Suivi par IRM PELVIIRM PELVI-...

Suivi parSuivi par

IRM PELVIIRM PELVI--RACHIDIENNERACHIDIENNEde de MYELOMES MULTIPLES MYELOMES MULTIPLES

traités partraités par AUTOGREFFE DE CELLULES AUTOGREFFE DE CELLULES SOUCHES PERIPHERIQUESSOUCHES PERIPHERIQUES

A. DUMAS, H. CHIAVASSA- GANDOIS, N. SANS, F. DELAUNAY, JJ. RAILHAC

Imagerie Centrale

Toulouse - Purpan

RésuméObjectif :Analyser l’évolution en IRM pelvi-rachidienne des lésions médullaires osseuses de patients atteints de myélome multiple traité par chimiothérapie à haute dose et autogreffe de cellules souches périphériques.

Patients et méthodes :Des IRM pelvi-rachidiennes ont été réalisées à l’inclusion (diagnostic du myélome) et 1 an après autogreffe chez 20 patients parmi les 39 patients suivis dans une étude prospective. Ont été analysés le type d'atteinte médullaire osseuse (classification en stades "0: normal", "1:poivre et analysés le type d'atteinte médullaire osseuse (classification en stades "0: normal", "1:poivre et sel", "2:infiltration focale", "3:infiltration diffuse"), le nombre et la taille des nodules myélomateux, et le nombre de fractures-tassements vertébrales. Nous avons étudié l’évolution de ces données avant et après autogreffe, et les avons confrontées à la réponse au traitement et à la présence ou l’absence de traitement associé par biphosphonates.

Résultats : Le type d’infiltration médullaire est amélioré par l'autogreffe chez 65% des patients (résultat non significatif). Le nombre et respectivement la taille des nodules >20 mm diminuent de façon significative (p=0,0224, resp. p=0,0237). Les lésions en IRM s’améliorent chez 50% des bons répondeurs et chez 75% des mauvais répondeurs au traitement. Les patients traités en plus par biphosphonates présentent plus de nouvelles fractures-tassements vertébrales.biphosphonates présentent plus de nouvelles fractures-tassements vertébrales.

Conclusion :L’évolution des lésions en IRM après autogreffe est discordante par rapport à la réponse clinico-biologique. L’IRM pelvi-rachidienne au diagnostic n’apparaît pas dans notre étude comme un bon facteur prédictif de réponse au traitement. Les biphosphonates ne semblent pas avoir d’effet protecteur sur l’apparition de nouvelles fractures-tassements vertébrales. L’IRM pelvi-rachidienne apporte des informations intéressantes dans le suivi des myélomes traités par autogreffe, notamment dans l’évolution locale des lésions myélomateuses, mais nos résultats ne permettent pas de recommander son indication en routine.

INTRODUCTIONINTRODUCTION

• Le myélome multiple : • représente 10% des hémopathies malignes et 1% des néoplasies en • représente 10% des hémopathies malignes et 1% des néoplasies en occident• Son incidence augmente avec l’âge, pic de fréquence à 70 ans [1]• Caractérisé par la prolifération monoclonale de plasmocytes au sein de la moelle osseuse

• Le diagnostic repose sur :– une immunoglobuline (Ig) monoclonale dans le sang et/ou les urines

Accueil Introduction Matériel et Méthode Résultats Discussion Conclusion

– une immunoglobuline (Ig) monoclonale dans le sang et/ou les urines– > 10 % plasmocytes anormaux au myélogramme– Pas de critères d’imagerie

• Traitements :

→ La chimiothérapie conventionnelle (agents alkylants, prednisone) a longtemps constitué le traitement de référence [2-5].

→ La chimiothérapie à haute dose s’est imposée plus récemment : meilleurs taux de réponse [6], mais au prix d’une myélotoxicité meilleurs taux de réponse [6], mais au prix d’une myélotoxicité importante nécessitant d’y associer une autogreffe de cellules souches périphériques [7-9].

