupes que ce soit le traitement médical par Nalador

(p=0,055) ou le traitement chirurgical (p=1,0)

Les 2 groupes ont également fait autant de CIVD (p=0,15) et ont autant été

transfusé (p=0,045).

4.3. Complications post-opératoires immédiates

4.3.1. Transfusion post-opératoire

6 CU ont été transfusées en post-opératoire (3,3%), toute parmi les CU.

Statistiquement les césariennes en urgence et les césariennes programmées ont

autant été transfusées en post-opératoire (p=0,085).

51

4.3.2. Veinofer post-opératoire

6 CP ont eu du Veinofer en post-opératoire (4,9%).

8 CU ont eu du Veinofer en post-opératoire (4,4%).

Les césariennes en urgence et programmées ont reçu autant de Veinofer en post-

opératoire (p=0,84).

4.3.3. Reprise chirurgicale

5 patientes ont eu une reprise chirurgicale post-opératoire, 1 parmi les CU (0,8%)

et 4 parmi les CP (2,2%).

Autant de reprise chirurgicales ont été effectuée parmi les césariennes en urgence

et programmées (p=0,65).

4.3.4. Hématome post-opératoire immédiat

Une patiente a fait un hématome intrapéritonéal post-opératoire immédiat après

une CU (0,6%), aucune après une CP.

9 CP (7,3%) et 15 CU (8,2%) ont fait un hématome de paroi.

Qu’ils soient pariétaux ou intra-péritonéaux, les hématomes sont statistiquement

aussi fréquents après les césariennes en urgence que programmées (p=0,65).

4.3.5. Désunion de la cicatrice

11 CU (8,9%) et 12 CP (6,6%) se sont compliquées d’une désunion de leur

cicatrice en post-opératoire.

La désunion de cicatrice est aussi fréquente après les césariennes en urgence

que programmées (p=0,45).

52

4.3.6. Infection urinaire

5 patientes ont fait une infection urinaire en post-opératoire (2,8%), toutes parmi

les CU.

Le faible effectif ne permet cependant pas de mettre en évidence de différence

significative (p=0,10).

4.4. Décès

Une seule patiente est décédée au cours d’une césarienne en urgence dans un

contexte de septicémie et de choc septique.

4.5. Complications après la sortie

4.5.1. Abcès ou infection de paroi

1 CP (0,8%) s’est compliquée d’un abcès de paroi contre 4 CU (2,2%).

Statistiquement, les patientes font autant d’abcès de paroi qu’elles soient

programmées ou en urgence (p=0,65).

Par contre 2 CP (1,6%) se sont compliquées d’une infection superficielle de paroi

contre 14 CU (7,7%).

Les patientes césarisées en urgence se compliquent plus souvent d’infections

superficielles de paroi (p=0,02).

4.5.2. Hématome de paroi

5 CP (4,1%) et 6 CU (3,3%) se sont compliqués d’un hématome de paroi.

On observe autant d’hématomes de paroi après la sortie des patientes que la

césarienne soit programmées ou en urgence (p=0,76).

4.5.3. Infection urinaire

Seules 2 patientes ont fait une infection urinaire après la sortie, les 2 dans le

groupe CU.

53

Statistiquement, les infections urinaires après la sortie ne sont pas plus fréquentes

dans le groupe césarienne en urgence (p=0,52).

4.5.4. Réhospitalisation

Seules 2 patientes ont été réhospitalisées (1,1%), les 2 parmi les CU, aucune

parmi les CP, mais la différence n’est pas significative (p=0,52).

4.5.5. Autres

On a également observé une pancréatite aiguë, une endométrite et 2 HELLP

syndromes, toutes parmi les CU.

54

Tableau 2 : Les complications

Programmée En urgence

p N % N %

Complications per-opératoires 1 /121 0,08 3 /182 1,7 1

Complications hémorragiques : - Nalador - Chirurgie - CIVD - Transfusion

3 /121 3/121 3/121 0/121 0/121

2,5 2,5 2,5 0 0

17/182 14/183 6/183 4/183 7/183

9,3 7,7 3,3 2,2 3,8

0,02 0,055

1 0,15

0,045

Transfusion post-opératoire 0/123 0 6/182 3,3 0,085

Veinofer post-opératoire 6/123 4,9 8/182 4,4 0,84

Reprise chirurgicale 1/123 0,8 4/182 2,2 0,65

Hématome : - Paroi - Intrapéritonéal

9/123 0/123

7,3 0

15/182 1/182

8,2 0,6

0,65

Désunion 11/123 8,9 12/182 6,6 0,45

Infection urinaire 0/123 0 5/182 2,8 0,1

Décès 0/123 0 1/183 1

Après la sortie

Abcès de paroi 1/122 0,8 4/182 2,2 0,65

Hématome de paroi 5/122 4,1 6/181 3,3 0,76

Infection urinaire 0/122 0 2/181 1,1 0,52

Infection superficielle 2/122 1,6 14/181 7,7 0,02

Réhospitalisation 0/123 2/183 1,1 0,52

Constipation 1/123 0/183

Pancréatite 0/123 1/183

HELLP syndrome 0/123 2/183

Endométrite 0/123 1/183

55

Tableau 3 : Incidence globale des complications

N %

Infectieuses Fièvre totale 4 1,3

Endométrite 1 0,32

Infection urinaire 7 2,28

Infection de cicatrice 5 1,63

Septicémie 1 0,32

Hémorragique Nalador 14 4,57

Chirurgie 6 1,96

CIVD 4 1,3

Transfusion 6 1,96

Veinofer 14 4,57

Hématome intra-péritonéal 1 0,32

Anémie (< 11g/dl) 179 58,49

Thrombo-emboliques 0 0

Anesthésique 0 0

Digestive Pancréatite 1 0,32

Constipation 1 0,32

Psychologique 1 0,32

Locales Désunion de cicatrice 23 7,5

Hématome paroi 35 11,43

Troubles de coagulation

HELLP 1 0,32

Décès 1 0,32

5. Analyse univariée : Comparaison entre les césariennes programmées et les césariennes en urgence pour la survenue d’une complication (Tableau 4)

Dans un premier temps, nous avons regroupé les différentes complications en

plusieurs rubriques.

Par une analyse univariée, nous avons comparé les groupes « césariennes en

urgence » et « césariennes programmées » afin de mettre en évidence une

différence dans la survenue d’une complication.

Globalement, les césariennes en urgence ont plus de complications que les

césariennes programmées.

Dans notre étude, le taux de morbidité des césariennes en urgence est de 31,7%

et celui des césariennes programmées est de 20,3% (p=0,028).

56

On met également en évidence une plus grande fréquence de complications

infectieuses après césarienne en urgence (12,6 % vs 2,4 %, p=0,002), et une plus

grande fréquence de complications hémorragiques (9,3% vs 2,5%, p=0,02).

Dans notre étude, une seule patiente est décédée au cours d’une césarienne en

urgence, soit un taux global de 0,32%.

Tableau 4 : Comparaison des césariennes en urgence et des césariennes programmées pour au moins une complication

Programmée Urgence p

Au moins une complication hors hémorragie

23/123 (18,7%)

47/183 (25,7%)

0,15

Au moins une complication infectieuse 3/123 (2,4%)

23/182 (12,6%)

0,002

Au moins une complication générale 1/123 (0,8%)

4/183 (2,2%)

0,65

Au moins une complication locale 15/123 (12,2%)

19/183 (10,4%)

0,62

Au moins une complication, hémorragique incluse

25/123 (20,3%)

58/183 (31,7%)

0,028

6. Analyse univariée : recherche de facteurs associés à la survenue d’une complication (Tableau 5)

Dans un second temps, par une analyse univariée, nous avons recherché les

facteurs associés à la survenue d’une complication.

Nous avons comparé les patientes avec et sans complication, le caractère urgent

ou programmé de la césarienne étant un facteur explicatif potentiel de ces

complications.

Dans notre étude les facteurs associés à la survenue d’une complication

hémorragique sont la gémellarité, la fièvre, la survenue d’une chorioamniotite, la

césarienne pour urgence maternelle, l’anesthésie loco-régionale, la version par

manœuvre interne, la sortie de l’utérus, les procédures multiples la sous-peau au

cours de l’intervention, le pansement compressif, la durée de la césarienne et le

type de césarienne.

57

Les facteurs associés à la survenue d’une complication non hémorragique sont le

pansement compressif et la durée d’hospitalisation.

Les facteurs associés à la survenue d’une complication infectieuse sont

l’anesthésie loco-régionale, la survenue d’une préeclampsie, le déclenchement, la

rupture prématurée de la poche des eaux, le nombre de touchers vaginaux >5 et

le type de césarienne.

Les facteurs associés à la survenue d’une complication générale sont la version

par manœuvre interne, la survenue d’une préeclampsie et le pansement

compressif.

Nous n’avons pas mis en évidence de facteurs associés à la survenue d’une

complication locale.

