Suivi du coronarien

Le rôle du Cardiologue Traitant Dr J.J. DOMEREGO

Cardiologue -Nice -

CONFLITS D’INTÉRÊTS

• Honoraires versés par DAICHI SANKYO LILLY pour cette intervention

• Partenariats et subventions en 2009

Interventions dans des FMC ou congrès et participations à des groupes d’experts et des comités scientifiques pour Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Bayer, Daiichi Sankyo Lilly, Ipsen Pharma France, Sanofi Aventis France, Menarini, Groupe Servier, Groupe Consensus, CCC,…..

Facteurs de risque:les cibles ne sont pas atteintes

159

65 64

344344 43

17

40

28

53

43

17

6048

21

56

1513

52

24

7

56

0

20

40

60

80

100

Elevated bloodpressure (≥140/90 mm

Hg)

Elevated cholesterol(≥200 mg/dL)

Continued smoking (≥5cigarettes/d)

Pati

en

ts n

ot

ach

ievin

g t

arg

et

(%)

North AmericaLatin AmericaWestern EuropeEastern EuropeMiddle EastAsiaAustraliaJapan

Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2006; 295(2): 180-189.

Contrôle de la PA chez le coronarien EUROASPIRE SURVEY

Etude S-Témoin : en pratique, prise en charge anti-agrégante des patients SCA sans sus-décalage de ST

Etude observationnelle, multicentrique, menée auprès de cardiologues français

2 433 patients avec Syndrome Coronaire Aigu sans sus-décalage du segment ST survenu 2 à 12 mois avant la consultation,

inclus entre septembre 2004 et avril 2005.

75 % des patients ont bénéficié d’une angioplastie au cours de l’hospitalisation initiale (pose de stent actif chez 42 % d’entre eux).

7 % des patients ont bénéficié d’un pontage coronaire durant l’hospitalisation. Danchin N et al. l’étude S-Témoin. Annales de Cardiologie et d’Angiologie (2006)

Durée de suivi2-6

mois6-9

mois9-12 mois

TOTAL

■ Tout traitement antiagrégant

98 % 99 % 97 % 98 %

■ Aspirine 92 % 90 % 86 % 90 %

■ Thiénopyridine 84 % 81 % 68,5 % 80 %

■ Bithérapie antiagrégante

78 % 72 % 58 % 72 %

Erosion de l’utilisation des antiagrégants

plaquettaires au fil du temps

Utilisation des traitements de prévention secondaire en fonction du recul

par rapport à l’épisode aigu

Registre GRACE 1999-2003, n=21 408

Persistance des traitements B.A.S.I.C

Am J Med. 2004 ; 117 :73-81.

% de patient ayant arrêté leur traitement 6 mois après

hospitalisation pour SCA

12

8

13

20

0

5

10

15

20

25

béta-bolaquants

aspirine statines IEC

%

Après un SCA chez un patient poly-artériel, la prévention secondaire est insuffisante

Moins d'un patient sur 2 reçoit la prévention secondaire recommandée*, même s’ils sont polyartériels

AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; AVC : accident vasculaire cérébral ; SCA : syndrome coronaire aiguMukherjee D et al. Impact of prior peripheral arterial disease and stroke on outcomes of acute coronary syndromes and effect of evidence-based therapies (from the Global Registry of Acute Coronary Events). Am J Cardiol 2007; 100(1) :1-6.

L’utilisation des traitements recommandés est fortement corréléeà une réduction de la mortalité et de la morbidité à 6 mois,dans tous les sous-groupes.

Pourtant

*Antiagrégants plaquettaires

+ Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

+ Hypolipémiants

+ Bêtabloquants

Registre

GRACE

En effet, l'atteinte poly-artérielle est fréquente en France

AOMI : Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs

Sabouret P. et al, pour les investigateurs REACH. REACH : registre observationnel prospectif international chez des patients à risque d’événementsathérothrombotiques. Résultats des données françaises à l’inclusion et à un an. Archives of Cardiovascular Diseases 2008 ; 101 : 79-87.

