Staff bibliographique du 28.03.2011K. ANDRIEU

Rappels cliniques et chiffres

Fractures de la clavicule : 2,6 -5 % fracturesDont 1/3 moyen 69-82%73% dplaces

Chez le jeune actif et personnes ges Complications : Lsion vasculo-nerveuse, lsion du plexus brachial, pneumo/hmothorax associ (3%), rarement ouvertes

ObjectifsRsultats du traitement orthopdique de 100 fractures du 1/3 moyen de la clavicule de type Edinburgh 2B

Matriels et mthodestude prospective de cohorte : 100 patients provenant des urgences entre 2004 et 20061 centreCritre dinclusion : fracture dplace type 2Ben labsence de complication vasculo-nerveuse, douverture cutane ou de fracture associe

Traitement orthopdique

Mise en place danneaux aux urgenceslaisss jusqu apparition du cal osseux radiographique Avec contre-indication des mouvements de lpaule Contrle radio J0 puis M1, M2 et M3Puis arrt progressif des anneaux associ rducation passive puis active de lpaule lorsque pont osseux visible la radio

Critre principal de jugementDASH score

Consolidation dfinie par :labsence de douleurs au repos, la palpation du foyer de fracture et aux mouvements dans les 3 plans de lespaceconsolidation radiologique visible

Suivi moyen de 3 ans

Rsultats

A lissue du suivi, Score DASH moyen = 2481 excellent12 bon5 moyen2 mauvais

3 pseudarthroses

Temps moyen de consolidation 9 semaines (8-12 sem)77 patients indolores / 23 douloureux (aprs activits soutenues)81 patients ont retrouvs une fonction complte / 19 restreints

Reprise dactivits normales aprs 6 semReprise du travail aprs 7 sem / 10 sem pour les travaux de forceReprise du sport aprs 10 sem7 femmes gnes par laspect esthtique du cal osseuxAucun traitement complmentaire

DiscussionContexte dvolution de la prise en charge chirurgicale des fractures dplaces du 1/3 moyen de la clavicule en rapport avec laugmentation significative des taux de pseudarthroses constatsPlace toujours valable dun traitement orthopdique bien conduitLimites : Faible nombre de patients, traitement pas toujours applicable (ge, attente, compliance,)Complications lies la dformation non rductible par ce type de traitement, peu symptomatique et controversesTolrance des anneaux VS charpe seule VS complications chirurgicales?--> Revue de la littrature rcente

tude prospective observationnelle (2004)Traitement orthopdique des fractures de clavicule dont 581 fracture diaphysaire sur 868 (70%)

Taux de pseudarthrose : 6,2% 24 semainesdont 4,5% pour les fractures diaphysaires(11,5% pour 1/5 latral et 8,3% pour les 1/5 mdial )

Facteurs de risque indpendant (p

Revue systmatique de 2144 cas (2005)

22 tudes incluses, 2144 fractures du 1/3 moyen17% embrochage - 30% plaque - 53% traitement orthopdique = 4,2% pseudarthrose

10 tudes concernant les fractures dplaces (771 cas) retrouvent 4,8% pseudarthrose avec 59% de chirurgie par plaque et 21% traitement orthopdique

Diminution du risque relatif (fracture dplaces):86% plaque VS orthopdique (p

Essai clinique randomis multicentrique (2007)132 fracture du 1/3 moyen randomiss (21 perdus de vue)Ostosynthse par plaque VS traitement orthopdique (charpe 6 semaines sans consigne)

Critre principal : DASH scoreCritres secondaires : score de constant (douleur, activits, mobilits et force)taux de gurison et de complications

Temps consolidation :16,4 sem pour chirurgie28,4 sem pour ortho

Pseudarthrose : 2/62 pour chirurgie7/49 pour ortho

Taux de satisfaction plus lev et taux de complication moindre pour le groupe chirurgie

Supriorit du traitement chirurgical par plaque en terme defficacit et de satisfaction, sans augmentation du nombre de complication

Facteurs de confusion possibles : prise en compte des enfantssuivi uniquement radiologique attente de rsultat du patient/tolrance de la pseudarthrosetype de mcanisme

Risque de pseudarthrose si dplacement inter-fragmentaire > 2cm

Revue de la littrature (2010)

Confirmation des donnes pidmiologiques2/3 retard de consolidation1,2 cm de raccourcissement moyenRisque de pseudarthrose accrue pour dplacement> 1,4-2cm

Traitement orthopdique : charpe aussi efficace et mieux tolre que les anneaux

Traitement chirurgical par plaque : Gold standard risque neurovasculairetaux de complication 37% (rduit par un positionnement antro-infrieur)Infection, chec, gne, cicatrisation (1/3 AMO)

Traitement chirurgical par embrochage : moins invasif Inadquation du matriel, rotation non contrle, migration

ConclusionTaux de pseudarthrose plus important daprs les tudes rcentes

Pseudarthrose des fractures du tiers moyen de la clavicule est une entit avec une symptomatologie spcifique, issue de dformations connues responsables des rpercussions et un traitement efficace prventif ou curatif (ostotomie, greffe)

Quel traitement choisir : anneaux VS charpe ?chirurgie ?Absence dtude franaise

Merci pour votre attention