Comment faire le suivi en TDM Comment faire le suivi en TDM Comment faire le suivi en TDM Comment faire le suivi en TDM des lymphomes traités des lymphomes traités ??

H.Hadj Kacem, B. Benayada, J. Azizi Alaoui, R. Latib, I.Chami, M.N.Boujida, L.Jroundi

Service de radiologie l’institut national de l’oncologie, CHU Ibn Sina , Rabat

IntroductionIntroductionL’imagerie est d’un grand apport dans la prise en L’imagerie est d’un grand apport dans la prise en

charge des lymphomes, elle permet de:charge des lymphomes, elle permet de:--Faire le bilan lésionnel initialFaire le bilan lésionnel initial--Faire le bilan lésionnel initialFaire le bilan lésionnel initial-- Etablir un pronostic.Etablir un pronostic.-- Evaluer la réponse au traitement.Evaluer la réponse au traitement.

La TDM cervicoLa TDM cervico--thoracothoraco--abdominoabdomino--pélvienne demeure pélvienne demeure l’examen de première intention dans le suivi des lymphomes l’examen de première intention dans le suivi des lymphomes traités.traités.

Nous essayerons de mettre en évidence à travers des Nous essayerons de mettre en évidence à travers des cas cliniques de notre institution , les principales modalités de cas cliniques de notre institution , les principales modalités de suivi des lymphomes par le scanner CTAP; les éléments suivi des lymphomes par le scanner CTAP; les éléments devant figurer sur le compte rendu, et les limites du scanner.devant figurer sur le compte rendu, et les limites du scanner.

Généralités sur les lymphomesGénéralités sur les lymphomes

Les lymphomes : ensemble de proliférations Les lymphomes : ensemble de proliférations tumorales monoclonales développées au tumorales monoclonales développées au tumorales monoclonales développées au tumorales monoclonales développées au dépens des lymphocytes le plus souvent B.dépens des lymphocytes le plus souvent B.Le diagnostic se fait par la biopsie d’un des Le diagnostic se fait par la biopsie d’un des sites tumoraux.sites tumoraux.

Lymphome malin hodgkinien (LMH)Lymphome malin hodgkinien (LMH)Lymphome malin hodgkinien (LMH)Lymphome malin hodgkinien (LMH)Lymphome malin non hodgkinien (LMNH)Lymphome malin non hodgkinien (LMNH)

Généralités sur les lymphomesGénéralités sur les lymphomes

LMH:LMH:Deux variétés histologiques: scléronodulaire et cellulaire Deux variétés histologiques: scléronodulaire et cellulaire Deux variétés histologiques: scléronodulaire et cellulaire Deux variétés histologiques: scléronodulaire et cellulaire mixte à prédominance lymphocytairemixte à prédominance lymphocytaireRévélées souvent par des adénopathies périphériques, et Révélées souvent par des adénopathies périphériques, et des signes générauxdes signes généraux

LMNH:LMNH:Lymphomes folliculaires:Lymphomes folliculaires: de faible grade de malignité, de faible grade de malignité, indolents, l’atteinte extraganglionnaire est rare.indolents, l’atteinte extraganglionnaire est rare.indolents, l’atteinte extraganglionnaire est rare.indolents, l’atteinte extraganglionnaire est rare.caractérisées par rechutes successives.caractérisées par rechutes successives.Lymphomes agressifsLymphomes agressifs: de grade intermédiaire ou haut, : de grade intermédiaire ou haut, l’atteinte extraganglionnaire est fréquente.l’atteinte extraganglionnaire est fréquente.

Généralités sur les lymphomesGénéralités sur les lymphomes

Bilan d’extensionBilan d’extensionLe staging primaire des lymphomes exige un CT étendu de Le staging primaire des lymphomes exige un CT étendu de la région cervicale au bassin avec administration orale et intraveineuse de produit de contraste. Elle permet :

– De préciser la topographie et la taille des ADP– De chercher une atteinte viscérale.

Au terme du bilan initial, une classification (Ann Arbor) est établie basée, sur les données cliniques, de l’imagerie, et la par présence ou non des signes généraux.

