Stratégies concernant le bon usage des antibiotiques en pratique hospitalière

Dr S. Alfandari

Infectiologue Consultant, CHU LilleMédecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste CH Tourcoing

www.infectio-lille.com

Dr S. Alfandari

Infectiologue Consultant, CHU LilleMédecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste CH Tourcoing

www.infectio-lille.com

Antibiotiques

Classe thérapeutique qui à: Le plus de prescripteurs Le plus grand nombre de prescriptions Le plus grand nombre de patients traités Le plus grand nombre de molécules ou de

combinaisons Particularités

◦ Efficacité pharmacologique inconstante pour une cible identique (la bactérie): variable selon l'époque le site infecté la localisation géographique

◦ Impact écologique mise en danger de la communauté

Médecine humaine

Communauté

Hôpital

Médecine vétérinaire

Agriculture

Utilisation des antibiotiques

Hôpital = un élément parmi d’autres

Consommation hospitalière en europe: ~ 5–10% de la consommation totale◦ France 2007 DDJ/1000 habitant-jour

Ville Hôpital 28,63 2,22

Consommation des ATB « hospitaliers »: ~ 10% des ATB consommés à l’hôpital

Mais, forte concentration de patients exposés avec une forte intensité (nombre et durée de traitement)◦ Pression de sélection aboutissant à l’émergence de BMR◦ Et

30 à 50% de traitements ATB inadaptés

Antibiothérapie à l’hôpital

Indicateurs en antibiothérapie◦ Indicateurs « institutionnels » +/- obligatoires

ICATB V2010 Accord cadre

◦ Indicateurs d’utilisation: réseaux Consommation

ATB-Raisin Prévalence

◦ Indicateurs de bon usage Incidence Audits

Facteurs intervenants dans la prescription antibiotique

Prescription

Mauvais diagnostic

Méconnaissance des recommandations

Promotion et éducation par l’industrie pharmaceutique+

Éducation médicale

Utilisation des tests rapides de diagnostic

Facilitation à l’accès des recommandations

Régulation de la promotion par l’industrie pharmaceutique

-

Demande du patient

Méconnaissance des pathologies et des conséquences écologiques lors de l’utilisation des antibiotiques

Sévérité perçue de la maladie +

Éducation de la population

Régulation des remboursements

Régulation de la promotion à la population

-

D.L. Monnet. Clinical Microbiol Infect. 2001 ; 7 (S6) : 27-30

De quoi parle on ? 1 objectif principal

◦ Pour l'administration, la tutelle (parfois la pharmacie) Diminution des coûts

◦ Pour l'hygiéniste, le microbiologiste et l'épidémiologiste Diminution des BMR

◦ Pour le clinicien Amélioration de la prise en charge du patient

◦ Pour le patient Guerir (et sortir) plus vite

Des objectifs secondaires◦ recoupements possibles

Hôpital

Consommations ATB Hôpital/Ville 2002

France

« Ville »

Source: Vander Stichele RH. et al. J Antimicrob Chemother 2006;58:159-67.

Finlande: Y compris conso en soins

primaires et MdR France:

Coamoxiclav IV calcuIé avec la DDJ du PO (1g) au lieu de l’IV (3g)

Metronidazole PO (pas ATC J01) inclus

Après correction: 2.67 DDJ/1000 hab/j (ligne

rouge)

ATB hospitaliers, 2002, 15 pays d’Europe

From CLIN INFECT DIS  49(10):1496-1504. Variations DPJ/DDJ en Europe

Aug PO Aug IV Tazo Cefaz Ceftriax Cipro PO Cipro IV Metronidaz

Vander Stichele, R. H. et al. J. Antimicrob. Chemother. 2006 58:159-167; doi:10.1093/jac/dkl147

Suivi de molécules hospitalières

Surconsommateurs, pas si sur….

Données ATB-Raisin 2008 (42% des lits)◦ Consommation globale en DDJ/1000J:

356 en France, tous établissements confondus 393 à 688 en France MCO (CHU, CH, HIA, CLCC) 538 en Suède 609 aux Pays-Bas (seulement MCO) 749 au Danemark (hors SSR/psy)

Nord Pas de Calais 2001 vs Danemark 2001 Carbapénèmes: 4,6 vs 3,9 (mais glycopeptides 16 vs 3 !)

