MESURES DE L’AORTE THORACIQUE EN SCANNER · 2017. 11. 24. · Anévrisme de l’aorte thoracique...

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MESURES DE L’AORTE THORACIQUE EN SCANNER Service de radiologie Service de radiologie Clinique PASTEUR Clinique PASTEUR - Toulouse Toulouse Matthieu LAPEYRE, Eric BRUGUIERE, Daniel COLOMBIER Journées de Printemps de la SFICV Deauville, juin 2017

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MESURES DE L’AORTE THORACIQUE EN SCANNER

Service de radiologieService de radiologieClinique PASTEUR Clinique PASTEUR -- ToulouseToulouse

Matthieu LAPEYRE, Eric BRUGUIERE, Daniel COLOMBIER

Journées de Printemps de la SFICVDeauville, juin 2017

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MESURES DE L’AORTE THORACIQUE EN SCANNER

Service de radiologieService de radiologieClinique PASTEUR Clinique PASTEUR -- ToulouseToulouse

Matthieu LAPEYRE, Eric BRUGUIERE, Daniel COLOMBIER

Journées de Printemps de la SFICVJFICV 22-24 juin 2017, Deauville, juin 2017

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« Mesurer c’est prévoir le risque de complication »

Bien mesurer l’aorte ascendante, c’est bien évaluer les risques de :

•Rupture

•Dissection

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Scanner de l’aorte thoraciqueProtocoles, Technique

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Echographie:

– ETT: disponibilité, acceptabilité et non-nocivité

– Mais : echec , imprécisions : 20 %

IRM:

– Non irradiant, non néphrotoxique mais long et faible RS

SCANNER

– Volume 3D

– Haute résolution spatiale

– Durée d’examen courte

SCANNER, ECHO, IRM :

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Rechercher une CI à la réalisation de l’examen :

– PDCi = Insuffisance rénale avec clairance < 30 ml/min

– Grossesse

– Irradiation répétée d’un sujet jeune (CI relative) = préférer l’IRM

PROTOCOLE SCANNER :

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Faut-il une synchronisation ECG ?

OUI pour :

– Etudes de l’ATA

– syndromes aortiques aigus

– Explorations coronaires concomitante

– Anévrismes : Etude de la valve aortique (recherche de / doute sur bicuspidie ?)

NON pour : analyse crosse moyenne et ATD

… pour bilan de surveillance : préférer IRM

PROTOCOLE SCANNER : Eléments à préciser

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Synchronisation : mais laquelle ?

• Rétrospective : diastole ou systole ?– Echo : Diastole par convention

– Absence de variation entre systole/diastole pour -Sinus, JST et Ao ascendante

– Mais étude sur des RA.

– Variation sur la taille de l’anneau avec changement de taille de prothèse (Jean-nicolas DACHER).

– Mizia-Stec K, Pysz P, Jasinski M, Adamczyk T, Drzewiecka-Gerber A, Chmiel A, et al. Preoperative quantification of aortic valve stenosis: comparison of 64-slice computed tomography with transesophageal and transthoracic echocardiography and size of implanted prosthesis. The international journal of cardiovascular imaging. 2012; 28(2):343–352. [PubMed: 21279693]

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Synchronisation : mais laquelle ?

• Mode FLASH ?– long volume d’acquisition par élargissement du

PITCH.

– Déplacement rapide de table.

– Résolution temporelle et spatiale élevée,

– Phase du cycle plus imprécise

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Exemple scanner non synchronisé

Mesures imprécises surtout pour le sinus et la JST

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Faut-il une exploration abdomino-pelvienne ?

OUI pour :

– Bilan avant traitement endovasculaire

– Syndromes aortiques aigus

– Bilan initial d’un anévrisme (AAA associé ?)

– Anévrismes de l’ATD

NON pour : Surveillance d’un anévrisme de l’ATA isolé

PROTOCOLE SCANNER : Eléments à préciser

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Dilatation aortiqueRappels

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PhysiopathologiePoint critique de rupture

• Seuil de dilatation en diamètre pour la survenue de complication naturelles d’un Anévrisme (Rupture et DA) :

– ATA

D > 6 cm

– ATD

D > 7 cm

Elefteriades JA et al. Ann Thorac

Surg 2002;74:S1877–80.

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Augmentation physiologique du diamètre • d’une aorte normale : environ 0,1 mm par an

• des anévrismes : 1 à 2 mm par an

• Anévrismes « rapidement évolutifs » : >5 mm en 6 mois ou >10 mm par an

Augmentation du risque de rupture des anévrismes thoraciques :

Vieillissement aortiqueModifications de la paroi aortique

AGE INCIDENCE (cas pour 10 000)

60-69 ans 100

70-79 ans 300

80-89 ans 550

Erbel R et al. Heart 2006;92;137-142

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Dilatation aortiquele problème des mensurations

normales ?