→ Nouveaux traitements antinéoplasiques (thalidomide, bortézomib, lénalidomide)

• Le myélome multiple est caractérisé par son tropisme médullaire osseux spécifique, à l’origine d’une importante morbi-mortalité


osseux spécifique, à l’origine d’une importante morbi-mortalité [10]. Au cours de l’évolution du myélome multiple, plus de 80% des patients vont présenter des douleurs osseuses, et plus de 70% vont développer des fractures pathologiques [11].

BUTS DE L’ETUDEBUTS DE L’ETUDE

Etudier l’aspect en IRM de la moelle osseuse sous traitement par autogreffe de

Comment évoluent les lésions osseuses en IRM au cours de l’autogreffe ?

Etudier l’aspect en IRM de la moelle osseuse sous traitement par autogreffe de

cellules souches périphériques


Cette évolution est-elle corrélée à la réponse au traitement ?

L’IRM initiale constitue-t-elle un argument prédictif de la réponse

au traitement ?

PATIENTS ET METHODESPATIENTS ET METHODES39 patients : myélome multiple évolutif, éligibles pour un traitement par

chimiothérapie à haute dose suivie d’autogreffe de cellules souches périphériques.

Etude prospective sur 2 ans.Etude prospective sur 2 ans.

→ A l’inclusion (diagnostic) : classification de Salmon et Durie [12] : évaluation de la masse tumorale des patients (tableau I).

→ Chimiothérapie d’induction à l’inclusion

→ Chimiothérapie à forte dose : Melphalan 200 mg/m² : 8 mois + tard, suivie de :


→ Chimiothérapie à forte dose : Melphalan 200 mg/m² : 8 mois + tard, suivie de :

→ Autogreffe de cellules souches périphériques : ≥ 2 x 106 cellules CD34+ / kg. 7 patients ont bénéficié d’une deuxième autogreffe de cellules souches.

→ 16 patients (41%) ont reçu en complément un traitement par biphosphonates, dans l’optique de réduire le risque de survenue de fractures pathologiques [13].

Stade I - Myélome de faible masse tumoraleTous les critères sont présents

1 - Hémoglobine > 10 g/dl2 - Calcémie < 120 mg/l (3 mmol/l)3 - Absence de lésion osseuse ou présence d’un plasmocytome osseux isolé4 - Taux d’Ig monoclonale faible :

● IgG < 50 g/l● IgA < 30 g/l● Protéinurie de Bence Jones < 4 g/24 hProtéinurie de Bence Jones < 4 g/24 h

Stade II - Myélome de masse tumorale intermédiaireNe répond à la définition ni du stade I, ni du stade III

Stade III - Myélome de forte masse tumoralePrésence d’au moins un des critères suivants

1 - Hémoglobine < 8,5 g/dl2 - Calcémie > 120 mg/l (3 mmol/l)3 - Lésions osseuses multiples4 - Taux élevé d’Ig monoclonale :

● IgG > 70 g/l● IgA > 50 g/l


IgA > 50 g/l● Protéinurie de Bence Jones > 12 g/24 h

Sous-classification Stade A : fonction rénale préservée (créatininémie < 20 mg/l ou 180 µmol/l)Stade B : insuffisance rénale (créatininémie > ou égale à 20 mg/l ou 180 µmol/l)

Tableau I : Classification de Durie et Salmon

• 2 bilans d’imagerie et de biologie : - à l’inclusion (B1) - 1 an après autogreffe de cellules souches

périphériques (B2),

♦ IRM du rachis dorso-lombaire et du bassin♦ Radiographies standard du rachis dorso-lombaire

de face et de profil, et du bassin de face♦ Biologie « classique » dans le myélome.

• 32 patients ont passé des radiographies de


• 32 patients ont passé des radiographies de l’holosquelette (rachis en entier, crâne, fémurs, humérus, de face et de profil, bassin de face, thorax de face) à l’inclusion.

