Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Traitement des Pseudokystes du Pancréas Michel Rayar Service...

Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive

Traitement des

Pseudokystes du Pancréas

Traitement des

Pseudokystes du Pancréas

Michel RayarMichel RayarService de chirurgie hépatobiliaire et digestiveService de chirurgie hépatobiliaire et digestive

CHU RennesCHU Rennes


DéfinitionDéfinition

« Collection de liquide pancréatique riche en amylase, « Collection de liquide pancréatique riche en amylase,

entourée par une capsule fibreuse ou du tissu entourée par une capsule fibreuse ou du tissu

granuleux, secondaire à une pancréatite aigue, granuleux, secondaire à une pancréatite aigue,

chronique ou un traumatisme pancréatique »chronique ou un traumatisme pancréatique »

Diagnostic simpleDiagnostic simple

Prise en charge moins bien codifiéePrise en charge moins bien codifiée


Un diagnostic simple Un diagnostic simple

Paroi kystique

Calcifications (PCC)Contenu liquide et homogène

Canal de

Wirsung identifié


Une imagerie performante


ClassificationClassification

D’Egidio et Schein :

→ → PseudokystePseudokyste Nécrotique Nécrotique : secondaire à une : secondaire à une pancréatite aigue. Incidence : 15%.pancréatite aigue. Incidence : 15%.

→ → PseudokystePseudokyste Chronique Chronique : secondaire à une : secondaire à une pancréatite chronique. Incidence : 40%pancréatite chronique. Incidence : 40%

NB: Pseudokystes post-traumatiques exceptionnelsNB: Pseudokystes post-traumatiques exceptionnels


Indications ThérapeutiquesIndications Thérapeutiques

Quels pseudokystes traiter ?Quels pseudokystes traiter ?

Comment les traiter ?Comment les traiter ?

Que deviennent-ils ?Que deviennent-ils ?


Quels PK traiter ?Quels PK traiter ?

PK Nécrotiques :PK Nécrotiques : → Symptomatiques (douleurs, compression, → Symptomatiques (douleurs, compression, hémorragie) hémorragie) → Asymptomatiques : traitement seulement si → Asymptomatiques : traitement seulement si persistance après 6 semaines, taille > 6cm et en persistance après 6 semaines, taille > 6cm et en augmentationaugmentation

PK Chroniques : PK Chroniques : → traitement systématique → traitement systématique → abstention seulement si asymptomatique, → abstention seulement si asymptomatique, taille < 4 cm et sans augmentation taille < 4 cm et sans augmentation


Comment traiter ?Comment traiter ?

1) drainage percutané 1) drainage percutané

2) drainage endoscopique 2) drainage endoscopique


Comment traiter ?Comment traiter ?

3) 3) Traitement chirurgical Traitement chirurgical : :

→ → drainage externe et marsupialisationdrainage externe et marsupialisation

→ résection→ résection

→ → drainage interne :drainage interne : Chirurgie ouverte Chirurgie ouverte

Laparoscopie Laparoscopie


Drainage ExterneDrainage Externe

Principe : Principe : Mise en place chirurgicale d’un drain dans Mise en place chirurgicale d’un drain dans la cavité kystique. Durée = 2 à 4 semainesla cavité kystique. Durée = 2 à 4 semaines

Indication : Indication : Pseudokystes infectés, non accessible au Pseudokystes infectés, non accessible au drainage percutanéedrainage percutanée

Risque : Risque : récidive, fistule pancréatique (20%), récidive, fistule pancréatique (20%), obstruction drain, chute du drain….obstruction drain, chute du drain….


