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e Praticien en anesthésie réanimation (2013) 17, 26—31

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

UBRIQUE PRATIQUE

echniques de réalisation du bloc paravertébralhoracique échoguidé

ltrasound-guided paravertebral block

Arnaud Bouzinac

Clinique Médipole-Garonne, 45, rue de Gironis, 31100 Toulouse, France

MOTS CLÉSBloc paravertébral ;Échoguidage

Résumé Le bloc paravertébral se pratique par échoguidage. La sonde est placée soit dans leplan sagittal paramédian, soit perpendiculairement à l’axe du rachis. Le repère essentiel est laplèvre pariétale qui réfléchit les ultrasons et donne une ligne dense, mobile avec la respiration.L’aiguille est avancée dans le plan des ultrasons le plus souvent, ou en dehors du plan si la sondeest sagittale. L’injection à l’angle du cône d’ombre de l’apophyse transverse repousse la plèvrepariétale. Le bloc est indiqué pour l’analgésie après chirurgie du thorax et du sein.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSParavertebral block;Ultrasound guidance

Summary Ultrasound-guided paravertebral block is performed with a placement of the probe(12 MHz) in the paramedian sagittal plan or in the transverse plan. The main landmark is thehyperechogenic image of the parietal pleura, moving with respiratory movements. The needle

is introduced most of the time in plane and sometimes out of plane when the probe is sagittal.The injection of the local anaesthetic solution when the needle tip is close to the pleura at

face

the angle of the transverse block is mainly used for postope© 2013 Elsevier Masson SAS. All

Adresse e-mail : arnaudbouzinac@gmail.com

279-7960/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droitsttp://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2012.12.002

t shadow pushes downward the parietal pleura. Paravertebral

rative analgesia after thoracic and breast surgery.rights reserved.

réservés.

échoguidé 27

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Techniques de réalisation du bloc paravertébral thoracique

Introduction

Le bloc paravertébral est une technique d’anesthésie loco-régionale connue de longue date [1]. Le bloc paravertébralest indiqué notamment en chirurgie thoracique et chirurgiemammaire pour l’analgésie postopératoire et la préventiondes douleurs chroniques.

Sa réalisation reposait classiquement sur la recherched’une perte de résistance après passage du ligament costo-transversaire supérieur. Cette technique était peu préciseavec un taux d’échec compris entre 6 et 10 %. La princi-pale complication de ce bloc est le pneumothorax [2,3]. Lerepérage échographique de l’espace paravertébral et la réa-lisation d’une ponction échoguidée améliorent la sécurité dece bloc.

Bases anatomiques de l’espaceparavertébral

Les racines des nerfs rachidiens émergent du canal rachidienpar le foramen intervertébral et cheminent dans l’espaceparavertébral pour donner un rameau ventral dirigé vers lesganglions sympathiques, un rameau dorsal primaire destinéaux muscles paravertébraux et un rameau latéral : le nerfintercostal [4].

Au niveau thoracique, l’espace paravertébral peut êtrereprésenté par un triangle délimité dans sa partie médialepar la vertèbre, en avant par la plèvre pariétale eten arrière par le ligament costotransversaire supérieur,qui se prolonge en latéral par la membrane intercos-

tale interne et le muscle intercostal externe [5] (Fig. 1).L’espace paravertébral contient le nerf intercostal, lesvaisseaux intercostaux, les ganglions sympathiques et le

Figure 1. Anatomie de l’espace paravertébral. 1 : muscle inter-costal intime ; 2 : fascia endothoracique ; 3 : plèvre pariétale etviscérale ; 4 : chaîne orthosympathique ; 5 : apophyse transverse ;6 : muscle intercostal externe ; 7 : muscle intercostal interne (seprolonge en médial par le ligament costotranversaire supérieur) ;8 : rameau dorsal ; 9 : rameau ventral (se prolonge latéralement parle nerf intercostal).D’après [5], avec l’aimable autorisation de l’éditeur.

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igure 2. Positionnement de la sonde au niveau de la premièreôte.

ascia endothoracique. L’espace paravertébral communiqueatéralement avec l’espace intercostal. Chaque espacearavertébral communique en cranial et caudal avec lesspaces sus- et sous-jacents.

éalisation du bloc paravertébralchoguidé

hoix du niveau métamérique

e niveau métamérique choisi pour la réalisation du blocaravertébral dépend de l’intervention chirurgicale. Le blocaravertébral peut être réalisé entre T2 et T5 en chirurgiehoracique et mammaire [6,7]. Le repérage préalable de laremière côte permet de confirmer l’étage thoracique deacon plus précise que la simple palpation de C7 [8] (Fig. 2).

