Endocardites infectieuses

T Doco-Lecompte, C Selton-Suty

Infectiologue et Cardiologue

Définition

Décrite par Sir William Osler en 1855

Infection secondaire à la greffe et à la multiplication d’un agent infectieux sur l’endocarde valvulaire ou sur du matériel prothétique intracardiaque au cours d’une bactériémie

Fixation de l’agent infectieux, bactérie ou levure favorisée par des lésions valvulaires préexistantes

Incidence Maladie peu fréquente : incidence standardisée

sur l’âge et le sexe en 1999 : 30 cas par an et par million d’habitants, soit un peu moins de 2000 cas par an en France

Âge moy: 59 ans, 2/3 pts>50 ans, 2/3 hommes

020406080

100120140160

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90-94

femmes

hommes

cas

/mill

ion

ans

Physiopathologie

Endocardite thrombotique non bactérienne

Bactériémie

Lésion de l’endothélium vasculaire + traumatisme + turbulences

Dépôts fibrinoplaquettaires

Barrière muqueuse ou autre, tissu colonisé

Traumatisme

Adhérence + colonisation + végétation

Végétations : macroscopie

Bioprothèse infectée, végétations sur l’anneau

Végétations sur le bord libre de cusps aortiques

Conséquences physiopathologiques

Insuffisance cardiaque

Troubles de la conduction

Métastases septiques

Emboles artériels

Anévrysmes mycotiques

Complexes immuns circulants

Maladie locale Maladie générale

Délabrements valvulaires

Fuites valvulaires

Extension aux tissus voisins

Cardiopathies sous-jacentes

Valvulopathies natives : 1/3 des cas d'endocardites, Cœur gauche > cœur droit Insuffisance > rétrécissement Orifice aortique > orifice mitral Origine dégénérative ou athéromateuse > RAA

Matériel intracardiaque : Prothèse valvulaire : 20% des cas , Sondes de pacemaker : 5%.

ATCD d'endocardite : environ 10% des cas

Cardiopathies sous-jacentes Absence de cardiopathie sous-jacente

antérieurement connue : environ 50% des cas

Plusieurs raisons évoquées : diminution des valvulopathies post

rhumatisme articulaire aigu, augmentation des endocardites du cœur

droit chez les toxico, cardiopathies méconnues : prolapsus

valvulaire mitral, bicuspidie aortique, cardiopathies dégénératives du sujet âgé

Cardiopathies à risque Cardiopathies à haut risque :

Prothèses valvulaires Cardiopathies congénitales cyanogènes Antécédent d'endocardite infectieuse 

Cardiopathies à risque modéré: Valvulopathies : insuffisance aortique, insuffisance

mitrale, rétrécissement aortique Prolapsus valvulaire mitral avec fuite et/ou

épaississement valvulaire Bicuspidie aortique, cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA

(communication interauriculaire) Cardiomyopathies obstructives

Situations à risque d’endocardite

• Dentaires : foyer infectieux, soins y compris détartrage

• ORL : foyer amygdalien, chirurgie

• Cutanées : plaies infectées, dermatoses…

• Urinaires : infection, chirurgie prostate

• Génitales : infection, intervention

• Iatrogènes : KT (dialyse), chirurgie...

• Digestives : tumeurs, diverticulose, chirurgie digestive

Signes cliniques

Manifestations générales liées à l’infection

Fièvre : constante, de tous types, d’intensité très variable : "tout patient porteur d'une lésion cardiaque à risque présentant une fièvre inexpliquée doit être considéré comme suspect d'endocardite« 

Altération de l’état général : anorexie, amaigrissement, sueurs, pâleur

Splénomégalie

Manifestations cardiaques

Souffle d’apparition récente ou récemment modifié ; plutôt souffle de régurgitation (diastolique aortique, systolique mitral)

Manifestations d’insuffisance cardiaque dyspnée (différents stades NYHA)

Manifestations extracardiaques

Signes cutanés : purpura pétéchial : cutané, des muqueuses

(conjonctival, buccal, membres inférieurs) Faux panaris d’Osler : pulpe des doigts,

fugace Placards érythémateux de Janeway

Signes rhumatologiques : arthralgies, arthrites, spondylodiscites.

