LES FRACTURES ARTICULAIRES DU GENOU

OBJECTIFS1. Reconnatre les lments anatomiques constituant le genou.2. Connatre les conditions biomcaniques de fonctionnement normal du genou3. Citer les principaux mcanismes incrimins dans les fractures des plateaux tibiaux.4. Dcrire les lsions lmentaires retrouves dans les fractures des plateaux tibiaux.5. Classer les fractures des plateaux tibiaux selon la classification de DUPARC.6. Citer les complications secondaires et tardives de ce type de fracture.7. Dcrire les principales fractures de la rotule.8. Citer leurs modalits thrapeutiques.9. numrer les complications prcoces, secondaires et tardives des fractures de la rotule.PRE-REQUIS

Lanatomie descriptive du genouLanatomie fonctionnelle du genouLes gnralits sur les fractures

INTRODUCTIONLes fractures intressant lextrmit infrieure du fmur lextrmit suprieure du tibia la rotule.De plus en plus frquentesSujet jeune, actifTraumatismes violents (AVP, AT)Pronostic fonctionnel du genou.

QUESTION 1QROC: Dfinir les fractures articulaires du genou DEFINITIONToute fracture articulaire touchantExtrmit inf fmurExtrmit sup du tibiaRotule

QUESTION 2QROC: Quels sont les lments constituants larticulation du genou?

QUESTION 3QROC: Quelles sont les caractristiques biomcaniques de larticulation fmoro-tibiale?

QUESTION 4QROC: Quels sont les arguments cliniques en faveur dun traumatisme du genou?

TABLEAU CLINIQUETRAUMATISE DU GENOU.A- Linterrogatoire.HEUREMECANISMEChoc directChoc indirectSIGNES FONCTIONNELS Douleurs +++Impotence fonctionnelleANCECEDENTS mdicaux et chirurgicaux du bless.

TABLEAU CLINIQUETRAUMATISE DU GENOU.B- LinspectionUn gonflement Une dformation du membre infrieur qui peut tre raccourci et en rotation externe.Lsions cutanes +++ Dermabrasion prrotulienne Ouverture large et dlabre Parfois une saillie osseuse travers la peau.

TABLEAU CLINIQUETRAUMATISE DU GENOU.C PALPATION; mthodique et atraumatique. Un choc rotulien Des douleurs provoques.Parfois, un fragment osseux saillant sous la peau et menaant son intgrit.Un espace interfragmentaire dans les fractures dplaces de la rotule

TABLEAU CLINIQUETRAUMATISE DU GENOU.Un examen locorgional - Complications nerveuses / SPE, SPI- Complication vasculaire / recherche systmatique des pouls pdieux et tibial postrieur et ltude de la vitalit du pied et des orteils.Un examen gnral sera pratiqu;A la recherche dune urgence pouvant compromettre le pronostic vital dans le cadre dun polytraumatisme.Etude des constantes hmodynamiques; pouls, TA, Recherche de complications neurologiques ( Coma )Recherche dune atteinte thoracique et/ou abdominale

QUESTION 5QROC: Quels principaux examens complmentaires demanderiez-vous?

EXAMENS COMPLEMENTAIRESUn bilan radiologique standard Des radiographies du genou de face et de profil. Des incidences de interne et externe notamment dans les fractures des plateaux tibiaux.Une incidence fmoro-patellaire dans les fractures longitudinales de la rotule

EXAMENS COMPLEMENTAIRESAutres explorations ;Echodoppler artriel +/- Artriographie.TDMUne radiographie du thorax et du bassin seront demandes dans le cas de traumatisme bipolaire.

URGENCE

FRACTURES DES PLATEAUX TIBIAUXFractures de lextrmit suprieure du tibia atteignant les surfaces articulaires Pronostic fonctionnel du genou

ETIOLOGIEElles atteignent surtout ladulte, essentiellement lhomme.Le plateau tibial externe est le plus souvent ls.Les accidents de la circulation sont trs souvent en cause.

MECANISMESLe choc direct est rare. Le plus souvent, le mcanisme en cause est un valgus forc, le condyle enfonant le plateau tibial externe en mme temps que se produit un tirement du ligament latral interne.

ANAPATHLsions anatomiques lmentaires.La sparation et lenfoncement isoles ou associes. a. La fracture-sparation: Le trait de fracture vertical ou un peu oblique, plus ou moins proche des pines tibiales, dtache tout ou partie de la surface articulaire.b. La fracture-tassement: Lenfoncement peut comporter un fragment unique ou une multitude de fragments en mosaque et intresse la totalit ou plus souvent une partie de la surface articulaire.c. La fracture mixte: Il sagit dune association dune sparation et dun enfoncement. Elles constituent les lsions les plus frquentes.

