TUMEURS HÉPATIQUES BÉNIGNES MULTIPLES

AFC 2012Séance interactive de chirurgie hépatobiliaire

Louise BARBIER, Olivier TURRINI, Jacques EWALD, Pr DELPEROInstitut Paoli-Calmettes, Marseille

PATIENTE DE 40 ANS ADRESSÉE POUR…

• Avis sur des tumeurs hépatiques bénignes multiples

• Pas d’antécédent notable, pas d’intoxication alcoolo tabagique, contraception oestro-progestative

• Douleurs HCD o Biologie : des GGT à 2N, reste du BH normalo Echographie : lésion isoéchogène de 5 cm déformant le foie droito TDM et IRM : foie multi nodulaire

IRM : séquence T1 injectée

34 mm

20 mm

22 mm

Quels diagnostics évoquez-vous ?

1. Adénomes2. Métastases3. Hyperplasies Nodulaires Focales

(HNF)4. Hémangiomes5. Kystes biliaires

Faites-vous des biopsies ?

1. Oui2. Non

DES BIOPSIES ONT ÉTÉ RÉALISÉES :

• Biopsies sous échographie difficiles car lésions isoéchogènes

• Biopsie de la plus volumineuse lésion du foie droit : HNF télangiectasique

• Biopsie en “foie sain” : Pas de lésions de fibrose ou d’hépatite Stéatose macro vacuolaire > 40%

Qu’en pensez-vous ?

1. C’est une HNF télangiectasique, il n’y a pas d’examen ou de surveillance à proposer

2. C’est une HNF télangiectasique, je propose une surveillance avec IRM

3. C’est une HNF télangiectasique, il faut proposer une stratégie thérapeutique (chirurgie et RF) agressive en raison du risque de complication

4. Ce n’est pas une HNF télangiectasique

POURQUOI CE N’EST PAS UNE HNF…

HNF :• Femme jeune• Prolifération hépatocytaire liée à une anomalie vasculaire• Tumeur polyclonale• Pas de dégénérescence• Complications exceptionnelles

Adénome : • Femme jeune• Prolifération hépatocytaire

• Tumeur monoclonale• Risque de dégénérescence• Hémorragie

1 : Attal, Radiology 2003 2 : Paradis, Gastroenterology 2004, Bioulac-Sage Gastroenterology 2005

HNF TÉLANGIECTASIQUE1

ADÉNOME TÉLANGIECTASIQUE2

Faut-il arrêter la contraception ?

A. OuiB. Non

POURQUOI IL FAUT ARRÊTER LA CONTRACEPTION OP…

• HNF « typique » : pas d’hormono-dépendance1

• Adénome : hormono-dépendance2

Arrêt de la contraception oestro-progestativeAdénome rare+++ après la ménopause : suspecter un CHC

• « HNF télangiectasiques » : plus et plus longtemps de contraceptifs oraux que les HNF typiques3

1 : d’Halluin, Gastroenterol Clin Biol 2001 ; Mathieu, Lancet 1998 et Gastroenterology 20002 : Edmondson, N Engl J Med 1976, Christopherson, Am J Surg Pathol 19773 : Attal, Radiology 2003

Quels éléments recherchez-vous ?

1. CA 19-92. Poids, taille3. Fibrinogène, CRP4. LDH5. AFP6. Aucun

LES ADÉNOMES TÉLANGIECTASIQUES SONT ASSOCIÉS1 ….

• Au genre féminin (92%)• A un index de masse corporelle élevé (>50%)

o Obésité : adénomes multiples et à une distribution bilobaire2

• A un syndrome inflammatoire biologique (90%)o Qui disparaît après résection

• A une stéatose macro vacuolaire du foie non tumoral (70%)• A un risque de dégénérescence

1 : Paradis, Hepatology 20072 : Bunchorntavakul, Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2011

DONC :

• 170 cm, 63 kg BMI=21,8 kg/m2

• 1 enfant• Pilule OP (pendant 15 ans) arrêtée au moment de la

découverte des nodules hépatiques• AFP=2 ng/mL• Fibrinogène=4,5 g/L, Plaquettes=500 G/L

