Techniques articulaires du membre supérieur -...

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Nombreux sont les concepts de mobilisation articulaire.

Traction axiale, glisser articulaire, mouve-ments accessoires sont des termes fréquem-ment utilisés, exprimant les différentes mo-dalités d’action sur le jeu articulaire. Le point important est d’utiliser la technique la plus adaptée à la pathologie incriminée, à l’état du patient et au stade évolutif de sa pathologie. Une technique irréalisable en phase post-traumatique trouvera son épanouissement en phase post-cicatricielle ligamentaire.

Il est donc important de posséder de nom-breuses cordes à son arc pour s’adapter au stade évolutif et au type de pathologie. Nous présentons, dans ce chapitre, les manœuvres “cardinales” pour chaque articulation, qui nous paraissent les plus aisées à pratiquer, sans pour autant être trop exhaustif.

Dans chacun des paragraphes sont rappelées les bases anatomiques indispensables à la compréhension du geste manipulatif.

Le compLexe scapuLaire [1-8, 10-14, 16-17, 19-24]

Le complexe articulaire de l’épaule associe, de façon analytique, trois articulations (sca-

pulo-humérale, sterno-costo-claviculaire et acromio-claviculaire) et deux espaces de glissement (inter serrato-thoracique et inter serrato-scapulaire).

rappels anatomiques

L’articulation sterno-costo-claviculaire

rappels anatomiques

C’est une articulation en selle, avec parfois interposition d’un ménisque ou disque, qui lui donne deux degrés de liberté articulaires, sta-bilisée par les ligaments sterno-claviculaires ventraux et dorsaux, le ligament inter-clavicu-laire, le ligament costo-claviculaire et surtout un “ligament” actif très puissant et très sta-ble, le muscle sous-clavier, qui la relie à la première côte.

Biomécanique

On observe une antépulsion/rétropulsion et une élévation/abaissement du moignon de l’épaule. L’ensemble autorise des mouve-ments de grande amplitude du moignon de l’épaule, malgré la faible amplitude dans la sterno-claviculaire en raison du long bras de levier claviculaire.

Techniques articulaires du membre supérieur

D. BonneauService de Gynécologie-Obstétrique - CHU Carémeau - 30029 Nîmes cedex 9

Institut Supérieur de Thérapeutique Manuelle - 23, avenue des Lierres - 84000 Avignonwww.medecinemanuelle.fr

Médecine du sport et thérapies manuelles

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L’articulation acromio-claviculaire

Anatomie

C’est une articulation plane, permettant un glissement avec interposition inconstante d’un fibro-cartilage surtout à la partie supé-rieure. La surface articulaire est oblique en bas et en dedans. Plus rigide, elle est stabili-sée par des éléments passifs : le ligament conoïde dans un plan sagittal et le ligament trapézoïde très puissant dans un plan hori-zontal ; il faut également citer le ligament acromio-claviculaire inclus dans la capsule. C’est une articulation très importante car semi-mobile et intégrée dans un ligament ac-tif très puissant qui est la sangle trapézo-del-toïdienne.

Biomécanique

Il existe une rotation de la clavicule autour de son axe horizontal soit en avant, soit en arrière. Ces mouvements rendent compte de la né-cessité absolue de la solidité de cette articula-tion très vulnérable en pathologie sportive.

L’articulation gléno-humérale

Définition

C’est une sphéroïde de grande mobilité, de faible stabilité ostéo-articulaire et dont la sta-bilité est totalement assurée par des muscles puissants.

Elle autorise trois degrés de liberté articulai-res autour de trois axes de travail.

Anatomie

Surfaces articulaires- La tête humérale, 2/5 de sphère, oblique en

haut, en dedans et en arrière.

- La cavité glénoïdale de la scapula, oblique en avant, dehors et en haut, faiblement congruente, renforcée par le bourrelet glé-noïdal ou labrum et à sa partie supérieure par le ligament du long biceps et à la partie inférieure par la longue portion du triceps qui par leur tonus renforcent encore plus la coaptation des surfaces.

Les moyens de contentionLes Ligaments :- coraco-huméral en deux faisceaux partant

du processus coracoïde pour aller sur les tubercules majeur et mineur de l’humérus.

- les ligaments gléno-huméraux supérieur, moyen et inférieur dont la disposition en “Z” détermine entre eux deux zones de faibles-se : la supérieure ou foramen supérieur de Weitbrecht et l’inférieure où fait souvent is-sue la tête humérale lors des luxations.

- les ligaments à distance qui participent à la stabilité représentent la voûte acromio-cla-viculaire qui limite un espace dans lequel coulisse les tendons du long biceps et du supra-épineux.