• IRM rachis dorso-lombaire et bassin

• Radiographies standard: Rachis (F+P) et bassin (F)

• Biologie « classique »

Radios holosquelette

8 mois

B1 =Diagnostic

B2 =1 an post-autogreffe

1 an


Chimio haute dose+

Autogreffe de cellules souches

Chimio d’induction

– Technique• IRM 1,5 T• Rachis dorso-lombaire : Sagittal T1 / STIR

Analyse IRM

• Rachis dorso-lombaire : Sagittal T1 / STIR• Bassin : Frontal T1 / STIR

– Analyse• Par un radiologue, patient par patient, bilan après bilan

1. Classification des lésions de la moelle osseuse en 4 types (voir tableau II)


osseuse en 4 types (voir tableau II)

2. Nombre et tailles des nodules >20 mm pour les types II

3. Nombre de fractures-tassements vertébrales (TV)

1. Les IRM ont été classées en 4 types :

• type 0 : moelle osseuse normale• type I : lésions de type « poivre et sel » : (multiples lésions de quelques millimètres,

en hypointensité T1 et hyperintensité T2, réparties sur l’ensemble du rachis)

• type II : lésions focalisées de la moelle osseuse : lésions en hyposignal T1 spin • type II : lésions focalisées de la moelle osseuse : lésions en hyposignal T1 spin écho et en hypersignal STIR. Le type II est subdivisé en 4 groupes :– IIA : lésions nodulaires de tailles toutes <20 mm, appelées « micronodules »,

réparties en 3 sous-groupes (<10 micronodules, 10≤ micronodules <25, ≥25 micronodules), respectivement nommés sous-types « a », « b », « c »).

– IIB : 1 ou 2 lésions nodulaires de taille ≥20 mm appelées « macronodules ».– IIC : 3 ou 4 lésions nodulaires de taille ≥20 mm– IID : ≥5 lésions nodulaires de taille ≥20 mm

• type III : lésions diffuses de la moelle osseuse : moelle en hyposignal homogène


diffus en T1 SE, dont l’intensité tend à se rapprocher voire à devenir plus basse que celle des disques intervertébraux. Le type III est réparti en 4 groupes :– IIIA : infiltration concernant moins de 25% de la moelle osseuse– IIIB : infiltration concernant entre 25 et 50% de la moelle osseuse– IIIC : infiltration concernant entre 50 et 75% de la moelle osseuse– IIID : infiltration concernant plus de 75% de la moelle osseuse

2. Pour les sous-types IIB, IIC et IID, nous avons mesuré chaque lésion >20 mm (macronodulaire) dans son plus grand axe, et calculé pour chaque examen la somme des grands axes de ces macronodules.

3. Nous avons, pour chaque IRM, compté et classé le nombre 3. Nous avons, pour chaque IRM, compté et classé le nombre de fractures-tassements vertébrales (TV), selon leur aspect bénin (lié à l’ostéoporose) ou malin (secondaire à l’infiltration myélomateuse).

Critères en faveur d’un TV malin : - le bombement du mur postérieur avec ou sans compression médullaire- l’infiltration nodulaire du corps vertébral- l’aspect en hyposignal T1 diffus de l’ensemble du corps vertébral


- l’aspect en hyposignal T1 diffus de l’ensemble du corps vertébral- l’infiltration des pédicules et de l’arc postérieur- l’envahissement des tissus mous ou de l’espace épidural.

Critères en faveur d’un TV bénin : - absence d’anomalie de signal sur toutes les séquences (TV ancien)- bande en hyposignal adjacente à la fracture (TV récent)- atteinte de moins de la 1/2 du corps vertébral par les anomalies de signal- recul d’un fragment postérieur (souvent le coin postéro-supérieur) [14].

Type 0 :IRM médullaire normale

Type I :Lésions poivre et sel

Type II :Lésions focales

Type III :Lésions diffuses

Tassements vertébraux(TV)

A : lésions <20 mmAa : <10 Ab : 10 à 25Ac : >25

A : <25% Nombre

Aspect bénin ou malinou malin

B : 1-2 lésions ≥20 mm B : 25-50%

C : 3-4 lésions ≥20 mm C : 50-75%

D : ≥5 lésions ≥20 mm D : >75%

Pour tous les nodules ≥20 mm: addition des tailles nodulaires


Types IRM mixtes fréquents

Tableau II : Classification des lésions en IRM : résumé


T1 STIR

Figure 1 : Infiltration médullaire de type I : Infiltration « poivre et sel »


Figure 2 : Infiltration médullaire de type IIAc : Infiltration focale, par de nombreux micronodules (<20mm)

STIRT1


T1 STIR

Figure 3 : Infiltration médullaire de type IIB : Infiltration focale par 2 macronodules (>20 mm).Conversion graisseuse de la moelle osseuse en rapport avec de la radiothérapie locale.