Nouvelle IRMEchographie de contrasteRelecture des lames de PBH de la lésion du foie droit

T2 non injecté – Lésions < 5 cm

T1 injectée (temps portal)

Diffusion B300 non injectée

Lésions < 5 cm

Lésion 7,5 cm Lobe gauche

T1 injectée (temps portal)

Diffusion B300 non injectée

Lésion 7 cm Pointe du foie droit

T1 injectée (temps portal)

Echographie de contraste

AU TOTAL :

• Lésions « HNF-like » à l’imagerie• Mais qui n’ont pas toutes les caractéristiques de l’HNF• Multiples lésions bi lobaires autour de 3 cm• 2 lésions de 7 cm et plus à la pointe du foie droit et du lobe

gauche

• Relecture des lames : ADENOME+++

Que faites-vous ?(plusieurs réponses possibles)

1. Il s’agit d’une polyadénomatose chez une femme jeune : vous discutez la transplantation hépatique

2. La patiente est asymptomatique, a arrêté la pilule et a des lésions dans tout le foie : vous la surveillez par IRM

3. Vous refaites des biopsies4. Vous embolisez les adénomes5. Vous l’opérez

REFAIRE DES BIOPSIES : CLASSIFICATION GÉNO ET PHÉNOTYPIQUES

Type d’adénome ImmunoHistoGénotype Complications

Rebouissou, J Hepatol 2008 ; Bioulac-Sage, Hepatol Int 2008 et Hepatology 2009

Fréq

Adénome stéatosique

LFAPB-HNF1α - Rares1 / 3

Activation de β-caténine

GS+β-cat+

β-cat + CHC++++++Hémorragie

1 / 10

Adénome inflammatoire

Inflamm.10% : β-cat+

CRP+SAA+± GS+ et β-cat+

CHC++ (surtout si β-cat+)

1 / 2

Adénome aspécifique

1 / 10

CORRÉLATION AVEC LA BIOLOGIE ET LA RADIOLOGIE

Terrain Biologie Radio Diagnostic Différentiel

Femmes+ StéatoseMultiples

Stéatose focale

Adénome stéatosique

Type d’adénome

FemmesHommes+

CHCActivation de β-caténine

ObésitéHommes

GGTSd inflam

Stéatosefréquente

HNFAdénome inflammatoire

Adénome aspécifique

Rebouissou, J Hepatol 2008 ; Bioulac-Sage, Hepatol Int 2008 et Hepatology 2009

FAIRE LES MARQUAGES SUR LES ANCIENNES BIOPSIES

• Pas assez de matériel pour faire les marquages immunohistochimiques

• Quelle lésion exactement a été biopsiée ?

Impossible

REFAIRE DE NOUVELLES BIOPSIES

• Problème : lésions visibles en IRM uniquement• Quelles lésions faut-il biopsier ?

Décision de chirurgie

POLYADÉNOMATOSE ?

• Nombre d’adénomes vus à l’imagerie inférieur au nombre réel d’adénomes1

• Surtout adénomes stéatosiques et inflammatoires1,2

• Pas de risque supplémentaire de transformation maligne ou de saignement1,2

• Plus d’indication actuellement à la transplantation hépatique en cas d’adénomes multiples2

1 : Bioulac-Sage, Hepatology 2009 ; 2 : Dokmak, Gastroenterol 2009

EMBOLISATION

• En cas d’hémorragie1,2 ou à visée de réduction tumorale et/ou prévention de l’hémorragie

• Permet une régression des lésions dans 80-100%1,2,3

• Plusieurs gestes peuvent être nécessaires1

• Le risque de dégénérescence persiste

1 : Stoot, Br J Surg 2007 2 : Erdogan, Cardiovasc Intervent Radiol 2007 ; 3 : Deodhar, J Vasc Interv Radiol 2011

3

Quelles sont les évolutions possibles si on décide de surveiller la patiente ?

