Techniques, Enjeux et Résultats -...

1. Service d’Imagerie Médicale, CHL-Clinique d’Eich. 2. Cabinet Dentaire d’Implantologie, Luxembourg. 3. Cabinet Dentaire,

Luxembourg. 4. Service d’Imagerie Guilloz (CHU) et Cabinet Dentaire, Nancy

Techniques, Enjeux et Résultats

POURQUOI ?

Site d’implant Volume d’os disponible (3D, quantitatif) Qualité de l’os (os alvéolaire, corticale) Obstacles anatomiques (structures nobles, cavités, lésions, matériel exogène)

COMMENT ?

Clinique Cliché rétro-alvéolaire (plans parallèles) Long cône Techniques d’imagerie

COMMENT ?

Techniques d’Imagerie

• OPT : imagerie en projection, 2D

• TDM ou Scanner : imagerie en coupes, 2D et 3D

• Tomographie volumique à faisceau conique ou Cone Beam CT (CBCT) : 2D et 3D

COMMENT ?

Principes, avantages, inconvénients, dose Rx Techniques de reconstructions 2D et 3D Logiciels de simulation, aide au diagnostic et aide à la chirurgie Analyse du site d’implant, évaluation quantitative et qualitative de l’os, analyse anatomique du maxillaire et de la mandibule

TECHNIQUES D’IMAGERIE

Orthopantomographie (OPT) :

• Technique numérique, « tomographie courbe à coupe épaisse » • Image de projection 2D, superpositions • Facteur d’agrandissement • Absence d’information sur le volume • N’évalue la ½ inférieure des sinus maxillaires • Facile à réaliser, rapide, peu coûteux, peu irradiant • Bon examen de débrouillage mais incomplet

Orthopantomographie (OPT) : imagerie en projection 2D


Tomodensitométrie ou scanner (TDM, CT) :

• Examen de référence, aspect médico-légal • Acquisition volumique (scanner multidétecteur) • Collimation < 1mm, épaisseur de coupes reconstruites ~ 0.5mm, plan occlusal • Voxel presque isotropique • Volume et champ large : maxillaire, mandibule, sinus maxillaires en entier (ostium) • Reconstructions 2D panoramiques, radiaires • Reconstructions 3D Surface, VRT

Tomodensitométrie ou scanner (TDM, CT) : installation du patient


• Bonne Résolution Spatiale (RS), excellente Résolution en Contraste (RC) • Images avec agrandissement 1/1 • Images au format DICOM • Logiciels de simulation (simplant®, nobelguide®;…) • Acquisition avec guide endobuccal

• Susceptibilité aux artéfacts métalliques • Dose d’irradiation TDM « basse dose »

Tomodensitométrie ou scanner (TDM, CT) :

Tomodensitométrie ou scanner (TDM, CT) : positionnemant des coupes reconstruites, radiaires et panoramiques

Tomodensitométrie ou scanner (TDM, CT) : Exemples de reconstructions mandibulaires


Tomographie volumique à faisceau conique (cone beam CT)

• Faisceau Rx conique, rotation tube-détecteurs~360°, émission pulsée/degré, 30-36 sec d’acquisition. • Acquisition volumique reconstructions 2D et 3D • Taille du champ variable 40 à 300mm (plusieurs champs) • +/- OPT associé, patient debout, assis ou couché • Voxels~isotropiques (360 à 80µ), épaisseur primaire, plan de reconstruction • Volume d ’acquisition / taille du champ



• RS excellente : canal dent inf, vaisseaux, membrane de Schneider • RC faible (< TDM) : parties molles, alvéoles d’extraction • Le but est d’avoir un grand champ avec RS élevée ! • Susceptibilité aux artéfacts métalliques variable / appareil : zone crestale ++ (probablement moindre qu’en TDM) • Dose d’exposition < TDM (~50-60%) , variable / appareil • Images au format DIACOM, échelle 1/1 • Utilisation par les logiciels dédiés : Seuillage ! • Nobel Guide® : acquisition du guide radio !