Stigmates de vertébroplastie percutanée en L3.


T1 STIR

Figure 4 : Infiltration médullaire de type IIIC : Infiltration diffuse estimée entre 50 et 75%

• L’évaluation de la réponse au traitement s’est faite selon les critères cliniques et s’est faite selon les critères cliniques et biologiques de l’Intergroupe Francophone du Myélome (IFM) : tableau III.


Echec (E) Absence de réponse

Réponse Minime (RM) - Diminution des douleurs osseuses

- Absence de nouvelle localisation osseuse évolutive

- Normalisation d’une hypercalcémie

- Diminution de plus de 20% du pic monoclonal sérique à l’EPP, ou de la PBJ, mais restant

<50%

Réponse Partielle (RP) - Mêmes critèresRéponse Partielle (RP) - Mêmes critères

- Avec diminution de plus de 50% du pic monoclonal sérique et d’au moins 75% de la PBJ

Très Bonne Réponse Partielle (TBRP)

- Mêmes critères

- Avec diminution de plus de 90% du pic monoclonal sérique et d’au moins 95% de la PBJ

- Plasmocytose médullaire <5%

Réponse Complète (RC)

- Diminution des douleurs osseuses

- Pas de nouvelle localisation osseuse

- Normalisation du bilan biologique (NFS, calcémie, protéinurie, EPP)


- Normalisation du bilan biologique (NFS, calcémie, protéinurie, EPP)

- Myélogramme normal

Tableau III : Critères de réponse au traitement de l’IFM (Intergroupe Francophone du Myélome)

Nous avons réuni : - en « bons répondeurs » (BR) les RC et les TBRP - en « mauvais répondeurs » (MR) les RM, les RP, les E et les patients

décédés (décès du fait de leur myélome).

• Parmi les 39 patients de notre cohorte, nous n’avons réalisé l’analyse statistique nous n’avons réalisé l’analyse statistique que sur 20 d’entre eux afin de limiter les biais, dans la mesure où 5 sont décédés au cours de l’étude et 14 n’ont pas pu bénéficier d’IRM lors d’un des deux bilans.


bénéficier d’IRM lors d’un des deux bilans.

• Pour permettre l’analyse statistique des types IRM chez les patients présentant plusieurs types lésionnels sur le même examen, nous avons considéré le stade d’atteinte le plus péjoratif.

La notion de gravité s’appuie sur des données de la littérature, qui classent par ordre de gravité croissante : le type 0 (normal), le type I (« poivre et sel »), le type II

ANALYSE STATISTIQUE

de gravité croissante : le type 0 (normal), le type I (« poivre et sel »), le type II (infiltration nodulaire), et le type III (infiltration diffuse) [15-19].

• Par contre, pour l’analyse descriptive, nous avons conservé l’ensemble des informations concernant les types lésionnels en IRM quand les patients présentaient une infiltration médullaire mixte.

• Pour étudier l’évolution des paramètres IRM en fonction du type de réponse au traitement (BR / MR), nous avons procédé ainsi :

– Evolution des types de lésion en IRM pour chaque patient : ont été considérées en amélioration entre deux bilans successifs les IRM des patients passant à un type lésionnel


amélioration entre deux bilans successifs les IRM des patients passant à un type lésionnel moins grave (par exemple de IIC à IIB, ou de IIIA à I), ou conservant leur stade 0 (normal). Ont été considérées en aggravation les IRM de tous les autres patients.

– Evolution des valeurs quantitatives (nombre de macronodules, tailles additionnées des macronodules, nombre de TV) : pour chaque patient, entre chaque bilan, nous avons calculé le pourcentage d’augmentation ou de diminution de chacune de ces valeurs.

