Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Antoine Guillaud CHU Rennes DESC SCVO Nantes 2009 Cancer de...

Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive

Antoine GuillaudAntoine GuillaudCHU RennesCHU Rennes

DESC SCVO Nantes 2009DESC SCVO Nantes 2009

Cancer de la tête du pancréas

prise en charge chirurgicale

Cancer de la tête du pancréas

prise en charge chirurgicale


Généralités (I)Généralités (I)

20% des cancers du pancréas sont résécables

Survie à 5 ans de 5% -25 %

Peu modifiée 1% 1950-1954 la plus faible 4% 1990-1995 augmentation


Généralités(II)Généralités(II)

Mortalité <5 % (1.5-19%) effet centre +++

Hémorragie 3-16%Abcès 2-9%

Morbidité Fistules pancréatiques 6-14%

Fistule biliaire 3-9%gastroparésie 30%


N’opérer que les malades résécables

mais avec survie appréciable !!


Quel malade opérerQuel malade opérer

Age chronologique , le sexe , le score Age chronologique , le sexe , le score ASA: pas facteurs pronostiques. ASA: pas facteurs pronostiques.

Ganti AK Med Oncol 2002Ganti AK Med Oncol 2002 Magistrelli P J Surg Oncol , Magistrelli P J Surg Oncol ,

20002000 Sener SF J AM Coll Sener SF J AM Coll

Surg ,1999 Surg ,1999

Séries malades (m: 63.4 ans …(15-103 ans..) sans Séries malades (m: 63.4 ans …(15-103 ans..) sans augmentation de mortalitéaugmentation de mortalité

Cameron JL Ann Surg 2006Cameron JL Ann Surg 2006

Seul intérêt=l’âge physiologique


Quel cancer opérerQuel cancer opérer

CARCINOSESouvent découverte per-opératoireExtemporané

Laparoscopie avec échographie per-opératoire = 19 % de laparotomies inutiles =

Nieveen van Dijku EJM, Cancer 1997;79:1315-19

NON !


Quelle Tumeur opérerQuelle Tumeur opérer

Uncus

Rare 2.5-11% Suzuki Cancer 1972

Envahissement vasculaire 19/39 (50%)méta foie 30% gg inter aortico-cave 20%gg MS 65%

Birk D Br J Surg 1998

Moins bon pronostic



Diamètre tumoralValeur prédictive de résécabilité :<2cm 90% résécable / 4cm> 5%

Beaulieux J Ann Chir 2000

<2cm 2cm>Survie 5 ans 19-40% 5-8%Durée m. 24-27 mois 11-16 mois

Meyer W Surg Today ,2000Milikan KW Am Surg 1999

Sperti C Br J Surg 1996



Pedrazzoli S,Ann Surg,1998


Quelle intervention Quelle intervention

Pancreatectomie régionalePancreatectomie régionale

pas d’amélioration de surviepas d’amélioration de survie

énorme morbi-mortalité énorme morbi-mortalité

Fortner JG surgery 1973Fortner JG surgery 1973

Baumel H Br J surg 1994Baumel H Br J surg 1994

Satake K Surg Gynecol Obstet 1992Satake K Surg Gynecol Obstet 1992

ABANDON


Quel curageQuel curage

Pedrazzoli S Ann Surg,1998

prospectifrandomisé


Quel curageQuel curage

Tendance à une meilleure surviechez les patients N+

(Gall FP Eur J Surg Oncol1998Ishikawa O Ann Surg 1988)

Pedrazzoli S,Ann Surg,1998


Curages extensifsCurages extensifs

Augmente le risque de complications immédiates (2, 3)

Augmente le risque de diarrhée motrice (2, 4)

Ne modifie pas le taux de N+ (1, 3, 4)

Augmente probablement le taux d’exérèse radicales (3)

Survie non modifiée (2, 3, 4)

1 Pedrazzoli, Ann Surg 1998 2 Nimura, HPB Surgery 2004 (abstract)

3 Yeo, J Gastrointest Surg, 20054 Farnell Surgery 2005


Jusqu’ou pousser la résectionJusqu’ou pousser la résection

Envahissement vasculaireEnvahissement vasculairetronc cœliaque ou artère hépatiquetronc cœliaque ou artère hépatique

n=13, mortalité (0%) mais médiane de survie: 12.2 m n=13, mortalité (0%) mais médiane de survie: 12.2 m Kondo S Arch Surg 2003Kondo S Arch Surg 2003