Les muscLes :Ce sont des muscles qui sont des actions dif-férentes : ceux à court bras de levier ont une action de positionnement des surfaces articu-laires et ceux à long bras de levier ont une action puissante de mobilisation. Nous ne fe-rons qu’une classification en fonction de ce critère :- à court bras de levier : Subscapulaire, infra

et supra-épineux, petit rond,- à grand bras de levier : Biceps, grand rond,

grand dorsal, grand pectoral et deltoïde.

Biomécanique

La biomécanique de la scapulo-humérale a bénéficié à la fin du siècle dernier d’une part de l’analyse radiocinématographique, d’autre part de la modélisation indispensable à l’éla-boration des prothèses totales.


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Si le nom de starter de l’abduction donné au supra-epineux a été abandonné, le concept de butée viscoélastique garde encore un fond de vérité.

L’étude électro-myographique par électrodes implantées ou de surface a permis de conce-voir la notion de couple synergique muscu-laire responsable de l’orientation et de la mo-bilisation de la tête humérale.

Ainsi les muscles à court bras de levier qui constituent la coiffe des rotateurs initient et dirigent le mouvement dans les trois plans de l’espace, la force étant obtenue grâce aux muscles à long bras de levier tel le grand pec-toral ou le deltoïde.

Les Anglo-Saxons ont décrit des mouvements complexes de roulement et de patinage met-tant en évidence une multitude de centres de rotation instantanée expliquant la complexité et l’adaptation permanente des mouvements.

Abduction latéraleDeux articulations entrent en jeu : la scapulo-thoracique pour les 2/5 (espace de glissement inter serrato-thoracique) et la scapulo-humé-rale pour les 3/5 le tout allant de 0 à 180° le plan de l’abduction est à 30° en avant du plan frontal.

L’espace de gLissement scapuLo-thoracique :• Ilreprésente2/5dumouvementàpartirde

30° de l’abduction• Ilsemeutdanstroisplans:- dans le plan frontal : Le mouvement de sonnette ou de bascule.

Les muscles concernés sont l’élévateur de la scapula, les faisceaux du trapèze et le dentelé antérieur.

Le mouvement de contre-bascule est déter-miné par le rhomboïde et le petit pectoral, le muscle élévateur de la scapula servant de pivot.

- dans le plan sagittal : Le mouvement de torsion de la scapula par

rapport à l’axe de la glène environ 20° avec torsion hélicoïdale autour de la clavicule (bras de levier ou barre de torsion) qui induit une résistance élastique jouant le rôle d’amortisseur au niveau des articulations distales.

- dans le plan horizontal : En début d’abduction jusqu’à 50/60° la sca-

pula bascule en arrière, l’angle passe à 25°. Au-delà de 60° au contraire, elle passe à un angle de 35°.

Dans le premier temps, action du trapèze puis dans le second temps action du den-telé antérieur qui donne un certain degré d’antépulsion de l’épaule.

articuLation scapuLo-huméraLe :Elle représente 3/5 du mouvement. Nous rap-pellerons, dans un souci propédeutique le concept de l’existence de deux nuages de centres instantanés de rotation ou CIR. Cette conception a été remise en question, car le roulement et le glissement sont étroitement associés lors de chaque arc du mouvement :- nuage postéro-inférieur des centres instan-

tanés de rotation : il sert d’axe de 0 à 50° d’abduction dans la scapulo-humérale. En avant les faisceaux supérieurs du subscapu-laire mobilisent la tête humérale et à la face postérieure le supra-épineux, infra-épineux et petit rond dont les fibres sont surtout si-tuées au-dessus des centres de rotation et introduisent une composante d’abduction. A ce moment, se mettent en action les muscles à long bras de levier dont le deltoïde pour donner de la puissance au mouvement.

- nuage supérieur des centres instantanés de rotation : il sert d’axe à l’abduction de 50 à 90° de l’abduction dans la scapulo-humérale.

- on passe de l’un à l’autre nuage par un har-monieux mélange de mouvement de roule-ment et de patinage.


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AdductionElle n’est pas passive comme on pourrait le croire, même si elle a pour simple but de rap-procher le membre de l’axe du corps. Par exemple, en cas de conflit sous l’acromion, supra-épineux et long biceps, type NEER, il y a élévation de la tête humérale qui vient buter contre la voûte acromio-coracoïdienne entraî-nant une compression et une irritation de la coiffe des rotateurs. Il faudra alors travailler les abaisseurs de l’humérus mais aussi les adducteurs entraînant une décoaptation des muscles de l’épaule : le grand pectoral et le grand dorsal.

