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Bienvenue à Bordeauxet en Aquitaine

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Pièges de l’échocardiographiedes sténoses aortiques

Raymond ROUDAUT

Hôpital Cardiologique

CHU de Bordeaux

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Pièges échocardiographiques RA

2006 : Echo-Doppler transthoracique examen clé :Diagnostic positif

de gravité

du mécanisme

Cependant quelques limites, pièges, difficultés persistent liés :Qualité de fenêtre ultrasonore

Analyse imparfaite de voie sortie VG

Évaluation quantitative du RA…

dans RA

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1er cas clinique : Mr. Franck M. – 44 ans

Adressé pour réévaluation « RA asymptomatique »Gendarme très sportif, problème aptitude

fonctions type GIGN

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Rétrécissement aortique sous-valvulaire

membrane Cône fibro-musculaire

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Rétrécissement aortique supra-valvulaire

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2ème cas clinique : Mme. Allaou C. – 48 ans

RA rhumatismal – valves souples

gradient moyen 18 mmHg

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2ème cas clinique : Mme. Allaou C. – 48 ans

FE : 70%, pas HVG

Surface équation continuité : 0.97 cm² soit 0.6 cm²/m²

Diamètre ch ch : 17 mm

ITV ch ch : 24 cm

ITV Ao : 56 cm

Surface anatomique : 1.33 cm²

Indice perméabilité : 0.42

équation continuité sous-estime surface fonctionnelle !

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Évaluation de la surface valvulaire par l’équation de continuité

C’est une aire fonctionnelle et non anatomique : aire de la vena contracta < aire anatomique

Conditions de validité : flux laminaire en amont et en aval de l’obstacle (profil de vélocité plat) ce qui est généralement constaté en pratique

Otto, JACC 2006;47:2141-51.

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Causes d’erreur : évaluation du diamètre de chambre de chasse +++Une valeur basse conduit à sous-estimer la surface

aortiqueLe diamètre de la chambre de chasse est corrélé à la SC :

21 ± 3 mm chez homme 19 ± 2 mm chez femme

Une chambre de chasse inférieure à 17 mm est très rare, mais possible chez femme de petite taille +++

Évaluation de la surface valvulaire par l’équation de continuité

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Cas clinique Mme. Allaou C – 48 ans

1,67 m – 53 kg – SC = 1,58 m²

Si ch ch 20 mm et non 17 mm

Surface orifice : 1,34 cm² et non 0,97 cm²

0,85 cm²/m² et non 0,61/cm²

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Évaluation surface valvulaire par équation de continuité

Cause d’erreur : bourrelet septal sous-aortique : il faut mesurer le diamètre en aval du

bourrelet au ras des sigmoïdes Ao mais risque d’erreur de mesure de ITV

sous-aortique car le profil de vélocité n’est plus plat dans chambre de chasse VG !

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Surface valvulaire/équation de continuitéCause d’erreur : variation de débit

La formule a été validée dans des conditions de débit standard

Kadem, JACC 2006;47:131-7.

Initialement considérée comme non dépendante du flux

Les travaux récents prouvent le contraire

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Équation continuité / RA en bas débit

Kadem, JACC 2006;47:131-7.

Le bas débit sous-estime la surface valvulaire fonctionnelle

Le profil de vitesse de la ch de ch devient parabolique, avec en corollaire une du coefficient de contraction qui est le rapport entre la surface anatomique et la surface effectiveDispersion des champs de vitesse en aval de la valve (flux non soutenu)

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Évaluation de la surface valvulaire par équation de continuité

V1

V2 V3

PRESSION

100%15%

Restitution de P°BasseHaute

Le gradient mesuré par cathétérisme risque d ’être sous-estimé (de 5-10 mmHg) si le cathéter est trop à distance de la valve. Le gradient mesuré par Doppler reste alors fiable.

Cause d’erreur : le phénomène de restitution de pression Plus marqué en cas de petit calibre aortique (jet confiné) Ao < 30 mmRA moyennement serré (Niederberger J, Circulation 1996;91:1934-40)

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Principe de conservation de la masse :

Inutilisable si : FA IA associée

Évaluation surface valvulaire par équation de continuité

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Calcul de la surface anatomique par planimétrie

Devenu possible à l’ère de L’IMAGERIE DE

SECONDE HARMONIQUE

Reste cependant difficile si orifice très calcifié

Mesure aire géométrique à instant t

Ne peut apprécier compliance valve (réserve

d’ouverture)

Arsenault M, J Am Coll Cardiol 1998;32:1931-7.

Okura H, J Am Coll Cardiol 1997;30:753-9.