Les facteurs associés à la survenue d’une complication, tout complication

confondue sont l’anesthésie loco-régionale, la rupture prématurée des

membranes, le pansement compressif, la durée d’hospitalisation et le type de

césarienne.

Tableau 5 : Analyse univariée, Facteurs associés à la survenue de complications (p significatif)

Complications hémorragiques 0 ≥1 p

Césarienne en urgence 165/283 17/20 0,02

Gémellaire 9/284 3/20 0,04

Fièvre 2/235 2/18 0,026

Chorioamniotite 0/235 2/18 0,005

Urgence maternelle 14/133 5/15 0,027

ALR 274/283 7/20 0,005

VMI 7/236 4/18 0,004

Sortie utérus 139/233 5/18 0,047

Procédures multiples 6/240 3/18 0,02

Sous-peau 77/236 11/18 0,014

Pansement compressif 24/236 5/18 0,04

Durée césarienne 35,7 ± 14,2 75,1 ± 78 0,0002

58

Complications non hémorragiques 0 ≥1 p

Pansement compressif 18/196 11/59 0,045

Durée hospitalisation 5,1 ± 1,1 5,8 ± 1,8 0,004

Complications infectieuses 0 ≥1 p

Césarienne en urgence 159/279 23/26 0,002

ALR 269/279 24/26 0,001

Préeclampsie 11/231 4/23 0,036

Déclenchement 71/279 13/26 0,01

PDE non intacte 89/231 15/23 0,013

Nb TV>5 85/226 16/23 0,003

Complications générales 0 ≥1 p

VMI 9/250 2/5 0,016

Pansement compressif 84/250 4/5 0,05

Préeclampsie 12/250 3/5 0,0015

Toutes complications, hémorragiques incluses

0 ≥1 p

Césarienne en urgence 125/223 58/83 0,028

ALR 216/223 77/82 0,045

Pansement compressif 16/185 13/70 0,03

PDE non intacte 68/185 37/70 0,02

Durée hospitalisation 5,1 ± 1,1 5,7 ± 1,8 0,006

7. Analyse multivariée : Recherche de facteurs indépendamment liés aux complications (Tableau 6)

Dans un troisième temps, devant l’existence de plusieurs facteurs associés aux

complications, une analyse multivariée a été effectuée, pour déterminer les

facteurs indépendamment liés aux complications.

59

Cette analyse a permis de mettre en évidence que le risque de complications,

toutes complications confondues est :

- 2,8 fois plus élevé en cas de pansement compressif

- 2,1 fois plus élevé en cas de césarienne en urgence.

Quant au risque de complications hémorragiques, il est :

- 9,9 fois plus élevé en cas de version par manœuvre interne

- 6,4 fois plus élevé en cas de pansement compressif

- 4,5 fois plus élevé en cas de césarienne en urgence

- 4,1 fois plus élevé en cas de sortie de l’utérus

La césarienne faite en urgence est donc un des facteurs indépendamment

associés à la survenue de complications hémorragiques, et à la morbidité

générale de la césarienne.

Tableau 6 : Analyse multivariée Facteurs de risques indépendamment liés aux complications

Toutes complications (n = 254*) OR IC 95 % P

Pansement compressif 2,8 1,2 – 6,3 0,014

Césarienne en urgence 2,1 1,2 – 3,9 0,014

Complications hémorragiques (n = 254*) OR IC 95 % P

VMI 9,9 2,3 – 43,1 0.002

Pansement compressif 6,4 1,8 – 22,7 0.004

Césarienne en urgence 4,5 1,2 – 17,1 0.029

Sortie d’utérus 4,1 1,0 – 16,7 0.049

* l’analyse multivariée porte sur 254 patientes, en raison des données manquantes sur plusieurs variables testées dans le modèle

60

V. Discussion

Cette étude permet de donner un aperçu de notre pratique obstétricale au sein

d'une maternité de niveau II, dans un centre hospitalier de la région parisienne.

Elle reflète le travail de l'ensemble de l'équipe médico-chirurgicale, allant de celui

de l'interne à celui des différents praticiens, et de toute l'équipe soignante.

Dans les Yvelines, le taux de césarienne était en 2007 de 22,88% (sources

conseil général des Yvelines Février 2008).

Le taux de césarienne dans notre étude est inferieur aux données de la littérature

et aux données sentinelles françaises qui rapportent un taux de césariennes pour

les maternités de niveau II d’environ 20%.

L'intérêt de cette étude réside en premier lieu dans son caractère prospectif,

permettant la récupération d'un maximum de renseignements, de cibler les

renseignements et de pratiquer des comparaisons de façon optimale.

L’objectif principal de l’étude est de comparer les complications maternelles des

césariennes faites en urgence à celles des césariennes programmées afin

d'analyser la morbidité et notamment les risques d'une césarienne faite en

urgence.

Notre étude prospective a porté uniquement sur la mère, sans tenir compte de la

morbidité foetale, ni de la comparaison avec un accouchement par voie basse.

En général on oppose les complications majeures aux complications mineures, les

complications majeures étant représentées par :

- Hémorragies de la délivrance ≥ 1500 ml

- Reprise chirurgicale par laparotomie itérative

- Infection pelvienne

- Thrombose profonde

- Sepsis

- Pneumonie

- Troubles de la coagulation

61

Les complications mineures, bien que potentiellement non graves restent très

importantes du fait de la gêne occasionnée pour la mère et pouvant interférer avec

le lien mère/nouveau-né, la sortie du service et le bon vécu de l'accouchement.

Les complications mineures sont représentées par :

- Endométrite

- Hématome de paroi

- Désunion de la cicatrice

- Infection ou abcès de paroi

- Infection urinaire

- Fièvre inexpliquée

- Anémie

- Asthénie

- Douleurs abdominales

- Douleurs mammaires et difficultés d’allaitement

- Incontinence urinaire

Dans notre étude, nous nous sommes limités aux complications à court terme.

Nous n’avons pas étudié les complications à plus long terme des césariennes,

telles que les conséquences urologiques et anales, et les conséquences

psychologiques, sexuelles et esthétiques de cette intervention chirurgicale.

1. Complications infectieuses

Les complications infectieuses sont les complications les plus décrites dans la

littérature après une césarienne. Elles entraînent une morbidité post-natale

importante, prolongeant la durée d'hospitalisation d'environ 3 jours et majorant le

coût financier [57-59].

Leur incidence varie de 7 à 25% selon les auteurs et peut être très variable selon

les critères retenus [60].

Les principales étiologies infectieuses sont par ordre de fréquence : la fièvre post-

opératoire inexpliquée, les infections urinaires, l'endométrite et enfin les infections

de cicatrice [61].

La fièvre post-opératoire inexpliquée, bien que très fréquente serait plutôt la

manifestation d’un probable processus infectieux d’origine indéterminée.

62

Ce sont ces mêmes complications qui sont mises en évidence dans notre étude.

Dans notre étude, nous avons mis en évidence 2,3 % d’infections urinaires, 0,32

% d’endométrite et 1,63 % d’infection de cicatrice.

Les principaux facteurs de risque retrouvés dans la littérature sont [63, 64] :

- la réalisation d'une césarienne en urgence

- la durée de la rupture des membranes supérieure à 6 heures

- le monitoring interne

- le nombre élevé d’examens vaginaux (dont le chiffre exact est

indéterminé)

- la chorioamniotite

- l'hématome post-opératoire

- l'anémie

- l'obésité

- le niveau socio-économique bas

De nombreux travaux ont permis d'établir que l'antibioprophylaxie per opératoire

diminue le risque infectieux de plus de 50% [59], mais les modalités de

prescription diffèrent beaucoup dans les études et selon les pays.

En France, il existe un consensus pour n'injecter l'antibiotique qu'après avoir

clampé le cordon ombilical. Les recommandations actuelles de la Société

Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) sont la céphazoline (2g en

dose unique après clampage du cordon ou la clindamycine (600mg en dose

unique après clampage du cordon).

Malgré la réalisation d'une antibioprophylaxie, nous conservons tout de même une

part importante de complications infectieuses. Il semble donc indispensable d'avoir

une attention particulière aux facteurs de risque, notamment en cas de césarienne

en urgence, en cours de travail ou de rupture prolongée des membranes.

De façon globale dans la littérature, la manifestation d’origine infectieuse la plus

fréquente est la survenue de fièvre d’origine inconnue [60, 61].

Dans notre étude, les facteurs de risques des complications infectieuses sont les

antécédents de pré-éclampsie, la maturation cervicale et le déclenchement, la

63

rupture prématurée des membranes, le nombre élevé de touchers vaginaux

(considérés comme ≥ 5) et l’anesthésie loco-régionale.

La pré-éclampsie n’est pas un facteur de risque classique d’infection dans la

littérature.

Desjardins et al trouvent une forte corrélation entre infection urinaire et risque

d’endométrite [59]. Ceci montre bien la nécessité de faire systématiquement un

prélèvement urinaire dans le cadre du bilan infectieux.

L’endométrite post-césarienne est aussi une des principales infections.