1. Augmentation en taille et en nombre2. Stabilisation des lésions3. Régressions des lésions4. Hémorragie5. Dégénérescence en CHC6. Dégénérescence en

cholangiocarcinome7. Fibrose hépatique

EVOLUTION DES LÉSIONS

Les facteurs associés à la dégénérescence (8%)2,3 en CHC sont :

• Genre masculin (50% vs 5%), prise de stéroïdes, syndrome métabolique1,2,3

• Contraception oestro-progestative1,2

• Mutation β-caténine (10-15% des adénomes) 1,2

• Surpoids / Obésité dans les adénomes télangiectasiques (β-cat+ ou β-cat-) chez l’homme et la femme, adénomes non classés chez la femme4

1 : Bioulac-sage, Hepatology 2009 ; 2 : Farges, Gut 20113 : Dokmak, Gastroenterology 2009 ; 4 : Bioulac-Sage, Liver Int 2012

EVOLUTION DES LÉSIONS

• Les lésions peuvent régresser1, rester stables ou augmenter de taille (grossesse, dégénérescence…)

• Les adénomes peuvent saigner (1 adénome sur 53)

• Les adénomes stéatosiques LFABP- ne saignent et ne dégénèrent quasiment jamais1, 2

1 : Bioulac-sage, Hepatology 2009 ; 2 : Farges, Gut 2011 ;3 : Dokmak, Gastroenterology 2009

Quelle chirurgie ?

1. Sectoriectomie postérieure + lobectomie gauche + radiofréquence de la lésion du secteur antérieur

2. Exérèse de la pointe du lobe gauche et de la pointe du foie droit

3. Réponse 2 + tumorectomies et radiofréquence des autres lésions

INDICATION CHIRURGICALE

• Les recherches moléculaires ne sont pas possibles• Il faut donc se baser sur les critères de taille• Et réaliser l’exérèse des lésions > 5 cm uniquement

LES ADÉNOMES < 5 CM NE DÉGÉNÈRENT QUASIMENT JAMAIS*

* Farges, Gut 2011 ; Dokmak, Gastroenterology 2009

CONSTATATIONS PER OPÉRATOIRES

• Foie stéatosique• Lésions du lobe gauche et du foie droit hyperéchogènes mal

limitées au sein de plages de stéatose, pas de signal vasculaire spontané

• Résection des 2 lésions• Biopsies dans le segment 4 en foie sain et dans une lésion du

segment 8

Que faire après ?

1. Surveillance par échographie2. Surveillance par IRM3. Arrêt de la surveillance4. Contre-indication au traitement hormonal

substitutif au moment de la ménopause5. Reprise de la pilule OP

EN POST OPÉRATOIRE

• Normalisation du bilan hépatique• Stabilité des lésions restantes

EN FAIT…

• Il s’agissait d’une veinopathie portale oblitérante• …• Il faut rechercher :

o Connectiviteo Désordre immunitaireo Infection VIHo Etat pro thrombotiqueo Histoire familiale

Pléssier, J Hepatol 2012

QUAND OPÉRER LES ADÉNOMES ?

• Homme• Glycogène, anabolisants• > 5 cm• Non stéatosiques• β-caténine activée• Syndrome métabolique

•Attal, Radiology 2003 •Bioulac-Sage, Gastroenterology 2005•Bioulac-Sage, Hepatol Int 2008•Bioulac-Sage, Liver Int 2012•Bioulac-Sage, Hepatology 2009 •Bunchorntavakul, Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2011•Christopherson, Am J Surg Pathol 1977•Dokmak, Gastroenterology 2009•Deodhar, J Vasc Interv Radiol 2011•Edmondson, N Engl J Med 1976

•Erdogan, Cardiovasc Intervent Radiol 2007•Farges, Gut 2011 •d’Halluin, Gastroenterol Clin Biol 2001•Mathieu, Lancet 1998•Mathieu, Gastroenterology 2000 •Paradis, Gastroenterology 2004 •Paradis, Hepatology 2007•Pléssier, J Hepatol 2012•Rebouissou, J Hepatol 2008 •Stoot, Br J Surg 2007