Courtoisie des Drs G.Rapp et Ch.Molé, Nancy


Techniques de reconstruction d’images

• Reconstructions 2D : Dentascanner, panoramiques, radiaires (1/1) • Autres reconstructions 2D : curvilignes, MPR • Reconstructions 3D : 3DS, VRT

Techniques de reconstruction d’images

Techniques de reconstruction d’images : MPR radiaires et panoramiques

Techniques de reconstruction d’images : 3DS et VRT

IMAGERIE / CHIRURGIE

Logiciels d’aide au Diagnostic et à la Chirurgie • Simplant® : 5 étapes

montage en cire guide radiologique TDM ou CBCT planification implantaire temps chirurgical avec guide chirurgical (stéréolithographie) temps op, suites op, charge immédiate marquage anat, volume nécessaire pour « sinus lift », choix des implants, piliers

Logiciels d’aide au Diagnostic et à la Chirurgie (CBCT)

IMAGERIE / CHIRURGIE

Logiciels d’aide au Diagnostic et à la Chirurgie

• Nobel Guide® : 5 étapes prothèse provisoire (guide Rx) index de positionnement occlusal TDM avec 2 acquisitions (voire CBCT) planification guide chirurgical

Robodent® : système de naviguation chirurgicale

Logiciels d’aide au Diagnostic et à la Chirurgie : Nobel Guide®

Guide en bouche Guide hors bouche

Logiciels d’aide au Diagnostic et à la Chirurgie : planification pré-opératoire

IMAGERIE

Mandibule :

• Site d’implant repéré, dents antagonistes • Volume d’os disponible (largeur, épaisseur, hauteur), contrôle de greffe osseuse, comblement • Qualité de l’os à évaluer

subjectif : os alvéolaire et corticales objectif : logiciel, densitométrie? 4 types (I-IV)

• Obstacles à identifier : canal alvéolaire ou dentaire inférieur, foramen mentonnier canaux incisifs mentonniers Résidu radiculaire, pâte, dent incluse, tumeur, lésion inflammatoire ou infectieuse

Mandibule : repère et canal dentaire inférieur

Mandibule : état de l’alvéole d’extraction et canal dentaire inférieur

Mandibule : atrophie osseuse, canal dentaire inf et foramen mentonnier

Mandibule : double foramen mentonnier

Mandibule : canal alvéolaire inf

Mandibule : canal alvéolaire inf difficile à repérer sur os déminéralisé

Mandibule : canal alvéolaire inf, extrapolation du trajet anatomique sur os déminéralisé et mesures

Mandibule : canaux mentonniers

Mandibule : résidus de matériel dentaire (pâte)

Mandibule : îlot condensant bénin (endostéome)

IMAGERIE

Maxillaire Supérieur

• Site d’implant repéré • Volume d’os disponible à mesurer • Qualité de l’os à évaluer • Obstacles à préciser :

sinus maxillaire, ostium, greffon fosses nasales canal naso-palatin artère alvéolaire postérieure supérieure Résidu radiculaire, pâte, dent incluse, tumeur, lésion inflammatoire ou infectieuse

Maxillaire Supérieur : crête osseuse irrégulière

Maxillaire Supérieur : rétraction et atrophie osseuse

Maxillaire Supérieur : sinus maxillaires et ostium

Maxillaire Supérieur : canal naso-palatin

Maxillaire Supérieur : artère alvéolaire postérieure supérieure

Maxillaire Supérieur : résidu radiculaire

Maxillaire Supérieur : lésion kystique

IMAGERIE

Contrôle d’implants

• Bonne ostéo-intégration • Positionnement dans les trois plans • Ostéolyse – sepsis • Rapports anatomiques • Suivi de greffe osseuse

Contrôle d’implants

Contrôle d’implants : greffe osseuse

Contrôle d’implants : greffe vestibulaire

Contrôle d’implants : greffes mandibulaires distales

Contrôle d’implants : rehaussement de sinus; osteïte et sinusite aiguës gauches

Contrôle d’implants : sinusite maxillaire droite et cassure du montage

Contrôle d’implants : protrusion du cylindre dans le canal alvéolaire inf gauche

Contrôle d’implants : osteïte et sinusite maxillaire

Contrôle d’implants : osteïte mandibulaire après extraction d’implants

IRM T1 IRM T2 FS

IRM T1 Gd FS

DE L’IMAGERIE PRE-OPERATOIRE AU

CONTRÔLE DE L’IMPLANT POSE : LES

ETAPES

Dr T. Boioli

Aménagement du volume osseux

en implantologie orale

Pose dirigée par la restauration

prothétique: "Restoration-driven implant

placement"