Son incidence est diversement appréciée, allant de 1,1% à 20% [18].

Pour notre part, une seule patiente a eu une endométrite post-opératoire.

L’endométrite fait partie des infections de site opératoire qui regroupent les

infections superficielles et profondes de l’incision et les infections d’organes

comme l’endométrite et les abcès pelviens.

Le plus souvent le germe en cause n’est pas identifié en raison des nombreuses

contaminations par la flore vaginale, mais il est souvent en relation étroite avec

des germes urinaires.

En cas de chorioamniotite, le risque d’endométrite est 3 fois plus important [63].

Dans la littérature et notamment dans la méta-analyse de Berghella en 2005, le

risque d’endométrite post-opératoire est diminué en cas d’antibioprophylaxie, de

délivrance spontanée, de non fermeture péritonéale et de fermeture sous-cutanée

lorsque l’épaisseur est supérieure à 2cm [18].

Les infections de cicatrice ont une incidence de 0,41 à 9,8% avec une fréquence

plus importante chez les patientes obèses [64].

Elles correspondent à une contamination de la cicatrice par des bactéries d’origine

vaginale ou cutanée.

Suonio et al rapportent une forte association entre l’infection de cicatrice et

l’endométrite [63].

De même, la durée opératoire paraît fortement liée au risque infectieux [58, 63,

65].

Il a été démontré, dans de nombreux travaux, que moins de la moitié des ISO

(Infection de Site Opératoire) sont diagnostiquées avant la sortie de la patiente de

la maternité. L'incidence globale est donc particulièrement sous-estimée s'il n'y a

pas de recherche de ces complications après la sortie [64-67].

64

Le plus souvent en cas de complication mineures après la sortie, les patientes

sont revues aux urgentes, par un interne différent à chaque fois.

Ainsi ce qui devrait être considéré comme une complication opératoire est souvent

banalisé.

D'autres complications comme les infections broncho-pulmonaires demeurent peu

fréquentes (0,3 à 4%) mais elles sont probablement souvent sous-évaluées [62].

En effet, comme dans notre série où aucun cas d’infections broncho-pulmonaires

n'a été rapporté, il s’agit probablement d’un défaut de codage diagnostique.

Contrairement aux idées reçues, l'infection en France est une cause importante de

mortalité maternelle. Entre 1980 et 1992, l’infection représentait 6% des causes de

mort maternelle (AVB et césariennes). En 2001, elle était encore de 5% (43% de

césariennes) [68].

Une hémorragie sévère de la délivrance peut être un facteur favorisant le

développement d'une infection grave, comme elle peut être secondaire à un

processus infectieux. Dans les deux cas, il est important de ne pas méconnaître

le caractère gravissime de leur association.

Des vomissements, une diarrhée, des douleurs abdominales sont tous des

symptômes d'infection génitale mais souvent attribués à une gastro-entérite. Un

rash cutané peut être observé.

La décoloration ou les marbrures de la peau peuvent indiquer une cellulite. Une

fièvre devrait toujours être investiguée puis traitée mais elle n'est pas toujours

présente.

Une augmentation de la Proteine Reactive C, des globules blancs ou une

neutropénie sont des signes importants et doivent être explorés plus avant. Les

signes vitaux doivent être monitorés et les entrées/sorties rapportées. Les gaz du

sang doivent être mesurés très tôt pour détecter une acidose métabolique.

L’hyperlactatémie est un critère de surveillance important des patients présentant

un sepsis. Elle permet de différencier les patients présentant une réponse

inflammatoire systémique (lactates >2mmol/l) de ceux présentant un sepsis grave

(lactates >4mmol/l).

Une tachycardie persistante, une chute de la tension, une oligurie, une acidose

métabolique, une augmentation de la fréquence respiratoire, une diminution de la

saturation en oxygène indiquent une situation critique nécessitant une prise en

charge urgente.

65

Ainsi, dans les infections maternelles, plusieurs recommandations s'imposent,

notamment une antibiothérapie prophylactique pour les césariennes pratiquées en

urgence.

La répétition des prélèvements bactériologiques et des hémocultures est

nécessaire dès les premiers signes d'infection. La référence à un bactériologiste

doit être recherchée afin d'optimiser l'adaptation du traitement antibiotique. Devant

le caractère insidieux des premiers signes d'une infection, puis face à la rapidité

de son évolution, en particulier lorsque celle-ci est due à un Streptocoque, il est

très important d'adopter d'emblée une attitude agressive associant d'une part un

traitement antibiotique, à large spectre, par voie intraveineuse à des doses

adaptées et d'autre part, toute intervention pouvant prévenir l'évolution vers une

situation irréversible.

En outre, le traitement antibiotique doit être entrepris immédiatement sans

attendre les résultats des recherches bactériologiques.

Les infections invasives à streptocoque du groupe A sont des infections rares

mais sévères. Elles rentrent dans le cadre du signalement obligatoire des

infections nosocomiales.

2. Infections du site opératoire

En maternité, l’incidence globale des infections nosocomiales chez les femmes

césarisées est estimée à 19%. Elle est 10 fois plus élevée que chez les

accouchées voie basse (2,27%). Les infections du site opératoire (ISO) et les

bactériuries nosocomiales sont les infections les plus fréquentes. Les ISO

représentent une des complications les plus sévères qui augmentent en moyenne

la durée d’hospitalisation de 2 à 7 jours [58, 69]. Les principaux facteurs de risque

d’ISO chez la femme césarisée rapportés dans la littérature sont la

chorioamniotite, une durée de rupture des membranes >6 heures, un score

ASA>2* (* Score pré-anesthésique permettant de répartir les patients en 5 catégories selon la

gravité de leur pathologie (ASA1 : patient en bonne santé ; ASA2 : patient avec une maladie

générale modérée ; ASA3 : patient avec une maladie générale sévère mais non invalidante ;

ASA4 : patient avec une maladie générale sévère mettant en jeu le pronostic vital ; ASA5 : patient

moribond qui ne survivrait pas 24 heures avec ou sans opération), un nombre élevé

d’examens plus vaginaux, l’intervention en urgence, une durée prolongée

66

d’intervention, l’obésité, la nulliparité et les pertes sanguines importantes (>

1500cc) [58, 70, 71].

La surveillance est l’une des composantes essentielles de la prévention des

infections nosocomiales. Elle nécessite une surveillance active avec rétro-

information régulière des résultats aux équipes soignantes et une sensibilisation

du personnel au risque infectieux. En France, la surveillance des infections de site

opératoire a été définie par le Comité National Technique des Infections

Nosocomiales (CNIT) comme un des axes prioritaires de lutte contre les infections

nosocomiales (circulaire de 1995), le taux d’accouchements par césarienne étant

passé en France de moins de 5% à plus de 20% en l’espace d’une trentaine

d’années [72]. Les infections nosocomiales les plus sévères et/ou les plus

fréquentes sont les endométrites et les infections superficielles ou profondes du

site opératoire.

L’incidence des ISO est certainement sous-estimée dans notre étude car

seulement 73 patientes soit 23,8 % des patientes ont été revues à l’hôpital en

consultation post-opératoire; on ne peut pas exclure que certaines patientes aient

présenté une infection pour laquelle elles auraient consulté leur médecin de ville.

Toutefois, il est probable que les infections qui ont échappé à la surveillance

soient essentiellement des infections superficielles bénignes n’ayant pas nécessité

de réhospitalisation.

Une revue de la littérature récente sur la fréquence des ISO chez les patientes

césarisées met en évidence une très importante disparité des résultats. Le tableau

7 résume les données de quelques études publiées entre 1994 et 2003 :

l’incidence des ISO varie de 1,6% à plus de 30% [58, 70, 71, 73] !

67

Tableau 7 : Incidence d’ISO : comparaison des données de la littérature

Auteur Durée de la

surveillance* Effectifs

Méthode de surveillance

Taux d’ISO

Barbut F (2004) France

5 ans (P) 1400

Revues des dossiers des

patientes réhospitalisées

2,7%

Andrew WW (2003) USA

36 mois (P) 597 Réadmission Relance tel

1,8%

Magann EF (2002) Australie

39 mois (P) 589 J+15 et J+45 7,5%

McLaws ML (2002) Australie

6 mois (P) 210 ? 3,3%

Myles TD (2002) USA

20 mois (R) 574 ? 3,5%

Noy D (2002) Australie

12 mois (P) 277 Relance écrite et tel à J+30

17%

Killian CA (2001) USA

18 mois (P) 765 J+30 2,6%

Ward HRG (2001) Afrique du sud

5 mois (P) 603

Pendant la durée

d’hospitalisation (5j)

10,6%

Maharaj D (2000) Afrique du sud

8 mois (P) 440 ? 1,8%

Son Tran T (2000) Viet Nam

4 mois (P) 969 J+30 9,8%

Vermillon ST (2000) USA

14 mois (P) 140 J+15 à J+30 7,8%

* P : prospective. R : rétrospective

Outre le caractère rétrospectif ou prospectif des études, cette disparité peut

s’expliquer en partie par les trois facteurs suivants, dont il faut tenir compte pour

interpréter les résultats :

68

- La définition des infections de site opératoire

Dans la plupart des cas, la définition des ISO correspond à celles du CDC (Center

for Disease Control and Prevention) d’Atlanta mais quelques auteurs adoptent des

définitions plus larges incluant des hématomes de paroi, les déhiscences

spontanées de cicatrices, les écoulements séro-sanglants ou les simples

inflammations locales. D’autres études analysent séparément les ISO et les

endométrites du post-partum qui, en toute rigueur selon les définitions du CDC,

font partie des infections d’organes ou d’espaces du site opératoire.