Classification Ann Arbor

Matériels et méthodesMatériels et méthodes

Etude prospective incluant une cinquantaine de patients Etude prospective incluant une cinquantaine de patients suivis pour lymphomes hodgkiniens (LH) et non suivis pour lymphomes hodgkiniens (LH) et non suivis pour lymphomes hodgkiniens (LH) et non suivis pour lymphomes hodgkiniens (LH) et non hodgkiniens (LNH) de différentes localisations hodgkiniens (LNH) de différentes localisations ganglionnaires et extraganglionnaires. ganglionnaires et extraganglionnaires.

Le suivi se fait par scanner cervicoLe suivi se fait par scanner cervico--thoracothoraco––abdominoabdomino--pelvien (CTAP) réalisé avant et après traitement. pelvien (CTAP) réalisé avant et après traitement.

La lecture se fait toujours d’une façon comparative par La lecture se fait toujours d’une façon comparative par rapport au scanner réalisé avant traitement ou le plus rapport au scanner réalisé avant traitement ou le plus ancien.ancien.

Matériels et méthodesMatériels et méthodes

Technique de réalisation du scannerTechnique de réalisation du scanner::Acquisition spiralée avec injection incluant Acquisition spiralée avec injection incluant les creux axillaires.les creux axillaires.Balisage digestif recommandé.Balisage digestif recommandé.Coupes axiales jointives de Coupes axiales jointives de 55mm.mm.

RésultatsRésultats

La TDM CTAP est La TDM CTAP est l’examen de référence pour l’examen de référence pour évaluer le devenir des masses lymphomateuses évaluer le devenir des masses lymphomateuses évaluer le devenir des masses lymphomateuses évaluer le devenir des masses lymphomateuses sous traitement.sous traitement.La TDM doit être réalisée La TDM doit être réalisée 4 semaines après le 4 semaines après le début de traitement. début de traitement. l’évaluation de la réponse thérapeutique se base l’évaluation de la réponse thérapeutique se base sur :sur :–– la mesure de la taille des lésions ganglionnaires et la mesure de la taille des lésions ganglionnaires et –– la mesure de la taille des lésions ganglionnaires et la mesure de la taille des lésions ganglionnaires et

viscérales viscérales –– la disparition ou l’apparition de nouvelles lésions. la disparition ou l’apparition de nouvelles lésions.

La comparaison doit être faite par rapport à La comparaison doit être faite par rapport à l’examen initial ou le plus ancien.l’examen initial ou le plus ancien.

RésultatsRésultats

Selon les recommandations de cotwolds Selon les recommandations de cotwolds actualisées par actualisées par Cheson Cheson et al en et al en 19991999, les , les actualisées par actualisées par Cheson Cheson et al en et al en 19991999, les , les critères de réponse sont les suivants:critères de réponse sont les suivants:–– Réponse complété (RC)Réponse complété (RC)–– Réponse complète dite incertaine (Rcu)Réponse complète dite incertaine (Rcu)–– Réponse partielleRéponse partielle–– Maladie stableMaladie stable–– Maladie stableMaladie stable–– Progression tumoraleProgression tumorale–– RechuteRechute

Réponse complèteRéponse complète

Disparition de toute anomalie clinicoDisparition de toute anomalie clinico--biologique et radiologique ainsi que toute biologique et radiologique ainsi que toute biologique et radiologique ainsi que toute biologique et radiologique ainsi que toute symptôme initialement associésymptôme initialement associéTaille ganglionnaire (le plus grand diamètre) Taille ganglionnaire (le plus grand diamètre) < 1,5cm< 1,5cmRate, foie: homogène, de taille normaleRate, foie: homogène, de taille normaleRate, foie: homogène, de taille normaleRate, foie: homogène, de taille normale

LH, avant traitement ,volumineuses ADP nécrosées cervicales bilatérales, dispartion compléte des ADP Réponse compléte

LMNH thoracique, avant traitement: Magma d’ADP du médiastin antérieur et de la FAP mesurant 6X4cm, après 4 cures de chimiothérapie: médiastin libre, régression compléte de la masse.