QUESTION 6QROC: Rappeler la principale classification des fractures de plateaux tibiaux?

CLASSIFICATION DE DUPARC ET HUTENFractures unitubrositairesExterne +++InterneFractures bitubrositairesSimplesComminutives ComplexesFractures spinotubrositairesInternesExterneFractures marginales postrieuresMAZAS- POSTEL

QUESTION 7Dcrire succinctement chaque groupe de fracture des plateaux tibiaux et en rappeler le mcanisme principal

FRACTURES UNITUBEROSITAIRESCes fractures concernant une seule tubrosit tibiale le groupe le plus important. Le mcanisme incrimin est un choc latral pied plaqu au sol.

a1- Les fractures unitubrositaires externes:Les plus frquentes ( 60% des fractures des plateaux). Type I, fractures mixtes, les plus frquentes. Type II, fracture-sparations, rares. a2- Les fractures unitubrositaires internes, plus rares (10% des fractures des plateaux tibiaux) sont le plus souvent des fracture-sparations.

Fracture unitubrositaire externe type IFracture unitubrositaire externe type IIFracture unitubrositaire interne type II

FRACTURES BITUBEROSITAIRESCes fractures, assez frquentes ( 30% ),Fracture dia-piphysaire et une fracture piphysaire. Le mcanisme est du un traumatisme axial.Le trait de fracture spare les deux tubrosits lune de lautre et de la diaphyse tibiale selon un trait en V, en T ou en Y. Le trait de fracture peut tre simple, complexe ou comminutif

FRACTURES SPINOTUBEROSITAIRESGroupe peu important ( 5% ). La lsion lmentaire est une fracture-sparation divisant lpiphyse en deux fragments:Lun, dit spino-tubrositaire, comportant toute la tubrosit ainsi que le massif des pines et qui, fait capital, conserve des rapports normaux avec le fmur par ses connexions latro-croises respectes.Lautre, comportant le reste de lpiphyse et la diaphyse.Le mcanisme est un traumatisme axial latralisElles regroupent 3 stades en fonction de limportance du dplacement du fragment distal

FRACTURES MARGINALES POSTERIEURESDcrites par Mazas et PostelCompltent la classification de Duparc

QUESTION 8QROC: Quels sont les signes cliniques faisant suspecter une fracture des plateaux tibiaux?

ETUDE CLINIQUEDouleur piphysaire tibiale spontane et provoqueImpotence fonctionnelle du membreTumfaction du genou = hmarthroseParfois une dviation axialeLexamen clinique permet de prciser ltat de la peaude rechercher une complication nerveuse/ paralysie du SPE, de vrifier quil nexiste aucun signe dischmie par la palpation du pouls tibial postrieur et le pouls pdieux.

QUESTION 9QROC: Quels sont les examens complmentaires ncessaires pour confirmer le diagnostic?

BILAN RADIOLOGIQUELe bilan comporte systmatiquement quatre incidences: Face, Profil, Interne, externe.Le TDM peut tre demand pour tudier le sige et le nombre des fragments. Sa prescription nest pas systmatique.

QUESTION 10QROC: Citer les principales complications rencontres dans les suites des fractures des plateaux tibiaux

EVOLUTIONBien traite, la facture des PT consolide en 3 mois avec un genou mobile, indolore et stableDes complications peuvent mailler cette volutionComplications prcocesComplications secondairesComplications tardives

COMPLICATIONS PRECOCESA- Linfection aiguComplication du traitement chirurgical ou dune fracture ouverte, Tumfaction rouge, chaude et douloureuse du genou Fivre avec altration de ltat gnral Parfois coulement purulent travers la plaie opratoire ou traumatique. La palpation trouve une collection fluctuante abcde sous cutane. La mobilisation du genou est impossible car douloureuse. On peut noter la rapparition dun choc rotulien. Cest lostarthrite aigue.B-Lischmie aigu du membre.Complication vasculaire par atteinte de lartre popliteIl sagit dune urgence absolue geste chirurgical visant revasculariser le membre.C- La thrombophlbiteElle se manifeste par un fbricule associ une acclration du pouls en pallier. Cest le pouls grimpant de Maller. Elle peut toutefois se rvler par une complication redoutable; Lembolie pulmonaire.

