Pathologies émergentes Dr S. Alfandari Maladies Infectieuses & Hygiène CH Tourcoing & CHRU Lille.

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Pathologies émergentes

Dr S. AlfandariMaladies Infectieuses & Hygiène

CH Tourcoing & CHRU Lille

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Emergence, réémergence ou découverte !

Réémergence Diphtérie/Europe de l’est, syphilis

Apparition d’une nouvelle maladie SARS

Diffusion à une nouvelle zone géographique West nile et USA

Identification récente de l’agent de maladies anciennes

Tropherima whipelli & Whipple Découverte d’une origine infectieuse

Ulcère et Helicobacter pylori Diffusion de souches résistantes

BK-Afrique, VIH-pays occidentaux

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Nombreuses pathologies:

Maladies « actives » West nile Grippe « classique »

Maladies peu « actives » Fièvres hémorragiques Peste SARS S. suis / virus nipah / E. japonaise …. Grippe « aviaire »

Maladies « virtuelles » Variole

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Fièvres hémorragiques:Groupe d’infections hétérogènes

Sur le plan virologique Virus à ARN, appartenant à de nombreuses

familles Flaviviridae, bunyaviridae, arenaviridae,

filoviridae Sur le plan épidémiologique

Arboviroses transmises par moustiques ou tiques FHV à réservoir de virus animal (rongeurs) FHV à réservoir inconnu

Sur le plan clinique Hémorragies inconstantes (5-70%)

Sur le plan évolutif Létalité variable (Lassa : 5%, Ebola : 80%)

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Transmission inter-humaine des FHV

FVR et FHCC + sang : contact direct ou aérosolisation de liquides biologiques hémorragiques

FH Lassa +++ contact direct avec sang, sécrétions pharyngées, urine contact sexuel

aérosol FH Ebola +++ contact direct avec liquides biologiques

infectés (sang, salive, selles, vomissures) aérosol possible

contact cutané avec patient infecté ? FH Marburg +++ idem Ebola + transmission sexuelle

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Isolement Précautions standard: suffisantes pour la plupart des

malades examinés et transportés aux premiers stades de la maladie

Masque et lunettes de protection si symptômes respiratoires Isolement chambre seule, avec restriction et contrôle de

l’accès Antichambre d’habillage avec sas d’accès

Idéal : chambre en dépression avec sas Limitation du nombre de personnes pour les soins Port de gants, masque FFP3, blouses, lunettes, bottes Traitement des excrétas et déchets médicaux, désinfection

des matériels et des surfaces (eau de javel virucide si > 0,15° cl)

Protocoles écrits, personnels entraînés Parfaite organisation des soins

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1763Sir Jeffrey Amherst

Distribution de couvertures contaminées par le virus de la variole à des tribus indiennes d ’Amérique du Nord

VariolePremier cas avéré d’utilisation d’une arme biologique à des fins militaires

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Variole Maladie éradiquée

Fin primo-vaccination en France en 1979 Fin obligation vaccinale en 1984

Militarisation par ex URSS Crainte d’usage terroriste Transmission aérienne et cutanée

Une source contamine > 10 contacts Dose infectante faible: quelques virions

La contagiosite commence et s’arrete à la phase éruptive

Du 1er au 10 ème jour de l ’éruption Mortalité (non vaccinés): 20-30%

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Données :Militarisation par les russes à Vector

Production 20 tonnes (?) à Koltsovo, Zagorsk et pokrov.

Souches génétiquement modifiées (Monkeypox IL4+)

La variole : arme biologique potentielle

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Pourquoi l’éradication de la variole a-t-elle été possible?

Pas de réservoir animal Pas d’infection latente ou persistante Clinique pathognomonique Vaccin efficace contre toutes les souches

virales Vaccin

stable à la chaleur peu couteux (0.3€) facile à administrer.