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Roman M et al. Am J Cardiol 1989; 64: 507–12.

Dilatation aortiqueComplexité des valeurs normales

Relations avec le sexe, l’age et pas la surface corporelle

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Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Wolak, A. et al. J Am Coll Cardiol Img 2008;1:200-209

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Wolak, A. et al. J Am Coll Cardiol Img 2008;1:200-209

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Dilatation aortiqueRacine aortique en IRM

Burman ED, Kilner PJ et al. 2008;1;104-113Circ Cardiovasc Imaging

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En cas de remplacement valvulaire aortique :Remplacement de l’ATA si son diamètre est ≥ 45 mm

En cas de remplacement valvulaire aortique :Remplacement de l’ATA si son diamètre est ≥ 45 mm

• Recommandations révisées en 2010 (Hiratzka JACC 2010) +++

Marfan Bicuspidie Autres

ACC/AHA 2006

≥45 mm ≥50 mm• ≥ 0,5 cm/an

• ≥45 mm si RVA associé

≥50 mm• ≥0,5 cm/an ou ≥45 mm si

centre expert

ESC 2007 ≥45 mm ≥50 mm ≥55 mm

ACC/AHA

JACC 2010

≥ 50 mm ou

≥ 0,5 cm/an

Surface/taille > 10cm2/m

≥ 55 mm

Désir de G : >40 mm

Dilatation aortiqueSeuils chirurgicaux définis

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Dilatation aortiqueComment mesurer ?

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• Mesures dans le plan orthogonal au grand axe du vaisseau sur 4 sites :

Anneau aortique

Sinus de valsalva

Jonction sino-tubulaire

Portion tubulaire

Dilatation aortiqueMesures radiologiques

Sites de mesures

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Plan LVOT1

Dilatation aortiqueMesures radiologiques

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Dilatation aortiqueMesures automatiques Center-line.

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Dilatation aortiqueMesures Manuelles : portion tubulaire.

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Dilatation aortiqueMesures Manuelles : portion tubulaire.

Double obliquité

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Dilatation aortiqueMesures Manuelles : Sinus.

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Dilatation aortiqueMesures radiologiques

Coupe PS de ETT

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COMMENT MESURERProblème des mesures de la racine aortique

Burman ED, Kilner PJ et al. 2008;1;104-113Circ Cardiovasc Imaging

ETT :

Mode M LVOT mur ant à post en TD

Correspond à une mesure Cusp CD – proche comm post

Etude sur 120 témoins en cinéSSFP:

2 mesures :

1.Cusp à Cusp

2.Commissure à cusp3 plans : LVOT 1 & 2 et Vao

2 moments : TD et TS

Résultats

2 à 3 mm de différence entre cups-cusp et cusp-comm

Cusp à Comm en TD = meilleure corrélation avec l’ETT

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COMMENT MESUREREN SCANNER ?

Agarwal et al, Clin Imaging. 2016 ; 40(2): 191–199

ETT :

Mode M LVOT mur ant à post en TD

Correspond à une mesure Cusp CD – proche comm post

Résultats

SOV : Jusqu’à 5 mm de différence avec TEE (cusp-cusp, centerline)

Jusqu’à 6 mm pour la JST

Cusp à Com en manuel = meilleure corrélation avec l’ETO

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COMMENT MESUREREN SCANNER ?

ETT, ETO :

Paroi interne à interne.

SCANNER :

Paroi externe à externe.

Pb si plaque pariétale, hématome, etc..

Résultats

Peut majorer le diamètre de 4 à5 mm.

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Valsalva : Définition du plus grand diamètreATTENTION aux dilatations asymétriques

Homme 57 ans. Bilan d’anévrisme. ETT = Valsalva à 45 mm

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Valsalva : Définition du plus grand diamètreATTENTION aux dilatations asymétriques

Idéal : mesure volumique…

+10 mm !

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Valsalva : Définition du plus grand diamètreATTENTION aux dilatations asymétriques

Bicuspidie :

Dilataion opposée à la fusion des commissures !