COMPLICATIONS IIAIRESA- Les dplacements secondaires Consolidation en cal vicieux perturbant la mcanique articulaire.B- La pseudarthroseSurtout dans les suites de fractures comminutives. Le diagnostic est suspect la clinique devant la persistance dune douleur lappui Rx: persistance dun trait de fracture visible et labsence dun cal osseux.

COMPLICATIONS TARDIVESA- Linfection tardiveInflammation locale Fistule sur la cicatrice opratoire et des adnopathies inguinales. B- La raideur du genouLe + souvent dun dficit de flexion C- Cals vicieux 2 types: c.1. Le cal vicieux articulaire; Cest linsuffisance de rduction dun fragment articulaire qui sera responsable dune marche descalier irritative ou dun enfoncement rsiduel avec altration cartilagineuse en regard.c.2. Le cal vicieux diaphyso-mtaphysaire; Il est responsable de perturbation de la biomcanique articulaire du genou par dviation daxe.D- LarthroseLarthrose post-traumatique est le rsultat loign des fractures ngliges ou insuffisamment rduites. - douleurs mcaniques invalidantes, plus ou moins localises, calmes par le repos et les anti-inflammatoires.

QUESTION 11QROC: Citer les principales mthodes thrapeutiques des fractures des plateaux tibiaux

TRAITEMENTBUTReconstituer lanatomie de larticulation du genou afin de permettre une rcupration de la fonction du genouMOYENSTraitement orthopdiqueTraitement chirurgicalRducationTraitement mdical

TRAITEMENTTraitement orthopdiqueImmobilisation du genou dans un pltre cruro-pdieuxTraction mobilisationTraitement chirurgicalRduction du foyerOstosynthse par plaque visse ou visRducation prcoceTraitement mdicalAntalgiquesAnti-inflammatoiresThromboprophylaxie +++

Traitement chirurgical: VissageSynthse par plaque

FRACTURES DE LA ROTULELa rotule est un os ssamoide enchss dans la continuit de lappareil extenseurElle constitue un relais dans la transmission des forces du puissant appareil extenseur du genou. Elle participe larticulation du genou puisquelle comporte, dans ses 2/3 proximaux, une facette articulaire postrieure en regard de la trochle fmorale, constituant larticulation fmoro-patellaire.Les fractures de la rotule, dont la plupart rompent lappareil extenseur et sont articulaires, menacent par leur survenue lavenir fonctionnel du genou.

FEMURTIBIA

ANAPATHDEUX GRANDS GROUPESFracture respectant la continuit de lappareil extenseurAngulairesMarginales verticalesEn toileVerticales trait sagittal.Fracture interrompant la continuit de lappareil extenseurLa baseLa pointeOu tre totales; Transversales simples, complexes ou comminutives

QUESTION 11QROC: Dcrire les diffrents types de fractures de la rotule

FRACTURES RESPECTANT LA CONTINUITE DE LAPPAREIL EXTENSEURLes fractures de la rotule respectant la continuit de lappareil extenseur. Angulaires Marginales verticales En toile Verticales trait sagittal.

FRACTURES INTERROMPANT LA CONTINUITE DE LAPPAREIL EXTENSEUR

TRES IMPORTANTLe dplacement est conditionn par la rupture des ailerons rotuliens. La comminution de la fracture est fonction de la violence du traumatisme mais galement du degr de flexion du genou au moment du traumatisme

QUESTION 12QROC: Quels sont les lments du diagnostic dune fracture de la rotule?

DIAGNOSTIC POSITIFArguments cliniquesA- InterrogatoireMcanisme/ Choc direct sur genou flchi ou indirectSignes fonctionnels: Douleurs, IF partielle ou totaleB- Signes physiquesInspection: Impact cutan, Plaie, Tumfaction genouPalpation: Douleurs, hmarthrose, cart interfragmentaire

DIAGNOSTIC POSITIFArguments radiologiquesA- Rx genou Face et profilSige et type du trait: Transversal, concave, simple, comminutifDplacementB- Incidence axiale ou fmoro-patellaireFractures longitudinales de la rotule

Fracture longitudinale de la rotule.

EVOLUTIONFavorable si traitement correctAilleurs, complicationsPrcocesArthrite septiqueDplacement secondairePhlbiteSecondairesPseudarthroseRaideurTardivesArthrose fmoro-patellaire

QUESTION 13QROC: Citer les principales modalits thrapeutiques dune fracture de la rotule

TRAITEMENTBUTRduire la fractureStabiliser la fracturePermettre une consolidation et la rcupration dune mobilit du genouMOYENSTraitement orthopdiqueSynthseHaubanageCerclageVissageINDICATIONSTO pour les fractures non dplacesAilleurs, Rduction et synthse