David Verhelst1, Bernard Canaud2
1. Service de Néphrologie, CH Avignon 2. Chairman Board Medical FMC & Université Montpellier I, UFR Médecine
Syndrome Cardio-Rénal: Place actuelle de l’ultrafiltration
isolée
Plan de route
• Syndrome cardio-rénal “revisité” • Ultrafiltration isolée dans le SCR: ‘natriurèse
mécanique’ • Ultrafiltration isolée: une méthode simple
redécouverte • Effets spécifiques de l’UF isolée chez les
cardiaques • Place des études interventionnelles UF/diurétiques • Traitement optimal du syndrome cardio-rénal
Plan de route
• Syndrome cardio-rénal “revisité” • Ultrafiltration isolée dans le SCR: ‘natriurèse
mécanique’ • Ultrafiltration isolée: une méthode simple
redécouverte • Effets spécifiques de l’UF isolée chez les
cardiaques • Place des études interventionnelles UF/diurétiques • Traitement optimal du syndrome cardio-rénal
Syndrome Cardio-‐Renal Aigu
Ronco C et al. J Am Coll Cardiol. 2008; 52:1527-1539"
Excès NaCl"
Hypovolémie efficace!
Hypoperfusion rénale!
IRA fonctionnelle!
Syndrome Cardio-‐Renal Chronique
Ronco C et al. J Am Coll Cardiol. 2008; 52:1527-1539"
Silverberg DS et al, Blood Purif. 2004; 22: 277-284"(CRAS)!
Hypoperfusion rénale chronique!
IRC lésionnelle!
Ischémie/Fibrose!
Fe"Anémie"
Macdougall I et al, European J Heart Fail. 2012 ePub April 2012"
Syndromes cardio-‐rénaux et leurs composants
CRAS, Cardio Renal Anemic Syndrome"CRAIDS, Cardio Renal Anemic Iron Deficiency Syndrome"CRIDS, Cardio Renal Iron Deficiency Syndrome"
Inflammation!Na excess!
Hypovolémie!efficace!
SCUF!Rompt le cercle
vicieux cardio-rénal!
IRA !Aldostérone
!BNP
!Norépinephrine
!Vasopressine, AVP
!Rénine
Angiotensine II
Hypotension
Stimulation !Adrénergique!
Hormones Endothéliales!Endothélines, NO
"Débit cardiaque ICC
Déplétion!Na-H2O !
Œdème"
L’ultrafiltra>on isolée permet de rompre le cercle vicieux en assurant la déplé>on sodée
Plan de route
• Syndrome cardio-rénal “revisité” • Ultrafiltration isolée dans le SCR: ‘natriurèse
mécanique’ • Ultrafiltration isolée: une méthode simple
redécouverte • Effets spécifiques de l’UF isolée chez les
cardiaques • Place des études interventionnelles UF/diurétiques • Traitement optimal du syndrome cardio-rénal
Rétablir la balance sodée
Restriction sodée!(4-6 g NaCl/j)!
Excrétion sodée!(75-100 mm/j)!
Poids « sec »!UF!
Na 150mmol/l"
(0 - 20mm/j)!
L’ultrafiltra>on est plus performante que l’urine pour soustraire du Na
Urine + Furosémide!
100 mmol/l!6 g NaCl par litre!
Ultrafiltrat!
150 mmol/l!9 g NaCl par litre!
L’ultrafiltration isolée assure une déplétion sodée importante prolongée
Agostoni et al. Am J Med. 1994; 96:191-199."
Ultrafiltration" Furosemide""*P <.01" vs baseline""†P <.01" vs furosemide "
"
B 1d 2d 3d 4d 1m 3m "Time"
+2 "
+1"
0"
-1"
-2"Δ B
ody
Wei
ght (
kg)"
L’UF isolée améliore la capacité physique des insuffisants cardiaques de façon prolongée
Ultrafiltration" Furosemide""*P <.01" vs baseline""†P <.01" vs furosemide "
"
B 4d 1m 3m !Time!
Peak
VO
2 (m
l/min
/kg)
20!
19!
18!
17!
16!
Agostoni et al. Am J Med. 1994; 96:191-199."
Résultats de l’expérience Montpelliéraine
52 patients (M: 40, F: 12) - Age 63.8±10.2 y.o."Congestive Heart Failure, NYHA IV"
Total recovery" 24 patients"
Medications!Heart TPL 4"
UF Failure"13 patients"
Non-responders!
Death < 1 month!
Responders!