- La durée et le mode de surveillance des patientes césarisées

Il s’agit d’un biais fondamental. La définition du CDC stipule que sont considérées

comme des infections de site opératoire, les infections survenant au cours des

trente jours après l’intervention et en relation avec l’acte chirurgical. En réalité, le

suivi des patientes césarisées est très variable d’une étude à l’autre : il peut être

limité à la durée d’hospitalisation (qui est, en moyenne de 5 à 6 jours), ou être

réalisé à J+30 à l’aide d’une relance écrite, d’un appel téléphonique ou de

l’analyse systématique des dossiers cliniques. De nombreuses études ont établi

que 40 à 80% des ISO surviennent après la sortie de la patiente [74].

- Les pratiques de soins

Elles diffèrent selon l’année et le pays où les études ont été réalisées

(antibioprophylaxie, préparation cutanée….)

Avec un traitement approprié, l'ensemble de ces complications infectieuses est en

règle générale sans conséquence majeure. Toutefois, dans certains cas, ces

complications peuvent conduire à un sepsis grave engageant alors le pronostic

vital.

69

3. Complications hémorragiques

C'est une cause importante de morbidité maternelle. Leur incidence est

diversement appréciée selon la définition adoptée et leur moment de survenue.

Dans notre étude on dénombre 20 complications hémorragiques soit 6,6%.

Elles peuvent être d'origine utérine par atonie, placentaire (placenta prævia ou

accreta), traumatique ou secondaires à des facteurs généraux tels que les

troubles de l'hémostase. Leur diagnostic doit être posé rapidement afin de mettre

en œuvre une thérapeutique adaptée. Les pertes sanguines doivent, dans la

mesure du possible, être anticipées dans certaines situations à risque d'atonie

utérine (travail prolongé, grossesses multiples, hydramnios...) [75].

Le recours à l'hystérectomie d'hémostase n'est envisageable qu’après échec des

traitements conservateurs médicaux et chirurgicaux.

Actuellement, l'indication la plus fréquente d’hystérectomie d’hémostase est le

placenta accreta en lien avec l'augmentation des utérus cicatriciels.

Dans notre série, deux patientes césarisées avaient un placenta prævia, soit un

taux de 0.65% des césariennes, identique à celui retrouvé dans la littérature (0,13

à 0, 32%) [60, 76, 77]. Ces patientes n’ont pas présenté d’hémorragie de la

délivrance.

Les hystérectomies d'hémostase s'accompagnent d'une mortalité et d'une lourde

morbidité maternelles, d'où l'intérêt des mesures préventives et d’une bonne

connaissance des facteurs prédisposant à ces hémorragies [75].

Les hémorragies demeurent depuis des années la première cause de mortalité

maternelle en France [76, 78-80].

L'hémorragie de la délivrance est définie soit par une diminution de plus de 10 %

de l'hématocrite entre le bilan d'anesthésie fait avant l'accouchement et le bilan fait

au 3e jour du post-partum, soit par des pertes sanguines supérieures à 1000ml

pour une césarienne et supérieur à 1500cc pour une hémorragie du post-partum

grave.

Au cours de la période 1999-2001 étudiée par le comité d’expert de l’institut de

Veille Sanitaire français, 30 cas de morts maternelles dûs à une hémorragie ont

été recensés, dont 73% étaient évitables. La responsabilité de ces morts évitables

était attribuée en premier lieu à des fautes professionnelles, à des traitements non

70

prescrits ou administrés trop tardivement, à l’absence de diagnostic et donc à une

mauvaise chronologie des décisions thérapeutiques.

4. Anémie

Cette complication peut paraître d’une morbidité modérée, mais sa fréquence et

notamment son retentissement lorsqu’elle devient symptomatique ou lors de

troubles hémodynamiques, alourdissent considérablement la morbidité,

notamment lorsqu’une transfusion est nécessaire [75].

Dans notre série, les césariennes programmées ont un taux d’hémoglobine et une

hématocrite pré-opératoire significativement plus haute que celle des césariennes

en urgence (Tableau 8).

En revanche, en post-opératoire, à J1 et à J5, les taux d’hémoglobine et

d’hématocrite sont comparables quelque soit le type de césarienne.

Ceci suggère que les pertes sanguines sont aussi importantes dans les

césariennes programmées que dans les césariennes effectuées en urgence.

Or, dans la littérature les pertes sanguines sont plus importantes pour les

césariennes pratiquées en urgence [81] ; il s’agit peut-être dans notre étude d’un

biais de puissance du test, du fait des faibles effectifs.

Tableau 8 : comparaison des taux d’hémoglobine et d’hématocrite pré et post opératoire pour les césariennes en urgence et programmées

Programmée En urgence p

Hb pré-op :

- Moyenne ± 1ds - Médiane

11,3 ± 1,1

11,2 [10,5-12,2]

11,5 ± 1,3

11,7 [10,9-12,3]

0,02

Ht pré-op 33,9 ± 2,9 34,4 ± 3,5 0,038

Hb J1 post-op 10,1 ± 1,2 10,2 ± 1,4 0,57

Ht J1 post-op 30,3 ± 3,7 30,6 ± 4,1 0,46

Hb J5 post-op 10,5 ± 1,4 10,2 ± 1,5 0,24

Ht J5 post-op 31,8 ± 3,8 31,0 ± 4,6 0,16

71

5. Transfusion

Les hémorragies massives exposent les patientes à une anémie sévère et aiguë,

et augmentent le risque de transfusion. Ce risque est 4 fois plus élevé pour les

césariennes en cours de travail.

Six patientes ont été transfusées dans notre série, soit 1,95% des césariennes.

Bien qu’aucune différence significative ne soit mise en évidence entre les

césariennes en urgence et les césariennes programmées pour le taux de

transfusion, toutes ces transfusions correspondent à des césariennes en urgence.

Ceci est probablement dû au faible effectif de patientes transfusées. Parmi ces

patientes, deux avaient des grossesses gémellaires, une avait une MFIU, une

patiente a fait un HRP dans un contexte de préeclampsie, une avait un utérus

cicatriciel et la césarienne a durée 70mn et une avait comme seul facteur

explicatif, une hémoglobine pré-opératoire basse.

Notre taux de transfusion est relativement bas par rapport aux chiffres rapportés

par différents auteurs (0,9% à 10%) [75, 82].

La transfusion ne semble pas affecter ni la durée postopératoire de

l’hospitalisation ni l’incidence des infections ou des problèmes de cicatrisation. La

meilleure prévention est d’avoir un taux d’hémoglobine adéquate au début de

l’intervention [75, 82].

6. Complications thrombo-emboliques

Selon la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR), la fréquence

de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) en obstétrique serait difficile à

déterminer [84].

Son incidence est globalement ≤ 1/1000.

Les Thromboses veineuses profondes surviennent plutôt en pré-partum alors que

la période du post-partum est plutôt associée à la survenue d’embolies

pulmonaires.

La césarienne multiplie le risque de survenue de MTEV par un facteur de 2 à 5.

La césarienne élective représente cependant une intervention à faible risque

thromboembolique, alors que la césarienne en urgence ou associée à une

chirurgie pelvienne représente une intervention à risque modéré. La grossesse

72

représente en elle-même un facteur de risque de telle sorte que le risque de

MTEV en obstétrique est cinq fois plus important que dans la population générale.

Les recommandations pour la pratique clinique de la SFAR en 2005, bien que

basées sur de faibles niveaux de preuve ne recommandent pas de traitement

anticoagulant systématique en post-partum en cas de césarienne programmée

mais un traitement préventif par HBPM à dose forte pendant 6 à 8 semaines en

cas de césarienne en urgence. Ceci implique une différence de prise en charge

entre les césariennes programmées et les césariennes en urgence, dont le risque

thrombo-embolique serait supérieur pour les césariennes en urgence. Le port de

bas de contention est préconisé dans tous les cas.

Aucune complication thrombo-embolique n’a été retrouvée dans notre série.

Dans notre étude, nous n’avons pas eu d’embolie gazeuse ou amniotique.

Ce sont des complications rares mais presque toujours fatales. Le passage de

liquide amniotique ou de gaz est lié au geste chirurgical. Il est favorisé par une

rupture des membranes ou un délai prolongé entre l’incision et la naissance [75].