Antiinfectieux « hôpital » 1997-2007 (en valeur)

Coût des anti-infectieux en 2009

Source: AFSSAPS, Nov 2009

Hôpital

AV = 1210M€ ↑

AB = 853 M€ =

AF = 141 M€ =

Ville

Si tout va bienPourquoi des mesures ?

Paradoxe: Peu d’échecs apparents de l’antibiothérapie Taux d’échec = Nb tt donnés/nb d’échecs Plus on traite:

◦ D’ infections virales◦ D’infections bactériennes bénignes évoluant

fréquemment spontanément vers la guerison Moins on a de taux d’échec

◦ Mais on a le même nombre absolu◦ Ca n’est pas vrai pour les infections sévères

Mais l’erreur à des conséquences…Impact clinique des antibiothérapies inefficaces

Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997

Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de l’antibiothérapie des bactériémies

Mortalité (%) RR

Initialeempirique

Aprèsconnaissance HC+

AprèsATBgramme

A A A 65/620 (10.5%) 1.0

I A A 6/45 (13.3%) 1.27

I I A 8/31 (25.8%) 2.46

I I I 3/9 (33.3%) 3.18

Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428

De moins en moins de nouveaux antibiotiques ATB systémiques autorisés par la FDA

•2009: 506 phase II et III –6 antibiotiques–67 cancérologie–33 inflammation et douleur–34 maladies métaboliques

•pourquoi ?–Maladies chroniques = TT long–Plus rentable que 10j d’ATB

Stratégies Nationales de bon usage

Plan antibiotique◦ « fédérateur » et incitateur mais pas moteur

« institutionnels » +/- obligatoires ICATB V2010/EPP Accord cadre

Réseaux◦ Consommation: ATB-Raisin◦ Prévalence: SPILF/ONERBA◦ Locaux

Recommandations et consensus◦ Agences officielles: AFSSAPS…◦ Sociétés savantes

Support UE

Etat des lieux en 99-00: Enquête AFFSAPS

Existence de recommandations pour la prescription et la dispensation des antibiotiques◦ 1201 établissements

Au moins un type de recommandations: 66% Dispensation nominative: 21% Médecin référent pour la prescription ATB: 21% Formation sur bon usage ATB: < 20% Réévaluation systématisée: 10% Suivi et évaluation rare

Les Plans antibiotiques

Instaurer une dynamique nationale Pas de moyens propres Représentants « institutionnels » Experts Présidence: Pr Benoît Schlemmer 3 phases

◦ 2001-2005◦ 2007-2010◦ 2011-2016

Plan Antibiotiques: 2001-2005

Campagne Assurance Maladie Recommandations (AFSSAPS) Circulaire « référents » 2002 Evaluation des pratiques professionnelles (HAS) Données de suivi des consommations / ESAC

◦ Guide méthodologique pour hôpitaux (2005)◦ Tableaux de bord de la lutte contre les IN :◦ … consommation AB

Loi de santé publique (2004) Site web (2005)

Plan Antibiotiques 2007-2010

Maintien du soutien politique Actions

◦ Ville ET hôpital ET santé animale◦ Grand public ET professionnels◦ Adultes ET enfants◦ Antibiotiques : moins ET mieux

Suivi◦ Consommations ET résistances◦ National ET européen◦ Pathologies ET épidémiologie

Circulaire DHOS/DGS 272-02 Commission des ATB

◦ Composition: Médecin référent + Pharmacien/biologiste/EOH

Médecin référent◦ Conseil sur demande (rôle de consultant):

choix et modalités de prescription◦ Intervient sur alertes

Pharmacie: dispensation de certains ATB Laboratoire: hémocultures - LCR

◦ Formations médecins et paramédicaux◦ Diffusion référentiels et consommations ◦ Audits de pratique et recherche◦ Compétence:

De préférence DESC MIT A défaut, DU ATB ou compétence reconnue Désigné par Directeur sur proposition CME