Données françaises

1 patient CORONARIEN sur 4présente une ou plusieurs localisations associées :

AOMI symptomatique et/ou atteinte cérébrovasculaire

1 patient CEREBROVASCULAIRE sur 3présente une ou plusieurs localisations associées :

AOMI symptomatique et/ou atteinte coronaire

1 patient ARTERITIQUE sur 2présente une ou plusieurs localisations associées :

atteinte coronaire et/ou cérébrovasculaire

Plus de 70 % des patients polyartériels ont une AOMId’où l’importance de renforcer le diagnostic des patientspolyartériels par le dépistage des patients artéritiques

Maladie coronaire

AOMI

Maladie cérébro-

vasculaire

11/04/23 9

Patients explorés(post SCA)

n=573 (37%)

Index Pression Systolique n=143 (37.9%)

Recherche d’AOMIn=378 (66%)

Patient non explorés(post SCA)

n= 965 (63%)

Population Analysable n=1538

Recherche d’une atteinte des artères à destination cérébrale

n=493 (86%)

Echo Doppler périphérique n=304 (80.4%)

Artériographie des mbres inf. n=13 (3.9%)

IRM des membres inférieurs n=6 (1.6%)

TDM des membres inférieurs n=3 (0.8%)

Echo Doppler des troncs supra-aortiques n=493 (100%)

Angio-IRM ou Angio- TDM des TSA n=8 (1.6%)

AOMI détectée chez 9% des patients (n= 35 )

Atteinte des artères à destination cérébrale détectée chez 12% des

patients (n= 53)

Recherche des 2 n=298 (52.1%)

Une atteinte poly-artérielle Une atteinte poly-artérielle chez 1 patient sur 5chez 1 patient sur 5

Une localisation extra-coronaire est retrouvée chez 20% des patientsexplorés

La majorité des patients n’étaient pas explorés à la recherche

d’une lésion athéro-thrombotique extra-coronaire après un SCA

Le suivi du coronarien

Optimisation ?

Observance et persistance

Inertie médicale

Recommandations et mise en application

Circuit de soins

Information

Causes de l’absence d’équilibre Manque d’observance: moins de 50 % des sujets suivent

leur tt (OMS 2003)

Vrijens B. BMJ 2008;336;1114-1117

Bonne observance = réduction du risque de mortalité de 44%

Simpson S et al. BMJ 2006 ; 333 : 15-20.

How adherent are ACS-PCI patients currently?Many ACS-PCI pts worldwide are not following treatment recommendations,

with potentially fatal consequences

SDI data from December 2006 to May 2007 Cohort

Current ACC/AHA/SCAI/ESC guidelines recommend 12 months oral antiplatelet therapy for both DES and BMS patients

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Month

Pers

ista

nce

Restart Persistent

US Claims Data (Plavix for ACS-PCI)

Although few markets have longitudinal prescription data for ACS-PCI patients, the adherence rates in all markets are likely similar to those seen here, as this is consistent with adherence for many drug classes

0%

20%

40%

60%

80%

100%

FR SP UK

APTOR. 12 Month Follow Up Study

Clopidogrel Adherence Post-PCI: FR, SP, UK

Prior to Admission

Medications at Discharge 3 Months Post Discharge

12 Months Post Discharge

Test d’évaluation de l’observance (TEO)

1. Ce matin avez vous oublié de prendre votre médicament ? Oui Non Ͱ Ͱ

2. Depuis la dernière consultation avez vous été en panne de médicament ? Oui Non Ͱ Ͱ

3. Vous est il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l ’heure habituelle ? Oui Non Ͱ Ͱ

4. Vous est il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours votre mémoire vous fait défaut ? Oui Non Ͱ Ͱ

5. Vous est il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours vous avez l ’impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? Oui Non Ͱ Ͱ

6. Pensez vous que vous avez trop de comprimés à prendre Oui Non Ͱ Ͱ

Interprétation du test:

• Bonne observance (0 oui)

• Minime problème d’observance (1 ou 2 oui)

• Mauvaise observance ( 3 oui)

Presse Med 2001

Médecins :Inertie Thérapeutique

Cardiomonitor: 21053 patients hypertendus dont 3140 en France, suivis par 52 cardiologues et 201 généralistes

Wang , Wang , Arch Intern Med. 2007;167:141-147

Dans 85% des cas le traitement n’a pas été modifié lors de la consultation alors que la PA était mal contrôlée

1. Dose de charge d’aspirine (160 à 325 mg) suivi d’une dose d’entretien (75 à 100 mg) à vie (IA)

2. Dose de charge de clopidogrel de 300 mg suivie d’une dose d’entretien de 75

mg pendant 1 an (IA).