RésectionRésection

Intervention : Dépend de la localisation du kysteIntervention : Dépend de la localisation du kyste

- DPC, Frey, Beger, Pancréatectomie Gauche- DPC, Frey, Beger, Pancréatectomie Gauche

Indication : Indication : - Pseudokystes multiples - Pseudokystes multiples - Pseudo anévrysme , thrombose veine splénique, - Pseudo anévrysme , thrombose veine splénique, - lésions associées , doute avec lésion maligne - lésions associées , doute avec lésion maligne - Impossibilité de réaliser une dérivation interne - Impossibilité de réaliser une dérivation interne

chirurgicalechirurgicale


Dérivations internesDérivations internes

Indication :Indication :

● ● Impossibilité de réaliser un traitement endoscopiqueImpossibilité de réaliser un traitement endoscopique

● Post endoscopie : échec / récurrence / complication● Post endoscopie : échec / récurrence / complication

● Nécessité d’une autre dérivation associée (biliaire ● Nécessité d’une autre dérivation associée (biliaire

gastrique, pancréatique)gastrique, pancréatique)


Dérivations internesDérivations internes

Traitement chirurgical de référence Traitement chirurgical de référence : anastomose : anastomose

kysto-digestive avec un viscère adjacentkysto-digestive avec un viscère adjacent

3 types possible : 3 types possible :

- Kysto-gastrostomie - Kysto-gastrostomie

- Kysto-duodénostomie - Kysto-duodénostomie

- Kysto-jéjunostomie - Kysto-jéjunostomie

2 techniques : 2 techniques : chirurgie ouverte ; cœlioscopiechirurgie ouverte ; cœlioscopie

Mortalité 0 à 5%, morbidité 11-24%, récidive 5 à 8%Mortalité 0 à 5%, morbidité 11-24%, récidive 5 à 8%


Les conditions de réalisationLes conditions de réalisation

Traitement de la cause : sevrage alcoolique,

cholécystectomie

Paroi épaisse « qui tient »

Accessible à un geste sans risque (HTP, IHC, ou d’antécédents d’hémorragie intrakystique…)


Kysto-gastrostomieKysto-gastrostomie


Kysto-duodénostomie

Kysto-jéjunostomie


Pseudokystes hémorragiquesPseudokystes hémorragiques

Erosion d’un vaisseau de la paroi (anévrysme)

Souvent un contexte d’urgence

Apanage des traitements endovasculaires

Chirurgie de sauvetage Hémostase Kystostomie Résection


LaparoscopieLaparoscopie

Technique récente, peu de série publiéeTechnique récente, peu de série publiée

Kysto-gastrostomie essentiellement : Kysto-gastrostomie essentiellement : 2 grandes voies d’exposition du kyste: 2 grandes voies d’exposition du kyste: → Transgastrique (endoluminal, extra luminal) → Transgastrique (endoluminal, extra luminal) → Retro gastrique (arrière cavité épiploïque) → Retro gastrique (arrière cavité épiploïque)

Supériorité d’une technique non prouvéeSupériorité d’une technique non prouvée Résultats : Mortalité 0%, Morbidité 8%, conversion 10% Résultats : Mortalité 0%, Morbidité 8%, conversion 10%

, récidive 0% , récidive 0%


Rétro gastrique (Jedlicka)Rétro gastrique (Jedlicka)

Absence de gastrotomie antérieurAbsence de gastrotomie antérieur Abord du kyste par l’arrière cavité Abord du kyste par l’arrière cavité

épiploïqueépiploïque incision de la paroi gastrique incision de la paroi gastrique

postérieure guidée par passage postérieure guidée par passage endoscope => control visuel endoscope => control visuel EndoluminalEndoluminal


ConclusionConclusion

Aucune étude randomisée comparant le traitement Aucune étude randomisée comparant le traitement chirurgical et endoscopiquechirurgical et endoscopique

Traitement endoscopique en première intentionTraitement endoscopique en première intention

Traitement chirurgical de rattrapage ou de en cas Traitement chirurgical de rattrapage ou de en cas d’hémorragie d’hémorragie

Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Traitement des Pseudokystes du Pancréas Michel Rayar Service...

Documents

Transcript of Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Traitement des Pseudokystes du Pancréas Michel Rayar Service...