Les pulsions- Antépulsion ou flexion : elle met en jeu le

coraco-brachial, le faisceau antérieur du deltoïde et le coraco-biceps avec un mouve-ment de rotation axiale antérieure de la clavicule sur son axe.

- Rétropulsion ou extension : elle fait interve-nir les faisceaux postérieurs du deltoïde, le grand rond et le grand dorsal avec une rota-tion axiale postérieure de la clavicule sur son axe.

Les rotations médiale et latéraleLa force des rotateurs médiaux est supérieure à celle des latéraux. Là aussi dans ce mouve-ment, le mode de fonctionnement répond au concept de couple musculaire assurant en permanence le centrage optimal de la tête humérale.

Pathologie

La pathologie est actuellement bien démem-brée depuis les travaux de Neer, et les diffé-rents types d’atteinte de la coiffe, de conflit, de lésion du bourrelet, d’instabilité ou d’at-teinte tronculaire nerveuse, ont bénéficié des progrès de l’imagerie moderne.

Il en est de même de l’examen programmé qui permet de distinguer les signes de tendi-nopathies, de conflit, d’instabilité ou de ré-traction capsulaire.

Il n’existe pas de diagnostic propre à la mé-decine manuelle et l’ostéopathie, si ce n’est une étude plus précise des variations de mo-bilité, la recherche de contractures musculai-res conséquence d’un dysfonctionnement articulaire, ou l’abord synthétique d’une fonc-tion plus que d’un organe mécanique.

L’asymétrie du tonus musculaire représente un des facteurs d’entretien de la pathologie. Devant toute atteinte de l’épaule, s’impose un bilan complet du rachis cervico-thoracique et de l’ensemble du membre supérieur notam-ment le coude.

Cette approche globale repose sur les bases anatomiques et neurophysiologiques que sont le métamère ou le programme biomécanique de tout muscle poly-articulaire comme le bi-ceps ou triceps brachial.

Traitement manuel de l’épaule

Les techniques musculaires ont pour but de rompre le schéma lésionnel le plus fréquent :- enroulement et ascension du moignon de

l’épaule,- antéposition et rotation médiale de la tête

humérale.

Les techniques articulaires devront tenir compte de la faible congruence des surfaces.

Traitement manuel global

Toutes les techniques décrites durant ce cha-pitre s’appliquent par convention au côté droit du patient.


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Technique 1 :

Patient : décubitus dorsalPraticien : debout sur le côté droit du patient, table à hauteur du trochanter droit.Prises : main droite du patient sur l’épaule droite du praticien qui la fixe de sa main droi-te, de la main gauche il empaume l’épaule du patient et d’un mouvement global du tronc il effectue des tractions sur le membre supé-rieur, et il contrôle de sa main gauche succes-sivement les articulations sterno- et acromio-claviculaire (fig. 1).

Technique 2 :

Patient : décubitus dorsalPraticien : debout sur le côté droit du patient, table à hauteur du trochanter droit.Prises : main droite du patient sur le flanc gauche du praticien qui la fixe de sa main et de son avant-bras gauches en abduction, de la main droite il empaume la tête humérale droite du patient et d’un mouvement rythmi-que du membre supérieur, il effectue des mouvements de rétro et d’antépulsion de la tête (fig. 2).

Technique 3 :

Patient : en latéro-cubitus gauchePraticien : debout derrière le patientPrises : la main gauche du médecin empaume la main droite du patient, l’avant-bras du pa-tient reposant sur l’avant-bras du praticien, le patient ayant le coude fléchi et le bras en po-sition indifférente, coude au corps.La main gauche du praticien est en appui par la paume sur la face antéro-supérieure de la tête de l’humérus.Le médecin exerce des mouvements d’abduc-tion, abaissement de la tête humérale (fig. 3).

Fig. 1 : Épaule : technique 1



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Technique 4 :

Patient : en latéro-cubitus gauchePraticien : debout face au patientPrises : au-dessus du coude du patient par la

main gauche du médecin, mouvement de traction à la verticale du bras pouvant s’ac-compagner de pressions glissées rétroscapu-laires (fig. 4).