• Analyse statistique des critères IRM :– test de Chi2 pour les données qualitatives (types d’infiltration)– test T de Student pour séries appariées pour les données quantitatives

(nombre et tailles des macronodules, nombre de TV).

• Etude de l’évolution de ces critères IRM en fonction de la réponse au traitement :– test de Chi2 pour l’évolution des données qualitatives (classées en

« amélioration » ou « absence d’amélioration »)– test F de Fisher pour les données quantitatives (pourcentages

d’augmentation ou de diminution du nombre et des tailles des macronodules, et du nombre de TV).


• Pour tous ces tests statistiques, une valeur de p inférieure à 0,05 est considérée comme significative.

• Description des lésions en IRM et en Radiographie à l’inclusion et à 1 an post-autogreffe.

En résumé, critères d’imagerie étudiés :

• Evolution des lésions en IRM 1. Types IRM : amélioration / stabilité ou aggravation

2. Nombre de nodules >20 mm

3. Taille des nodules >20 mm % de croissance ou de décroissance


3. Taille des nodules >20 mm

4. Nombre de TV

► Entre les bilans du diagnostic et à 1 an post-autogreffe

► Par rapport à la réponse au traitement

% de croissance ou de décroissance

RESULTATSRESULTATS


1. Caractéristiques des patients à l’inclusion (B1)1. Caractéristiques des patients à l’inclusion (B1)

CaractéristiquesNombre ou moyenne (pourcentage) ± écart-type

Ecarts

Genre22 femmes (dont 19 ménopausées), 17 hommes

Age 56,5 ± 6,6 ans 39-67 ans

Type de chaîne monoclonale

IgG : 31 (79,5%)IgA : 6 (15,4%)1 myélome non sécrétant (2,6%)Pas de MM à chaînes légères

Stade de Durie et Salmon

Stade I : 2 (5,1%)Stade II : 9 (23,1%)Stade III : 28 (71,8%)Sous-stade A : 37 (94,9%)Sous-stade B : 2 (5,1%)


39 patients

Sous-stade B : 2 (5,1%)

Stade ISSStade I : 26 (66,7%)Stade II : 7 (17,9%)Stade III : 6 (15,4%)

Plasmocytose médullaire moyenne (%) 31,1 ± 22,6 2-97

Pic EPP moyen (g/l) 35,8 ± 21,9 0-113

β2-microglobuline moyenne (mg/l) 3,32 ± 2,10 1,3-8

Protéinurie de Bence Jones moyenne (mg/l) 618,9 ± 996,5 0-4060

Réponse Complète 6 patients (30%)B R

2. Caractéristiques des patients à 1 an post2. Caractéristiques des patients à 1 an post--autogreffe (B2)autogreffe (B2)

Réponse Complète 6 patients (30%)

Très Bonne Réponse

Partielle

2 patients (10%)

Réponse Partielle 8 patients (40%)

Réponse Minime 4 patients (20%)

E 0

Bons Répondeurs

Mauvais Répondeurs


Les paramètres biologiques se sont tous améliorés

Echec 0 patients

Décès 5 patients

20 patients

Classification des Diagnostic (B1)3; 8% 1; 3%4; 11%

Type 0

Type I

Type IIA isolé

3. Analyse des IRM3. Analyse des IRM39 patients

Classification des IRM

Diagnostic (B1)

Type 0 3 (10,7%)

Type I 1 (3,6%)

Type II A isolé 4 (14,3%)

B 6 (21,4%)

C 4 (14,3%)

D 1 (3,6%)

TOTAL 15 (53,6%)

1; 3%

6; 15%

4; 11%1; 3%2; 5%

9; 23%

4; 11% 4; 10% Type IIB

Type IIC

Type IID

Type IIIA

Type IIIB

Type IIIC

Type IIID


TOTAL 15 (53,6%)

Type III A 2 (7,1%)

B 9 (32,1%)

C 4 (14,3%)

D 4 (14,3%)

TOTAL 19 (67,9%)

Au diagnostic (B1)

Radiographies IRM

Lésions rachis et bassin 11 (55%) 17 (85%)