Recommandations Européennes Mai 2007Recommandations Européennes Mai 2007

Pour la maladie Pour la maladie coronaire instablecoronaire instable

(SCA et/ou ATC)(SCA et/ou ATC)

Pour Gilles Montalescot, le consensus pour le patient stabilisé est le

suivant :

• stent nu : aspirine-clopidogrel 1 mois au moins

• stent actif : asprine-clopidogrel 1 an au moins

• SCA : asprine-clopidogrel 1 an au moins

discuter pied à pied la demande d'un arrêt dans ces périodes

•monothérapie au-delà de ces périodes

•discuter pied à pied la demande d'un arrêt de la monothérapie

(mauvaise)

(bonne)

(élevé)

(faible)

Etude du réseau de Franche ComtéAmélioration de l’adhésion aux recommandations : impact sur le pronostic

Mortalité à 1 an selon l’index de risque à l’admission et l’index d’adhérence aux recommandations

Schiele F et al. EHJ 2005 ; 26 : 873-80le risque est d’autant plus faible que l’adhérence est bonne, en particulier chez les patients les plus à risque

11/04/23 18

Score d’adhérence aux Score d’adhérence aux recommandations internationalesrecommandations internationales

Prise en charge thérapeutique à la consultation

Score

d’adhérence

Exploré 570 / 3

Non exploré961 / 4

p value

< 75% 47 (8.2%) 103 (10.7%) 0.1157

≥ 75% 523 (91.8%) 858 (89.3%)

Score moyen d’adhérence

Exploré 570 / 3

Non exploré961 / 4

p value

Score moyen

à la consultation (ET) 91.0 (13.9) 89.2 (16.2) 0.0267

ET : Ecart-type

GAP: Adherence Improves With Tool Use

LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol. Mehta RH, et al. JAMA. 287;1269-1276. (with permission)

Qu

alit

y A

dh

eren

ce (

%)

Pre-intervention

No Tool UseTool Use

Post-intervention

0

20

40

60

80

100

Aspirin -Blocker LDL-C

Ideal Patients (n)

8186

93

6573

77

64 64

82

343 308 96 213 174 71 131 165 87

P =.004P =.001

GAPResults post implementation

Cardiovascular Mortality

Per-hospitalization : Ns

30 days : - 25%

1 year : - 25%

Systematic contract

discharge» : - 50%

• Guidelines Applied in Practice• 2807 Patients Medicare > 65 ans

hospitalized for IDM• Michigan hospitals• Target : Triangle Patient Doctor

Nurse• Design : comparison before and

after implémentation of tools

Kim A Eagle University of MichiganGAP Initiative: Adhérence to guidelines

linked to decrease 30-day and one - year mortality for MI patients Mardi 10 mars

ACC 2004

ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; AMI, acute myocardial infarction.

Améliorer

11/04/23 DR DOMEREGO 21

Le Contract discharge

Le « Contract Discharge »

L’information

• Laquelle ?

• Pour qui ?

• Recevoir et transmettre

• Le rôle du circuit de soins

Information médecin

Voie d’abord : Artère radiale droite - 6 French - Compression manuelle

Matériel utilisé- Guiding 5F Al1.0 Launcher

(Medtronic)- BMW HYDRO 0.014 3CM

(Guidant)- Stent nu : ENDEAVOR 3.0 X 18

(Medtronic)Angioplastie coronaire : secteur II de la CD

La sonde porteuse 5F Al1.0 est positionnée au niveau de l'artère coronaire droite.

