Stomatite ulcéreuse chez le chien - ADVETIA

Philippe HENNETDocteur vétérinaire

Spécialiste en stomatologie et dentisterie vétérinaireDiplomate, American Veterinary Dental College

Diplomate, European Veterinary Dental College

European specialist in Veterinary Dentistry

PARIS

Halitose, ptyalisme et douleur buccale intense chez le chien :

diagnostic différentiel des stomatites chroniques ulcéreuses

chez le chien

Ph. HENNET - ADVETIA - 2016

Baldwin, Scottish Terrier, âgé de 2 ans Présenté pour dysorexie, douleur buccale, infection et halitose depuis 8 moisDétartrage et antibiothérapieBactériologie buccale : Pasteurella multocida et Streptocoques sp. Groupe G

Parodontite avec stomatite ulcéreuse

Examens complémentaires ? Attitude thérapeutique ?


Contrôle à 10 jours


Contrôle à 5 mois


Scotty, Cocker Spaniel de 7 ans – 11 kgCommémoratifsProblèmes dentaires chroniques.Depuis 2 mois, douleur, ptyalisme et halitose très marquée. - Traitement médical et détartrage - Bactériologie buccale : Pseudomonas aeruginosa multirésistant sauf gentamycine - Injection de Gentamicine / 2 séries de 5j- Marbofloxacine (1 mois) - Prednisolone 5 mg 1 cp M et S 5 jours - puis CJA

EvolutionAbsence d’amélioration manifeste. Propriétaires, parents de jeunes enfants, envisagent l’euthanasie.


Que faites-vous à ce stade?1. Nlle bactériologie avec culture

anaérobie et test sensibilité bactérienne

2. Augmentation de la dose de corticoïdes à 2 mg/kg M et S

3. Antibiotique retard et corticoïde retard4. Examens clinique /complémentaire(s)


Quel(s) type(s) de lésions voit-on?


EXAMEN CLINIQUE :

• Parodontite agressive et suppurée avec récession gingivale sévère et exposition radiculaire due à l’ostéolyse alvéolaire.

• Stomatite ulcéreuse et suppurée avec présence d’enduit fibrineux/pultacé en surface.

• Lésions ulcéreuses sur le bord de la langue.

Lésions muqueuses ulcéreuses en face des zones dentées


Hypothèses diagnostiques Parodontite agressive et stomatite ulcéreuse en faveur

d’une dysfonction du système immunitaire : - une maladie auto-immune avec expression buccale - une maladie dysimmunitaire locale.

Examens complémentaires

• NFS et Biochimie sanguine ?• Radiographies dentaires ?• Biopsies ?


Examens sanguins– NFS: leucocytose légère avec neutrophilie et monocytose– Biochimie : élévation modérée des PAL, des PT et des globulines

Radiographies dentairesParodontite avec lyse de l’os alvéolaire et exposition des furcations dentaires – moins de 30% de perte d’attache

HistologieStomatite ulcéreuse et suppurée multifocale d’intensité marquée avec un riche infiltrat plasmocytaire


Bilan radiographique dentaire avec un capteur numérique intraoral


Quel(s) traitement(s) ? Supprimer l’influence de la plaque dentaire

bactérienne pour ramener un équilibre écologique buccal

Extractions et soins conservateurs suivis de brossage dentaire


Contrôle à 15 jours


Contrôle à 6 mois


Stomatite ulcéreuse (ulcérative) idiopathique

**** Stomatite ulcéreuse de contact


Epidémiologie

Prédisposition familiale : Bichon maltais

Autres races : Coton de Tulear, Bichon, Caniche, Cocker spaniel, Schnauzer nain, Greyhound, Scottish Terrier etc…


Présentation cliniqueSymptômes: Halitose Dysorexie/anorexie Douleur Ptyalisme

Signes cliniquesAdénomégalie mandibulaireLésions orales ulcéreusesLésions des lèvres parfois


Présentation cliniqueLésion ulcéreuse

localisée

Lésions ulcéreuses diffuses(Cocker spaniel)


Lésions linguales (glossite ulcéreuse)

Bord lingual et muqueuse sous

linguale


Lésions parodontales

Parodontite avancée chez un Coton de Tuléar

Parodontite faible à modérée chez un Bichon Maltais


Lésions ulcéro-nécrotiques

Bichon maltais


Lésions de lèvres

Pyodermite des plis (Cocker spaniel)


Examens de la laboratoire

NFS : leucocytose et augmentation des protéines totales avec hyperglobulinémie. Autres anomalies possibles fonction du statut physiologique de l’animal, des traitements prescrits et de leurs conséquences.