Signes neurologiques : emboles cérébraux, hémorragie cérébrale, abcès cérébraux, méningites

Lésions cutanées

Manifestations extracardiaques

Signes ophtalmologiques : FO : tâches de Roth (hémorragies et exsudats)

Signes respiratoires : pneumopathie dans les endocardites du cœur droit

Signes rénaux : protéinurie, hématurie, insuffisance rénale par atteinte glomérulaire, souvent d'origine immunologique

Complications générales d’ordre infectieux

La non maîtrise de l'infection malgré un

traitement médical adapté

persistance de la fièvre,

de la positivité des hémocultures

et du syndrome inflammatoire

Lié à non maîtrise locale et/ou à évolution

propre d’un foyer infectieux métastatique

Complications cardiaques Progression des lésions au niveau cardiaque :

apparition d'un abcès annulaire, extension de l'infection à d'autres valves, aggravation des fuites avec mauvaise tolérance

hémodynamique responsable de L'insuffisance cardiaque qui apparaît parfois

brutalement suite à une déchirure de l'appareil valvulaire ou sous valvulaire, ou qui évolue d'autres fois plus progressivement.

Les troubles de la conduction : BAV, surtout dans EI aortiques, par extension de l'infection au septum interventriculaire et atteinte du Faisceau de His

Autres complications Les phénomènes emboliques présents dans

environ 40% des cas, affectent le cerveau, le poumon, les coronaires, les artères périphériques, la rate et les autres viscères.

Autres manifestations neurologiques à type d'hémorragie, de méningite septique ou aseptique

Les anévrismes mycotiques dans 5% des EI, peuvent se localiser au niveau de l'aorte proximale, des artères viscérales, des extrémités, et du cerveau. Risque de rupture.

Anévrysme mycotique

Examens complémentaires

Examens biologiques A visée diagnostique :

Hémocultures : 2 flacons (aérobie et anaérobie), 3/24 heures, espacées au moins d ’une heure, à l ’acmé thermique ou lors des frissons.

Culture et anapath des valves en cas d’intervention

A visée évolutive : Bilan immunologique : Immuns complexes circulants, facteurs

rhumatoïdes Fonction rénale, hématurie, protéinurie/24 h

Dosage des antibiotiques dans le suivi du traitement

EchocardiographieVoie transthoracique et transoesophagienne ++

Les lésions élémentaires de l’endocardite La végétation

présente dans 85-90 % des endocardites, masse mobile appendue à structure intracardiaque décrit l’aspect, la taille (> 2 mm), l’implantation, la mobilité,

l’évolution sous ttt (1/3 disparition, 2/3 fibrose)

L’abcès espace clair, lavé (=pseudoanévrysme) ou non par flux

La désinsertion de prothèse Fuite paraprothétique, mouvement anormal de l’anneau

Echocardiographie Les lésions destructrices associées

capotage de la sigmoïde aortique rupture d’un cordage mitral perforation valvulaire fistulisation d’un abcès vers une autre cavité

Le retentissement hémodynamique Quantification des fuites ++ et des obstructions

La cardiopathie sous jacente Aortique (bicuspidie, Rao…), mitrale (PVM, valve dystrophique, …) Cardiomyopathie obstructive, Cardiopathies congénitales, Prothèse valvulaire

Echocardiographie

Examen très important Pour le diagnostic positif Pour l’évaluation hémodynamique et le

diagnostic de sévérité Pour la prise en charge thérapeutique

Décision chirurgicale Suivi sous traitement médical (répéter

l’échographie au minimum une fois par semaine si le patient est traité médicalement)

Végétations mitrale et aortique

Végétation tricuspide chez un toxicomane

Végétation sur sonde de PM

Abcès de l'anneau mitral

Abcès aortique

Germes responsables

Streptocoques et Entérocoques

Streptocoques oraux non groupables : S oralis, S sanguis, S parasanguis, S mitis, S gordonii ; origine buccodentaire

Streptocoques du groupe D : S gallolyticus (ex bovis), S infantarius. Origine digestive : lésions du tube digestif +++ (K, polype, diverticulose)

Entérocoques : E faecium, E faecalis : Porte d’entrée urinaire ou digestive

Staphylocoques S aureus : sur valve native ; tableau aigu.

Destruction valvulaire +++, abcès…Porte d’entrée cutanée (endocardites du toxicomane à Staphylocoques du cœur droit)

Staphylocoques à coagulase négative : endocardite sur prothèse, sur PM, tableau subaigu

EI à hémocultures négatives

Traitement antibiotique préalable

Coxiella burnetti (fièvre Q)

Bartonella : B quintana, B henselae

HACCEK (Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Capnocytophaga sp, Eikenella corrodens, Kingella kingae)

Agents fungiques : Aspergillus, Candida

Bilan complémentaire d'une EI

1- Rechercher une porte d’entrée :- Streptocoques d’origine dentaire : OPT, consultation dentaire, Rx des sinus- Streptocoques d’origine digestive (S bovis et entérocoques) : coloscopie, scanner abdominal- Staphylocoques : plaie cutanée…

2- Rechercher une localisation septique : scanner cérébral, scanner thoraco abdominal (coeur droit : pneumopathie)

3- Bilan immunologique : Complexes immuns circulants, facteurs rhumatoïdes

4- Bilan préopératoire : Scanner cérébral, thoracoabdominal, coronarographie, échodoppler des Vx du cou, EFR.