Programme OMS

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Estimation du statut vaccinal de la population française vis-à-vis de la variole

Couverture vaccinale théorique

Couverture vaccinale réelle estimée

Année de naissance (âge)

Primovaccination Revaccination 1979-2005(0 à 26 ans) 0% 0% 0%

1972-1978 (27 à 33 ans) 100% 0% 50%

1966-1971( 34-39 ans) 100% 100% 65%

Avant 1966 (> 39 ans) 100% 100% 90%

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Variole: isolement rigoureux

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Variole: moyens de protection Chambres à pression

négative Personnel vacciné

Précautions « contact »: Gants-blouses Masques-lunettes si

risque de projection

Personnel non vacciné Précautions « contact » et

« air » Gants - blouses Masques- lunettes

systématiques

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Plan national « variole »Stratégie : réaction graduée

Niveau 0 (actuel) - menace non spécifique : vaccination de l ’équipe nationale d ’intervention

Niveau 1 - menace avérée (plausible) : + vaccination d ’équipes hospitalières dédiées zonales

Niveau 2 - Un cas dans le monde : + vaccination des intervenants de 1ère ligne

Niveau 3 - Un cas en France : + vaccination de l’ensemble du personnel de santé et

de secours à envisager + vaccination des sujets contacts ou exposés (vaccination en anneau ++)

Niveau 4 - Plusieurs cas simultanés en France : +/- vaccination de l ’ensemble de la population

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Peste Maladie Historique

20-30 millions de morts en Europe au 14ème siècle

Maladie endémique Asie - Afrique - Amérique (y compris USA)

2000: 11 pays ont notifié à l’OMS 2513 cas dont 175 dc dans la moyenne de 1990-1999

2003: épidémie à Oran 12 cas

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Peste

3 formes bubonique Septicémique Pulmonaire (~100% létalité)

Mode de contamination Piqûre de puce Aérosol (peste pulmonaire)

Incubation : Transmission cutanée : 2 à 6 jours Transmission aérienne : quelques heures à 6 jours

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8500 cas, 800 mortsDiffusion planétaire rapide…

Impact économique majeurtourisme, affaires, système de santé…

SARS 2003

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West Nile virus Encéphalite fébrile connue depuis

1937 Transmission par les moustiques Réservoir: oiseaux sauvages Présent

Pourtour méditérranéen (France, années 60) Amérique du nord depuis 1999 avec

extension rapide à l’ensemble du continent Peu fréquent

0 cas en 2001 et 2004 1 en 2002 et 11 en 2003, dont 5 importés

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Grippe

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Le virus grippal

Virus à ARN monocaténaire Comporte plusieurs genres: A, B, C…. Seuls les genres A et B sont

pathogènes pour l’homme Chaque genre est divisé en sous types

selon la composition de 2 proteines Hémaglutinine (Hx) Neuraminidase (Nx)

Potentiel de mutation élevé

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Les virus grippaux Type A:

Existent chez l’homme et chez l’animal Sous types généralement différents et distincts

Types B et C: presque exclusivement chez l’homme.

Réservoirs animaux : Oiseaux aquatiques Localisation dans le tractus digestif (transmission fécale) Présence de nombreux sous-types pour influenza A :

15 HA 9 NA

Réservoirs humains : Seulement 3 sous-types circulent H1N1, H1N2 et H3N2. H1 ayant une meilleur affinité pour le récepteur cellulaire que

H3.

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Mutations du virus grippal Glissement antigénique: mutations ponctuelles H

(et/ou N) => Epidémie L'immunité acquise dans la population humaine lors des

précédentes épidémies va sélectionner le virus mutant. Ce dernier peut alors se multiplier et causer une épidémie.

Le virus de la grippe B se modifie exclusivement par glissement antigénique.

Cassures: recombinaison entre gènes H (et/ou N) de virus humains et de virus animaux => Pandémie

Nécessitent l'infection simultanée d'un même individu par 2 virus distincts

Ne concerne que le type A

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Recombinaison entre sous types humains et animaux

Favorisé par promiscuité humains-animaux Facilité par hôte intermédiaire: le porc

Sensible à la grippe aviaire et à la grippe humaine Peut aussi se produire directement chez

l’homme en cas de co-infection

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Pandémies et épidémies

1918-1919 : pandémie - A H1N1 1957-1958 : pandémie - A H2N2 1968-1969 : pandémie - A H3N2 1976 : H1N1 porcin (1 cas humain, USA) 1977 : A H1N1 1994 : A H3N2 porcin (2 cas humains) 1997 : A H5N1 aviaire (18 cas humains Hong Kong) 1999 : A H9N2 aviaire (2 cas humains, Hong Kong) 2003 : A H7N7 aviaire (85 cas humains, Pays Bas) 2004-2005 : A H5N1 aviaire (114 cas, 59 DC,

Thaïlande, Vietnam, Cambodge, Indonésie,…..)