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manipulations articulaires

Manipulation avec impulsion

Technique 1 : sterno-claviculaire

Patient : assis sur la tablePraticien : derrière le patient, épaules au même niveauPrises : éminence thénar de la main droite dans le “s” claviculaire, fixation de la main gauche du sternum, impulsion de la main droite selon un axe oblique en arrière, en de-hors et légèrement vers le hautVariante 1 : au coude (fig. 5)Variante 2 : mains sur les hanches, pouces en avant (fig. 6)

Technique 2 : acromio-claviculaire

Patient : assis sur tablePraticien : derrière le patient, identique à la précédente, les prises se déplacent vers l’ex-trémité de la clavicule (fig. 7)

Fig. 5 : sterno-claviculaire : technique 1

Fig. 6 : sterno-claviculaire : variante de la technique 1

Fig. 7 : acromio-claviculaire : technique 2Variante : mains sur les hanches, pouces en avant


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Technique 3 : acromio-claviculaire

Patient : assis sur tablePraticien : derrière le patient, la main contro-latérale maintient le moignon de l’épaule en empaumant l’extrémité proximale de l’humé-rus, la main homolatérale du praticien appuie par l’éminence hypothénar sur l’extrémité de la clavicule. L’impulsion a pour but d’abaisser la clavicule. Elle est dirigée vers le pied controlatéral (fig. 8)

Technique 4 : gléno-humérale

Patient : assis sur la tablePraticien : derrière le patient, épaules au même niveauPrises : la tête humérale est empaumée de la main droite, le coude du patient est empaumé par la main gauche, la main gauche du méde-cin tire vers en avant et en dedans le coude, la main droite du praticien fixe la tête en la tractant vers le bas et l’arrière (fig. 9).


Patient : assis sur la tablePraticien : derrière le patient, épaules au même niveau

Prises : patient bras le long du corps, coude plié, avant-bras sur la poitrine, le médecin fixe de sa main gauche la main droite du patient, la main droite empaume la racine de l’avant-bras en aval du coude, la manipulation s’ef-fectue par un appui bref vers le bas de l’extré-mité antibrachiale du coude (fig. 10).


Patient : assis sur la tablePraticien : assis sur la table du côté droit du patientPrises : patient bras sur l’épaule du médecin qui par une double prise manuelle de l’avant-bras du patient, bloque l’aisselle du patient de son épaule, traction rapide et de faible ampli-tude (fig. 11).

Fig. 8 : acromio-claviculaire : technique 3

Fig. 9 : Gléno-humérale : technique 4



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Le coude [6-14, 16-17, 19, 21-25]

définition

C’est une articulation de rapprochement/rac-courcissement qui a pour finalité de porter la main au pôle oral et ano-génital.

Trois articulations la composent :- Huméro-ulnaire, ginglyme un axe de mou-

vement, un degré de liberté.- Huméro-radiale, sphéroïde,- Radio-ulnaire proximale, trochoïde simple.

Ces trois articulations possèdent une synoviale commune. Il faudra quand même évoquer la radio-ulnaire distale qui est indispensable à la prono-supination (cf. Biomécanique).

surfaces articulaires

Le condyle huméral

Elle se compose de dehors en dedans de l’épicondyle latéral, capitulum (condyle), tro-chlée et épicondyle médial (épi-trochlée).Cette palette est orientée de 45° en avant de l’axe vertical diaphysaire. Le capitulum sphé-roïde est séparé de la trochlée par la zone capitulo-trochléaire (zone conoïde) sur lequel

frotte la tête radiale en flexion-extension. En-fin, la trochlée est formée de deux berges, la latérale moins développée que la médiale avec un axe orienté en avant et en dehors. Il existe donc un cubitus valgus en extension et l’axe passe en dedans en flexion. L’encroûte-ment cartilagineux du capitulum n’existe qu’à la partie antérieure.

La tête radiale

C’est un segment de cylindre imparfait car ovalaire à grosse extrémité médiale, lui don-nant une forme de came.- la circonférence articulaire, partie péri-

phérique de la tête, est moins haute laté-ralement.

- la fossette articulaire radiale est régulière-ment excavée.

L’extrémité proximale de l’ulna

On peut lui décrire un processus coronoïde, une petite cavité ou incisure radiale, une grande cavité ou incisure trochléaire qui re-cevra la trochlée et enfin le processus an-coné (l’olécrâne). La crête sagittale de l’inci-sure trochléaire correspond à la gorge de la trochlée.

Les moyens de contention

La synoviale

Elle est commune à l’ensemble articulaire du coude.

Les ligaments

•Leligamentcollatéralradial:- faisceau antérieur au-dessus de la tête

radiale,



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- faisceau moyen au-dessous de la tête radiale,

- faisceau postérieur sur l’ulna.•Leligamentcollatéralulnaire:

- faisceau antérieur de l’épicondyle médial au bord médial du processus coronoïde,

- faisceau moyen de l’épicondyle médial au tubercule coronoïde,

- faisceau postérieur de l’épicondyle médial sur le bord médial de l’olécrane renforcé par le faisceau arciforme du tubercule co-ronoïde à l’olécrane (ligament de Cooper).