Quelle que soit la position du patient, la sonde’échographie est placée parallèlement à l’axe du rachisplan sagittal paramédian), près du bord médial de’omoplate. Les côtes qui comme toutes les structuressseuses réfléchissent les ultrasons sont visualisées enoupe, sous forme d’un écho dense suivi d’une zone ané-hogène. La sonde est translatée en direction céphalique,usqu’à la première côte (qui est donc la « dernière » côteisible à l’échographie). La sonde est ensuite translatéerogressivement en direction caudale. Il est alors facilee compter les côtes successives, jusqu’à repérer l’espacentercostal choisi pour la réalisation du bloc paravertébral.

éalisation du bloc paravertébral échoguidé

dentification de l’espace paravertébral danse plan sagittala sonde d’échographie est positionnée parallèlement à

’axe du rachis (plan sagittal paramédian). L’espace para-ertébral apparaît délimité en arrière par le ligamentostotransversaire supérieur, en avant par la plèvre parié-ale qui apparaît comme une image dense, en cranial et

28 A. Bouzinac

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Figure 5. Bloc paravertébral réalisé par positionnement de lasonde dans le plan sagittal paramédian et introduction de l’aiguilledans le plan des ultrasons. Progression de l’aiguille (flèches).Dépression de la plèvre après injection de la solution d’anesthésiquele

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igure 3. Espace paravertébral dans le plan sagittal paramédian.T : apophyse transverse ; LCT : ligament costotransversaire.

audal respectivement par les apophyses transverses desertèbres sus- et sous-jacentes (Fig. 3).

éalisation du bloc paravertébral petit axe avec intro-uction de l’aiguille hors du plan (des ultrasons)e point de ponction est centré sur le bord latéral de laonde d’échographie. L’aiguille est introduite perpendicu-airement à la peau et parallèlement à l’axe des ultrasons.a position du biseau est contrôlée par hydrolocalisationu fur et à mesure de la progression de l’aiguille. Aprèsranchissement du ligament costotransversaire supérieur,a position correcte de l’aiguille dans l’espace paraverté-ral est confirmée par une dépression de la plèvre lors de’injection de l’anesthésique local [9] (Fig. 4).

éalisation du bloc paravertébral avec introductione l’aiguille dans le plan des ultrasonse point de ponction est situé à 1 cm environ de l’extrémitéistale de la sonde d’échographie. L’aiguille est intro-

uite selon un angle de 45◦ dans le plan des ultrasonsout en suivant sa progression. La position correcte de’aiguille dans l’espace paravertébral est confirmée par le

igure 4. Bloc paravertébral petit axe, hors du plan des ultrasons.épression de la plèvre après injection d’anesthésique local dans

’espace paravertébral.

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ocal dans l’espace paravertébral. AT : apophyse transverse ; EPV :space paravertébral.

efoulement antérieur de la plèvre par l’injection de la solu-ion d’anesthésique local [10] (Fig. 5).

loc paravertébral avec abord transversaln 2009, Shibata et al. ont proposé une approche modi-ée du bloc paravertébral sous contrôle échographique [11].’espace paravertébral est abordé latéralement de dehorsn dedans en réalisant une ponction dans le plan des ultra-ons.

La sonde d’échographie est appliquée perpendiculaire-ent à l’axe du rachis (plan transversal) entre deux côtes,

l’étage rachidien souhaité. La sonde est ensuite translatéeers le rachis jusqu’à voir apparaître l’apophyse transversee la vertèbre sous-jacente dans le plan des ultrasons, sousa forme d’un triangle anéchogène.

La plèvre est identifiée formant une ligne hyperécho-ène, mobile lors des mouvements respiratoires. Enfin, leuscle intercostal externe vient s’insérer sur l’apophyse

ransverse. La membrane intercostale interne n’est pas tou-ours individualisée à l’échographie.

L’espace paravertébral est ici un triangle délimité dansa partie médiale par l’apophyse transverse, en avant para plèvre et en arrière par le muscle intercostal externeFig. 6).

Le point de ponction est situé à 1 cm du bord latéral de laonde d’échographie. L’aiguille est orientée vers l’apophyseransverse, dans le plan des ultrasons (Fig. 7).

L’aiguille est introduite progressivement de dehors enedans, dans le plan des ultrasons, jusqu’au positionnemente la pointe sous le muscle intercostal externe et la mem-rane intercostale interne en arrière de la plèvre (Fig. 8).

La position correcte de l’aiguille dans l’espace paraver-ébral est confirmée par un déplacement antérieur de lalèvre lors de l’injection de l’anesthésique local (Fig. 9).

Techniques de réalisation du bloc paravertébral thoracique échoguidé 29

Figure 6. Image ultrasonique de l’espace paravertébral, la sonde

Figure 8. Bloc paravertébral grand axe : positionnement del

psecpé

étant placée perpendiculairement au rachis. MICE : muscle intercos-tal externe ; EPV : espace paravertébral ; AT : apophyse transverse.

Diffusion de l’anesthésique local

Le nombre de dermatomes bloqués après injection de 20 mLd’anesthésique local est compris entre quatre et six (mini-mum : 2 ; maximum : 10) [6,7,12].