Partial recovery"15 patients"
UF-HDF-PD!Heart + Kidney TPL 1"
Canaud B et al. Am J Kidney Dis. 1996; 28 (5)(S3):67-73"
Ultrafiltra>on isolée spontanée, SCUF
Circuit sanguin !court
Ultrafiltrat
Hémofiltre
Héparine
Mode artério-veineux Kramer P, Wigger P, Rieger J. Arteriovenous haemofiltration; a new and simple method for treatment of over hydrated patients resistant to diuretics. Klin Wochenschr 1997 ; 55 : 1121-2."
SCUF, BSM22, Hospal®
Plan de route
• Syndrome cardio-rénal “revisité” • Ultrafiltration isolée dans le SCR: ‘natriurèse
mécanique’ • Ultrafiltration isolée: une méthode simple
redécouverte • Effets spécifiques de l’UF isolée chez les
cardiaques • Place des études interventionnelles UF/diurétiques • Traitement optimal du syndrome cardio-rénal
Aquadex® FlexFlow, CHF Solu>ons
Jaski BE et al, J Cardiac Fail. 2003; 9: 237-231"
Cir Heart Fail. 2009; 2:499-504"
Cir Heart Fail. 2009; 2:505-511"
Bart BA. Cir Heart Fail. 2009; 2:499-504"
EVEREST!Tolvaptan!
Plan de route
• Syndrome cardio-rénal “revisité” • Ultrafiltration isolée dans le SCR: ‘natriurèse
mécanique’ • Ultrafiltration isolée: une méthode simple
redécouverte • Effets spécifiques de l’UF isolée chez les
cardiaques • Place des études interventionnelles UF/diurétiques • Traitement optimal du syndrome cardio-rénal
Rôle de l’ultrafiltration dans l’insuffisance cardiaque congestive
↓ Activité Rénine!↓ Aldostérone!↓ AVP-ADH!↓ Catécholamines!↓ Endothéline!
Corrige les symptômes!œdème, dyspnée, fatigue!
↑ Fraction éjection !↓ Précharge!↓ Pression veineuse!
↑ Mécanique ventilatoire!↑ Capacité transfert O2!
Corrige la !surcharge sodée!
↑ DFG!↓ Pression veineuse rénale!↑ Pression perfusion rénale!↓ Rétention Na et H20!
Améliore la !fonction rénale!
Réduit!l’inflammation!
↓ CRP!↓ TNF!↓ IL-6…!
Plan de route
• Syndrome cardio-rénal “revisité” • Ultrafiltration isolée dans le SCR: ‘natriurèse
mécanique’ • Ultrafiltration isolée: une méthode simple
redécouverte • Effets spécifiques de l’UF isolée chez les
cardiaques • Place des études interventionnelles UF/
diurétiques • Traitement optimal du syndrome cardio-rénal
Principales études analysant l’intérêt de l’UF isolée dans l’insuffisance cardiaque conges>ve
Year Trial Design
Reference
SAFE 2003 CS Jaski BE et al. J Card Fail. 2003;9:227–231 RAPID-CHF 2005 RCT Bart et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46: 2043–2046 EUPHORIA 2005 CS Costanzo et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:2047–
2051. EUPHORIA 2006 CS Liang et al. J Card Fail. 2006;12:707–714 UNLOAD 2007 RCT Costanzo et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675–
683. CARRESS 2008 RCT National Heart Lung & Blood Institute (NHLBI), CHF
Solutions
Bart BA. Cir Heart Fail. 2009; 2:499-504"
Principales études UF/diuré>ques et nombre de pa>ents
Ultrafiltration versus IV Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Congestive HF: A Prospective Randomized Clinical Trial
Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683. "
Ultrafiltration versus IV Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Congestive HF
Weight loss"Dyspnea, Creat."
Biomarker"
Primary Objective!
Drug : Standard medical care, !diuretics, vasodilators and inotropes!
CHF/CRS!
UF : PUF, Aquadex 100!
R 1/1! 72 hours!200 pts"
Etude randomisée contrôlée (200 patients IC)" Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683. "
Creatinine"Morbidity"Mortality"
Secondary Objective!
3 months!
Critère de jugement primaire: !L’UF améliore la perte de poids à 48 H!
6 -"
5 -"
4 -"
3 -"
2 -"
1 -"
0 -"I I I"
Wei
ght L
oss
(kg)"
Ultrafiltration Arm" Standard Care Arm"
P =0.001"
M = 5.0, CI + 0.68 kg!(N=83)!
M = 3.1, CI + 0.75 kg!(N=84)!
Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683. "
Critère de jugement secondaire : !L’UF détériore temporairement la fonction rénale mais demeure bénéfique à terme!
Standard Care Arm"Ultrafiltration Arm"
Seru
m C
reat
inin
e C
hang
e (m
g/dL
)"
UF: N=72 N=90 N=69 N=47 N=86 N=71 N=75 N=66"SC: N=84 N=91 N=75 N=52 N=90 N=75 N=67 N=62"
p >0.05 at all time points"
8 h 24 h 48 h 72 h Discharge 10 Days 30 Days 90 Days"
0"
0.5"
1"
1.5"
Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683. "
Variations des taux de BNP!B
NP
(pg/
mL)!
0"
-100"
-200"
-300"
-400"
-500"
-600"
-700"
-800"
Ultrafiltration Arm" Standard Care Arm"
UF: N=92 "SC: N=88"
UF: N=80 "SC: N=76"
UF: N=71 "SC: N=66"
p=0.576" p=0.463" p=0.684"
48 hours" 30 days" 90 days"
Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683. "
L’UF réduit de façon non-‐significa>ve les décès
Ultrafiltration Group
9 (9.6%)
– 3 due to HF
– 1 acute renal failure
– 5 unrelated to either HF or treatment
Standard Care Group
11 (11.6%)
– 5 due to HF – 1 myocardial infarction – 3 unrelated to either HF or
treatment – 2 unknown causes
Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683. "
L’ultrafiltra>on réduit la fréquence des hospitalisa>ons ultérieures
Patie
nts
free
from
re
hosp
italiz
atio
n (%
)!
100!
80!
60!
40!
0!
20!
10! 20! 30! 40! 50! 60! 70! 80! 90!0!Days!
p= 0.037"
Ultrafiltration arm (16 events)!
Standard care arm (28 events)!
Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683. "
Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure
Bart BA et al, N Engl J Med. 2012;367(24):2296-304"
ADHF 188 pats!R!
94 pats Stepped Pharmacologic Group!
94 pats Ultrafiltration Group!
Intervention 96hrs – 4 days"
4! 7! 30! 60!
Iary Endpoint"
IIary Endpoint"
Day"
CARRESS-HF!
Protocole d’u>lisa>on des diuré>ques
Bart BA et al, N Engl J Med. 2012;367(24):2296-304"CARRESS-HF!
Perte pondérale dans les deux bras
Bart BA et al, N Engl J Med. 2012;367(24):2296-304"CARRESS-HF!
Varia>ons de la créa>ninémie basale
Bart BA et al, N Engl J Med. 2012;367(24):2296-304"CARRESS-HF!
Risque actuariel de décès ou de réhospitalisa>on
Bart BA et al, N Engl J Med. 2012;367(24):2296-304"CARRESS-HF!
Evènements indésirables
Bart BA et al, N Engl J Med. 2012;367(24):2296-304"CARRESS-HF!
Conclusions de CARRESS-‐HF
Bart BA et al, N Engl J Med. 2012;367(24):2296-304"CARRESS-HF!
Cri>ques de l’étude CARRESS-‐HF
• No diuretic test period prior entering randomization (no refractory test)
• No real protocol in ultrafiltration arm (200ml/hr over 3days) • Serious adverse events are essentially related to:
– Uncontrolled fluid volume depletion in UF arm – Vascular access related complications (hemorrhage, infection, sepsis…) – Inadequate anticoagulation (gut hemorrhage) – Pneumonia from septic origin ?
• Suboptimal use of isolated ultrafiltration (lack of cross talk cardio-nephro ?)
Bart BA et al, N Engl J Med. 2012;367(24):2296-304"CARRESS-HF!
Plan de route
• Syndrome cardio-rénal “revisité” • Ultrafiltration isolée dans le SCR: ‘natriurèse
mécanique’ • Ultrafiltration isolée: une méthode simple
redécouverte • Effets spécifiques de l’UF isolée chez les
cardiaques Place des études interventionnelles UF/diurétiques
• Traitement optimal du syndrome cardio-rénal
Hunt SA on behalf of al writting committee members. Circulation 2009; 119: e391-e479 "
Recommanda>ons de l’ACCF/AHA
…"
Class IIa
Hunt SA et al. Circulation 2009; 119: e391-e479 "
Recommanda>ons de l’ACCF/AHA
Le traitement de l’insuffisance cardiaque peut encore progresser
UF!Fer IV!ESA!…!
Jessup M et al, N Engl J Med. 2003; 348:2007-2018"
L’améliora>on du SCR passe probablement par une interac>on cardio-‐néphrologique plus précoce !
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