•Le ligament annulaire. Il est tendu entreles berges de l’incisure radiale de l’ulna, il circonscrit la tête radiale pour la mainte-nir solidement en place au cours des mouvements.

•Le ligament carré (deDenuce). Il stabilisel’écartement entre la tête radiale et l’extré-mité supérieure du cubitus et limite les mouvements de rotation de l’épiphyse proximale du radius.

•Lamembraneinterosseuse.Ellecontrôleet stabilise l’écartement des surfaces osseuses.

Biomécanique

Analytique

Articulation huméro-ulnaire : “axe stable”- L’extension entraîne un valgus de l’avant-

bras sur le bras.- La flexion entraîne un varus de l’avant-bras

sur le bras.

Articulation huméro-radiale : “structure mobile”- Mouvement de flexion/extension.- Mouvement de latéralité très minime, le

coude fléchi.- Rotation sur l’axe de la tête radiale.

- Dynamique. Flexion de l’avant-bras sur le bras.

. Etude classique

Le muscle fléchisseur à tout faire est le bra-chial antérieur.

Le second, pluri-articulaire est le biceps. Il fléchit l’avant-bras sur le bras et introduit une composante de supination et de stabilisation de la scapulo-humérale.

Le brachio-radial (long supinateur ou humé-ro-stylo-radial), ne supine pas, mais stabilise activement la tête radiale empêchant sa luxa-tion lors des flexions contre résistance.

. Effet SteindlerC’est la capacité des épicondyliens latéraux et à un degré moindre des médiaux à fléchir l’avant-bras sur le bras dans certaines posi-tions : flexion dorsale et pronation du poignet (cela est le cas chez certains tétraplégiques). Ces deux groupes musculaires sont en fait des fléchisseurs accessoires.

. ExtensionElle est réalisée essentiellement par le triceps qui a un effet maximum entre 20/30°. Ne pas oublier dans ce mouvement le rôle très im-portant de l’effet came de la tête radiale.

Articulations radio-ulnaires et prono-supinationElle associe obligatoirement les articulations radio-ulnaire proximale et distale, mais éga-lement l’articulation avec le condyle huméral pour donner une légère torsion et un effet de cale avec la tête radiale.

Critères d’une prono-supination normale ou conditions orthopédiques.

- Articulaires - Existence d’une double tro-choïde inversée et fonctionnelle.

- Musculaires - Muscles pronateurs et supi-nateurs, dissociés et fonctionnels.

- Osseuses- Egalité de longueur des deux os de

l’avant-bras.- Courbure pronatrice du radius qui croise

l’ulna.


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- Parallélisme des deux os permettant le chevauchement.

- Les surfaces articulaires.- Radio-ulnaire proximale.

. Incisure radiale de l’ulna, portion de cy-lindre creux.

. Tête radiale, cylindre plein, véritable came à rayon de courbure variable.

- Radio-ulnaire distale.. Le croissant de cylindre plein est ul-

naire.. La portion de cylindre creux est l’extré-

mité distale du radius.

Le système de contention- Le ligament annulaire, le ligament carré, la

membrane interosseuse, le disque articu-laire radio-ulnaire.

Biomécanique spécifique- A partir d’une position coude fléchi, pouce

au zénith dite intermédiaire, la supination se fait paume vers le haut (90), la pronation paume vers le bas.- Les muscles pronateurs :

. Le rond pronateur.

. Le carré pronateur.- Les muscles supinateurs.

. Le muscle supinateur (huméro-ulnaire)

. Le biceps brachial.

Traitement manuel du coude


Toutes les techniques décrites s’appliquent par convention au côté droit du patient

Technique 1 :

Patient : décubitus dorsal, bras sur la table avant-bras au zénithPraticien : debout sur le côté droit du patient,Prises : de sa main gauche le médecin fixe

sur la table l’extrémité distale du bras du pa-tient, et de sa main droite il enserre le poignet du patient et effectue des mouvements de “circumduction” en traction décoaptation du coude (fig. 12).

Technique 2 :

Patient : assisPraticien : assis sur le côté droit du patient, la main droite par une pince pollici-digitale type pinch, enserre le pouce du patient, alors que le bras gauche passe en dedans du MS du patient, la main gauche effectuant une pous-sée varisante sur le coude, tout en mobilisant l’avant-bras en prono-supination (fig. 13).Variante : mobilisation en valgus, le médecin se plaçant entre le tronc et le MSD du patient (fig 14).

Fig. 12 : coude : technique 1


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Technique 3 :

Patient : assis ou couché-assisPraticien : debout face au patientPrises : l’avant-bras du patient reposant sur le côté gauche du praticien qui fixe la main gauche de son coude, et saisit de sa main droite la face médiale du coude du patient, réalisant des mouvements de faible amplitude de flexion-extension et varus.Variante : prise symétrique et mouvement en valgus (fig. 15).