Un guide BMW est positionné en aval de l'artère rétroventriculaire postérieure.

Mise en place d'un stent ENDEAVOR 3.0 X 18 mm au niveau de l'artère coronaire droite moyenne. Une inflation est réalisée à une pression maximale de 20 ATM pour une

durée de 30 sec. Après contrôle angiographique final, l'artère coronaire

droite moyenne est indemne de lésion significative. Conclusion

Succès primaire d'angioplastie de l'artère coronaire droite moyenne avec implantation d'un stent nu.

Plaidoyer pour des compte rendus types standardisés en post interventionnel

11/04/23 DR DOMEREGO 24

jean-philippe.collet@psl.aphp.frInstitut de Cardiologie

Centre Hospitalo-Universitaire Pitié-SalpêtrièreParis, France

«Projet EPP «Projet EPP carte de liaison »carte de liaison »

Questionnaire de sortie pour évaluer la connaissance sur le traitement antiagrégant plaquettaire oral chez les patients ayant bénéficié de

l’implantation d’un stent coronaire

Information Patient

11/04/23 DR DOMEREGO 25

8. Avez-vous reçu la carte de liaison

concernant l’utilisation des

AAP ?

9. Avez-vous des antécédents

hémorragiques (ulcère hémorragique, autre saignement majeur) ?

7 Oui (9%)77 Non (91%)

Oui, dont 16 n’ayant pas reçu la carte de liaison (12%)

7. Vous a-t-on mis en garde sur le risque de l’interruption prématurée du Kardegic® et

du Clopidogrel® ?

49/85 Non (57%)49/85 Non (57%) 37/85 Oui (43%) mais 10 37/85 Oui (43%) mais 10

réponses erronéesréponses erronées

49/85 Non (57%)49/85 Non (57%) 37/85 Oui (43%) mais 10 37/85 Oui (43%) mais 10

réponses erronéesréponses erronées

Donc 59/85 (69%) disent qu’ils ne savent pas ou donnent une réponse erronée

POUR UNE POLITIQUENATIONALE D'EDUCATIONTHERAPEUTIQUE DU PATIENTAvec la participation deDr. Roland CECCHI-TENERINIInspecteur général des Affaires SocialesRapporteurLoïc GEFFROYJean-Claude MALLETConseillers généraux des établissements de santéSeptembre 2008

L’ÉDUCATION THERAPEUTIQUE DANSLA PRISE EN CHARGE DES MALADIESCHRONIQUESAnalyse économique et organisationnelleRapport d’orientationService Évaluation

L’information patient outil de l’éducation

L’éducation thérapeutique

du patient va devenir obligatoire par décret et arrêté ministériel à partir de 2010 via les ARS pour tous les établissements et professionnels de santé

L'expression "information des patients" sous-entend que les patients ont besoin d'une

information appropriée afin d'être pleinement impliqués dans

le parcours de soins

Quelle information?

Information « mal ciblée » et « vraie vie »

Un patient sur 10 arrête la bi-thérapie AAP pour des saignements mineurs superficiels dans les 6 à 12 mois *

11% d’arrêt du Clopidrogel

…..Éduquer les patients et leur dire que les pétéchies et ecchymoses sont des complications bénignes et ne doivent en aucun cas justifier l’arrêt du traitement sans avis médical