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Grippe espagnole Pandémie, pratiquement

universelle Evolution sur 2 ans Trois phases:

Phase 1: mars-juin 1918 Phase 2: fin août 1918 -

mars 1919 Phase 3: mars 1919 -

juin 1920 20 à 40 millions de morts Recombinaison d’un

segment de gène de l’hémagglutinine entre un gène aviaire et un gène porcin

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Grippe aviaire, Hollande, Belgique et Allemagne, mai 2003.

349 conjonctivites 90 syndromes

grippaux 3 transmissions

secondaires 1 DC H7N7

Source : http://www.eurosurveillance.org/ew/2003/030515.asp

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Grippe aviaire (Influenza A H5N1) 1997: Hong Kong:

18 cas/6 DC 2003: Hong Kong:

2 cas 2004/2005

114 cas humains 59 DC Probable transmission

interhumaine QQ 100 millions de

volailles sacrifiées

Pays cas DC

Indonésie 2 2

Cambodge 4 4

Thailande 17 12

Viet Nam 91 41

Total 114 59

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Estimation de l’impact d’une pandémie grippale (InVS 2004)

Nombre de cas attendus 9 à 20 millions selon le taux d’attaque (15 à

35%) NPC: 630000 à 1,4 M

Nombre de décès attendus 91000 à 215000 (grippe classique: 7500DC des >75ans)

NPC: 6400 à 15000

Nombre d’hospitalisations attendues 455000 à 1000 000

NPC: 32000 à 70000

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Estimation de l’impact d’une pandémie grippale avec intervention (InVS 2004) Mesures possibles

Vaccination précoce large (130 M de doses) Oseltamivir en prophylaxie saisonnière

Population prioritaire (3,6M): 720 M de cp Oseltamivir en prophylaxie post exposition

Population à risque (8,6M): 86 M de doses Oseltamivir en curatif

Population prioritaire (3,6M): 36 M de doses Population à risque(8,6M): 86 M de doses Ensemble de la population: 600 M de doses

Ces mesures pourraient éviter en moyenne 57% et 70% des cas 27% à 76% des hospitalisations 31 à 83% des décès

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Plan gouvernemental Phase 0 niveau 0 :

Niveau 0a : Epizootie hors de France, Niveau 0b : si l’épizootie est en France.

Phase 0 niveau 1 : nouveau virus grippal sur un seul cas humain : Niveau 1a : hors de France, Niveau 1b : en France.

Phase 0 niveau 2 : plusieurs cas, pas de transmission inter humaine:

Niveau 2a : absence d’infection humaine en France, Niveau 2b : des cas d’infection humaine en France.

Phase 0 niveau 3 : transmission inter humaine confirmée, limitée:

Niveau 3a : transmission inter humaine limitée hors de France, Niveau 3b : transmission inter humaine limitée en France.

Phase 1 : phase pandémique.

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Plan gouvernemental Composition des différentes cellules

intervenant dans le plan «Pandémie grippale» Organisation des établissements de santé Mesures de prise en charge médicale des

malades atteints de grippe et de leurs contacts Mesures barrières Doctrine d’utilisation des antiviraux Doctrine d’utilisation des vaccins Principes de définition des populations

prioritaires pour la protection, la prophylaxie et le traitement

Dispositions relatives aux personnes décédées

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En pratique:

Limiter les contacts, sorties, rassemblements

Port de masque, FFP2, à défaut, FFP1 SHA Oseltamivir (tamiflu) en préventif pour

les personnes en contact avec des malades

Attente vaccin (estimations: 3 à 6 mois nécessaire)

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Commandes

Niveau national 200 Millions de masques 13 millions de traitements (130 M cp

oseltamivir) 13 millions de vaccins

CH Tourcoing 120000 masques 300 cp oseltamivir 2 flacons solution pediatrique oseltamivir