7. Complications de l'anesthésie

Les complications dépendent étroitement du type d’anesthésie. Classiquement,

celui-ci est déterminé par le degré d’urgence maternel ou fœtal.

Au vu des avantages sur le pronostic maternel et fœtal, la tendance actuelle se

porte sur l’anesthésie loco-régionale, l’anesthésie générale demeurant réservée à

certaines situations d’extrême urgence, aux contre-indications et aux échecs de

l’anesthésie loco-régionale.

Les accidents mortels de l’anesthésie sont heureusement exceptionnels et leur

effectif est trop faible dans les différentes études pour faire une analyse statistique

rigoureuse.

Dans notre série, aucune patiente n’a présenté de complications graves.

Concernant l’anesthésie loco-régionale, les principaux effets secondaires de

l’anesthésie loco-régionale sont :

- Ponction dure-mérienne et céphalées

- Douleurs dorsolombaires

- Nausées et vomissements per- et postopératoires

73

- Hypotension

- Complications plus graves, extrêmement rares : convulsions, arrêt

cardiaque, paralysie permanente ou perte plus ou moins étendue des

sensations.

8. Complications de l’hypertension artérielle gravidique

Au cours de la période 1999-2001 étudiée par le comité d’expert de l’institut de

Veille Sanitaire français, 16 cas de décès par hypertension ont été recensés. 12

des accouchements ont été effectués par césarienne.

La mortalité maternelle par hypertension représente la deuxième cause de décès

maternel après les hémorragies. Les experts ont jugés que 48% des décès par

hypertension artérielle gravidique étaient évitables.

Le décès par hypertension artérielle peut survenir quelque soit la parité et l’âge

bien qu’il y ait une tendance vers un âge supérieur à 30 ans, notamment en cas

de facteurs de risque tels que l’hypertension artérielle gravidique ou les

antécédents de préeclampsie.

9. Complications digestives

Elles sont peu fréquentes. Dans notre série, il n’a pas été observé de complication

digestive chirurgicale ou secondaire à type de plaie digestive ou d’occlusion

intestinale. Dans la littérature, les plaies vésicales représentent environ 1,4% des

complications per-opératoires, alors que les plaies digestives sont exceptionnelles.

Plus le caractère de la césarienne est urgent et plus les complications sont

fréquentes [84].

10. Complications psychologiques de post-partum

Les complications psychologiques du post-partum, dépression ou psychose

puerpérale serait plus fréquente après une césarienne qu’après un accouchement

par voie basse [78]. La césarienne génèrerait plus d’angoisse, de sensation

d’échec et de frustration, pouvant perdurer et finir par altérer la relation mère-

74

enfant.

Dans notre série, une seule patiente a fait une dépression post-partum

diagnostiquée au moment de la visite post-opératoire.

Cependant des études récentes démontrent qu’aucun lien ne peut être mis en

évidence entre dépression du post-partum et césarienne voire même césarienne

en urgence. De même, il n’y a pas non plus d’indication à pratiquer une

césarienne de convenance chez les patientes ayant un antécédent de dépression

du post-partum [85, 86].

11. Association entre la morbidité et le degré d’urgence de la césarienne

Actuellement pour beaucoup d’auteurs, la césarienne programmée l’emporte en

nombre sur celle en urgence. Notamment, de plus en plus de césariennes sont

réalisées de manière élective sans réelle indication médicale, sur demande de la

patiente ou du couple [87].

Dans notre série, nous avons un taux de césarienne programmées de 40,2%

contre celui des césariennes en urgence est de 59,8%.

La quasi-totalité des auteurs a constaté qu’il y avait environ deux fois plus de

complications pour les interventions réalisées en urgence que pour celles

programmées, et en particulier de complications infectieuses.

Notre analyse de la morbidité des césariennes va dans le même sens que la

littérature et confirme une plus grande morbidité des césariennes pratiquées en

urgence notamment infectieuse et hémorragique.

Les deux patientes qui ont fait une chorioamniotite, les quatre patientes qui ont eu

de la fièvre, les deux patientes qui ont fait une infection urinaire en post-partum et

les 2 patientes qui ont été réhospitalisées dans notre étude appartiennent au

groupe des césariennes en urgence. Cependant, nous n’avons pas retrouvé de

différence statistiquement significative entre les 2 groupes pour ces complications,

les échantillons étant probablement trop restreints.

Il existe donc une tendance du groupe urgence à faire plus de fièvre, de

chorioamniotite, d’infection urinaire et à être réhospitalisée.

D’ailleurs, les patientes du groupe urgence ont une durée d’ouverture des

membranes plus longue, des touchers vaginaux plus nombreux, plus

d’antibiotiques en per-partum, et les césariennes programmées sont

75

majoritairement césarisées avec une poche des eaux intacte.

De plus, 73% des césariennes en urgence sont réalisées pendant le travail.

La réalisation de la césarienne en urgence ou en travail sont deux situations

reconnues comme étant des facteurs de risque de complications et notre

population est parfaitement représentative de la population générale sur ce point.

12. Association entre la morbidité et l’indication de la césarienne

Dans la littérature, les indications de césarienne les plus fréquentes sont : la

stagnation de la dilatation ou le non engagement de la présentation, les anomalies

du rythme cardiaque fœtal, l’utérus cicatriciel et la présentation du siège [88].

Comme dans la littérature, nous retrouvons comme indication les plus fréquentes

les anomalies du RCF (26,7%), l’utérus cicatriciel (25,7%), la présentation du

siège (11,9%) et la stagnation dilatation (10,6%).

L’indication de césarienne pour siège vient en 3e position mais seulement 11,9%

des césariennes sont réalisées pour cette indication.

Une des grandes sources de débat en obstétrique est la modalité d’accouchement

des femmes ayant un antécédent de césarienne.

Dans notre série, 25,7% des césariennes sont réalisées pour utérus cicatriciel.

Wen et al montrent que, au Canada de 1988 à 2000, pour les 308 755 femmes

ayant un utérus cicatriciel, l’épreuve du travail est associé à un risque plus élevé

de rupture utérine, mais qu’une césarienne itérative est associée à un risque plus

sévère de mortalité maternelle [88].

76

13. Placenta accreta

Le placenta accreta est défini par une adhérence anormale du placenta au muscle

utérin, avec histologiquement, une absence de caduque déciduale entre le

placenta et le myomètre. Il peut se présenter sous plusieurs formes : accreta verra

(placenta fixé mais n’envahissant pas le muscle), increta (envahissement du

muscle par les villosités placentaires), voire percreta (totalité de la paroi utérine

envahie avec possibilité d’extension au rectum et surtout à la vessie).

Le diagnostic, théoriquement histologique, est le plus souvent clinique au moment

de l’accouchement, lorsqu’une délivrance artificielle ne retrouve pas de plan de

clivage habituel, souvent dans un contexte hémorragique.

L’incidence du placenta accreta est actuellement en augmentation, notamment du

fait de l’augmentation du taux d’utérus cicatriciels [89,91]. Le pronostic vital

maternel peut être mis en jeu par une hémorragie de la délivrance.

Pendant longtemps le traitement de référence du placenta accreta a été

l’hystérectomie. De plus en plus d’équipes développent une stratégie

thérapeutique conservatrice, pour tenter de préserver la fertilité des patientes

souvent encore jeunes [92], et de diminuer la morbidité liée à l’hémorragie.

L’incidence du placenta accreta varie selon les auteurs, en fonction du

recrutement de leur service. Les données actuelles de la littérature retrouvent une

incidence entre 1 /1000 et 1 /2500 [92].

L’incidence varie aussi en fonction de la définition donnée au placenta accreta :

certaines équipes n’acceptent le diagnostic qu’en cas de preuve

anatomopathologique, difficile à apporter en cas de traitement conservateur.

Les critères cliniques diagnostics avec leurs complications hémorragiques, parfois

associés à des critères d’imagerie (IRM et échographie) anténataux de placenta

accreta, suffisent parfois à pour poser un diagnostic malgré leur faible valeur

prédictive.

La présence de facteurs de risque joue de façon importante sur l’incidence.

Dans une étude rétrospective portant sur 64359 accouchements, Wu et al. avaient

rapportés que l’existence d’un utérus unicicatriciel multiplie par plus de 2 le risque

d’avoir un placenta accreta, l’existence d’un utérus pluricicatriciel par plus de 8 et

l’existence d’un placenta prævia par plus de 50 [89].

77

14. Utérus cicatriciel

Il est établit qu’en l’absence de contre-indication, une épreuve du travail peut être

entreprise chez les patientes ayant un utérus cicatriciel [94].

Cependant, la rupture utérine est la principale complication redoutée des

obstétriciens dans ce contexte, avec un risque de mortalité et de morbidité

maternelle et néonatale.

La rupture utérine se définit par une séparation de toute la paroi de la cicatrice

(myomètre et péritoine), associée à un hémopéritoine, une bradycardie fœtale

et/ou une instabilité hémodynamique maternelle [94].