Circulaire DHOS/DGS 272-02

Priorité des actions◦ Recommandations locales actualisées au moins /3ans◦ Liste des ATB◦ AB à dispensation contrôlée: justification apres 48/72h et 7/10 j.◦ Surveillance et évaluation

Autres volets◦ Centres de conseils thérapeutiques téléphoniques pour

médecins libéraux Circulaire à visée « sanitaire » et pas « économique » Les hôpitaux doivent dégager les moyens humains

nécessaires◦ Mutualisation possible pour petits établissements

Surveillance des consommations en doses définies journalières « OMS » rapportées à un critère d’activité

Les référents en 2005

Infectiologues 67: 63,2% dont◦ 55/106 (52%) DESC de MIT◦ 7 concours de PH de Maladies Infectieuses◦ 2 ancien CCA de Maladies Infectieuses◦ 3 sans précisions (1 suisse).

Non infectiologues (39: 36,8%). Qualifications déclarées◦ 26 DU antibiothérapie/anti-infectieux◦ 2 DU sur le VIH◦ 1 DU d’infections nosocomiales◦ 1 DEA d’agents antimicrobiens◦ 7 sans précision (dont 1 sans référent)

Discipline des référents non infectiologues (24/38 cas)◦ 7 biologie◦ 5 médecine interne◦ 3 réanimation◦ 2 pneumologie◦ 2 hygiène◦ 1: médecine polyvalente, dermatologie, anesthésie, médecine générale,

néphrologie, et gériatrie

Alfandari, MMI 2006 (n=106)

Les référents en 2010

Alfandari, MMI 2010

spécialités participant aux missions des référents en antibiothérapie dans les établissements de soins

Cliniciens Microbiologistes Pharmaciens Hygiénistes

Conseil diagnostique 108 57 18 18Contrôle des infections documentées

81 34 40 15

Contrôle des infections probabilistes

80 18 23 8

Suivi des résistances 46 91 19 56Suivi des consommations 33 11 99 29Formation des internes 80 24 21 22Elaboration des protocoles 108 63 74 52Actions d’EPP 91 43 70 48

(n=115)

Rationaliser et améliorer application des protocoles et référentiels de prescription des ATB

Développer TDR et généraliser leur utilisation Organiser le conseil auprès des prescripteurs Adapter la formation initiale/Développer FMC/EPP Développer l’auto-évaluation des prescriptions d’antibiotiques Surveiller la consommation d'antibiotiques Surveiller la résistance aux antibiotiques Réduire la pression de sélection globale Réduire la pression des classes d’antibiotiques les plus

génératrices de résistances Contrôler la diffusion des résistances Prescription nominative et dispensation contrôlée

Le plan 2011- 2016

Offre de conseil en antibiothérapie régionale ou interrégionale◦ Réseau de référents des établissements de santé◦ Centres de conseil pour prescripteurs de ville

Communications entre pairs (notamment via les ordres ou les sociétés savantes)

Encadrer la dispensation des antibiotiques

Le plan 2011- 2016

Le suivi des consommations

Suivi national à partir de 2010 (données 2009): ATB-Raisin

Recueil standardisé (facultatif) Objectif

◦ Suivi dans un établissement◦ Recherche d’explications si outlier◦ (peut être) benchmarking

Données aussi demandées: ◦ ICATB◦ CRAM (accord cadre)

Surveillance

Le suivi des consommations

0

200

400

600

800

1000

1200

0 20 40 60 80 100

% de lits en SSR+SLD+Psy

Co

ns

om

ati

on

s (

DD

J/1

00

0J

H)

33% 66%

médiane

médiane

Consommations d’antibiotiques en fonction du % de lits SSR+SLD+Psychiatrie dans l’ensemble des établissements participants

Consommation0

2040

60G

lyco

pep

tide

s (D

DJ/

100

0JH

)

G1<=300lits G1>300lits G2 G3

glycopeptides par type d’ETS antibiotiques par type de service

050

01,

000

1,50

02,

000

2,50

0C

ons

om

mat

ion

tota

le (

DD

J/1

000J

H)