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« Prévoir le traitement, c’est mesurer et décrire l’aorte »

Pour une bonne plannification du traitement :

•Bonne évaluation du segment atteint

•Evaluer certains éléments avant la chirurgie

•Evaluation d’une alternative par traitement endovasculaire

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Evaluation préthérapeutiqueFormes éthiopathogéniques d’ATA

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Anévrisme de l’aorte thoracique ascendante (AATA)

2 types

Al-Attar N - Presse Med 2010 - Anévrismes de l'aorte thoracique ascendante

A. de la racine aortique A. supra-valvulaire

Patient jeune (30 – 50 ans)

Sexe ratio 1:1

• Idiopathique

• Maladie annulo-ectasiante

• Marfan, Ehler-Danlos

• Bicuspidie

Patient plus âgés (59 à 69 ans)

Sexe ratio 3:1

• Dégénératifs

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Anévrisme d’origne dégénérative (sus-coronaire)

• Prévalence : les plus fréquents

• Préciser :Nécessité de remplacement de la

racine aortique ? +++– Diamètre du segment 0

– Valvulopathie aortique (RAC en scanner et IA en IRM)

Extension au segment 2

Coronaropathie associée (en CT)

Naissance haute des coronaires

Athérome emboligène

Aorte porcelaine

Débimétrie sur l’aorte ascendante en

contraste de phase

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Maladie annulo-ectasiante

• Cause la + fréquente des AATA• Pas de substratum génétique ni

moléculaire connu

• Association :– Valve dystrophique– Dilatation de l’anneau– Anévrisme de l’ATA

• Risques : Iao, DA, Rupture

• Aspect :– Dilatation en bulbe d’oignon

(segment 0)– Puis extension crâniale avec

anévrisme piriforme (effacement JST)– S’arrête au segment 1

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Bicuspidie Aortique

• Prévalence : 0,5 à 1%

• Risques :– Valvulopathie entre 40-60 ans

(40% des patients =

75 % RA, 15% IA et 10% RA+IA)

– Endocardite– Dissection aortique ++

– Association à :

• Anévrisme ATA (50%)

• Coarctation aortique

• Formes familiales : dépistage des apparentés au 1er degré(VAo et ATA) – Reco 2010

Valve tricuspide ronde ou triangulaire

Valve Bicuspide

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Syndrome de Marfan

Ha HI et al. RadioGraphics 2007; 27:989–1004

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Evaluation préthérapeutiquePour toute pathologie de l’aorte

thoracique

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Définition :

épaisseur de plaque ≥ 4 mm (ETO)

Risque :Récidive d’AVC : 11% à 1 an sous AAG

Risque augmenté d’évênements cardiovasculaires (20%, 36%, 50% à 1an, 2 ans et 3 ans)

Bonne détection en CT (caractère calcifié ++), et sous-estimation en IRM

TTT : Statines et discuter AVK (INR2-3) ou AAG

Paroi aortique : lésions à décrireAthérome emboligène

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Définition :

Calcifications diffuses

Risque :Difficultés de canulations / clampage

Lésions irréparable de la paroi aortique

Modification des sites des pontagesAVC et Embolies distales

Modifie le geste opératoire

Ballons ou systèmes de filtration intra-aortique ?

Paroi aortique : lésions à décrireAorte porcelaine

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Evaluation préthérapeutiqueAnévrismes/Dissection de la crosse

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Anévrismes/Dissection de la crosse

• Risque chirurgical augmenté :Proximité des TSA = risque d’AVC

Hémorragie, complications respiratoires

• Chirurgie nécessite : Dérivations temporaires par shunt et CEC (<45 min)Hypothermie profonde (15 à 18°C)

• Techniques endovasculaires :préférées chez les patients à risque

• Seuil chirurgicaux pour le segment 2 = 55 mm

• Surveillance – < 40 mm : annuelle en CT ou IRM

– ≥40 mm : tous les 6 mois

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Anévrismes/Dissection de la crosse

• Chirurgie :– Précise le segment anévrismal

– Position et qualité des TSA

– Etat de la paroi aortique

• Endoprothèses : – Etanchéité obtenue seulement si collets

proximal et distal > 10-15 mm

– Angulation de la crosse

– Diamètres des collets

– Longueur du segment à traiter

Apport du scanner avant traitement

Classification d’Hishimura

Bruguière E et al. Traité d’imagerie médicale – H Nahum – Ed. Flammarion

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Anévrismes/Dissection de la crosse

Mensurations en scanner

Rapports avec les TSA (ASCG +++)Endoprothèse = Zone de largage (longueur > 10-15 mm)Chirurgie = Importance de l’athérome, calcifications

Chirurgie de remplacement de la crosseOu Endoprothèse en zone 0 + Debranching complet

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Anévrismes/Dissection de la crosse

Mensurations en scanner

Diamètre du collet proximal

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Anévrismes/Dissection de la crosse