Au début de l’implantologie: pose

dirigée par le volume osseux "Bone-

driven implant placement"

Étude prothétique pré-

implantaire

Définition du concept occluso-prothétique

Visualiser le résultat prothétique final

Confection du Guide Chirurgico-Prothétique

Guide Chirurgico-Prothétique

Repères en titane pour définir émergence et

axe des implants

Valider radiographiquement le résultat

Examen Tomodensitométrique:

Denta-Scanner

Visualiser les structures

anatomiques à éviter

Mesurer la quantité

osseuse disponible

Evaluer la qualité osseuse

Choix de l'implant

Superposition du calque transparent

sur l'image Denta-Scan

Un exemple pratique : 36 à extraire

Préservation osseuse

Guide Chirurgico-Prothétique

avec repère en 36

Bilan Dentascanner pré-opératoire 36 Guide Chirurgico-Prothétique en bouche

Séquences de forage 36

Insertion de l’implant 36

OPT post-opératoire 36

Cicatrisation 36 à J + 7

Contrôle 36 : RVG à J + 1 an

CONCLUSION

Progrès de l’imagerie en coupe // développement de

l’implantologie

OPT : examen en projection 2D de « débrouillage »

TDM et CBCT : techniques d’imagerie volumique 2D

et 3D de choix pré et post implant

CONCLUSION

Logiciels de simulation : aide au diagnostic et à la chirurgie

Imagerie Médicale / Chirurgie Dentaire

Remerciements à l’ensemble des Manipulateurs du Service de Radiologie de la Clinique d’Eich-CHL et en

particulier à E Mollon et Ch Etienne pour leur participation.

QCM 1

L’Orthopantomogramme (propositions justes) :

1. Est un examen toujours suffisant avant implantologie

2. Est un bon examen de débrouillage

3. Permet de bien visualiser les sinus maxillaires

4. Permet une évaluation du volume osseux

5. Est simple à réaliser et peu coûteux

Réponses : 2, 5

Le Cone Beam CT (propositions justes) :

1. Est une technique moins irradiante que le scanner

2. Possède une excellente résolution en contraste

3. Présente une résolution spatiale élevée

4. Autorise l’acquisition de très grands champs

5. Peut être couplé à un OPT numérique

QCM 2

Réponses : 1, 3, 5

Les informations utiles en implantologie (réponses

fausses) :

1. La hauteur, largeur et épaisseur d’os disponibles

2. La qualité de l’os (cortical et spongieux)

3. Les obstacles anatomiques

4. Le diamètre du canal dentaire inférieur

5. La perméabilité de l’artère alvéolaire postéro-supérieure

QCM 3

Réponses : 4, 5

Points-clés à retenir

L’Orthopantomogramme, le Dentascanner et le Cone-Beam CT sont les principales méthodes d’imagerie en implantologie.

Une technique spécifique et rigoureuse est indispensable pour chaque modalité d’imagerie afin de fournir au chirurgien-dentiste les paramètres qualitatifs, quantitatifs de l’os ainsi que les informations anatomiques nécessaires.

Les reconstructions 2D et 3D et les logiciels de simulations sont particulièrement adaptés à cette imagerie.

Une parfaite connaissance de l’anatomie, des lésions dento-maxillaires intercurrentes et des complications potentielles est indispensable.

Références

JA Saavedra-Abril, C Bahlen-Martin, K Zaragova-Velasco, ET Kimura-Hayama, S Saavedra, ME Stoopen. Dental Multisection CT for the Placement of Oral Implants : Technique and Applications. Radiographics 2010; 30 : 1974-1991

Radiologie Dentaire et Maxillo-Faciale. Journal de Radiologie 2009; 90; N°5

G Teman, A Lacan, M Suissa, L Sarazin. Imagerie Dento-Maxillaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris) Radiologie et Imagerie Médicale – Musculosquelettique – neurologique – maxillofaciale, 31-676-A-10, 2009

Imagerie dento-maxillo-faciale par faisceau conique « Cone Beam », Sauramps Médical, 2010

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