Dans la littérature, le taux de rupture utérine est environ de 0,7 à 0,9% pour les

épreuves du travail contre 0 à 0,004% pour les césariennes itératives [95, 96].

Aucun examen ne permet à ce jour d’apprécier la solidité de la cicatrice utérine.

Parmi les facteurs de risque de rupture utérine, les études retrouvent :

- Les cicatrices corporéales verticales [97],

- Les cicatrices multiples [98],

- Le déclenchement du travail [95, 98], surtout chez les patientes n’ayant

jamais accouché par vois vaginale, quel que soit le statut cervical initial [66,

99],

- La délivrance manuelle du placenta [98],

- Un antécédent d’endométrite ou de fièvre du post-partum après césarienne

[101],

- Un antécédent de césarienne dans les 18 à 24 mois de l’accouchement

[93], mais cela est controversé [94].

De nos jours, plus de la moitié des patientes ayant un utérus unicicatriciel

accouchent par voie vaginale [101]

Dans notre étude, parmi les femmes ayant un utérus cicatriciel (tout confondu, uni

ou multi cicatriciel), le taux de césarienne est de 39,6% versus 60,4 pour les

femmes sans utérus cicatriciel.

Dans les Yvelines, parmi les femmes ayant un utérus cicatriciel (tout confondu uni

ou multi cicatriciel), le taux de césarienne est de 71% versus 17% pour les

femmes sans utérus cicatriciel.

78

15. Mortalité maternelle

Le comité national d'expert sur la mortalité maternelle est composé d'experts

gynécologues-obstétriciens, anesthésistes, sages-femmes et épidémiologistes.

Mis en place en France en 1996, il a pour but de recenser et d'expertiser les morts

maternelles en France dans une perspective de prévention.

La mort maternelle est définie dans la Classification internationale des maladies,

comme « le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un

délai de 42 jours après sa terminaison, quelqu’en soit la localisation ou la durée,

d’une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins

qu’elle a motivé, mais ni accidentelle ni fortuite ».

Bien que le décès maternel soit devenu très rare en France, il s’agit d’un

évènement tragique, et un sur-risque de mortalité maternelle du post-partum

associé à l’accouchement par césarienne, par rapport à la voie vaginale, pèserait

lourdement dans la balance bénéfices-risques.

Une enquête nationale réalisée en France entre 1996 et 2000 par l’institut de veille

sanitaire (INSERM) montre que :

- La césarienne, multiplie par 3,5 le risque de décès maternel du post-

partum par rapport à la voie vaginale.

- Les morts maternelles sont significativement plus âgés, ont une parité plus

grande et ont accouché plus fréquemment prématurément.

- La césarienne est associée à une augmentation du risque de décès

maternel du post-partum par accident thromboembolique veineux, infection

puerpérale et accident anesthésique.

- L’anesthésie générale lors de la césarienne est associée à un risque de

mortalité supérieur à celui de l’anesthésie locorégionale. Alors que on

l’assiste à une diminution continuelle de la part des césariennes réalisées

sous anesthésie générale (7,2% dans la dernière Enquête nationale

périnatale de 2003), il serait important d’actualiser le risque de mortalité du

post-partum lié à l’anesthésie loco-régionale.

Cependant, les différentes études, probablement à cause du faible effectif de mort

79

maternel et du caractère rétrospectif des études, ne permettent pas de différencier

les césariennes en urgence des césariennes programmées.

L’identification des causes de décès à l’origine de ce sur-risque pourrait aider à la

mise en œuvre de stratégies de prévention.

80

VI. Conclusion

Les complications post-opératoires des césariennes et d’une façon beaucoup plus

générale en gynécologie-obstétrique ne sont pas exceptionnelles.

Bien que souvent constatées dans les services, les complications maternelles, en

dehors des complications graves, génèrent souvent une morbidité importante chez

les patientes qui sont amenées à consulter fréquemment.

Devant l’évolution du nombre de césariennes et de la demande des patientes de

césarienne élective, il est aujourd’hui essentiel de discuter avec nos patientes de

la naissance et de ses complications traumatiques afin qu’elles soient

parfaitement informées des complications potentielles des différentes voies

d’accouchement.

Nous n’avons plus le droit d’ignorer l’importance de cette surveillance et de cette

communication compte tenu des risques potentiels cliniques, mais aussi

juridiques. Le consentement éclairé est une part importante de notre pratique

quotidienne. Le défaut d’information, de surveillance et de soins de suite après la

réalisation d’une hystérectomie serait contraire à l’éthique. De même,

l’insuffisance de communication préalable sur les risques de l’accouchement serait

une faute professionnelle.

Nous avons pu, sur une durée d’un an, analyser et comparer la totalité des

césariennes d’un service plutôt représentatif de la population général.

Les résultats montrent, comme dans la littérature, que plus les patientes sont

jeunes avec une moindre parité et un utérus non cicatriciel, moins il y a

d’indication à pratiquer une césarienne.

De même, il y a une différence significative entre les césariennes programmées et

les césariennes en urgence avec une morbidité plus importante pour les

césariennes en urgence, notamment infectieuse et hémorragique.

Notre étude et à la lumière des résultats de la littérature confirme que, si la

césarienne n’est pas une intervention dangereuse, elle garde une morbidité

importante.

De plus, devant le nombre croissant des utérus cicatriciels, l’incidence des

anomalies placentaires risque d’augmenter, avec toute la morbidité qui en

81

découle.

Notre étude permet aussi d’identifier que certaines pratiques telles que la

confection d’un pansement compressif ou d’une sous-peau peuvent être plus

nuisibles que bénéfiques.

L’évaluation d’une complication est un travail d‘équipe.

Une approche structurée prospective, de l’évaluation des problèmes de soins de

santé en gynécologie-obstétrique ne peut que nous aider à mieux soigner les

malades et contribuer, pour une petite part à diminuer les risques médico-

judiciaires devenus difficiles à supporter pour notre profession.

C’est pour ces raisons et à force de voir les patientes revenir aux urgences après

une césarienne qu’il est important que des études soient faites régulièrement dans

les services de gynécologie-obstétrique afin que des progrès significatifs soient

réalisés, notamment dans une époque où la demande de soin est importante, où

la césarienne est l’intervention la plus pratiquée dans le monde sur les femmes et

où la pression juridique est de plus en plus importante.

Deux facteurs majeurs concourent à cette performance : d’une part, l’amélioration

et la simplification des techniques opératoires réduisant les risques

hémorragiques, infectieux et adhérentiels ; d’autre part les progrès considérables

de l’anesthésie, de l’antibioprophylaxie, de la thromboprophylaxie.

La césarienne, doit continuer d’évoluer dans l’évolution de « l’obstétrique

moderne »… et des droits de la femme, mais il est souhaitable que l’ensemble des

patriciens soit sensibilisés aux complications qu’elle engendre et à la nécessité de

garder de bonnes indications pour cette intervention.

82

VII. Références bibliographiques

1. Guihard, P. and B. Blondel (2001). "Trends in risk factors for caesarean

sections in France between 1981 and 1995: lessons for reducing the rates in the future." Bjog 108(1): 48-55.

2. Blondel, B., K. Supernant, et al. (2006). [Trends in perinatal health in metropolitan France between 1995 and 2003: results from the National Perinatal Surveys]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 35: 373-87.

3. Delotte (2007). "a brief history of caesarean section." la lettre du

gynécologue 321: 15-18.

4. Barrat, J. (1988). "Histoire de la césarienne, son implication dans la conduite obstétricale actuelle." Rev Fr Gynecol Obstet 83: 225-30.

5. Bjorklund, K., M. Kimaro, et al. (2000). "Introduction of the Misgav Ladach caesarean section at an African tertiary centre: a randomised controlled trial." Bjog 107(2): 209-16.

6. Mathai, M. and G. J. Hofmeyr (2007). "Abdominal surgical incisions for

caesarean section." Cochrane Database Syst Rev(1): CD004453.

7. Ayers, J. W. and G. W. Morley (1987). "Surgical incision for cesarean section." Obstet Gynecol 70(5): 706-8.

8. Mouchel, J. (1981). "[Transverse trans-rectus abdominis incision in

gynaecological and obstetrical surgery. 673 cases (author's transl)]." Nouv Presse Med 10(6): 413-5.

9. Joel-Cohen, S. J. (1978). "The place of the abdominal hysterectomy." Clin

Obstet Gynaecol 5(3): 525-43.

10. Federici, D., B. Lacelli, et al. (1997). "Cesarean section using the Misgav Ladach method." Int J Gynaecol Obstet 57(3): 273-9.

11. Holmgren, G., L. Sjoholm, et al. (1999). "The Misgav Ladach method for

cesarean section: method description." Acta Obstet Gynecol Scand 78(7): 615-21.

12. Golfier, F. (2000). "[Operative technique for cesarean section]." J Gynecol

Obstet Biol Reprod (Paris) 29(2 Suppl): 86-95.