Avant traitement Après traitement

Réponse dite incertaineRéponse dite incertaine

Disparition de toute anomalie clinique et Disparition de toute anomalie clinique et biologique.biologique.biologique.biologique.Absence de localisations médullairesAbsence de localisations médullairesPersistance de certains anomalies Persistance de certains anomalies radiologiques:radiologiques:–– masse ganglionnaire résiduelle > masse ganglionnaire résiduelle > 11,,55cmcm–– masse ganglionnaire résiduelle > masse ganglionnaire résiduelle > 11,,55cmcm–– La somme des plus grands diamètres est La somme des plus grands diamètres est

réduite au moins à réduite au moins à 7575%.%.

LMNH thoracique, avant traitement la masse médaistinale antérieure mésure 7X4cm, après 3cures de chimiothérapie, diminution de la masse dépassant 75%, mais il persiste une masse résiduelle La réponse dite compléte incertaine.

La somme des plus grands diamètres des ADP La somme des plus grands diamètres des ADP médiastinales et cervicales est réduite plus de médiastinales et cervicales est réduite plus de 7575%, %, mais il persiste des ADP résiduelles au niveau de la mais il persiste des ADP résiduelles au niveau de la loge de barety et JC gauches Rcu.loge de barety et JC gauches Rcu.

Réponse partielleRéponse partielle

Disparition des signes générauxDisparition des signes générauxRégression de plus de 50% de la somme Régression de plus de 50% de la somme des produits (SDP) de 6 des plus larges des produits (SDP) de 6 des plus larges lésions initiales (ADP, lésions viscérales)lésions initiales (ADP, lésions viscérales)Absence d’apparition de nouvelles lésions.Absence d’apparition de nouvelles lésions.Absence d’atteinte médullaire.Absence d’atteinte médullaire.Absence d’atteinte médullaire.Absence d’atteinte médullaire.

LH thoracoabdominale chez un adulte de 6O ans, chez un adulte de 6O ans, avant traitement: de la ADP médiastinales et lomboaortiques, après 6 cures de chimiothérapie: régréssion de plus de 50% de la SDP

Réponse partielle

Maladie stableMaladie stable

Régression de moins de Régression de moins de 50 50 % d’une lésion % d’une lésion mesurable.mesurable.mesurable.mesurable.

Lymphome du cavum: Aspect en faveur d’une stabilité

Avant traitement Après traitement

LMNH abdominale: après 4 cycles de chimiothérapie: persistance des ADP lomboaortiques et pelviennes dont la taille a discrètement diminué maladie stable

Persistance des ADP médiastinales gardant même taille: stabilité;gardant même taille: stabilité;

Progression tumoraleProgression tumorale

Apparition de nouvelles lésions;Apparition de nouvelles lésions;Augmentation de 50% d’une lésion.Augmentation de 50% d’une lésion.

LH thoracique, avant traitement: masse médiastinale mesurant 4x4cm, après traitement: augmentation de la taille de la masse plus de 50%: 7X9cm avec extension extrathoracique aux parties molles et lyse osseuse.

LMNH hépatique: après traitement , augmentation de la taille des LMNH hépatique: après traitement , augmentation de la taille des lésion hépatiques déjà existants et apparition de nouvelles nodules hépatiques progression tumorale.

RechuteRechute

Apparition chez des patients ayant jugés en Apparition chez des patients ayant jugés en RC ou RCu d’une nouvelle lésion ou RC ou RCu d’une nouvelle lésion ou RC ou RCu d’une nouvelle lésion ou RC ou RCu d’une nouvelle lésion ou Augmentation de 50% de la SDP de toute Augmentation de 50% de la SDP de toute lésion initialement identifiable.lésion initialement identifiable.

Limites du scannerLimites du scanner

la difficulté de mesurer les lésions osseuses la difficulté de mesurer les lésions osseuses et millimétriques et millimétriques et millimétriques et millimétriques L’évaluation d’atteinte médullaire.L’évaluation d’atteinte médullaire.L’évaluation d’épanchement pleural.L’évaluation d’épanchement pleural.