Brasch A, Am J Cardiol 2001;88:1047-9.

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Compliance valvulaire- RA bas débit

Souplesse valve : réserve d’ouverture/compliance de valve

Blais C, Circulation 2006;113:711-721.

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Variation of anatomic valve area during ejection in patients with valvular aortic stenosis evaluated by two-dimensional echocardiographic planimetry:

comparison with traditional Doppler data .Arsenaul M, J Am Coll Cardiol 1998;32:1931-1937.

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RA asymptomatique/ test à Dobutamine

La SVAo au repos est insuffisante pour évaluer RA serré asymptomatique

La SVA augmente sous Dobutamine dans 59/65 pts RA asymptomatiqueO.31 cm² RA modéré0.18 cm² RA serré p < 0.013(variation moyenne 0.25 cm² !)

La compliance valvulaire est inférieure lors du stress à Dobutamine chez patients qui deviennent symptomatiques.

Das P, Eur Heart J 2003;24:1254-63.

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Évaluation du gradient moyenUn des piliers du diagnostic de RAMais causes d’erreur bien connues :

Risque de surestimation du gradient :- Débit élevé- IAo- Obstacle voie d'éjection du VG- Renforcement post-extrasystolique

Risque de sous-estimation du gradient :- Bas-débit cardiaque- Mauvais alignement

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Diagnostic différentiel IM/RA

IM RAo

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Piège du RA de l’enfant

RA à valves souplesL’ouverture en TM semble normaleImportance du Doppler

Bicuspidie

ETT

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RA - Diagnostic de gravitéMinime : - aire > 1.5 cm²

- GM < 25 mmHg- Vmax < 3 m/s

Modérée : - aire 1 à 1.5 cm²- GM 25 à 40 mmHg- Vmax 3 à 4 m/s

Sévère : - aire < 1 cm²- GM > 40 mmHg- Vmax > 4 m/s

Bonow RO, Circulation 2006;114:450-521.

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RA - gravitéIntérêt de l’indexation

RA serré < 0.6 cm²/m²

Iung B, Eur Heart J 2002;23:1253-66.

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Rester cohérent !!!

En cas de fonction VG satisfaisante, une surface < 0,7 cm² est incompatible avec un gradient moyen < 50 mmHg

Sous-estimation du diamètre sous-aortique ?

Sous-estimation de l ’ITV sous-aortique?

Surestimation du gradient aortique? - Majoration du gradient après extrasystole - Débit élevé ?

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Critères composites de RA serré

Identification des « patients à haut risque »V max du jet Ao au Doppler continu > 4 m/sPrésence calcifications valvulaires importantesAugmentation du pic de vitesse > 0,3 m/s dans l’année

Otto, JACC 2006;47:2141-51

Rosenhek, Eur Heart J. 2004;25:199-205.

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Pièges de l’échocardiographie dans la sténose aortique

Évaluer la sévérité d’un RA est généralement simple, a fortiori dans cas extrêmes : RA très serré, RA lâche

Mais il existe des cas difficilesRechercher cohérence des paramètres !

Pas de Gold standard anatomique ou hémodynamique fiable à 100%

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SVAo = S ch ch x ITV ch ch / ITVAo

VES (ml) = S ch ch x ITV ch ch

Flux transmitral Ao :Flux (ml/s) = VES/TEJ x 1000

DC = VES x FC

Résistance = 1333 x G moyen/ flux trans Aodyne.s.cm-5

Compliance : courbe SVAo/flux à chaque palier sous Dobutamine

Perte travail systolique (stroke wore loss/%)

100 x GM GM + PAS

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RA score de calcifications valvulaires

3 cuspides

Score de 3 points 0 : pas

épaississement

3 : calcification dense

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De quelle surface parle-t-on ?

Surface anatomique – géométrique (maximale)

Surface fonctionnelle (moyenne)

Surface maximale lors du stress (test à Dobutamine) fonction de la compliance (distensibilité valvulaire)

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Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-up.

Pellika PA, Circulation 2005;111:3290-3295.

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RA bas débit

RAS FixeRelatif

(pseudo sévère)

Aire ↗Gradient ↗

Un RA serré fixé peut s’ouvrir de 0,2 cm²

Un RA sans réserve d’ouverture est probablementplus sévère en terme de pronostic

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RA - gravité

Définition variable :Critique : < 0.6 cm²Serré : < 0.8 cm²Modéré : 0.8 à 1.2 cm²Minime : > 1.2 cm²

Pour d’autres auteurs : RA serré < 1 cm²Bonow RO, JACC 1998;32:1486-88.

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