MCO Med Réa Ped Chir Obs SSR SLD PsyMinf/Héma

Attention aux interprétations simplistes

Ce n'est pas "MAL" de prescrire beaucoup d'ATB si on a beaucoup de patients ayant une infection bactérienne

Ce n'est pas "BIEN" de ne pas prescrire d'antibiotiques si on a beaucoup d'infections bactériennes

N1 N2 N3 Items N1 N2 N3 Items

OICATB1- Commission antibiotiques

Existence d’une « commission antibiotiques »

20

44 4

M

ICATB2-Référent antibiotiques Existence d’un référent en antibiothérapie

8

4 4

ICATB5-Système d'information ICATB5a-Connexion informatique

3

1

ICATB5b-Prescription du médicament informatisée 2

ICATB6 - Formation Formation nouveaux prescripteurs 1 1

A

A1 - Prévention ICATB3-Protocoles

Protocoles relatifs antibiotiques

8

22

ICATB4-Listes antibiotiques

ICATB4a-Liste d'antibiotiques disponibles

1

0,25

ICATB4b-Liste à dispensation contrôlée 0,5

ICATB4c-Contrôlée avec durée limitée 0,25

A2 Surveillance

ICATB8 Surveillance de la consommation des atb

2.5 2,5

A3 - évaluation ICATB7 Evaluation de la prescription des atb 2.5 2,5

L’ICATB dans le tableau de bord des IN

Optimisation de l’ICATB

Il est « assez » facile d’avoir 14,5/20 (classe B pour tous ets sauf CHU)◦ Comm ATB : 4 3 réunions d’1h◦ Ref ATB : 4 Nomination suffit (hélas, pas de tps spécifique exigé)◦ Form prescripteurs: 1 support de cours (dia) et date de réunion (même si 0 présent)◦ Protocoles 2

ATB: Portant sur les 2 indications les plus fréquentes ABProph Reprise à l’identique des protocoles SFAR

◦ Liste ATB disponibles: 0.25◦ Liste dispensation contrôlée: 0.5 la liste peut être courte◦ Contrôlée avec durée limitée: 0.25 Ordo papier pour cette liste◦ Surveillance conso atb 2.5 demande < 1 jour / an si la pharmacie connaît ses

commandes

Pour les points restants◦ 1: Connexion informatique un serveur des résultats du labo suffit◦ 2: Prescription du médicament informatisée +/- inéluctable à moyen terme◦ 2.5: Evaluation de la prescription des atb intérêt des études ne demandant pas trop de

temps - Module Abproph si l’on fait INCISO - Enquete de prévalence - EPP ciblée

L’EPP

Obligation légale Etablissements de santé (V2 et +) Praticiens à titre individuel Référentiel de l’HAS sur le bon usage des

ATB◦ S’accompagne de grille d’EPP

SPILF◦ Propose des grilles d’EPP

Manuel V2010 – juin 2009

Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux◦ la HAS s'appuie notamment sur les indicateurs issus du tableau de

bord national ….l’indicateur composite de bon usage des antibiotiques (ICATB)

Critère 8.h Bon usage des antibiotiques◦ Prévoir

Organisation générale pluriprofessionnelle de la prescription antibiotique.

◦ Mettre en œuvre Système de dispensation contrôlée. Programme de formation continue des professionnels de santé. Guide et protocoles de bon usage de prescription diffusés aux

professionnels Réévaluation ATB 24-72 heure inscrite dans dossier patient. Dispositif de surveillance épidémiologique et de surveillance de la

résistance aux antibiotiques.◦ Évaluer et améliorer

Le bon usage des antibiotiques est évalué notamment par le suivi d’indicateurs.

Des actions d’amélioration sont mises en oeuvre.

Guide V2010 - fevrier 2010

Auto-évaluation◦ Cotation automatisée fondée sur la classe du dernier ICATB,

ICATB = A, cotation = A ICATB = B, cotation = B ICATB = C, cotation = C ICATB = D, E ou F, cotation = D

ICATB « ministère de la Santé » ne permet pas d’évaluer le critère 8.h : « La réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24e heure et la 72e heure est inscrite dans le dossier du patient »◦ si réponse = « partiellement » ou « non », décote d’un niveau !