Cette variabilité est liée au fascia endothoracique (nonvisible en échographie) qui divise l’espace paravertébralen deux compartiments, antérieur et postérieur [13] et

au décollement plus ou moins important de la plèvrepariétale.

Figure 7. Bloc paravertébral grand axe : introduction del’aiguille.

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’aiguille dans l’espace paravertébral.

Lors de l’opacification de cathéters placés dans l’espacearavertébral, Renes et al. ont identifié deux types de diffu-ion de la solution injectée [6]. Soit une diffusion restreinten « nuage », soit une diffusion « fusiforme » étendue enranio-caudal. Cette dernière correspondrait à une injectionlus antérieure, sous le fascia endothoracique, la diffusiontant alors plus facile.

La réalisation d’injections étagées étend la diffusione l’anesthésique local. Dans une étude réalisée suradavres [12], l’injection de 20 mL d’anesthésique local en6—T7 s’étendait à 4,5 dermatomes et augmentait à six der-atomes pour une double injection de 10 mL d’anesthésique

ocal en T3—T4 et T7—T8.

igure 9. Bloc paravertébral : dépression de la plèvre après injec-ion d’anesthésique local dans l’espace paravertébral.

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ise en place d’un cathéter

près introduction d’une aiguille de Tuohy sous contrôlechographique, le cathéter est avancé dans l’espace para-ertébral. [6,12—15].

Le risque est celui d’une migration du cathéter horse l’espace, l’extrémité de celui-ci pouvant être position-ée au niveau des muscles intercostaux, sous la plèvreu dans l’espace péridural. Renes et al., sur une série de6 cathéters mis en place au bloc opératoire, ont retrouvéans un cas une extension péridurale de l’anesthésique local6].

Dans des études réalisées sur cadavres, Luyet et al. etowie et al. ont retrouvé un positionnement incorrect de

’extrémité du cathéter dans 30 à 40 % des cas, mais lesonditions de mise en place sont différentes de celles pré-édemment décrites [12,14].

La sécurisation de l’extrémité du cathéter dans l’espacearavertébral représente une difficulté, c’est pourquoi ilst recommandé de ne pas introduire sur une trop longueistance le cathéter poussé dans l’espace paravertébral.’utilisation de cathéters en « queue de cochon » (coiledatheters) pourrait améliorer la fiabilité de cette technique15].

ntérêt du bloc paravertébral

loc paravertébral et chirurgie thoracique

omparé à la péridurale thoracique, le bloc paravertébralrocure une analgésie équivalente après une thoracotomie16,17]. En revanche, l’incidence des complications post-pératoires est plus faible [16,17]. Les hypotensions ete recours aux vasopresseurs et au remplissage vasculaireont plus fréquents après une péridurale thoracique [17].’incidence des troubles du rythme, des dépressions respira-oires postopératoires, diminue avec un bloc paravertébral16]. En effet, le bloc paravertébral est unilatéral et permetonc de préserver la fonction respiratoire et le système sym-athique controlatéraux [18]. Le bloc paravertébral paraîtonc être une alternative intéressante à la péridurale tho-acique en chirurgie thoracique. Enfin, le bloc paravertébralchoguidé est utilisé pour l’analgésie en cas de fractures deôtes [19].

loc paravertébral et chirurgie du sein

e bloc paravertébral est la technique la plus efficaceour l’analgésie postopératoire après chirurgie du sein [20].e bloc paravertébral pourrait aussi jouer un rôle dansa prévention des douleurs chroniques [21]. L’incidencees nausées et vomissements postopératoires est diminuée,raisemblablement du fait de l’épargne morphinique [22].

Lors de reconstruction par lambeau, la sympatho-yse homolatérale améliore l’oxygénation tissulaire [23].nfin, le bloc peut parfois être utilisé comme technique’anesthésie associé à une hypno-sédation [24]. Toutes ces

onnées font du bloc paravertébral un élément importante la prise en charge des patientes opérées d’un canceru sein, notamment lorsque la chirurgie associe un curageanglionnaire ou une plastie mammaire (oncoplastie).

[

A. Bouzinac

onclusion

e gain de gain de sécurité et de fiabilité apporté par’échographie permet de développer les indications du blocaravertébral. Le repérage préalable de la profondeur dea plèvre et l’hydrolocalisation semblent pouvoir réduire leisque de pneumothorax.

La visualisation de l’injection d’anesthésique local dans’espace paravertébral, confirmée par la dépression anté-ieure de la plèvre, améliore la fiabilité de cette technique.e contrôle de la position du cathéter reste difficile et sonntroduction dans l’espace paravertébral doit se faire surne longueur limitée de quelques centimètres.

Dans le cadre de la chirurgie thoracique, le bloc para-ertébral est une alternative intéressante à la périduralehoracique, en procurant une analgésie comparable avecoins d’effets secondaires.Dans la prise chirurgie du sein, le bloc paravertébral pro-

ure une analgésie de qualité appréciée lorsque la chirurgiest complexe.

éclaration d’intérêts

’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

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