13. Rosen, M. G., J. C. Dickinson, et al. (1991). "Vaginal birth after cesarean: a meta-analysis of morbidity and mortality." Obstet Gynecol 77(3): 465-70.

83

14. Adair, C. D., L. Sanchez-Ramos, et al. (1996). "Trial of labor in patients with a previous lower uterine vertical cesarean section." Am J Obstet Gynecol 174(3): 966-70.

15. Naef, R. W., 3rd, M. A. Ray, et al. (1995). "Trial of labor after cesarean

delivery with a lower-segment, vertical uterine incision: is it safe?" Am J Obstet Gynecol 172(6): 1666-73; discussion 1673-4.

16. McCurdy, C. M., Jr., E. F. Magann, et al. (1992). "The effect of placental

management at cesarean delivery on operative blood loss." Am J Obstet Gynecol 167(5): 1363-7.

17. Rogers, J., J. Wood, et al. (1998). "Active versus expectant management of

third stage of labour: the Hinchingbrooke randomised controlled trial." Lancet 351(9104): 693-9.

18. Berghella, V., J. K. Baxter, et al. (2005). "Evidence-based surgery for

cesarean delivery." Am J Obstet Gynecol 193(5): 1607-17.

19. Magann, E. F., M. K. Dodson, et al. (1993). "Blood loss at time of cesarean section by method of placental removal and exteriorization versus in situ repair of the uterine incision." Surg Gynecol Obstet 177(4): 389-92.

20. Vartikar, J. V., M. D. Johnson, et al. (1989). "Precordial Doppler monitoring

and pulse oximetry during cesarean delivery: detection of venous air embolism." Reg Anesth 14(3): 145-8.

21. Handler, J. S. and P. R. Bromage (1990). "Venous air embolism during

cesarean delivery." Reg Anesth 15(4): 170-3.

22. Chapman, S. J., J. Owen, et al. (1997). "One- versus two-layer closure of a low transverse cesarean: the next pregnancy." Obstet Gynecol 89(1): 16-8.

23. Jelsema, R. D., J. A. Wittingen, et al. (1993). "Continuous, nonlocking,

single-layer repair of the low transverse uterine incision." J Reprod Med 38(5): 393-6.

24. Chatterjee, S. K. (1980). "Scar endometriosis: a clinicopathologic study of

17 cases." Obstet Gynecol 56(1): 81-4.

25. Hull, D. B. and M. W. Varner (1991). "A randomized study of closure of the peritoneum at cesarean delivery." Obstet Gynecol 77(6): 818-21.

26. Doret, M. and P. Gaucherand (2008). "[Closure or nonclosure of the

peritoneum at cesarean section in 2008?]." J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 37(5): 463-8.

27. Nagele, F., H. Karas, et al. (1996). "Closure or nonclosure of the visceral

peritoneum at cesarean delivery." Am J Obstet Gynecol 174(4): 1366-70.

84

28. Irion, O., F. Luzuy, et al. (1996). "Nonclosure of the visceral and parietal peritoneum at caesarean section: a randomised controlled trial." Br J Obstet Gynaecol 103(7): 690-4.

29. Grundsell, H. S., D. E. Rizk, et al. (1998). "Randomized study of non-

closure of peritoneum in lower segment cesarean section." Acta Obstet Gynecol Scand 77(1): 110-5.

30. Naumann, R. W., J. C. Hauth, et al. (1995). "Subcutaneous tissue approximation in relation to wound disruption after cesarean delivery in obese women." Obstet Gynecol 85(3): 412-6.

31. Frishman, G. N., T. Schwartz, et al. (1997). "Closure of Pfannenstiel skin

incisions. Staples vs. subcuticular suture." J Reprod Med 42(10): 627-30.

32. Darj, E. and M. L. Nordstrom (1999). "The Misgav Ladach method for cesarean section compared to the Pfannenstiel method." Acta Obstet Gynecol Scand 78(1): 37-41.

33. Holmgren, G. and L. Sjoholm (1996). "The Misgav Ladach method of

caesarean section: evolved by Joel-Cohen and Michael Stark in Jerusalem." Trop Doct 26(4): 150-7.

34. Moreira, P., J. C. Moreau, et al. (2002). "[Comparison of two cesarean

techniques: classic versus Misgav Ladach cesarean]." J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 31(6): 572-6.

35. Racinet, C. (2007). "caesarean rate evolution." la lettre du gynécologue

321: 26-28.

36. Savage, W. (1999). "Caesarean section on the rise." Natl Med J India 12(4): 146-9.

37. Martin, J. A., B. E. Hamilton, et al. (2002). "Births: final data for 2001." Natl

Vital Stat Rep 51(2): 1-102.

38. Dobson, R. (2001). "Caesarean section rate in England and Wales hits 21." Bmj 323(7319): 951.

39. Guihard, P. and B. Blondel (2001). "Trends in risk factors for caesarean

sections in France between 1981 and 1995: lessons for reducing the rates in the future." Bjog 108(1): 48-55.

40. Collège National des Gynécologues et Obstétricien de France. 31es

journées nationales.Modalités de surveillance fœtale pendant le travail. Schaal J.-P.Paris 2007: 371-390

41. Texte des recommandations. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2000

Nov; 29(2 Suppl):108-109.

85

42. Hannah, M. E., W. J. Hannah, et al. (2000). "Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group." Lancet 356(9239): 1375-83.

43. Goffinet, F., M. Carayol, et al. (2006). "Is planned vaginal delivery for

breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium." Am J Obstet Gynecol 194(4): 1002-11.

44. Lilford, R. J., H. A. van Coeverden de Groot, et al. (1990). "The relative risks of caesarean section (intrapartum and elective) and vaginal delivery: a detailed analysis to exclude the effects of medical disorders and other acute pre-existing physiological disturbances." Br J Obstet Gynaecol 97(10): 883-92.

45. Sachs, B. P., J. Yeh, et al. (1988). "Cesarean section-related maternal

mortality in Massachusetts, 1954-1985." Obstet Gynecol 71(3 Pt 1): 385-8.

46. Lucas, D. N., S. M. Yentis, et al. (2000). "Urgency of caesarean section: a new classification." J R Soc Med 93(7): 346-50.

47. Rozenberg, P. (2004). "[Evaluation of cesarean rate: a necessary progress

in modern obstetrics]." J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 33(4): 279-89.

48. Allen, V. M., C. M. O'Connell, et al. (2003). "Maternal morbidity associated with cesarean delivery without labor compared with spontaneous onset of labor at term." Obstet Gynecol 102(3): 477-82.

49. Sultan, A. H. and S. L. Stanton (1996). "Preserving the pelvic floor and perineum during childbirth--elective caesarean section?" Br J Obstet Gynaecol 103(8): 731-4.

50. Sultan, A. H., A. K. Monga, et al. (1996). "The pelvic floor sequelae of

childbirth." Br J Hosp Med 55(9): 575-9.

51. Handa, V. L., T. A. Harris, et al. (1996). "Protecting the pelvic floor: obstetric management to prevent incontinence and pelvic organ prolapse." Obstet Gynecol 88(3): 470-8.

52. Rortveit, G., Y. S. Hannestad, et al. (2001). "Age- and type-dependent effects of parity on urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study." Obstet Gynecol 98(6): 1004-10.

53. Chiarelli, P., W. Brown, et al. (1999). "Leaking urine: prevalence and

associated factors in Australian women." Neurourol Urodyn 18(6): 567-77.

54. Hunskaar, S., K. Burgio, et al. (2003). "Epidemiology and natural history of urinary incontinence in women." Urology 62(4 Suppl 1): 16-23.

86

55. Lydon-Rochelle, M., V. L. Holt, et al. (2001). "Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery." N Engl J Med 345(1): 3-8.

56. Smith, G. C., J. P. Pell, et al. (2004). "Factors predisposing to perinatal

death related to uterine rupture during attempted vaginal birth after caesarean section: retrospective cohort study." Bmj 329(7462): 375.

57. Simoes, E., S. Kunz, et al. (2005). "Association between method of delivery

and puerperal infectious complications in the perinatal database of Baden-Wurttemberg 1998-2001." Gynecol Obstet Invest 60(4): 213-7.

58. Killian, C. A., E. M. Graffunder, et al. (2001). "Risk factors for surgical-site

infections following cesarean section." Infect Control Hosp Epidemiol 22(10): 613-7.

59. Desjardins, C., H. O. Diallo, et al. (1996). "[Retrospective study of post-

cesarean endometritis. 1992-1993, Notre-Dame Hospital, Montreal, Canada]." J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 25(4): 419-23.

60. Audra, P. (1990). "[Infectious and hemorrhagic complications of cesarean

section. Apropos of 2,220 procedures]." Rev Fr Gynecol Obstet 85(2): 111-3.

61. Hillan, E. M. (1995). "Postoperative morbidity following Caesarean

delivery." J Adv Nurs 22(6): 1035-42.

62. Baker, C., J. Luce, et al. (1995). "Comparison of case-finding methodologies for endometritis after cesarean section." Am J Infect Control 23(1): 27-33.