N=3 survie 7, 8 et 14 mois : N=3 survie 7, 8 et 14 mois : Yamaguchi K Surg Today 2003Yamaguchi K Surg Today 2003

Veine porteVeine porte

1.1. Permet une résection R0 si la veine seule Permet une résection R0 si la veine seule semble envahie semble envahie

2.2. N’augmente pas la mortalité immédiateN’augmente pas la mortalité immédiate

3.3. Est associée à une morbidité globale équivalente Est associée à une morbidité globale équivalente 4.4. Est compatible avec une survie prolongée Est compatible avec une survie prolongée Roder, Am J Surg 1996Roder, Am J Surg 1996

Leach, Br J Surg 1998Leach, Br J Surg 1998Bachellier, Am J Surg 2001Bachellier, Am J Surg 2001

Tseng, J Gastrointest Surg 2004Tseng, J Gastrointest Surg 2004


Quelle techniqueQuelle technique

Conservation pyloriqueConservation pylorique

Favorise la stase gastriqueFavorise la stase gastrique Diener MK Ann Surg 2007Diener MK Ann Surg 2007

Pas d’amélioration de la qualité de vie ou Pas d’amélioration de la qualité de vie ou de la reprise pondéralede la reprise pondérale

Seiler CA Br J Surg 2005 Seiler CA Br J Surg 2005

intérêt limitéintérêt limité


Quelle techniqueQuelle technique

Abord premier de la MSAbord premier de la MS

éviter « le point de non retour »éviter « le point de non retour »

curage ganglionnaire completcurage ganglionnaire complet

artère hépatique droite artère hépatique droite Pessaux P Annales de chirurgie Pessaux P Annales de chirurgie

20032003


AMS repérée à son origineAMS repérée à son origine


Dissection AMSDissection AMS


Repérage artère hépatique droiteRepérage artère hépatique droite


Qualité chirurgicale Qualité chirurgicale

"Curative resection is the single most important "Curative resection is the single most important factor determining outcome in patients factor determining outcome in patients with pancreatic adenocarcinoma" with pancreatic adenocarcinoma"

Wagner et al ,Brit J Surg, 2004Wagner et al ,Brit J Surg, 2004


Marges de résectionMarges de résection

Examen extemporané des tranches de sectionExamen extemporané des tranches de section

Neoptolemos JP (ESPAC-1)Ann Surg 2001Neoptolemos JP (ESPAC-1)Ann Surg 2001


marge rétro péritonéalemarge rétro péritonéale


RECONSTRUCTIONRECONSTRUCTION


Anastomose pancréatico jéjunale/gastrique

Anastomose pancréatico jéjunale/gastrique

Auteurs PJ PG Auteurs PJ PG pp

Yeo et al * 8/72 9/73 nsYeo et al * 8/72 9/73 ns

Duffas et al** 11/68 13/81 ns Duffas et al** 11/68 13/81 ns

Bassi et al** 13/82 9/69 nsBassi et al** 13/82 9/69 ns

TOTAL 32/222 31/223 nsTOTAL 32/222 31/223 ns

* * fistules cliniques et biologiques**fistules cliniques


Intubation temporaire wirsungIntubation temporaire wirsung

Prospectif randomisé Prospectif randomisé

anastomose pancréatojéjunale anastomose pancréatojéjunale terminolatéraleterminolatérale

Ablation stent j 9Ablation stent j 9

60 stent 60 non stent60 stent 60 non stent

Fistules 6,7% 20% Fistules 6,7% 20% p=p=0,032 0,032

moins de fistules chez les stentésmoins de fistules chez les stentésPoon Ann Surg 2007Poon Ann Surg 2007


Anastomose pancréatiqueAnastomose pancréatique

Etude prospective de 105 patientsEtude prospective de 105 patients

Aucune fistule!!Aucune fistule!!

Am J Surgery 2002Am J Surgery 2002Shuyou Peng,Shuyou Peng,

« La révolution chinoise ,une révolution contestée »« La révolution chinoise ,une révolution contestée »


Drainage ?Drainage ?

Prospectif randomisé Conlon Ann Surg 2001

drain non drain 88 91Collection intra abdominale 6 2

Fistules entérocutanées 4 0

Fistules pancréatiques 11 0


ConclusionConclusion

Pronostic sombrePronostic sombre

Rechutes élevéesRechutes élevées

MultidisciplinaireMultidisciplinaire

TTT adjuvant / néoadjuvantTTT adjuvant / néoadjuvant

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