Technique 4

Patient : assis ou couché-assisPraticien : debout à côté du patientPrises : les deux mains enserrent l’extrémité

distale du bras, et les deux pouces situés sur l’olécrâne, repousse lors de mouvement de flexion extension l’olécrâne vers la distalité (fig. 16).

Manipulations articulaires

Technique 1 : variante du TMG qui associe une impulsion en fin d’amplitudePatient : assis ou couché-assisPraticien : debout face au patientPrises : l’avant-bras du patient reposant sur le côté gauche du praticien qui fixe la main gauche de son coude, et saisit de sa main droite la face médiale du coude du patient, réalisant des mouvements de faible amplitude de flexion-extension et varus (fig. 17).Variante : prise symétrique et mouvement en valgus

Fig. 13 : coude : technique 2 en varus et pronation

Fig. 14 : coude : technique 2 en valgus et supination




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Technique 2 :

Patient : debout MSD pendantPraticien : au côté du patient la main gauche enserre le poignet du patient, la main droite au niveau de la tête radiale assiste le dépla-cement de cette dernière vers le bas et l’avant alors que la main gauche tracte vers le bas lors d’une inspiration profonde du patient (fig. 18).

Fig. 17 : manipulation du coude : technique 1

Fig. 18 : manipulation du coude : technique 2


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Le poiGneT [6-19, 21-25]

On distingue dans le poignet deux articula-tions différentes : la radio-carpienne et la mé-dio-carpienne.

rappels anatomiques classiques

Articulation radio-carpienne

Elle unit la surface articulaire anté-brachiale constituée par l’extrémité inférieure du radius et le disque articulaire radio-ulnaire (ex-liga-ment triangulaire) et la première rangée du carpe ou rangée intermédiaire du carpe (sca-phoïde, lunatum, triquetrum et pisiforme).

Il s’agit d’une ellipsoïde et possède deux de-grés de liberté (frontal et sagittal).

Articulation médio-carpienne

Elle est de type bicondylaire unissant :- Le carpe proximal dont la surface concave

est constituée par les faces inférieures du triquétrum, lunatum et la face médiale du scaphoïde, le condyle convexe étant la face inférieure du scaphoïde et,

- Le carpe distal dont la surface est inverse-ment conformée, le condyle étant le capita-tum et l’hamatum, la surface concave étant le trapézoïde et le trapèze.

Les dispositions articulaires particu-lières : incidences mécaniques

Le point capital est le fonctionnement de l’ensemble scapho-semi lunatum sur la sur-face composée du radius et du disque radio-ulnaire.

Les contraintes particulières

La hauteur “h” entre la tête du 3e méta qui est l’axe de la main et le milieu de la tête radiale ne doit pas varier.

Pour lutter contre la tendance à la luxation en avant, il existe un système de ligaments ex-trinsèques puissants unissant à partir du ra-dius les os du carpe : le ligament radio-car-pien oblique de haut en bas et de dehors en dedans qui agit comme une biellette impac-tant les surfaces articulaires.

Il existe également un ligament extrinsèque antérieur qui empêche la luxation antérieure des os du carpe, surtout le semi-lunaire.

Mais la tension des ligaments doit être constante. Le scaphoïde a un mouvement de sonnette ou de Rocking-chair et sur une cou-pe sagittale le lunatum est plus large en avant qu’en arrière donc, en compression, il va avoir tendance à glisser vers l’avant.


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Les mouvements au niveau articulaire

Dans le plan sagittal

En flexion palmaire, le lunatum a tendance à partir en arrière et à présenter sa plus grande courbure sur le radius. Donc le ligament anté-rieur ne doit pas se relâcher. La face inférieu-re du lunatum va donc regarder en avant, permettant par la différence de ses rayons, à retendre les ligaments extrinsèques radio-carpiens antérieurs.Le scaphoïde se couche, diminuant sa partie radiale donc sa hauteur externe et présente sa petite longueur. Ces deux os jouent donc en sens inverse : le scaphoïde se couche et le lunatum se redresse.

Dans le plan frontal

Une inclinaison ulnaire entraîne un redresse-ment du scaphoïde qui se couche en inclinai-son radiale pour maintenir constante la dis-tance “h”.Rôle des divers os du carpe

Le scaphoïde

Il assure un maintien constant de la hauteur “h” quels que soient les mouvements du car-pe pour entraîner une tension constante des éléments tendineux.

Le lunatum

Par le jeu inverse du scaphoïde, il permet la transmission des pressions.