TV 19 TV (6 patients) 29 TV (7 patients)

Lésions périphériquesOs longs : 9 (45%)

Crâne : 15 (75%) (dont 2


ont une IRM normale)

Au diagnostic (B1)

80%

90%

100%

Type IIICD

Evolution des types d’infiltration en IRM

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

%

Type IIICD

Type IIIAB

Type IICD

Type IIAB

Type I

Type 0


0%

Diagnostic Pré-greffe 6 mois post-greffe

1 an post-greffe

Les lésions IRM s’améliorent pour 65% des patients, sont stables pour 15% et s’aggravent pour 20%. (NS)

DIAGNOSTIC (B1)

1 AN POST-GREFFE (B2)

Nb moy de macronodules / 1,3 0,4

Evolution entre B1 et B2 des données IRM quantitatives

Nb moy de macronodules / patient

1,3 0,4

-69%p=0,0224

Moy des tailles desmacronodules / patient (mm)

33,75 12,45

-63,1%p=0,0237


Nb moyen de TV / patient 1,45 2,35

+62,1%p=0,0351

73% aspect bénin 27% aspect malin

83% aspect bénin 17% aspect malin

20

Evolution des IRM entre B1 et B2

Bons répondeurs

Mauvais répondeurs

Amélioration des types lésionnels en IRM

50% 75%

Stabilité ou aggravation des types lésionnels en IRM

50% 25%

20

4. Evolution des IRM en fonction de la réponse au traitement4. Evolution des IRM en fonction de la réponse au traitement

0

20

40

60

80

100

Bons répondeurs Mauvais répondeurs

types lésionnels en IRM50% 25%

Nombre moyen de macronodules par patient

B1 1,37 1,25

B4 0,37 0,42

Variation du nombre moyen de macronodules

-72,9% -66,4%

Moyenne des tailles des macronodules

B1 35,25 32,75

B4 13,37 11,83


-100

-80

-60

-40

-20

Nombre moyen demacronodules

Moyenne del'addition des taillesdes macronodules

Nombre moyen deTV

Variation de la moyenne des tailles des macronodules -62,1% -63,9%

Nombre moyen de TV

B1 1,5 1,42

B4 2,75 2,08

Variation du nombre moyen de TV

+83,3% +46,5%

• IRM initiale : facteur pronostique de la réponse ?

– Pas de corrélation statistiquement significative entre le type IRM initial (B1) et la réponse au traitement

Au diagnostic Au diagnostic (B1)

Bons répondeurs (8 patients)

Mauvais répondeurs (12 patients)

Types IRM Type 0 0 3

Type I 0 1

Type II 1 4

Type III 9 6


– Pas de corrélation statistiquement significative entre le type IRM initial et l’International Staging System (facteur pronostique connu)

5. Evolution du nombre de TV en fonction 5. Evolution du nombre de TV en fonction d’un traitement par biphosphonatesd’un traitement par biphosphonates

Patients traités par biphosphonates (n=12)

Patients non traités par biphosphonates (n=14)biphosphonates (n=12) biphosphonates (n=14)

B1 B2 B1 B2

Nombre total de TV 17 33 16 27

Nombre moyen de TV par patient 1,42 2,75 1,14 1,93

Variation entre B1 et B2 + 94% + 69%


NS

Variation entre B1 et B2 + 94% + 69%

26

DISCUSSIONDISCUSSION


Place de l’IRM dans le bilan initial

La sensibilité de l’IRM (anormale pour 85% de nos patients) est très supérieure à celle des Radiographies (anormales pour 55%) pour l’étude du rachis et du bassin [16, 22, 26, 28,

Les « faux négatifs » de l’IRM axiale

l’étude du rachis et du bassin [16, 22, 26, 28, 29].

« Durie/Salmon Plus staging system » : intègre l’IRM et le TEP scan dans la classification initiale des myélomes [13,31]


Les « faux négatifs » de l’IRM axiale (2 patients IRM - / Rx + car lésions du crâne)

Intérêt de l’IRM corps entier [25]

Pas de corrélation IRM / masse tumorale dans notre étudeLa corrélation est discutée dans la littérature :

-> IRM normales pour des patients en stades II ou III de Durie/Salmon [19, 32-34] et infiltrations focales et diffuses de patients en stade I [29].32-34] et infiltrations focales et diffuses de patients en stade I [29].