Limites du scannerLimites du scannerLes lésions millimétriquesLes lésions millimétriques

- Les micronodules pulmonaires ne sont pas mesurables,mais évaluables.

Micronodule du segment dorsoapical droit et micronodules sous pleuraux: on ne mésure pas mais on évalue, dans ce cas,il s’agit d’une progression.

Avant traitement

Après traitement

Limites du scannerLimites du scannerLes lésions osseusesLes lésions osseuses

Difficulté de mesurer les lésion osseuses: Les lésions osseuses ne sont pas mesurables mais évaluables.

Limites du scannerLimites du scannerL’atteinte médullaireL’atteinte médullaire

L’évaluation de l’atteinte médullaire est limitée au scanner, l’IRM est le meilleur moyen pour l’exploration médullaire.

Quand évaluer les lymphomes?Quand évaluer les lymphomes?

LH:LH:

Stade précoce(sus diaphragmatique):Stade précoce(sus diaphragmatique): la réponse doit être la réponse doit être évaluée après chimiothérapie et avant radiothérapie pour évaluée après chimiothérapie et avant radiothérapie pour confirmer le plan de radiothérapie pour les patients confirmer le plan de radiothérapie pour les patients répondeurs.répondeurs.Stade avancée (sous diaphragmatique):Stade avancée (sous diaphragmatique): évaluation évaluation intermédiaire après intermédiaire après 4 4 à à 6 6 cycles poursuivre le cycles poursuivre le traitement et réévaluer à traitement et réévaluer à 6 6 cycles.cycles.

-- Si bon résultat à Si bon résultat à 66cycles: chimiothérapie de cycles: chimiothérapie de consolidation.consolidation.

-- Si réponse insuffisante: réévaluation par biopsie ou Si réponse insuffisante: réévaluation par biopsie ou TEP pour éventuelle traitement de rattrapage ou TEP pour éventuelle traitement de rattrapage ou radiothérapie localisée.radiothérapie localisée.

Quand évaluer les lymphomes?Quand évaluer les lymphomes?

Lymphome folliculaireLymphome folliculaire: évaluation après 6 à 8 : évaluation après 6 à 8 cycles de chimiothérapie.cycles de chimiothérapie.cycles de chimiothérapie.cycles de chimiothérapie.Lymphome diffus à grandes cellulesLymphome diffus à grandes cellules: traitement en : traitement en deux phases: induction et consolidation.deux phases: induction et consolidation.

Évaluation 4 semaines après fin de Évaluation 4 semaines après fin de traitement.traitement.Lymphome de burkitLymphome de burkit: 2valuation après une : 2valuation après une Lymphome de burkitLymphome de burkit: 2valuation après une : 2valuation après une semaine cliniquement et par échographie puis semaine cliniquement et par échographie puis après cycle de consolidation.après cycle de consolidation.

Intérêt du TEP scannerIntérêt du TEP scanner

L’imagerie par tomographie d’émission de positons (TEP) couplée est devenue incontournable dans l’évaluation des lymphomes traités grâce à l’utilisation du 18FDG. Elle couplée est devenue incontournable dans l’évaluation des lymphomes traités grâce à l’utilisation du 18FDG. Elle permet:

- l’évaluation de la réponse thérapeutique à la radiothérapie ou à la chimiothérapie,

. réponse précoce ou intermédiaire

. réponse en pré et post greffe

. réponse en fin de procédure thérapeutique,. réponse en fin de procédure thérapeutique,- le dépistage précoce des rechutes,- la différenciation entre récidive ou maladie résiduelle et

remaniements post thérapeutiques.

ConclusionConclusion

Malgré les progrès actuels en imagerie dans Malgré les progrès actuels en imagerie dans le suivi des lymphomes représentés par le suivi des lymphomes représentés par le suivi des lymphomes représentés par le suivi des lymphomes représentés par l’imagerie fonctionnelle ( TEPl’imagerie fonctionnelle ( TEP-- TDM FDG), TDM FDG), Le scanner CTAP reste l’examen de base Le scanner CTAP reste l’examen de base dans l’évaluation et le suivi des lymphomes. dans l’évaluation et le suivi des lymphomes.