Une solution pour les Ets a prescription informatisée est de dire:◦ La pres est quotidienne pour toutes les molécules et donc

reévaluée tous les j◦ (c’est jouer sur les mots et clairement moins satisfaisant

qu’une note d’évolution dans un dossier)

Les Recommandations

Multiples recommandations

Site ATB Ministère

SPILF: www.infectiologie.com

Stratégies locales

Les axes de la politique de bon usage

Formation Surveillance consommation antibiotiques et

résistance bactérienne Aide à la prescription

◦ Protocoles Evaluation des prescriptions

◦ Audits Contrôle de la prescription

Organisation: comité des anti-infectieux

Comité des anti-infectieux◦ Définit la politique de l'établissement◦ Réunit partenaires concernés par l'antibiothérapie

Infectiologue/Autres cliniciens/ULIN Pharmacie/Bactériologie liste réactualisée

◦ antibiotiques admis dans l’hôpital◦ antibiotiques à distribution contrôlée

diffusion régulière des informations ◦ nouveaux antibiotiques/consommations

relation consommations/résistances bactériennes élaboration, actualisation, et évaluation des

recos/protocoles écrits formation des nouveaux prescripteurs

Consommation et résistances

Elément d’alerte

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2005 2006 2007 2008 2009

SARM CS

Anti SARM CS

3 correctifs décidés par la CAI du 22-09-2011

1- Péni M: relais oral limité à 4g/j (absorption saturable). Si besoin de forte dose, utiliser: Keforal (= cefalexine = ceporexine)2- Légionelloses: si peu sévère azithromycine 5 j en 1er ligne (ne plus utiliser tavanic), si sévères (=de réanimation): Association macrolide-tavanic (on faisait plutot rifampicine-tavanic)3- Utiliser cefoxitine sur infections urinaires à BLSE cefoxitine-S

3 correctifs décidés par la CAI du 22-09-2011

1- Péni M: relais oral limité à 4g/j (absorption saturable). Si besoin de forte dose, utiliser: Keforal (= cefalexine = ceporexine)2- Légionelloses: si peu sévère azithromycine 5 j en 1er ligne (ne plus utiliser tavanic), si sévères (=de réanimation): Association macrolide-tavanic (on faisait plutot rifampicine-tavanic)3- Utiliser cefoxitine sur infections urinaires à BLSE cefoxitine-S

Protocoles d’aide à la prescriptionProtocoles d’aide à la prescription

Evaluation respect protocoles

Sur 34 non conformités 16 conformes à d’autres recommandations (popi,

antibiogarde….) Taux réel d’antibiothérapie inadéquate

◦ 18,5%

n %

Respect total des protocoles 54 56,3%

2ème ligne justifiée par µbio/clinique 4 4,2%

Situation non prévue et jugée correcte 5 5,2%

Total correct 63 64,9%

Alfandari et al Pathol Biol 2008

Evaluation

Prescription

Qualité « technique »:◦ Rythme d’administration : Selon PK/PD molécules choisies◦ Posologies: Adaptation à poids/fonction rénale/dosages plasmatiques◦ Temps: Délai diagnostic / traitement - Durée du traitement

Qualité « stratégique » Infection documentée◦ Si le germe isolé est bien le pathogène◦ Que faut il considérer comme prescription adaptée ?

1 ATB efficace sur antibiogramme ? 2 ATB efficaces sur antibiogramme ?

Infection non documentée◦ Evaluation précise impossible: Argument indirect: guérison ou

non! Reévaluation à 48-72h

◦ Prise en compte résultats cliniques & microbiologiques Élargissement/désescalade Changement d’antibiotiques à spectre équivalent /tolérance ou Coût

Quelle évaluation proposer ?

