S

Prescription raisonnée

d’une antibiothérapie

en pneumologie chez

l’adulte AMIFORM Samedi 4 mai 2013

Dr Christophe Zanetti

Déroulement

S Introduction

S Cas clinique et discussion

S Mise au point

Consommation antibiotiques

en France

Dix ans d’évolution de la consommation d’antibiotiques en France. ANSM édition juillet 2012

Evolution de la consommation d’antibiotiques en ville

S Génériques : 75, 4 % de la consommation en ville

S Nombre de substances ATB a diminué de 18 %

S Peu d’innovations (8 nouvelles substances)

S Résistances de certaines bactéries

Consommation antibiotiques

en France

Dix ans d’évolution de la consommation d’antibiotiques en France. ANSM édition juillet 2012

S Augmentation de la consommation des céphalosporines

de 3ème génération

S Augmentation de la consommation des quinolones

S 70 % par le MG

S Disparités régionales

Consommation antibiotiques

en France

Consommation antibiotiques

en France

• DDJ :Dose définie journalière

pour 1000 hab et par jour

Répartition régionale ATBie en ville

Source CNAMTS et ANSM

Infections respiratoires basses

(IRB)

S Bronchite aigue

S Pneumopathie aigue communautaire

S Exacerbations de BPCO

S Exacerbation d’asthme

Bronchite aigue du sujet sain

S Fiévre inconstante (svt peu élevée)

S Brûlure rétrosternale

S Toux (parfois précédée IR haute)

S Auscultation normale ou ronchi diffus

S Expectoration purulente n’est pas synonyme d’infection

bactérienne ++++ (éducation du patient)

Recommandations antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des IRB de l’adulte et de l’enfant AFSSAPS oc tobre 2005

Bronchite aigue du sujet sain

CAT

S Pas d’antibiotiques, pas d’AINS, pas de corticothérapie

S Evolution favorable en 10 jours en moyenne

S Expliquer au patient que la toux peut durer plus

longtemps

S Reconsidérer le diagnostic si fièvre ≥ 38,5 °C pdt plus de

3 jours

S Toux > 3 semaines penser ++ à la coqueluche

Recommandations antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des IRB de l’adulte et de l’enfant AFSSAPS oc tobre 2005

Pneumopathie aigue

communautaire

S Milieu extra-hospitalier ou dans les 48 heures suivant

l’admission

S Potentiellement grave

S Principal agent en cause : PNEUMOCOQUE

Mise au point.Antibiothérapie par voie générale dans les IRB de l’adulte. PAC et exacerbations de BPCO. SPILF-SPLF-AFSSAPS.

Juillet 2010

PAC : Germes atypiques

S Chlamydia pneumoniae et Psittaci

S Mycoplasma pneumoniae

S Légionella pneumophila

Mycoplasma pneumoniae

Mise au point.Antibiothérapie par voie générale dans les IRB de l’adulte. PAC et exacerbations de BPCO. SPILF-SPLF-AFSSAPS.

Juillet 2010

PAC post-grippale

S Pneumocoque (Streptococcus pneumoniae)

S Staphylococcus aureus

S Haemophilus influenzae

S Streptocoques du groupe A

S Bactéries atypiques : pas de rôle majeur

Eléments d’orientation

Pneumocoque Atypiques

Début brutal Début progressif 2-3 jours

Fièvre élevée d’emblée Contexte épidémique (mycoplasme

++)

Malaise général

Douleur thoracique

Opacité alvéolaire systématisée

Hyperleucocytose à PNN

Légionellose

S Contexte épidémique ou « situation à risque »

S Co-morbidités fréquentes (immunodépression)

S Début progressif, tableau de pneumonie sévère svt bilatérale

S Pas de signe ORL, pouls dissocié

S Signes digestifs : dleurs abdos, vomissements, diarrhée

S Signes neuro : céphalées, myalgies, troubles de conscience

S Echec des beta-lactamines

Critères d’hospitalisation

Critères d’hospitalisation

CRB 65

S C : Confusion

S R : fréquence Respiratoire ≥ 30/min

S B : PAS < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg

S 65 : âge > 65 ans (âge physiologique)

0 critère : Tt ambulatoire

possible

≥ 1 critère : évaluation à l’hôpital

PAC : principes d’ATBie

S Probabiliste dès le diagnostic porté

S Voie orale privilégiée

S Réévaluation à 48-72 heures+++

S Suspecter pneumocoque d’emblée

S Rechercher insuffisance rénale ou hépatique

PAC : principes d’ATBie

S Probabiliste dès le diagnostic porté

S Voie orale privilégiée

S Réévaluation à 48-72 heures+++

S Suspecter pneumocoque d’emblée

S Rechercher insuffisance rénale ou hépatique

PAC :

Antibiothérapie

échec ou

échec

échec

PAC antibiothérapie : sujet avec co-

morbidités ou sujet âgé

ambulatoire

S AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE

S FQAP

S CEFTRIAXONE

échec

PAC contexte grippal

S 1 er choix :AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE

S 2ème choix : PRISTINAMYCINE ou TELITHROMYCINE

Exacerbations de BPCO

S BPCO diagnostiquée (EFR)

S Découverte BPCO par exacerbation

(fréquent) : bilan à distance ++

GOLD : Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD (revised

2011)

Exacerbations de BPCO

Signes cardinaux

S Majoration de dyspnée

S Augmentation de l’expectoration

S Expectoration verdâtre

GOLD : Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD (revised

2011)

3 = Antibiothérapie

Exacerbations de BPCO

Antibiothérapie

S EXACERBATION ≠ INFECTION BACTERIENNE ++

S Ne pas traiter systématiquement par ATB

S Argument clinique : Purulence verdâtre franche de

l’expectoration

S Stade de la BPCO ++

Mise au point.Antibiothérapie par voie générale dans les IRB de l’adulte. PAC et exacerbations de BPCO. SPILF-SPLF-AFSSAPS.

Juillet 2010

Exacerbations de BPCO

antibiothérapie

Mise au point.Antibiothérapie par voie générale dans les IRB de l’adulte. PAC et exacerbations de BPCO. SPILF-SPLF-AFSSAPS.

Juillet 2010

Pas d’EFR EFR connues Indication ATB Choix ATB

Absence de

dyspnée

VEMS > 50 % Pas d’ATBie

Dyspnée d’effort VEMS < 50% Uniquement si exp

verdâtre

Amoxicilline

ou céfuroxime-

axétil

ou cefpodoxime-

proxétil

ou céfotiam-hexétil

ou macrolide

ou pristinamycine

ou télithromycine

Dyspnée au

moindre effort

VEMS < 30 % Atbie systématique

+ recherche autres

causes de dyspnée

Amoxicilline-acide

clavulanique

ou C3G injectable

Ou FQAP (lévo) Si exacerbations fréquentes , faire le point sur ATBie antérieures++