L’IRM reste insuffisante dans l’évaluation de la masse tumorale [35].

-> Inversement, d’autres auteurs ont montré l’existence d’une forte corrélation entre le stade clinique et le type d’infiltration visualisé sur les IRM rachidiennes lors du diagnostic du myélome [18, 36].

La fiabilité de l’évaluation de la masse tumorale par l’IRM reste donc sujette à


La fiabilité de l’évaluation de la masse tumorale par l’IRM reste donc sujette à controverses [37], en particulier en raison de l’absence d’évaluation d’une grande partie du squelette par l’IRM axiale [32, 33]. L’IRM pelvi-rachidienne ne semble pouvoir se substituer actuellement à l’holosquelette radiographique, qui reste encore l’imagerie de référence pour l’évaluation de la masse tumorale [12].

Intérêt pronostique de l’IRM initiale– Etabli pour stades I : risque de progression + rapide si

IRM anormale [16, 26, 27]

– -> Moins bien défini pour les stades II et III, même s’il semble que des patients ayant des IRM initiales normales semble que des patients ayant des IRM initiales normales ont une meilleure réponse à la chimiothérapie et une survie plus longue que ceux qui présentent des lésions focales ou diffuses [19].

– la confrontation des types d’infiltration au stade ISS en B1 (considéré comme un bon facteur pronostique [46, 47]


L’IRM ne semble pouvoir se substituer aux radiographies dans le bilan initial

Intérêt bien établi de l’IRM dans les MGUS et plasmocytomes, et dans le bilan des complications

L’IRM pelvi-rachidienne initiale :

- améliore la prise en charge initiale des plasmocytomes et des MGUS - améliore la prise en charge initiale des plasmocytomes et des MGUS en détectant des lésions non visibles sur les radiographies standard, transformant alors le diagnostic en myélome vrai. Ce nouveau statut est associé à une mauvaise réponse à la radiothérapie locale et à une transformation systémique plus précoce de la maladie par rapport aux patients présentant des IRM normales [20, 21].

- permet de mieux apprécier l’extension locale d’un plasmocytome, pour la délimitation du champ d’irradiation notamment [15].


pour la délimitation du champ d’irradiation notamment [15].

- est l’examen le plus indiqué pour réaliser le bilan de complications axiales (fracture-tassement vertébrale, compression médullaire ou radiculaire) [25]. Elle peut aider au diagnostic différentiel entre fracture-tassement vertébrale maligne ou ostéoporotique [15].

Evolution des lésions IRM sous autogreffe

Dans notre étude, les lésions IRM s’améliorent pour 13 patients (65%), sont stables pour 3 patients (15%), et s’aggravent pour 4 patients (20%). (NS)s’aggravent pour 4 patients (20%). (NS)

Diminution significative du nombre et de la taille des macronodulesPeu d’articles ont étudié l’évolution des IRM après autogreffe de cellules souches périphériques.


périphériques.

Lecouvet et al. ont comparé les IRM de 25 patients souffrant d’un myélome classé stade III de Durie et Salmon, avant et après allo- ou autogreffe de moelle : les IRM normales sont passées de 7 à 10, et les IRM anormales de 18 (14 lésions focales, 4 lésions diffuses), à 15 (12 lésions focales, 3 diffuses) [38]. Mais cette étude visait surtout à étudier la valeur pronostique d’un « index d’évolution de la moelle osseuse ».