Traitement

Les buts du traitement éradiquer l'infection, maintenir une hémodynamique correcte, prévenir et traiter les complications.

Deux volets ttt médical pour tous ttt chirurgical en cas d'atteinte valvulaire

importante

Traitement préventif

Traitement antibiotique

Principes du traitement

Traitement antibiotique bactéricide ß-lactamine + aminoside Toujours en IV, à hautes doses Durée longue : minimum 2 semaines jusqu’à

6 semaines en IV

Surveillance du ttt méd

Efficacité : t°, négativité des hémocultures, syndrome inflammatoire biologique

Tolérance : dosage sanguin des antibiotiques, surveillance de la fonction rénale, surveillance du capital veineux +++

Surveillance cardiaque +++ : auscultation biquotidienne, échographie régulière

Traitement chirurgical

Traitement chirurgical environ 50% des patients Indications : (ESC 2009) à discuter ++

Hémodynamiques Insuffisance cardiaque sur fuite valvulaire aiguë

Infectieuses Abcès, fistule Persistance fièvre, Champignons et germes multirésistants

Emboliques Végétations longues (> 10 mm) chez patient ayant déjà

fait au moins 1 épisode embolique Végét > 15 mm

Aspects techniques : Principes de chirurgie

Chirurgie de type carcinologique Excision de tous les tissus infectés

Deux types de gestes Réparation valvulaire Remplacement valvulaire par une

prothèse

Prothèses

Traitement préventif

Traitement préventif

antibioprophylaxie chez tout patient à haut risque devant subir un geste à risque

diffusion de la carte de prévention chez tout cardiaque à risque

Importance d’une bonne hygiène cutanée et bucco dentaire (lavage des dents biquotidien, visite chez le dentiste biannuelle, désinfection de toute plaie cutanée)

Diagnostic d'une EI : critères de Duke

(University)

Endocardite possible signes cliniques évocateurs mais ne

permettant pas la classification en EI certaine ou en EI exclue

Endocardite exclue diag différentiel expliquant les signes cliniques

disparition des manifestations d'EI en l'absence ou avec moins de 4 jours d'AB

absence de lésions histologiques à la chir ou à l'autopsie en l'absence d'AB (ou < 4 jours)

Endocardite certaine :

1a) Preuve anatomopathologique ou microbiologique :

- mise en évidence du microorganisme : culture ou examen histologique de la végétation, ou de l’abcès intracardiaque

ou -lésion anatomopathologique: présence de la

végétation ou d’un abcès, confirmé par l’histologie

1b) Critères cliniques :

- 2 critères majeurs, ou

- 1 critère majeur and 3 mineurs, ou

- 5 critères mineurs

Critères majeurs (1) Hémocultures positives

au - 2 hémocultures positives à germe typique S. viridans, bovis, HACCEK ou S. aureus communautaire ou entérocoque en

l'absence de foyer infectieux primitif

hémocultures positives à micro-organisme compatible à condition que, les hémocultures soient prélevées à plus de 12

heures d'intervalle, ou que 3/3 ou la majorité des hémocultures soient

positives avec intervalle entre la première et la dernière > 1h

Critères majeurs (2) Démonstration de l'atteinte endocardique

aspects caractéristiques à l'échocardiographie masse oscillante, appendue sur une valve ou son

appareil sous-valvulaire, ou sur le trajet d'une régurgitation, ou sur du matériel implanté, en l'absence d'autre explication anatomique

abcès

désinsertion prothétique partielle récente

nouveau souffle de régurgitation valvulaire

Critères mineurs (1) Prédisposition : cardiopathie à risque ou

toxicomanie

Fièvre > 38°C

Phénomènes vasculaires : embols septiques artériels, embolie pulmonaire, anévrysme mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragies conjonctivales, taches de Janeway

Critères mineurs (2) Phénomènes immunologiques :

glomérulonéphrite, faux panaris d'Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde

Arguments microbiologiques : hémoc positives ne remplissant pas les critères majeurs, ou démonstration sérologique d'une infection évolutive à un micro-organisme capable de causer une EI

Echocardiographie : aspect compatible avec une EI sans atteindre un critère majeur

Conclusion Affection peu fréquente à multiples facettes, dont la

présentation évolue au fil du temps, mais qui garde une mortalité et une morbidité non négligeables

Documentation bactériologique et échocardiographique indispensable

Traitement antibiotique long, ttt chir 50% des cas

Coopération cardiologue, infectiologue, bactériologiste et chirurgien cardiaque +++

Surveillance à distance,

Conseils de prévention +++, diffusion de la carte éditée par la FFC et la SPILF