* Roy P, Bonello L, Torguson R et coll. Am J Cardiol: 2008

11/04/23 DR DOMEREGO 28

LETTRE D’INFORMATION DE SORTIE DU PATIENT APRÈS ACCIDENT CARDIOVASCULAIRE

• La meilleure gestion des outils existants : la carte AAG

• La lettre d’ « information active » en sortie d’hospitalisation

Améliorer l’information et le suivi patient

Plaidoyer pour un “contract discharge “ à la Française

11/04/23 DR DOMEREGO

Prendre mes Médicaments Je sais que je dois prendre très consciencieusement mes médicaments pour me protéger du risque de nouveaux événements cardiaques ou d’autres complications vasculaires En dehors des médicaments à prendre ou à poursuivre pour traiter mes différents facteurs de risque, et sauf contre indication majeure *il m’a été prescrit de l’aspirine à faibles doses ( Kardegic ou Aspegic le plus souvent) que je dois prendre une fois par jour tous les soirs au repas et du clopidrogel (Plavix) que je dois prendre une fois le soir en même temps que l’aspirine.La durée du traitement recommandée par les médecins est, dans la majorité des cas, de 1 an pour les 2 médicaments associés mais ces recommandations seront surveillées et adaptées à mon cas par mon cardiologue traitant. Ces 2 médicaments sont des ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES car ils empêchent l’agrégation des plaquettes sanguines et la formation de caillots et sont la condition essentielle pour éviter que les artères ou les stents ne se bouchent. Bien que « fluidifiant » le sang ils ne nécessitent pas de tests de contrôle biologique ni de prise de sang de surveillance. Ils peuvent induire une fragilité des capillaires avec de petites ecchymoses spontanées souvent au niveau des avant bras et des mains ( zones plus exposées aux petits chocs) plus inesthétiques que dangereuses mais à signaler à mon médecin ou cardiologue traitant, comme tout petit saignement anormal que je constaterai ( gencives, urines, selles..), sans m’ affoler. Je ne dois cependant EN AUCUN CAS interrompre mon traitement, quelle qu’en soit la raison, sans en référer à mon cardiologue traitant, car le risque d’obstruction brutal des artères peut en être une des conséquences très grave. En cas d’intervention, d’exploration, de soins dentaires et à tout professionnel de santé consulté, je dois remettre sans faute la carte de traitement antiagrégant fournie avec ce document.

Comprendre ce qui m’est arrivé Il m’a bien été expliqué que j’ai présenté un accident cardiaque ou vasculaire (soit un infarctus du myocarde ou une angine de poitrine, soit un accident vasculaire cérébral, soit une artérite, ou un autre événement du même type). Cet accident est en rapport avec l’évolution de dépôts d’athérome ( cholestérol) sur mes artères en raison des facteurs de risque suivants que l’on peut modifier et qu’il faudra que je traite très sérieusement pour prévenir le risque de récidive :Je fume ou ai fumé J’ai trop de cholestérol J’ai ou je traite un diabète J’ai un excès de poids Je suis trop sédentaire Ma tension est trop élevée et/ou je prends un traitement pour la tension En fonction de la présence de rétrécissements au niveau de mes artères en particulier celle du cœur (artères coronaires) les médecins m’ont expliqué ( cocher la réponse me concernant) :•Qu’ils ont dilaté simplement une ou des artères et/ou mis en place au niveau des rétrécissements les plus importants un ou plusieurs STENTS (ou endoprothèses)•Ou qu’il ne m’a pas été fait de dilatation ni mis de stent et qu’un traitement par médicament suffirait

Faire attention à mon hygiène de vie

Ces 2 médicaments sont des ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES car ils empêchent l’agrégation des plaquettes sanguines et la formation de caillots et sont la condition essentielle pour éviter que les artères ou les stents ne se bouchent. Bien que « fluidifiant » le sang ils ne nécessitent pas de tests de contrôle biologique ni de prise de sang de surveillance. Ils peuvent induire une fragilité des capillaires avec de petites ecchymoses spontanées souvent au niveau des avant bras et des mains ( zones plus exposées aux petits chocs) plus inesthétiques que dangereuses mais à signaler à mon médecin ou cardiologue traitant, comme tout petit saignement anormal que je constaterai ( gencives, urines, selles..), sans m’ affoler. Je ne dois cependant EN AUCUN CAS interrompre mon traitement, quelle qu’en soit la raison, sans en référer à mon cardiologue traitant, car le risque d’obstruction brutal des artères peut en être une des conséquences très grave. En cas d’intervention, d’exploration, de soins dentaires et à tout professionnel de santé consulté, je dois remettre sans faute la carte de traitement antiagrégant fournie avec ce document.