1. BR : 50% d’amélioration MR : 75% d’amélioration

2. Evolution parallèle des

Evolution discordante IRM / réponse au traitementB1 → B4

Bons répondeurs

Mauvais répondeurs

Amélioration des types IRM

50% 75%

Stabilité ou aggravation des 50% 25%2. Evolution parallèle des

macronodules entre bons et mauvais répondeurs

Résultats discordants par rapport à la littérature :

Angtuaco et al. : 90 patients autogreffés, amélioration après traitement des IRM pelvi-rachidiennes dans le groupe des bons répondeurs. Disparition complète -60

-40-20

020406080

100

%

Bons répondeurs Mauvais répondeurs

aggravation des types IRM

50% 25%


bons répondeurs. Disparition complète des anomalies à l’IRM chez 40 patients, associée à une meilleure survie par rapport aux patients gardant des lésions après le traitement (65 mois au minimum contre 46 mois) [39].

Ces observations sont retrouvées dans d’autres publications [38, 40].

-100-80-60

Nombre moyen demacronodules

Moyenne destailles des

macronodules

Nombre moyen deTV

3. Evolution discordante du nombre de TV par rapport à la réponse au traitement

- Le nombre de nouveaux TV augmente de 83,3% chez les BR et de 46,5% chez - Le nombre de nouveaux TV augmente de 83,3% chez les BR et de 46,5% chez les MR

- La différence d’âge entre les BR (58,6 ans) et les MR (56,4 ans) est trop faible pour invoquer un éventuel facteur causal associé tel que l’ostéoporose liée à l’âge.

- Physiopathologie multifactorielle des TV au cours du myélome : population


- Physiopathologie multifactorielle des TV au cours du myélome : population sujette à l’ostéoporose, traitement par corticothérapie, infiltration plasmocytaire maligne, activité ostéoclastique accrue au cours du myélome, effondrement de la trame osseuse après disparition d’une masse tumorale après traitement, etc… [41, 42]

• Hypothèses pour expliquer la discordance évolution

IRM / réponse au traitement [43]

– Soit traitement efficace sur l’expression de la protéine – Soit traitement efficace sur l’expression de la protéine

monoclonale mais très peu sur l’infiltration maligne

– Soit évolution IRM différée

– Soit l’IRM n’est pas un bon reflet de la masse tumorale


– Diagnostic différentiel d’infiltration maligne (hyposignal

diffus en T1) [44] : régénération médullaire : anémie chronique,

infection chronique, déficit en fer, tabagisme, EPO, ... [45]

Evolution du nombre de TV en fonction du traitement par biphosphonates

Les biphosphonates ne semblent pas avoir d’effet protecteur sur l’apparition de nouveaux TV dans notre protecteur sur l’apparition de nouveaux TV dans notre étude.

- Effectifs faibles

- Littérature :

- Effet bénéfique sur la diminution des évènements osseux [48, 49]


- Effet bénéfique connu sur l’hypercalcémie [51], la douleur [48, 52]

, la résorption osseuse [53, 54]

Biais de l’étude

• Nous n’avons conservé que les données des 20 patients sur 39, ayant bénéficié d’une IRM lors des premier et sur 39, ayant bénéficié d’une IRM lors des premier et dernier bilans : réduction de l’effectif.

• IRM relues que par un seul radiologue.

• Interprétation des IRM subjective, classification des types lésionnels parfois discutable.


• 5 patients décédés au cours de notre étude, du fait de leur maladie, appartenant à ce titre au groupe des mauvais répondeurs. Cependant, faute de denier bilan, leurs données IRM n’ont pu être prises en compte. Ces patients présentaient des lésions IRM initiales graves.

CONCLUSIONCONCLUSION


• Amélioration globale des IRM mais évolution

discordante par rapport à la réponse au traitement.

Dans notre étude :

discordante par rapport à la réponse au traitement.

• L’IRM n’apparaît pas comme un bon facteur prédictif

de réponse au traitement.


• Les biphosphonates ne semblent pas montrer d’effet

protecteur sur l’apparition de nouveaux TV.

• L’IRM pelvi-rachidienne apporte des informations

intéressantes sur le suivi des MM traités par autogreffe,

en particulier sur l’évolution locale des lésions.en particulier sur l’évolution locale des lésions.

• D’après nos résultats, l’IRM doit-elle être utilisée en

routine dans le suivi des MM ?

D’autres études doivent être réalisées...


D’autres études doivent être réalisées...

• IRM corps entier : technique prometteuse

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