Le triquetrum

Il assure la stabilisation du poignet en blo-quant la tendance naturelle à la luxation ulnaire.

Le capitatum

Il joue un rôle mortaise-tenon complexe. La flexion/extension ne se fait pas strictement

dans le plan sagittal mais le grand os donne pour l’amplitude du mouvement un trajet hé-licoïdal (tendance à la pronation et à l’inclinai-son cubitale en flexion et tendance à la supi-nation lors de l’inclinaison radiale en extension).

Les moyens de contention

Les ligaments du poignet

a) Les ligaments latéraux interne et externe.b) Le ligament extrinsèque radio-carpien.c) Le ligament ulno-triquétral.d) Le ligament radio-carpien postérieur.e) Les multiples ligaments interosseux et

surtout celui qui part du capitatum vers chacun des autres os du carpe.

f) Le ligament annulaire qui fait le tour du poi-gnet pour stabiliser les pièces osseuses.

Les muscles stabilisateurs du poignet

Ils fonctionnent sur le mode des couples musculaires.

Les muscles antérieurs ou palmaires

On peut décrire en partant du côté radial pour aller vers l’ulnaire :- Le fléchisseur ulnaire du carpe qui se ter-

mine sur le pisiforme- Le fléchisseur radial du carpe qui se termine

sur la tête des 2e et 3e métas.- Le long palmaire qui se termine sur l’aponé-

vrose palmaire moyenne et qui est un flé-chisseur palmaire.

Les muscles postérieurs ou dorsaux

On peut décrire en allant du côté ulnaire vers le côté radial :- L’extenseur ulnaire du carpe qui réalise la

flexion dorsale et l’inclinaison ulnaire.


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- Le long extenseur radial du carpe qui s’in-sère sur le 2e méta, le court extenseur radial qui s’insère sur le 3e méta ; ces deux mus-cles ont une action principalement d’exten-sion et minimale d’inclinaison radiale.

Traitement manuel du poignet


Toutes les techniques décrites s’appliquent par convention au côté droit du patient.

Technique 1 :

Patient : décubitus dorsalPraticien : debout sur le côté droit du patient, table à hauteur du trochanter droitPrises : prise de la main droite du patient par

les deux mains du médecin l’une sur le bord radial, l’autre sur le bord ulnaire, et réalisation de mouvement de rythme lent en traction, en abduction et adduction et flexion-extension (fig. 19).

Technique 2 :

Patient : décubitus dorsalPraticien : debout sur le côté droit du patient, table à hauteur du trochanter droitPrises : de la main gauche, le médecin fixe l’extrémité distale de l’avant-bras du patient, et de sa main gauche, il fixe le poignet du pa-tient. En modifiant la prise du pouce du pa-tient entre la troisième ou quatrième commis-sure, il effectue des mouvements de translation antéro-postérieur des interlignes radio-car-piens ou médio-carpiens (fig. 20).

Fig. 19 : poignet : technique 1



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Technique 3 :

Patient : décubitus dorsalPraticien : debout sur le côté droit du patient, table à hauteur du trochanter droitPrises : mobilisation en ouverture du tunnel carpien par une prise bimanuelle doigts mé-dians sur la face palmaire du poignet, alors que les deux paumes s’appuient sur la face dorsale de la main gauche (fig. 21).

Manipulations articulaires

Technique classique, elle respecte les pré-cautions énoncées dans le chapitre consacré aux principes du traitement manuel.

Technique 1 : fléau capitatum-lunatum

Patient : décubitus dorsalPraticien : debout sur le côté droit du patient, table à hauteur du trochanter droit

Prises : après avoir défini le mouvement libre et indolore en flexion ou extension du poignet, manipulation dans le sens de la non-douleur et du mouvement contraire par une prise bi-manuelle doigts médians sur la face palmaire du poignet, alors que les deux pouces s’ap-puient sur la face dorsale de la main gauche en regard du lunatum ou du capitatum.Variantes en inclinaison ulnaire ou radiale pour les deux rangées des os du carpe (fig. 22).


Fig. 22 : poignet : manipulation articulaire : technique 1


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La chaîne diGiTaLe

anatomie

Les surfaces articulaires

Nous ne reviendrons pas sur les classiques descriptions des surfaces métacarpo-phalan-giennes de type ellipsoïde, interphalangien-nes proximales et interphalangiennes distales de type ginglyme.

Biomécanique

Flexion de la chaîne digitale

Les muscles extrinsèques

Pour les quatre rayons médians, il s’agit du fléchisseur commun superficiel (FCS) qui se termine sur la 2e phalange, perforé par le flé-chisseur commun profond (FCP), qui lui, se termine sur la 3e phalange.