L’information: recommandationsPour assurer la qualité de l’information contenue dans les documents

écrits diffusés au patient, il est recommandé que cette information :

1°- soit hiérarchisée

2°- soit synthétique et claire

3°- soit compréhensible : il s’agit de s’assurer que les informations sont comprises, sinon de les modifier en conséquence ;

4°- soit validée selon des critères de qualité reconnus (critères de qualité des recommandations professionnelles).

Les documents écrits doivent porter l’indication que le patient est invité à formuler toute question qu’il souhaite poser.

Information des patients. Recommandations destinées aux médecinsANAES / Service des recommandations et références professionnelles / Mars 2000

Majeur Intermédiaire Mineur

Majeur

Modéré

- Reporter l’interventionau-delà de 6 mois à 1 an

après la pose de l’EC

Si impossible :

- Arrêt ASA-clopidogrel5 jours

ou- Arrêt ASA-clopidogrel

10 jours maxi et substitution

-Reporter l’interventionau-delà de 6 mois à 1 an

après la pose de l’EC

Si impossible :

Maintien ASA Arrêt clopidogrel

5 jours

-Reporter l’interventionau-delà de 6 semaines en

cas de syndrôme coronaire aigu

Maintien ASA et clopidogrel

- Arrêt ASA-clopidogrel5 jours

ouArrêt ASA et clopidogrel

10 jours maxi et substitution

-Maintien ASA -Maintien ASA

Risque hémorragique: Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée

sous AAPModéré: Intervention réalisable sous ASA seule

Mineur: Intervention réalisable sous ASA et Clopidogrel

Risque hémorragique de l’interventionR

isq

ue

de

thro

mb

ose

du

ste

nt

Risque de thrombose de stent:Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant un traitement par 2 AAP ou

patient avec facteur de risqueModéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an

Endoprothèse Coronaire (EC)

Pharmaco-active

ASA : aspirine

Se servir d’un Tableau décisionnel et le transmettre avant une décision opératoire

Se servir d’un Tableau décisionnel et le transmettre avant une décision opératoire

Le circuit de soins et la gestion pluridisciplinaire en pratique

Connaître les « facteurs de risque

de thrombose » de stent  

1. Stents Pharmaco actifs 

2. Fonction VG altérée 

3. Diabète +++  

4. Stenting pluri-tronculaire  

5. Antécédents de « stenting coronaire » 

6. Intervention chirurgicale possible dans l’année suivante 

7. Conditions anatomiques coronaires………..

8. Syndrome inflammatoire

Connaître les « facteurs de risque de

thrombose » de stent

• Compliance du patient aux traitements et l’arrêtdu traitement : 10% d’inobservance thérapeutique à l’ASA

• Interaction médicamenteuse: clopidogrel et IPP?(1)

• Déterminisme génétique :variantes génétiques du cytochrome métabolisant le clopidogrel (CYP2C19) diminuant l’efficacité biologique(2)

• Opérateur et centre dépendant ? Les facteurs « liés à la procédure »

(1) Gilard M, Arnaud B, Cornily JC et coll. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study. J Am Coll Cardiol. 2008;51(3):256-260.

(2) J.P.Collet et Collet, Lancet 2008

Bithérapie et AVK : messages

La FA domine l’indication des AVK au long cours

L’INR doit rester dans la zone thérapeutique ( moyenne étude 2.2 +/- 0.5)

La bithérapie AAG pourrait être plus courte ( délai des RPC): moyenne étude 177 jours et ne semble pas justifiée au long cours

L’association de Clopidogrel et Warfarine semble la solution la plus « rentable » en terme de prévention d’événements et risque TE

Gérer le « sur »risque thérapeutique

OPTIMISER le suivi du coronarien … par le cardiologue traitant

1. Améliorer l’information dans le circuit de soins (dont ETP patient ++)

2. Connaître et transmettre les recommandations de pratique pour mise en application dans la pratique (dont gestion pré-opératoire)

3. Connaître les FDR de thrombose de stent ( y compris les plus « anodins » )

4. Gérer les situations à haut risque( dont les tri-thérapies et le péri-opératoire)

5. Bientôt « piloter » le traitement AAP ?