Quantitative◦ Consommation ATB et fréquence BMR

Peu discriminante mais facile Qualitative

◦ Prévalence «1 jour donné» Rapide et peu consommatrice de temps N’évalue correctement que quelques critères simples

◦ Enquête «d’incidence» Plus lourde et consommatrice de temps Évalue plus de critères

Enquête d’incidence ciblée/pathologie

n %Hémocultures positives 278Germes de contamination 95 Dont traités à tort: 6 6%Bactériémies 180Traitement probabiliste adapté 140/163 86%Traitement documenté adapté * 149/149 100%Désescalade possible 92Désescalade faite 44 48%*: hors DC précoce ou transfert

Bactériémies mai-dec 07

Audit: antibioprophylaxie

D’Escrivan AFAR 2005

Parfaitement adapté: 20%

ATB indiquée ?

ATB plus efficace ?

ATB moins toxique ?

ATB moins chère ?

Spectre + étroit ?

Posologie correcte ?

Rythme correct ?

Voie d’administration correcte ?

Délai d’administration correct ?

Pas dans catégories citées

Oui

Oui

Non

Oui

NonOui

Non

Non

Oui

Oui

Non

Non

Oui

Oui

Non

Non

Oui

Non ATB non indiquée

ATB inadéquate

ATB optimale

Etienne et al. JNI 08

Analyse de la prescription antibiotique

Quelques trucs qui marchent (à peu près) en France

Etudes «inter hôpitaux »

Cohortes d’établissements de santé◦ Réseaux de surveillance de la consommation

Recherche de prédicteurs de consommation en vue de benchmarking◦ Typologie des établissements◦ Eléments de la politique ATB locale

SPA2: prévalence par Spécialité

Secteurs Patients %ATBInfectiologie 26 574 58,20%

Hématologie 37 581 57,70%

Réanimation 150 1600 48,70%Oncologie 68 1299 24,00%Médecine 715 16151 23,90%Pédiatrie 102 1600 22,40%Chirurgie 490 12698 15,80%SSR 202 9303 9,90%Obstétrique 106 2640 6,30%Total 1896 46446 19,50%

Prévalence et bon usage des antibiotiques: enquête SPILF-ONERBA SPA2 dans 314 établissements de santé Français

Prévalence et bon usage des antibiotiques: enquête SPILF-ONERBA SPA2 dans 314 établissements de santé Français

Evaluation des 8407 traitements curatifs: 64% monothérapie 73% de motivation écrite du traitement 37% de durée de traitement notée 63% de prélèvement prétraitement 20% avec intervention d'un référent

Quelques indicateurs de mésusage◦ Aminosides > 5j: 149/564 dont 23 endocardites◦ Vancomycine < 20 mg/kg/j: 82/389 (21%)◦ Réévaluation faite/possible: 39%◦ 125 patients n’ayant aucun ATB actif sur

antibiogramme

SPA2 : qualité des traitements

Prévalence et bon usage des antibiotiques: enquête SPILF-ONERBA SPA2 dans 314 établissements de santé Français

Prévalence et bon usage des antibiotiques: enquête SPILF-ONERBA SPA2 dans 314 établissements de santé Français

Enquête régionale bactériémies

CCLIN Paris Nord

83 hôpitaux

Données 2002-2003

CCLIN Paris Nord

83 hôpitaux

Données 2002-2003

Politique ATB

Miliani et al. JAC 2008;62:823-9Miliani et al. JAC 2008;62:823-9

Miliani et al. JAC 2008;62:823-9Miliani et al. JAC 2008;62:823-9

Miliani et al. JAC 2008;62:823-9Miliani et al. JAC 2008;62:823-9

Critères d’ajustement

77 hôpitaux du sud-ouest en 2005 Recherche de facteurs liés à la

consommation (taille, DS, type de séjour, n CVC,n bactériémies, politique ATB)

Analyse séparée public/privé

Amadeo et al. CMI 2010;16:735-41.Amadeo et al. CMI 2010;16:735-41.

Critères d’ajustement

Modèle multivarié pour la consommation globale DDJ/1000JH

Amadeo et al. CMI 2010;16:735-41.Amadeo et al. CMI 2010;16:735-41.

Modèle multivarié Consommation (DDJ/JH) = 135,3 + 28,3 (%

JH réa) + 5,1 (% JH chir) + 4,7 (% JH med) + 18,6 (référent ATB)

Amadeo et al. CMI 2010;16:735-41.Amadeo et al. CMI 2010;16:735-41.