63. Suonio, S., S. Saarikoski, et al. (1989). "Risk factors for fever, endometritis and wound infection after abdominal delivery." Int J Gynaecol Obstet 29(2): 135-42.

64. Owen, J. and W. W. Andrews (1994). "Wound complications after cesarean

sections." Clin Obstet Gynecol 37(4): 842-55.

65. Couto, R. C., T. M. Pedrosa, et al. (1998). "Post-discharge surveillance and infection rates in obstetric patients." Int J Gynaecol Obstet 61(3): 227-31.

66. Creedy, D. K. and D. L. Noy (2001). "Postdischarge surveillance after

cesarean section." Birth 28(4): 264-9.

67. Gravel-Tropper, D., C. Oxley, et al. (1995). "Underestimation of surgical site infection rates in obstetrics and gynecology." Am J Infect Control 23(1): 22-6.

68. Deneux-Tharaux, C., E. Carmona, et al. (2006). "Postpartum maternal

mortality and cesarean delivery." Obstet Gynecol 108(3 Pt 1): 541-8.

87

69. Beattie, P. G., T. R. Rings, et al. (1994). "Risk factors for wound infection

following caesarean section." Aust N Z J Obstet Gynaecol 34(4): 398-402.

70. Martens, M. G., B. L. Kolrud, et al. (1995). "Development of wound infection or separation after cesarean delivery. Prospective evaluation of 2,431 cases." J Reprod Med 40(3): 171-5.

71. Myles, T. D., J. Gooch, et al. (2002). "Obesity as an independent risk factor for infectious morbidity in patients who undergo cesarean delivery." Obstet Gynecol 100(5 Pt 1): 959-64.

72. Mamelle, N., S. David, et al. (2002). "[Perinatal health indicators in 2001 and its evolution since 1994. Results from the Audipog sentinel network]." Gynecol Obstet Fertil 30 Suppl 1: 6-39.

73. Barbut, F., B. Carbonne, et al. (2004). "[Surgical site infections after cesarean section: results of a five-year prospective surveillance]." J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 33(6 Pt 1): 487-96.

74. Gravel-Tropper, D., C. Oxley, et al. (1995). "Underestimation of surgical site infection rates in obstetrics and gynecology." Am J Infect Control 23(1): 22-6.

75. Jackson, N. and S. Paterson-Brown (2001). "Physical sequelae of caesarean section." Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 15(1): 49-61.

76. Kwee, A., M. L. Bots, et al. (2006). "Emergency peripartum hysterectomy: A prospective study in The Netherlands." Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 124(2): 187-92.

77. Lau, W. C., H. Y. Fung, et al. (1997). "Ten years experience of caesarean and postpartum hysterectomy in a teaching hospital in Hong Kong." Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 74(2): 133-7.

78. Petitti, D. B. (1985). "Maternal mortality and morbidity in cesarean section." Clin Obstet Gynecol 28(4): 763-9.

79. Hall, M. H. and S. Bewley (1999). "Maternal mortality and mode of delivery." Lancet 354(9180): 776.

80. Atalla, R. K., J. R. Thompson, et al. (2000). "Reactive thrombocytosis after caesarean section and vaginal delivery: implications for maternal thromboembolism and its prevention." Bjog 107(3): 411-4.

81. Al-Zirqi, I., S. Vangen, et al. (2008). "Prevalence and risk factors of severe

obstetric haemorrhage." Bjog 115(10): 1265-72.

88

82. Naef, R. W., 3rd, J. F. Washburne, et al. (1995). "Hemorrhage associated with cesarean delivery: when is transfusion needed?" J Perinatol 15(1): 32-5.

83. Société Français d’Anesthésie et de Réanimation : Recommandations pour

la pratique clinique 2005.

84. Rahman, M. S., T. Gasem, et al. (2008). "Bladder injuries during cesarean section in a University Hospital: a 25-year review." Arch Gynecol Obstet.

85. Patel, R. R., D. J. Murphy, et al. (2005). "Operative delivery and postnatal

depression: a cohort study." Bmj 330(7496): 879.

86. Carter, F. A., C. M. Frampton, et al. (2006). "Cesarean section and postpartum depression: a review of the evidence examining the link." Psychosom Med 68(2): 321-30.

87. Pierre, F. “Can (or should) the patient's desire for cesarean section be

accepted if there is no medical indication?”J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2000 Nov;29(2 Suppl):74-85.

88. Wen, S. W., I. D. Rusen, et al. (2004). "Comparison of maternal mortality and morbidity between trial of labor and elective cesarean section among women with previous cesarean delivery." Am J Obstet Gynecol 191(4): 1263-9.

89. Wu, S., M. Kocherginsky, et al. (2005). "Abnormal placentation: twenty-year

analysis." Am J Obstet Gynecol 192(5): 1458-61.

90. Bouvier-Colle, M. H., N. Varnoux, et al. (1995). "Maternal deaths and substandard care: the results of a confidential survey in France. Medical Experts Committee." Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 58(1): 3-7.

91. Courbière B, Desbrière R, Bretelle F(2007). Placenta accreta et utérus cicatriciel : place du traitement conservateur. Lettre du gynécologue 321: 20-25

92. Gielchinsky, Y., N. Rojansky, et al. (2002). "Placenta accreta--summary of 10 years: a survey of 310 cases." Placenta 23(2-3): 210-4.

93. (2005). "SOGC clinical practice guidelines. Guidelines for vaginal birth after

previous caesarean birth. Number 155 (Replaces guideline Number 147), February 2005." Int J Gynaecol Obstet 89(3): 319-31.

94. Cahill, A. G., D. M. Stamilio, et al. (2006). "Is vaginal birth after cesarean

(VBAC) or elective repeat cesarean safer in women with a prior vaginal delivery?" Am J Obstet Gynecol 195(4): 1143-7.

89

95. Landon, M. B., J. C. Hauth, et al. (2004). "Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery." N Engl J Med 351(25): 2581-9.

96. Macones, G. A., J. Peipert, et al. (2005). "Maternal complications with vaginal birth after cesarean delivery: a multicenter study." Am J Obstet Gynecol 193(5): 1656-62.

97. Halperin, M. E., D. C. Moore, et al. (1988). "Classical versus low-segment

transverse incision for preterm caesarean section: maternal complications and outcome of subsequent pregnancies." Br J Obstet Gynaecol 95(10): 990-6.

98. Waterstone, M., S. Bewley, et al. (2001). "Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: case-control study." Bmj 322(7294): 1089-93; discussion 1093-4.

99. Grobman, W. A., S. Gilbert, et al. (2007). "Outcomes of induction of labor

after one prior cesarean." Obstet Gynecol 109(2 Pt 1): 262-9.

100. Guise, J. M., J. Hashima, et al. (2005). "Evidence-based vaginal birth after Caesarean section." Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 19(1): 117-30.

101. D'Ercole, C., F. Bretelle, et al. (2000). "[Is cesarean section indicated

for the cicatricial uterus?]." J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 29(2 Suppl): 51-67.

90

Année 2008

Nom et Prénom de l’auteur : LAHMY-DEDDOUCH Olga

Président de Thèse : Monsieur le Professeur J.L. BENIFLA

Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur P. Raynal

Titre de la Thèse :

Morbidité maternelle associée aux césariennes programmées et réalisées en urgence :

étude prospective entre avril 2006 et avril 2007 dans le C.H.R. de Versailles.

Résumé :

La césarienne est l’intervention chirurgicale la plus pratiquée en obstétrique mais aussi

dans le monde sur les femmes.

Le problème de la césarienne reste que même programmée, elle n’en reste pas moins

une intervention chirurgicale pouvant être associée à des complications maternelles et à

une majoration de la morbidité pour les futures grossesses.

Récemment, de nombreuses études rétrospectives ont porté sur les complications des

césariennes, toutes césariennes confondues.

Cette étude est l’analyse prospective d’une série de 306 patientes, sur un an ayant

bénéficiées d’une césarienne, dans une maternité de niveau II de la région parisienne.

L’objectif de cette étude est de comparer les complications maternelles des césariennes

faites en urgence et des césariennes programmées, en per-opératoire et jusqu’à la visite

du post-partum et ainsi d’analyser la morbi-mortalité maternelle des césariennes.

Dans un premier temps, cette étude nous permet de rappeler l’Histoire de la césarienne,

les principales techniques chirurgicales et de discuter de l’augmentation actuelle des taux

de césariennes.

Dans un second temps, les résultats de notre analyse nous montrent que les césariennes

en urgence présentent plus de risques que les césariennes programmées, avec une plus

grande morbidité infectieuse et hémorragique.

Après avoir comparé nos résultats à ceux de la littérature, nous citons et discutons des

principales complications maternelles des césariennes en per-opératoire et en post-

opératoire.

Mots-clés : césarienne, urgences, morbidité, complications per-opératoires,

complications post-opératoires

Adresse de l’U.F.R. : 8 rue du Général SARRAIL, 94010 CRETEIL