Histologie : infiltrat lympho-plasmocytaire non spécifique.


Diagnostic differentiel

Lésions toxiques (ulcère urémique) Maladies auto-immunes Erythème multiforme (toxidermie) Lymphome


TraitementsElimination de la plaque dentaire Traitement parodontal + brossage

dentaire. Extractions dentaires

AntibiotiquesAntalgiquesAnti-inflammatoiresImmunosuppresseurs


Paco, cocker âgé de 10 ans- Détartrage printemps 2007- Puis stomatite ulcéreuse avec saignement et halitose marquée.- Chien continue à manger paradoxalement et semble peu douloureux

(chien très gentil).- Antirobe ou Stomorgyl et Oro-médrol ou Tolfédine.- Dernier traitement : Tolfédine et Stomorgyl = bonne amélioration

mais rechute

EXAMEN CLINIQUE INITIAL:- Parodontite agressive généralisée ulcéreuse à ulcéro-nécrotique

(saignements gingivaux spontanés)- Stomatite labiale et jugale ulcéreuse avec un indice de saignement

élevé - Hypertrophie très marquée des ganglions mandibulaires


Que pensez vous de ces lésions ?

Signe de la pince



Lésions ulcéreuses du prépuce


Conclusion de l’examen Intra-oral et extraoral• Gingivite ulcéreuse généralisée et ulcères muqueux en décalque,

volumineux. Atteinte parodontale avec récession gingivale• Pas de poche parodontale profonde

• Présence d’aspect bulleux en marge des ulcères• Décollement épithélial (signe de la pince)

• Chéilite ulcérative• Lésion ulcérative sur le prépuce

Aspect histologique en faveur d’une dermatose auto-immune de la membrane basale : pemphigoïde bulleuse ou

pemphigoïde des muqueuses (pemphigoïde cicatricielle)


MAI de la membrane basale à expression buccale

• Pemphigoïde des muqueuses (P. cicatricielle)Muqueuses et jonction CM, 50% des MAI avec clivage sous-

épidermique IgG auto Ac contre protéines de la basale

• Pemphigoide bulleuse 2éme plus fréquente. Plutôt cutané. Lésion muqueuse orale <30% des casVésicules plus riches en cellules à histologie

Diagnostic : Clinique, histologique et immunologique (IF directe et indirecte, Immuno Peroxydase et ELISA)

Maladie auto-immunes vésico-bulleuses avec clivage sous épidermique

• Auto-Ac dirigé contre des protéines de la jonction dermo-épidermique (membrane basale) tel que le collagène XVII, collagène VII, laminine 332 /laminine 5

From Olivry T. et al, 2001



TRAITEMENT

Extractions dentaires si nécessaire (dents à parodontite avancée)

Hygiène bucco-dentaire par brossage avec un gel de chlorhexidine (CHX)


Traitementexemple de « Paco »

• Azathioprine (1mg/Kg SID): ImurelND 50 - 1/2 cp par jour

• Prednisolone (1mg/kg BID): 20 mg M et S 15 jours puis 10mg/j puis 1 jour sur 2 puis ¼ cp 1 jour sur 2.

• Arrêt corticothérapie à 6 mois• Contrôle NFS / bioch tous les mois• Suivi sur 1 an


Post 5 mois


Post 9 mois


Diagnostic differentiel Lésions toxiques (ulcère urémique) Maladies auto-immunes Erythème polymorphe (toxidermie) Lymphome


Ne pas se tromper dans son interprétation des lésions cliniques

et des résultats de l’histologie !