Les stabilisateurs ligamentaires

- Le rétinaculum des fléchisseurs (ligament annulaire antérieur du carpe) (fronde).

- La sangle métacarpophalangienne.- Les ligaments croisés et obliques sur cha-

que phalange bloquant activement les flé-chisseurs.

Extension de la chaîne digitale

Les muscles extrinsèques

Pour les quatre rayons médians, il existe un ex-tenseur commun (EC) qui se termine par trois éléments, un sur P2, la bandelette médiane ou extension tendineuse sur P2 et de deux distinc-tes sur P3 ou bandelettes latérales.

Les stabilisateurs ligamentaires

Au niveau de P1 existe la dossière des inte-rosseux qui colle le tendon extenseur sur la phalange.

Au niveau des bandelettes latérales, existe la lame triangulaire qui les rattache l’une à l’autre et le ligament rétinaculaire de Lands-meer qui stabilise les extenseurs en les re-liant au plan palmaire, ce qui réduit leur jeu et évite les luxations.

Les muscles intrinsèques

Les interosseuxIl en existe deux types dont les mouvements opposés sont décrits par rapport à l’axe médian de la main passant par le troisième rayon :

- Les dorsaux : mouvement d’ABDUCTION. le premier s’insère sur le 1er et 2e méta.. le second sur le 2e et 3e méta.. le troisième sur le 3e et 4e méta mais cen-tre le 3e.

. le quatrième sur le 4e et 5e méta.

- Les palmaires : mouvement d’ADDUCTION Il n’y a que trois interosseux palmaires, le

troisième rayon en est dépourvu. Ces mus-cles s’insèrent sur le méta du rayon qu’ils mobilisent.

- Ces muscles ont une terminaison similaire triple :. sur le tubercule interosseux de P1.. sur la dossière des interosseux.. sur la bandelette latérale.

Les lombricaux- Ils sont au nombre de quatre.- Ils s’insèrent sur le fléchisseur commun

profond et se terminent sur la bandelette latérale de l’extenseur commun. Ils n’ont donc aucunes insertions osseuses.


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Traitement manuel des doigts médians

manipulations articulaires

Technique 1 : la traction axiale manuelle instantanée

Prise tri-digitale d’un rayon, traction axiale après mise en tension (fig. 23)

Le pouce

anatomie

Il est à 40° de l’axe médian des doigts grâce à l’articulation trapèzo-métacarpienne, il va pouvoir se déplacer et passer en revue les rayons médians de la main en se portant en opposition.

La trapèzo-métacarpienne est une articula-tion “en selle” qui autorise des mouvements combinés que l’on rapproche de la circum-duction (mais qui n’en n’est pas une puisqu’il n’y a pas de rotation vraie sur l’axe).

La métacarpophalangienne quant à elle, est un ellipsoïde avec quelques mouvements de latéralité, mais surtout de flexion/extension.

Les muscles moteurs

Les intrinsèques- C : Court abducteur du pouce,- O : Opposant du pouce,- C : Court fléchisseur du pouce,- A : Adducteur du pouce.

Les extrinsèques- Le long fléchisseur du pouce- Le long abducteur du pouce- Le court extenseur du pouce- Le long extenseur du pouce- L’action combinée de ces deux derniers

muscles entraîne une abduction, rétropul-sion de la colonne du pouce (innervation radiale).

Biomécanique

- Abduction dans le plan horizontal : long ab-ducteur du pouce.

- Abduction dans le plan dorsal : long abduc-teur du pouce.

- Antépulsion palmaire de la colonne : court abducteur du pouce.

- Torsion sur l’axe et opposition : opposant du pouce.

- Adduction : court adducteur.- Flexion métacarpophalangienne : court flé-

chisseur du pouce.- Flexion interphalangienne : long fléchisseur

du pouce.- Extension de la métacarpophalangienne :

court extenseur.- Extension de l’interphalangienne : long ex-

tenseur.

Fig. 23 : manipulation en traction du doigt


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Traitement manuel du pouce

Manipulation articulaire

Plus qu’une manipulation avec impulsion, il s’agit d’une mobilisation douce qu’il faudra utiliser avec délicatesse lors des poussées congestives.

Sujet assis, praticien sur le côté du patient, il place la pulpe de son pouce à la face latérale du premier métacarpien, puis il positionne ses quatre derniers doigts sur son pouce op-posé. La mobilisation par impulsion très dou-ce a pour but de réduire la subluxation trapé-zo-métacarpienne (fig. 24).

Fig. 24 : mobilisation de la trapézo-métacarpienne

rÉFÉrences

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