Limites de ces études

Etablissements hétérogènes Impact majeur de la typologie rendant

difficile la mise en évidence de l’effet de politiques de prescription

Intérêt études intra hopital/service

Impact des formations ciblées: pré thérapeutique

Antibiothérapie des bactériuries et IU Etude avant-après controllée

◦ Contrôle: envoi du guide de prescription◦ Intervention: 1h de cours/discussion par infectiologue (78%

présence)

Pavese et al. ICHE 2009;30:596-9.Pavese et al. ICHE 2009;30:596-9.

Impact d’un rappel de reévaluation

13 ATB iv Si pas de changement dans le traitement jusqu’à J3-J4 Etude ouverte avant-après sur 3 périodes de 8 semaines

consécutives◦ Prise en charge par le praticien habituel◦ Délivrance par externe d’un questionnaire le matin de J4

3 questions à cocher◦ Id puis revue du traitement l’après midi par un infectiologue

et conseils oraux ou écrits au prescripteur Critère de jugement: % de modification à J4 (dont relai po)

◦ Désescalade◦ Arret◦ Switch PO◦ Réduction durée de traitement

Lesprit et al. JAC 2010;65:789-95.Lesprit et al. JAC 2010;65:789-95.

Impact d’un rappel de reévaluation

Demande de passage de l’infectiologue plus fréquente si distribution du questionnaire (35,6 vs 18,2%, p=0,001)

70% analyse dossier / 30% examen patient

10 mn par revue de traitement

Lesprit et al. JAC 2010;65:789-95.Lesprit et al. JAC 2010;65:789-95.

Adhésion aux conseils et devenir

Etude prospective Devenir selon suivi ou non de l’avis de

l’équipe mobile d’infectiologie Fiche de saisie standardisée pour avis initial

et suivi Adhérence à l’avis défini par compliance sur

molécule/dose/rythme et voie d’administration dans les 48h suivant l’avis

Sellier et al. JAC 2010;65:156-62.Sellier et al. JAC 2010;65:156-62.

Adhésion aux conseils et devenir

661 avis/5 mois dont 621 évaluables

Sellier et al. JAC 2010;65:156-62.Sellier et al. JAC 2010;65:156-62.

Impact infectiologue en hématologie

Présence 2 ½ journées + tel + rédaction protocoles

Secteur protégé (allogreffes, inductions de LA)◦ Diminution consommation DDJ/JH

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2200

2400

2004 2005 2006 2007 2008 20090

50

100

150

200

250

300

350

400

450

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Tous ATB FluoroquinolonesTous ATB Fluoroquinolones

-11%-11% -63%-63%

Alfandari et al. Données personnellesAlfandari et al. Données personnelles

Facteurs d’adhérence aux conseils

Etude prospective 6 mois◦ 2 services de réanimation A (244 avis) et B (137

avis)◦ Conseils diagnostiques et thérapeutiques si ATB◦ Adhérence globale: 86%◦ Seuls 2 éléments significatifs en multivarié:

Service B (OR: 4,9) Proposition de poursuite de l’ATB initial (OR 4,8)

Pulcini et al, JAC 2006; 57: 546-550Pulcini et al, JAC 2006; 57: 546-550

Perspectives

A l’échelle d’un établissement◦ Mise à niveau des systèmes d’information

informatisation des pharmacies, interconnections microbiologie-DIM-ULIN aide à la prescription

◦ mise en place d’un système d’alerte◦ listes d’antibiotiques à niveaux de prescription différents

Suivi strict des consommations d’antibiotiques Audits des prescriptions

◦ larges ou ciblés◦ applicabilité des recommandations et protocoles écrits◦ observance

Suivi individuel de la prescription

Conclusion

En pratique, mise en place d’une politique1. Temps de référent antibiotique (~1 ETP/800 lits de

MCO)2. Surveillance de la consommation

◦ Pistes prioritaires d’intervention◦ Discussions avec services gros consommateurs ou

surconsommateurs d’une classe ou d’une molécule3. Protocoles de traitement4. Evaluations ciblées

◦ Profiter de l’EPP5. Limitations de prescriptions

◦ Débutant par nouvelles molécules