L’utilisation inadaptée de corticoïdes ou d’immunosuppresseurs peut être très néfaste


Missouri, Scottish Terrier, 10-years oldHalitose très marquée, douleur, dysorexie sévère, ptyalisme avec suppuration, ulcères buccaux multifocaux

avec perte spontanée d’incisivesDétartrage, nombreux antibiotiques, corticoïdes à forte dose. Aggravation progressive


EXAMEN CLINIQUE

Ptyalisme et halitose d’intensité marquée Adénomégalie très marquée bilatérale

Examens sanguins– NFS: légère leucocytose avec neutrophilie et

monocytose– Biochimie: Augmentation ALT (234 UI/L) & PAL( 590

UI/L). – Ionogramme: dans les normes


Stomatite ulcéro-nécrotique idiopathique


Maxillectomie rostrale


Diagnostic differentiel

Lésions toxiques (ulcère urémique) Maladies auto-immunes Erythème polymorphe (toxidermie) Lymphome


Pepsy, Lhassa Apso, 8 ans

• Diagnostic d’épidermolysis bulleuse depuis le jeune âge• Otite externe ulcéreuse bilatérale (traitements topiques et systémique)

• Gingivite ulcéreuse• Glossite ulcéreuse• Stomatite ulcéreuse multifocale avec

décollement épithélial• Examens sanguins : normaux

Otite ulcéreuse


EPIDERMOLYSE BULLEUSE


Epidermolyse bulleuse acquise

Lésions vésico-bulleuses localisées aux oreilles, aux cavités buccale et nasale et aux coussinets Autoanticorps dirigés contre le collagène VII, provoquant des vésicules sous-épidermiques et sous-muqueuses sans inflammation.Immunohistochimie nécessaire pour différencier l’épidermolyse bulleuse d’une pemphigoïde bulleuse ou d’une pemphigoïde des muqueuses.


Vasco, West-Highland W terrier -12 ansStomatite avec halitose marquée depuis 3 ans

ANAMNESE•Nombreux traitements antibiotiques et de prednisolone (période 2011-2013)•Ciclosporine (mai 2013 – pendant 2 mois)•Extractions dentaires sélectives (juillet 2013) : amélioration•Bactériologie : Pseudomonas sp., Klebsiella sp. (injections de Colistine)

EXAMEN CLINIQUESouffle cardiaque systolique 3/6Adénomégalie mandibulaire bilatérale très marquéeLésion d’otite, de pododermatite et de chéilite ulcéreusesDouleur buccale intense avec lésions ulcéreuses des muqueuses alvéolaire, labio-jugale et linguale.Lésion fibrotique de la muqueuse jugale restreignant l’ouverture buccaleAbsence de lésion cutanée ou de la jonction cutanéo-muqueuse

NFS et biochimie sanguine : anémie légère avec leucopénie et hypoalbuminémie compatible avec un syndrome inflammatoire chronique


TOXIDERMIE (ERYTHEME POLYMORPHE)


BIOPSIE:STOMATITE NÉCROSANTE ET CHÉILITE AVEC INFILTRAT LICHÉNOÏDE, APOPTOSE KÉRATINOCYTAIRE ET SATELLITOSE LYMPHOCYTAIRE

En faveur d’une toxidermie (erythème polymorphe)

NŒUDS LYMPHATIQUES MANDIBULAIRES: adénite réactive non spécifique

HISTOLOGIE(biopsie des lésions et cytoponction NL)


Erythème Polymorphe (Toxidermie) Erythème Polymorphe (EP): rare, lésions vésiculeuses et

ulcéreuses de la peau et des muqueuses. EP pourrait être la conséquence d’une réaction cytotoxique,

hôte dépendant, des Lymphocytes T sur des kératinocytes exprimant des antigènes exogènes (bactériens, viraux) ou d’origine médicamenteuse.

Chez le chien, en phase clinique, la cavité buccale est atteinte dans environ 1/3 des cas.

Parfois il est difficile de différencier un EP d’un lymphome épithéliotrope (nécessité d’immunohistochimie)


Lymphome T Epithéliotropemycosis fongoïdes


CONCLUSIONS La stomatite ulcéreuse peut être une entité clinique isolée ou

bien ne représenter qu’une manifestation clinique d’une maladie.

Un examen clinique détaillé comprenant une évaluation générale ainsi qu’une évaluation précise de la nature et de la localisation des lésions buccales est primordial pour différencier une stomatite chronique ulcéreuse idiopathique d’une stomatite ulcéreuse associée à une maladie auto-immune à expression orale.

Parfois, le diagnostic étiologique précis ne peut être établi sans technique de laboratoire complexe (immunohistochimie, immunoblot).

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