Mensurations en scanner

Diamètre du collet distal

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Anévrismes/Dissection de la crosse

Scanner = choix du type de chirurgie de la crosse

Remplacement segment 1

Remplacement Segment 1+2

+ TABC

Remplacement Segment 1+2

+ Isthme

Remplacement Segment 0 jusqu’à

l’isthme

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Anévrismes/Dissection de la crosse

Techniques Hybrides

Technique Hybride en 1 temps

Endoprothèse sur segment 2 et isthme

« Debranching » : réimplantation par tube des TSA sur le segment 1

Déroutage des TSA

Ancrage possible en zone 0

Sternotomie

médiane nécessaire

Ancrage possible en zone 1

Pontage par voie

cervicale

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Anévrismes/Dissection de la crosse

Techniques Hybrides

Technique en 2 temps de Borst (« trompe d’éléphant »)

Temps 1 = remplacement chirugical segments 1+2+isthme

Temps 2 = endoprothèse ou Xie ATD

P Cluzel et al. JFR 2010 Sillabus d’imagerie cardio-thoracique

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Anévrismes/Dissection de la crosse

Techniques Hybrides

Prothèse Open-EVITA

Prothèse Open-EVITA larguée dans l’isthme

Remplacement chirugical segments 1+2

Suture des deux prothèse

BECQUEMIN JPI et al. Revue Générale - Vasculaire

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Evaluation en urgencePlace importante du scanner

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3 types de lésions

Syndrome aortique aigu

Bruguière E et al. Traité d’imagerie médicale – H Nahum – Ed. Flammarion

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CR à rendre et à communiquer en URGENCE

Type A ou B +++

Localiser la (les) porte(s) d’entrée

Signes de RUPTURE :

Hémomédiastin, hémopéricarde, épanchement pleural, fuite périaortique

Extension proximale :

Anneau aortique et Valve Aortique

Syndrome de Malperfusion :• Cardiaque = obstruction coronaire

• Encéphalique = obstruction des TSA

• Viscérale = obstruction du TC, AMS, AR, AMI + signes

d’ischémie digestive ou parenchymateuse

• Membres inférieurs = obstruction iliaque primitive

Etude des axes ilio-fémoraux

En cas de procédure endovasculaire

SCANNER : compte-rendu

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Hématome de paroi aortique (HPA)

• Problèmes thérapeutiques :

des localisations ATA : Chirurgie systématique ?

Anti-HTA + surveillance pour des cas sélectionnés ?

Lésions étendues : Endoprothèse sur toute l’ATD ? Couverture des plaques ? de tout l’HPA (déchirure par l’endoprothèse en regard d’un HPA) ?

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Aorte Ascendante : hématome pariétal = dissection de type A

Croissant hyperdense = sang frais !

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• Physiopathologie :

– ulcération d’une plaque puis érosion LEI et média

– Formation d’un hématome intramural

– Aorte thoracique Hz et descendante (90%) +++

• Terrain : patient agé, athéromateux, tabagique, HTA

• Évolution : péjorative (Faux anévrisme + rupture !!!)

• Traitement : Endoprothèse pour les formes évolutives

Ulcère athéromateux pénétrant

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Ulcère athéromateux pénétrant

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CONCLUSION

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Anévrismes : CT indispensable au diagnostic initial et suivi

Bien remplir la demande +++

(Irradiation + importante si analyse de la Vao)

Tenir compte de la variabilité inter-mesure de 3-4mm !!! = contrôles dans le même centre (même radiologue)

Attention aux mesures Center-line (sinus ++)

CT incontournable dans la planification thérapeutique ATA et crosse +++

CT recommandé dans la surveillance post-op

Conclusion

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Dilatation aortiqueCR radiologique type – Analyse de l’aorte

Eléments essentiels du CR radiologique

1 Localisation du segment pathologique

2 Diamètre externe maximal sur une coupe orthogonale au grand axe et longueur du segment pathologique (indexé si possible à âge et BSA)

3 Syndromes génétiques : mesurer anneau, Valsalva, JST et portion tubulaire

4 Décrire les images endoluminales (thrombus / athérome)

5 Décrire les HPA, les UPA et les calcifications

6 Extension aux collatérales : dissection, anévrisme, hypoperfusion

7 Signes de (pré)rupture : hématome médiastinal périaortique, épanchement péricardique ou pleural, extravasation de PDCi

8 Comparaison à chaque fois que possible avec l’imagerie antérieure

Hiratzka LF et al. JACC 2010 – ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease.

Mesures en DIASTOLE ? En SYSTOLE ?

Attention aux fausses stabilités sur des années !

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MERCI